Vitiligo hastalığında cerrahi tedaviler diğer tedavilerden bir sonuç alınamadığında tercih edilmesi gereken ve radikal bir tedaviden çok estetik yada kamuflaj amaçlı yapılan uygulamalardır. Cerrahi tedavilerde asıl amaç; vitiligo alanında azalan ve/veya kaybolan melanositlerin vücudun normal başka bir deri alanından alınarak hastalıklı alanlara transferi ve vitiligo alanının yeniden pigmente sahip olmasının yani renklenmesinin sağlanmasıdır. Cerrahi tedaviler vitiligoda tek başına yada diğer tedaviler ile özellikle PDL ve Excilite 308 ile kombine kullanılmaktadır. 

Cerrahi tedavilerde uygun hasta seçimi ve vitiligo hastalığının stabilitesi en önemli faktörlerden birisi. Tedavi kararı verilirken hastalığın aktivitesinin klinik değerlendirilmesinde; yeni lezyonların ortaya çıkması(son 1 yıl içerisinde, eski lezyonların boyutunda artış veya Koebner fenomenin varlığı(vitiligonun travmaya maruz kalan alanlarda yerleşimi) ve lezyonlarda dermoskopik değerlendirmelere bakılmakta. Hastalığın stabilitesi ve cerrahi kararının verilmesinde(sıklıkla hastanın tedavi yöntemine olan güvenin arttırlması için yapılmakta) diğer bir yöntem; mini test greftlerinin kullanılmasıdır. Bunun için vitiligo alanına 3 mm aralıklar ile 3-4 mini deri greft transferi yapılır. Greftlerin çevresinden 1 mm den fazla yeniden pigmentasyon oluşumu cerrahi tedavinin başarılı olabileceğini destekler. 

Vitiligo cerrahisinde yaş sınırı yok, hatta genç yaşlarda tedavi yanıtları ileri yaşlardan daha iyi.

Tedavi sonrası erken dönemde vitiligo alanında çevre deriye göre daha fazla pigmentasyon oluşabileceği ve pigment dağılımının homejen olmayacağı unutulmamalıdır. Bu zamanla normale dönerek çevre deri pigmentasyonu ile uyumlu hale gelmekte. 

Tedavi sonucunun optimum olması için cerrahi sonrası medikal ve fototedaviler uygulanabilmekte.

Vitiligodaki cerrahi tedaviler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Cerrahi tedavileri doku/hücre gref teknikleri ve diğer yöntemler olarak iki gurupta toplandıklarını görmekteyiz. Diğer teknikler başlığı altında;

• cerrahi eksizyon; hedef vitiligo plağının basit cerrahi yöntemel çıkarılması. Vitiligoda cerrahi yöntemlerin ilk ve basit olanı. Ancak küçük boyutlu ve cerrahi işlem sonrası iz kalma riski düşük olan yerlerde kullanılabilir. Aktif vitiligoda cerrahi işlemler bazen yeni vitiligo alanlarının oluşmasına neden olabilmektedir. Buna köbnerizasyon denilmektedir. Vitiligonun aktif dönemin cerrahi eksizyon girişimi travma süreci-köbnerizasyon ile uygulama alanıve diğer vüct bölgelerinde yeni vitiligo lezyonlarına neden olabilir. 
• kimyasal ve klasik dermabrazyon; vitiligo lezyonunda kontrollü yapılan kimyasalve mekanik hasar ile melanositlerin çoğalması hedeflenir.
• needling; vitiligo lezyonun çevresinden vitiligo alnı içerisine doğru deri yüzeyinden iğneler uygulanır. iğnein mekenik olarak melenostleri vitligo alanına sürüklemesi amaçlanır. daha detaylı bilgi için...
• mikropigmentasyo; diğer tedavilerin cevapsız kaldığı durumlarda kullanılan tatuaj yöntemleridir.  (daha detaylı bilgi için...)

Vitiligoda doku ve hücre greftleri 

Basit tanımı ile hastanın normal derisinden alınan(donor alan) deri doku ve hücrelerinin(otolog greftler) vitiligo alanına(alıcı alan) transferidir. Temelde vitiligoda derisinde azalmış/kayolmuş melanositer hücre havuzunun yeriden doldurulmasıdır. Bu amaçla farklı teknikler kullanılır. Donor alandan alınan doku yada hücreler hiçnir işleme tabi tutulmaksızın direkl alıcı alana transfer edilir yada doku ve hücreler ilk olarak uygun kültür ortamlarında çoğaltırlarak sonrasında transfer edilmekte. Bu tekniklerde klinik başarı hemen hemen aynı. Farklı tekniklerin kullanılma amacı uygulama yapılacak vitiligo yüzey alanı ve donor alan/alıcı alan oranlarıdır.  Örneğin blister greftler 10 cm 2 den küçük vitiligo alanlarında, kültüre epidermla greftler 10-30 cm2 vitiligo alanlarında ve kültüre edilmemiş epidermal greftler ise 30 cm2 den büyük vitiligo alanlardında tercih edilmekte.
Donor alan/ alıcı alan karşılaştırması yapıldığında kısmı kalınlıkta deri greftlerinde 1:1 ile 1.5:1, blister greftlerde 1:1, mini punch greftlerde 1.1, kültüre olmayan epidermal greftlerde 1:5 - 1:10, kültüre edilmiş epidermal - melanositer greftlerde 1.20 ile 1.100 olarak oranlanmakta. 

Donor alandan alınan doku ve hücrelerin vitiligo-alıcı alanda sağkalımlarının sağlanması için alıcı alan hazırlanmalıdır. Bu hazırlık vitiligo alanındaki tüm epidermis hatta üst dermisteki hücrelerin uzaklaştırılarak donor landan gelecek yeni hücre ahvuzuna uygun ortamın hazırlığıdır. Bu amaçla vitiligo alanına dermabrazyon(manuel yada motorlu dermabrazyon sistemleri ile, elektrofulgorasyon ile), punch, kriyo ile yaratılan büller, PUVA, Erbium ve Co2 lazerler, mikro iğneleme yöntemleri uygulanmakta.

Deri doku greftleri ile yapılan uygulamalar

Stabil vitiligoda hastalığın olmadığı normal vücut bölgesinden(sıklıkla uyluk üst-dış kısmı, kalça ve kolların dış kısmı kullanılmakla birlikte vücudun uygun herhangi bir alanı terceh edilebilir) alınan deri dokusunun(epidermis, melanosit ve dermis hücreleri içeren) vitiligo alanına nakledilmesidir. Deri dokusunun alınma yöntemlerine göre farklı teknikler kullanılmakta;

Punch greft uygulamaları; 1-1.5 mm çapında özel punchlar ile donor alandan  yüzeysel normal deri dokusu alınır. Vitiligo alanında benzer derinlikte ancak daha küçük çaplarda( 0.5 mm gibi) punchlar ile hazırlık yapılır. Doku greftleri bu alanlara yerleştirilir. Vitiligo alanlarında punch greftlerin transfer edildiği alanlar çevresinde pigmentasyonun aktive olması sağlanır.  Klinik etkinliği iyi olmaka birlikte punch greftlerin alındığı donor alan ve trenasfer edildiği alıcı alanda kaldırım taşlarının görünümüde deri yüzeyide düzensiliklere neden olmakta. Bu nedenle görselliği çok katılmayan el içi ve ayak tabanı ile yüzeyi zaten düzensiz olan göğüs uçlarının çevresinde yerleşimli vitiligoda tercih edilmekte.(daha detaylı bilgi için...)

Negatif basınç ile elde edilen epidermal doku greftleri, Suction blister epidermal grafting;  donor alanda 500–200 mm Hg negatif emme basıncı-suction ile deri yüzeyinde yaratılan büllerin(bu büllerin üzerlerini örten epidermis, içlerindeki seroz sıvı ve hücre döküntülerinin) kullanıldığı doku greftleri uygulamalarıdır. Suction için basit şırınga düzenekleri, özel enstrümanlar yada kupa tüpleri kullanılabilmekte. Tedavi etkinliği, vitiligo alanında pigmentasyon uyumu iyi olmakla birlikte geniş vitiligo tedavi alanlar için uygun değildir ve hastada büllerin oluşma süresi 1-4 saat kadar uzun süremktedir.  Vücut uç noktalarında(el-ayak ve parmaklar gibi) ve kemik çıkıntıları üzerindeki vitiligolarda etkinliği diğerlerinden daha üstün görünmekte.  Deri yüzey ısısı arttırıldığında, negatif basınç uygulanacak donor alana öncelikle serum fizyolojik uygulandığında, küçük çalı yüzey alanlı negatif basınç uygulandığında büller daha iyi gelişmekte.(daha detaylı bilgi için...)

 Kısmi kalınlıkta deri doku greftleri, Split-skin grafting; 0.1-0.08 mm kalınlığında donor alandan alınan deri doku gereftlerinin vitiligo alanına transferidir.  Donot alandan alınan deri greftinin alıcı alanı tam olarak örtmesi için yüzy alanı % 10–20 fazla olmalıdır. Kısmi kalınlıkta alınan deri greftleri alıcı alana yerleştirilmekte. 

Kısmı kalınlıktaki deri doku greftleri alıcı alan iki farklı tekniklede transfer edilebilmekte;

1. donor alandan alınan deri grefti 1 mm den küçük parçalara ayrılarak alıcı alan üzerine yayılarak transfer edilmekte.

2. donor alanadan alınan deri greftleri 1 mm den küçük parçalara ayrılarak donor alanda mini gapler içerisine yerleştirilmesi.

Kıl follikül greftleri; saç ekimi yöntemlerinde kullanılan FUE tekniği ile alınan kıl follikülleri vitiligo - alıcı alan trensfer edilmekte. Kaş ve kirpik yerleşimli yada erkeklerde sakal alanlarındaki vitiligolarda tercih edilmekte. 

 

Deri hücre greftleri ile yapılan uygulamalar

Vitiligo olmayan vücut bölgesinden doku greftleri teknikleri alınan deri yada kıl follikül dokuları;

• enzimatik uygulamalar sonrası melanosit, keratinosit ve kıl follikül hücrelerine ayrılmakta ve vitiligo-alıcı alana bu hücreler transfer edilmekte
  • kültüre edilmemiş epidermal hücre greftleri; kısmı kalınlıkta alınan deri dokusu tripsin enzimi eklenerek 37°C de 1 saat inkübatörde yada oda sıcaklığında bekletilmekte. Tripisnin uzaklaştrması için sonrasında yıkanmakta. Epidermal hücrelerin enzimatik-mekanik ayrılması ile elde edilen süspansiyon santrifüjden geçirilrek deri hücreleri elde edillir ve alıcı alana transfer gerçekleştirilir. Bu sırada epidermal hücrelerine hyaluroik asit yada PRP eklenebilir. 

 

• kültüre edilmemiş kıl follikül hücre greftleri; kıl follikülleri çevre kılıfında, follikül kök ve bulb yapısında çok sayıda  melanosit ve melanosit öncül hücreleri bulunmakta. Bundan yola çıkılarak FUE yöntemine benzer teknikle saçlı deriden folliküler ünitler alınmakta. Folliküer ünit içeren dokulara tripsin enzimi eklenerek 1 saat oda sıcaklığında bekletilmekte. Tripsinin uzaklaştrması için sonrasında yıkanmakta. Folliküler ünit yapısındaki kıllar uzaklaştırılmakta. Folliküler yapı enzimatik-mekanik ayrılması ile hücrelerine ayrılarak hücre süspansiyonu elde edilmekte. Bu süspansyon santrifüjden geçirilerek alıcı alana transfer gerçekleştirilir. Yukarıda tanımlanan diğer tekniklere göre daha güçlü bir klinik etkinliği bulunmakta. 

• enzimatik uygulam sonrası dokulardan elde edilen hücreler laboratuvarlarda kültüre edilerek çoğaltılmakta, vitiligo-alıcı alana bu kültüre hücreler transfer edilmekte. Dier tekniklere göre çok özel bir yöntemdir( akredidasyonu olan özel laboratuvar, transfer koşulları, ekip ve enstrüman gerektirmekte). Melanosit kültüre edilmesi zman almakla birlikte hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına uygulama yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Donor alandan alınan doku yüzey alanından elde edilen melanositer kültür 60 katı bir vitiligo alanında uygulanabilmekte. 
• Jodhpur hücre greft tekniği, epidermal hücre greftleri; tripsin yada kültür kullanılmadan donor alandan dermabrazyon yöntemi ile elde edilen epidermal hücrelerin alıcı vitiligo alanına transferidir. (daha detaylı bilgi için...)