CO2 Lazer Yüz Uygulamalarında Lokal ve Tümesent Anestezi

: Gösterim: 33037

CO2 lazeri yüzde melazma gibi lekelerde, akne skarları, cilt gençleştirme ve yenileme gibi problemlerde son derece başarılı sonuçları ile kullanmaktayız.

Melasmada

akne skarları-izlerinde

cilt gençleştrime ve yenilemede

Derinin üst bölümü (derinin en üst tabakası olan epidermisin tamamı ve dermisin üst kısmı) CO2 lazer ile kontrollü derinlik ve ısıda uzaklaştırılmakta. Bu resurfacing-derinin yenilenmesi olarak tanımlanmakta. Bu süreçte deride kontrollü derinlikte bir inflamasyon-yangı yaratılmakta. İnflamasyonun iyileşmesi sırasında deri onarılmaka, yeni destek dokuları(kolejen, elastin, glikozaminoglikanlar gibi) yapılmakta. Bu ise remodeling-cildin gençleştirilmesi olarak tanımlanmakta.

CO2 lazerin klasik yada fraksiyonel uygulaması sırasında deride yaratılan ısı hasarı dermal duysal sinirlere kadar ulaşmakta. Bu nedene uygulam yüz gibi çok daha duyarlı bir alanda maalesef ağrılıdır. Bu ağrı hastaya göre değişmekle birlikte orta ve orta hafif üstü olarak tanımlanmakta.

CO2 lazer klinik uygulamalarında ağrının çok önemli olduğunu gördük. lazer sonrası hasta kontrol görüşmelerimizde hastalarımızın ilk ifadeleri klinik sonuçlardan daha çok uygulama sırasındaki ağrıları idi. Uygulamanın 1-2 ay sonraki tekrarlanacak seanslarında hastalar ciddi stres yaşamaktaydı.

Bu nedenle CO2 lazer yüz uygulamalarında hastanın ağrısının olmaması-anestezi doktor-hasta konforu açısından son derece önemlidir.

Tüzde CO2 lazer öncesi anestezi 2 yöntemle uygulanabilir.

Noninvaziv; deri bütünlüğü bozulmadan yapılan anesteziler(topikal anestezik kremler, soğuk hava, soğuk kompres ve bunların kombinasyonu) ve
İnvaziv; deri bütünlüğü bozularak yapılan anesteziler(lokal anestezk enjeksiyonu ile sinir blokajları, tümesent anestezi, sedasyon yada genel anestezi...) olmak üzere

Bu anestezi yöntemlerinden hangisinin seçileceği kararı verlirken birçok faktör göz önünde bulundurulmaktadır. Bunlar,

uygulamanın yapılacağı anatomik alan ve hastanın ağrı ölçüsü
uygulanacak anestezik ilaç miktarı
istenen anestezi derinliği
kullanılacak lokal anestezik krem ve enjeksiyonların güvenlik profilleri ile risklerine
hastanın genel sağlık durumu ve yaşı
kullanılan CO2 lazer doz parametreleridir.

Noninvaziv Anestezi Yöntemleri

Bu yöntemlerde hastaya enjeksiyon(lokal yada sistem damar yolu ile) yapılmaz, genel anestezi uygulamasındaki gibi hasta moniterizasyonu ve entübasyonu uygulanmaz. İğne-enjeksiyon istemeyen, enjeksiyon fobisi olan, genel anestezi ve hastahene ortamı tercih etmeyen, küçük yaştaki hastalar ve sistemik hastalıkları nedeni ile anestezik ilaçları kullanamadığımız hastalar için ideal yöntemlerdir. Bununla birlikte noninvaziv anestezi uygulamlarında dikkatli olunmalıdır. Topikal anesteziklerin yetersiz ağrı önleme etkileri, sistemik emilim ile istenmeyen yan etkileri, alerjik reaksiyonlar yapabilme riskleri yada soğuk anstezi uygulamlarının yetersiz ağrı önleme etkileri ve deride soğuğun neden olabileceği istenemeyen hasarlar gibi.

Lokal anestezik kremler ve soğuğun birlikte kullanımı lazer uygulamaları sırasında ağrıyı kontrol altında tutarak hasta konforunu önemli ölçüde arttırmaktadır.

Lokal Anestezik Krem ve Jeller

Bu ürünleri küçük cerrahi girişimlerde(deri biyopsileri , elektrokoter ve deri küretajları gibi) ve lazer uygulamalarıında(epilasyon, dövme silme, damarsal lezyonlar ve leklerde ) eskiden beri kullanmaktayız.

Son yıllarda lokal anesteziklerin ekinliğinin arttırlması için farklı yöntemlere ile kombine kullanılabilmekte;

damar yolu ile sedasyon yapılarak
uygulama alanına ilk olarak yüzeysel fraksiyonel CO2 lazer yapılmakta, bunun üzerine lokal anestezik uygulanmakta. Anesteziğin deride duysal sinirlere daha rahat ulaşmasını-emilimini ve etkisini arttırmakta.
epidermisin en üst tabakası olan ve ilaç emilini azaltan stratum korneum tabakasının yapışkanlı bantlar ile kaldırılması.
lokal anestezikleri uygulamadan önce derinin aseton ve etil lakol ile silinmesi
lokal anesteziklerin deriye uygulanması sonrası alanın üzerinin kapatılması-oklüzyon yada sıcak uygulaması
lokal anesteziklerin iyontoforez ile uygulanarak emilimlerinin arttırılması
lokal anesteziklerin liposomal sistemler içerisinde hazırlanarak deriden emilimlerinin arttırılması
anesteziklere adrenalin eklenerek dokuda daha uzun süre kalmasının sağlanması-anestezi süresinin uzatılması

Loal anestezik krem-jellerde sıklıkla lidokain kullanılmakta.

Bu ürünlerin kullanımında dikkat edilmesi gerekenler;

ürünlerin içeriği ve içeriklerin yüzde oranları çok iyi bilinmelidir.
ürünün uygulma alanında deri bütünlüğünü bozabilecek açık yara, inflamatuar deri hastalığı yada enfeksiyon olmamalıdır.
ürün içeriğine göre değişmekle birlikte 2,000 cm2 den geniş yüzey alanlarına uygulanmamalıdır.

En sık kullanılan ürünlere örnekler;

EMLA(Astra Pharmaceuticals, Westborough, MA, US); Su içerisinde yağ emülsiyonu şeklinde hazırlanan bu ürün 2.5% lidokain ve 2.5% prilokain içermekte. uygulama sonrasında 60 dakikada 3 mm, 120 dakikada 5 mm derinikte deride anestezi sağlamakta. Oklüzyonla uygulanması etkiliğini arttırmakta. Uygulama alanı ilk olarak yıkanmakta. 10 dakika sıcak kompresler uygulanmakta. Erişkin bir insanda 30 gr lik ürün alan üzerine kalın bir tabaka halinde homojen uygulanır ve üzeri streç flim ile kapatılır. Uygulama öncesi deri ve lokal anestezik krem silinir. Silinme anestezik etkinliği azaltmaz.

Uygulama sonrası ilk başlangıçta deride solukluk sonrasında(90 dakika sonra) eritem-kızarıklık gelişmekte. Bu ahasta ile paylaşılmalıdır.

EMLA uygulama alanında temas ürtikeri ve allerjik temas ekzamasnına neden olabilmekte. Bu yan etki içeriğindeki prilokainden kaynaklanmakta.

LMX4 and LMX5 (Ferndale Laboratories, Ferndale, MI); içeriğinde prilokain yok ve sırası ile 4% ve 5% lidokain içermekte. Ürün hazırlanırken emilimin arttrılması için liposomal sistem kullanılmış. EMLA kadar etkili olduğu düşünülmekte.
Topicaine® (ESBA Laboratories, Jupiter, FL); su bazlı olan bu ürün 4% ve 5% lidokain içeren jel formunda. Ağrının azaltımasında EMLA ve LMX kadar etkili. Ancak uygulama sonrası anestezi başlama süresi 15-30 dakika kadar daha kısadır.
Lidoderm® (Endo Pharmaceuticals, Chadds Ford, PA); % 5 lik lidokain içeren hazır yapışkanlı yamalar.
S-Cain Patch® (Zars, Inc., Salt Lake City, UT); içerisinde eşit miktarda 70 mg lidokain ve tetrakain bulunmakta. Hazır yapışkanlı yamalar-patch şeklinde. Patentli 40 derece ısı sağlaması ile 14 saate kadar anestezi sağlamakta. Eritem ve ödem gibi uygulama alanında yan etkiler bildirilmiştir.
BLT; % 20% benzokain, % 6 ldokain ve % 4 tetrakain içeren krem bazlı ürün.
TAC; % 0.5% tetrakain, 1:200 adreanalin ve %11.8 kokain içeren krem bazlı ürün.
Uzak doğu kökenli J-Cain, MJCaine, Neocain gibi ürünler
Ülkemizde bu amaçla kullanılabilecek ürünler;
- EMLA
- Anestol krem; %5 lik lidokain içermekte
- LMX 4 krem; % 4 lidokai içeren krem formunda
- Locanest % 10 sprey; her pafta 10 mg lidokain içermekte olan sprey formu

Lokal anestezik kullanım protokolünden önce hastalar genel sağlık durumları, kalp-damar hastalıkları, karaciğer problemleri yönünde(sitokrom P450 enzim eksikliği gibi) değerlendirilmelidir.

Lokal anestezide krem-jel kullanılsa bile gelişebilecek yan etkiler konusunda dikkatli olunmalıdır. Lidokain içeren lokal anesteziklerde yan etkiler safhalar halinde gözlenmekte. Başlangıçta, ilk fazda, hastada kulak çınlaması, ağızda metalik tad ve ağız çevresinde uyuşma hissi olmakta. Merkezi sinir sistemi toksisitesinden dolayı hastada uyuşukluk veya sersemlik görülebilir, hasta endişeli, heyecanlı ve fazla konuşkan hale gelebilir. Bu noktada hastaya uygulanan topikal anestezik deri yüzeyinden silinerek ve yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. İlerleyen ikinci fazda hastada kasılmalar ile nöbetler görülmekte. Üçüncü fazda solunum ve dolaşım sistemin çökmesi ile koma gelişmekte.

Lokal anestezikler içerisindeki pirolokain methemoglobinemi yapabilmekte( eritrositlerdeki demiri okside ederek). Bu hastada siyanozis, nefes alma zorluğu, kalp çarpıntısı ve baş ağrısı gelişmekte.

Soğuk ile Anestezi

Derinin soğutularak ağrının azaltılması dermatolojik bazı işlemlerde ve lazer epilasyonda kullanılmakta. Lazer uygulamaları sırasında deri yüzeyinden soğuk uygulaması ağrıyı azaltırken epidermisi soğutarak lazer hasarındanda korumaktadır. Bu özellikle yüksek enerjide lazer kullanıldığı ve epidermisin korunması gereken durumlarda önemlidir. Soğuk uygulaması ayrıca lazer uygulaması sonrası eritem, purpura gibi deri altı kanamaları hatta vezikül oluşması riskini azaltmaktadır.

Lazer uygulamalarında soğuk iki şekilde uygulanmakta.

deri teması ile soğuk uygulaması; soğuk su, buz yada buz paketlerinin uygulanması, soğuk metal yada soğutulan lazer uçlarının uygulaması gibi

deri teması olmaksızın soğuk uygulaması; lazer uygulaması öncesi ve sırasında soğuk hava yada soğutucu gazların deri ile temassız uygulanmasıdır.

En sık tercih edilen soğuk hava uygulamasıdır. Bunlar lazer sistemlerine monte edilerek uygulama öncesi-sırasında ve sonrasında uygulama alanında ağrının kontrolünü sağlamakta.

İnvaziv Anestezi Yöntemleri

Yukarıda tanımlanan noninvaziv anestezi yöntemleri çok derin ve yüksek enerji kullanılan lazer uygulamlarında yeterli olmamakta. Bu durumlarda enjeksiyon anestezisi ve genel anestezi gibi invaziv yöntemler kullanılmakta.

Enjeksiyon Anestezisi

Anestezik ilaçların;

spesifik bir siniri bloke etmek amaçla belli anatomik alanlara(sinir blokajı) yada
tüm alana yayılan (infiltratif yada tümesent) enjeksiyonudur.

Enjeksiyon sırasında iğne kullanılması ve iğnenin hastada neden olduğu gerginlik en olumsuz yönüdür.

Sinir blokajı infiltratif -tümesent anaestezi uygulamaya göre dokuda daha derin uygulanmakta. Sinirler sıklıkla damarsal yapılar ile anatomik ortak komşuluklar gösterdiği için enjeksiyon öncesi enjektör pistonu geri çekilerek-negatif aspirasyon iğnenin damar içerisinde olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Anestezikler sinir blokajında 0,5-3 ml miktarlarda uygulama alanına yavaş enjekte edilmelidir.

Anestezi sıklıkla 5-10 dakika sonra başlamakta. Büyük çaplı sinirlerde bu süre uzayabilmektedir.

Enjeksiyon anestezisinde sıklıkla lidokain, bikarbonatla tamponlamış lidokain yada lidokain + adrenalin kombinasyonu kullanılmakta.

Lidokainde lokal anestezi süresi ortalama 75 dakikadır. Bir diğer lokal anestezik olan "Bupivacaine" de bu süre lidokaine göre 4-8 kez daha uzundur. Bu nedenle uygulam sonrası ağrının kontrolü için lidokain ve bupivakain eşit oranlara mikst edilerek kullanılabilmekte.

Tüm yüzde enjeksiyon anestezisinde lidokain kaynaklı toksitisite yan etkisinin en aza indirilmesi için sinir blokaj anestezi ve tümesent anestezi birlikte kullanılmakta.

Sinir Blokajı

Sinir blokajı anestezik maddenin sinire hasar vermeden sinirin tam yanına enjeksiyondur. Deneyimli uzman doktor tarafından yapıldığında istenmeyen yan etkilerin-komplikasyon gelişme riski bulunmamakkta. Bu istenmeyen yan etkiler nöropraksi(sinir iletiminin kesintiye uğramasından dolayı motor ve duyunun işlevlerinin geçici kaybolmasıdır. 8-24 saat sürebilmekte), vasovagal senkop(bayılma), uygulama alanında ödemdir.

Yüz ve boyun duyusal sinirler trigeminal sinir (beşinci kranial sinir) ve yüzeyel boyun-servikal pleksusu oluşturan C2-C4 servikal sinir kökleri tarafından sağlanır. Yüzde sinir blokajında trigeminal sinirin dallarının yüzde dağılım alanlarına-dermatom enjeksiyon yapılmakta.

Beşinci kranial sinir yüzün hem duyusal hem de kas motor fonksiyonlarını taşır. Trigeminal gangliondan(semilunar, Gasserian ganglion) üç
duysal sinir çıkmakta.

Oftalmik sinirin (V1) duysal dalları;

frontal sinir; supraorbital ve supratrochlear sinirler birlikte frontal sinir olarak tanımlanmakta. Supraorbital sinir saçlı deri ve alının ön yüzünün duysal siniridir. Supratrochlear sinir ise yine saçlı deri, alının ön yüzü, üst göz kapağı, burun kökü, sırtı ve üst yan kısmının duysal siniridir.
Infratrochlear sinir; üst göz kapağının iç kısmı, burunda burun kökü, sırtı ve üst yan kısmının duysal siniridir.
lakrimal sinir; üst göz kapağının dış kısmı ve konjuktivanın duysal siniridir.
anterior ethmoidal sinir; burun sırtının alt kısmı, burun ucu duysal siniridir.

Maksiller sinirin (V2) yüzde duysal dalları;

infraorbital sinir; göz altında infraorbital foramenden yüze çıkan duysal sinirdir. Alt göz kapağı, üst dudağı, burnun yan duvarları, burun kanatları, columellanın duysal siniridir.
zygomaticotemporal sinir; zygomatik kemiğin frontal kemik ile birleşme alanından çıkmakta. Şakak ön kısmının duysal siniridir.
zygomaticofacial sinir; zygomatik kemiğin 1/3 ön kısmında foremenden yüze çıkmakta ve yanağın duysal sinirdir.

Mandibular sinir (V3) yüzde duysal dalları;

mental sinir; çene ön kısmında mental foremenden yüze çıkan duysal sinirler alt dudak ve çenenin duyusunu taşımakta.
auriculotemporal sinir; kulak(tragus, helix, dış kulak kanalının dış kısmı ve kulak zarı), kulak ön kımsı ve şakağın duysal siniridir.
buccal sinir; ağız içi yanak mukozası ve yanağın yüzeysel duysal siniri.
lingual sinir; dilin 2/3 ön kısmı ve ağız tabanı duysal siniridir.

Bu duyusal sinirler yüze çıkış noktalarından anestezikler ile bloke edilebilirler. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi oftalmik, maxillar ve mandibular sinirler yüzde nerede ise göz-pupilla ile aynı hat üzerinde yer almakta.

Bu amaçla;

supraorbital ve supratrochlear alanda sinir blokajı; göz çukurunun üst kısmını oluşturan supraorbital kemik çıkıntısının 1/3 iç kısmından supraorbital ve supratrochlear duysal sinirler çıkmakta. Bu iki dal tüm alın, üst göz kapağı medial kısmı ve burun kökünün duysal sinirleridir. Bu iki sinire sinir blokajı yapılmakta.

Enjeksiyon noktası olarak yetişkinlerde yüz orta hattında glabelladan-kaş arası 27 mm dışında orbital rimi geçmeyek şekilde 25-gauge intradermal iğne ile 0,5 -1 ml anestezik solüsyon uygulanır(Uygulama sırasında damar komşulukları nedeni ile aspirasyon testi sonrası). Supraorbital rimde uygulama noktası çoğu hastada gözbebeği ile yaklaşık olarak aynı düzlemde yer alır. Bu uygulama supraorbital sinir blokajı sağlar. İğne deriden çıkmadan iğne yönü orta hatta 0.5 cm ilerlenerek bu alanada 0.5 ml lokal anestezik uygulanır. Bu uygulama supratrochlear sinir blokajı sağlamakta. Enjeksiyondan sonra anestezik solüsyonun yayılması ve kanama kontrolü için sıkı bir basınç uygulanır.

infraorbital sinir blokajı; maksiller sinir terminal dalı infraorbital foremene ulaştığında infraorbital sinir adını almakta. Bu foremen hemen hemen pupilla hattında alt göz kemik sınırının 1 cm altında yer almakta. Bu sinir yüz orta iç kısmında göz altına, burun yanına ve üst dudaklara duyusal dallar vermekte. Bu sinirin anestezik sinir blokajı üst dudak, alt göz kapağı, burun kenarı ve yanak orta ve iç kısmının anestezisini sağlamakta.

Bu sinirin anestezikler ile blokajında 2 farklı teknik kullanılmakta; ağız içinden ve ağız dışından olmak üzere.

Ağız içinde uygulamada 1. premolar ve köpek dişi hizasında ağız içerisindeki mukozaya lidokain-benzokain içeren jel yada spreyler pamuk aplikatörler ile uygulanır. 1 - 5 dakika sonra iğne öncesi hafif anestezi sağlanır. 25-27 gouge iğne ile bu noktadan mukozaya girilir. Diğer el işaret parmağı infraorbital foramen üzerine yerleştirilir. İğne bu noktaya doğru ilerletilirken deri üzerindeki işaret parmak ile iğne ucu kontrol edilir. İnfraorbital alana ulaşılır, negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Bu arada üst dudağın tam anestezisi için üst dudak mukozasından freneluma 0.5 ml anestezik uygulanabilir.

Ağız dışından ise hasta göz pupillası ile burun kanadının kesişim hattından deriden girilerek infraorbital alana ulaşılarak negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Uygulama sonrasında hafif basınç uygulanarak anestezinin yayılması sağlanırken hematom gelişmesi önlenmiş olmakta.

mental sinir blokajı; mandibular sinirin en büyük dalı olan mantal sinir çenede mental foremendan çıkarak çene, alt dudak ve alt ön dişlerin duyu sinirini almakta.

Bu sinirin anestezikler ile blokajında 2 farklı teknik kullanılmakta; ağız içinden ve ağız dışından olmak üzere.

Ağız içinde uygulamada; alt dudak iç kısmından alt 1. premolar diş hizasında mukozaya lidokain-benzokain içeren jel yada spreyler pamuk aplikatörler ile uygulanır. 1 - 5 dakika sonra iğne öncesi hafif anestezi sağlanır. Bu mokazadan 25-27 gouge iğne girilerek foremenin hemen dışına negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Bu arada alt dudağın tam anestezisi için alt dudak mukozasından freneluma 0.5 ml anestezik uygulanabilir.

Ağız dışından uygulama için pupilla orta hattının mendibula ile kesişme noktasının 1 cm yukarısına, 1. premolar diş hizasına, 25-27 gouge iğne ile deriden geçilerek mental sinir alana ulaşılır. Negatif aspirasyondan sonra 1-3 ml lokal anestezik uygulanır. Uygulama sonrasında hafif basınç uygulanarak anestezinin yayılması sağlanırken hematom gelişmesi önlenmiş olmakta.

Bu ana sinirler dışında aşağıda tanımlanan diğer sinirlerde lokal anestezi enjeksiyonu ile bloke edilmekte;

temporal dal; zygomatik ve frontal kemiklerin birleşme yerinin hemen arkasında yer almakta. Bu noktadan 0.5 ml lidokain ile sinir blokajı yapılmakta.
malar dal; zygomatik kemiğin üçde biri ön kısmında foremenden çıkmakta. Bu noktaya 0,5 ml lidokain ile sinir blokajı yapılmakta.
auriculo-temporal dal; kulak ön kısmı ve şakak duysal sinir blokajı için kulak memesi ön kısmından 0,5-1 ml lidokain uygulanmakta.
nasal dal; infratrochlear ve infraorbital sinir blokajları sonrasında burun tam sinir blokajı için burun üstündeki nasal sinirde bloke edilmekte.

Sinir blokajları uzman ve deneyimli bir doktor tarafında uygulandığında son derece başarılı ve yan etkisiz bir anestezi sağlamakta. Bu uygulamalarda yukarda tanımlanan sinirlerin aynı anatomik alanlarda benzer isimlerde damarsal komşuluklarının oldukları unutulmamalıdır. Enjeksiyonun damar içerisine yapılmaması için sık sık negatif basınç kontrolleri yapılmalıdır. Uygulama sırasında damar hasarı uygulama alanında ekimoz ve hematom gibi doku altı kanamalara neden olabilmektedir.

Diğer bir yan eki sinir hasarıdır. Enjeksiyon sinir komşuluğuna yapılmalı böylece sinirin hasarlanması önlenmelidir. Uygulama sırasında hastanın aniden duysal sinir alanı boyunca yayılan bir yanma ve ağrı ifadesi sinir hasarı riskini gösterebilir.

İnfiltrasyon-tümesent anestezi

Tümesent anestezide ise serum fizyolojik yada ringer laktat ile dilüe edilen lidokain yüksek voümlerde deri yağ dokusuna enjekte edilmekte. Tümesent anestezi sülüsyonunda sodyum bikarbonat ve adrenalinde bulunmakta. Enjeksiyonun der altı yağ dokusuna uygulanması daha az ağrılıdır. Tümesent anestezi lokal sinir blokajları ile kombine edilebilir.

Sinir blokajları genel olarak yüzü ortasında tam anestezi için yeterli olurken yüzün çevresinde tümesent anestezi kullanılmakta.

Biz CO2 lazer yüz uygulamalarında aşağıdaki 2 protokolü uyguluyoruz.

1. Protokol

CO2 lazerin tüm yüzde hafif ve orta düzeyde parametreler ile kullanıldığı durumlarda bu protokülü tercih ediyoruz. CO2 lazer uygulamalarımızdan 30 dakika önce sıklıkla kullandığımız protokol;

hastanın yüzü aseton ve/veya etil alkol ile silinir.
tüm yüze lokal anestezik uygulanır(EMLA yada J-Cain gibi)
hastaya 500 mg parasetamol içeren tabletler ve 5-10 mg diazepam içeren kapsüller ağız yolu verilir.
Intramusküler-IM 30-60 mg ketorolak içeren ampul yapılır.
Soğuk hava desteği ile lazer uygulanır.

2. Protokol

CO2 lazerin tüm yüzde orta ve yüksek düzeyde parametrele kullanıldığı durumlarda, hasta ağrı toleransu çok düşük ise bu protokülü tercih ediyoruz.

hastanın yüzü aseton ve/veya etil alkol ile silinir.
hastanın yüzünde uygulama yapılacak alanlar işaretlenir.
tüm yüze lokal anestezik uygulanır(EMLA yada J-Cain gibi) ve 30-45 dakika beklenir.
hastaya 500 mg parasetamol içeren tabletler ve 5-10 mg diazepam içeren kapsüller ağız yolu verilir.
Mandibular köşeye 0.5 ml lokal anestezi uygulandıktan sonra özel infiltrasyon kanülleri ile şakak saç sınırı, şakak, kulak ön kısmı, manbular sınır(jaw line) ve çeneye infltrasyon kanüleri ile her bir yüz tarafı için 25-30 ml tümsenet anestezi uygulanmakta. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta. Özellile aşağıdaki resimde mavi daire ile işaretli alana tümesent anestezi iyi uygulanmalıdır.

Supraorbital, supratrochlear, infraobital ve mental sinir alanlarına sinir blokajı uygulanmata. Bunun için % 1-2 lik lidokain + 1:100.000 adrenalin her bir alana 1-2 ml uygulanmakta.

Bazı hastalarda alında bir kaş dış kısmından infiltrasyon kanülü ile girerek kaş arasına(glabella) ulaşılarak kaş altına tümesent anestezi yapılabiir. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında supraorbital, supratrochlear ve infratrochear sinir blokajı yapılmakta bu tüm alının anestezisini sağlamakta.

Üst ve alt göz kapakları için göz dış kısmından girilerek üst ve alt göz kapaklarına tümesent anestezi yapılmakta. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta.

Burun anestezisi için;
- anterior ethmoidal sinirin burun dalının sinir blokajı için aşağıdaki resimde mavi ile işaretli alana(burun sırtında nasal kemik ile kıkırdağın birleşme alanı) 0.5-1 ml % 1-2 lik lidokain enjekte edilmekte.
- tüm burun anestezisi için infiltrasyon anestezisi yapılmakta. Bunun için aşağıdaki resimde sarı ile işaretli burun kanatlarının yüz ile birleşim köşesinden infiltrasyon kanülü ile girilerek göz iç kısmına ve kolumellaya doğru tümesent anestezi uygulanır. Tümesent anestezi için % 0,2 lidokain + 1:100000 adrenalin + serum fizyolojik kullanılmakta. 20 dakika sonra uygulama alanında anestezi sağlanmakta.