Venöz yetmezliklerde skleroterapi tedavisi halen altın standartdır. Ancak pigmentasyon, telenjektazik matting gelişimi gibi uygulama alanında yan etkileri ve sklerozan maddelerin allerji ve toksik etkileri gibi genel sistemik yan etkileri bulunmaktadır.

Lazer ile varis/telenjektazi tedavileri kısa uygulama süreleri, düşük yan etki gelişme riskleri, hasta konforunun yüksek olması ve ameliyatsız olmaları özellikleri ile devrim niteliğinde yöntemlerdir. Tek başına yada skleroterapi ile birlikte kullanılabilmektedir.

Uygulamalar öğle yemeği zamanı kadar bir vakitte hızlı ve kolay uygulanabilmektedir. Deride kalıcı herhangi bir hasar oluşmamakta ve tedavi sonrası günlük yaşama hastalar rahatça devam edilebilmektedir.

Lazer sistemleri dokularda seçici ısı hasarı prensibi ile çalışmaktadır. Her lazer sistemi farlı bir alga boyuna ve dokuda bu etkinin sağlanması için gerekli bir güce-fluence sahiptir. Dokuda seçici ısı hasarı lazerin dalga boyuna, fluence bağlıdır.

Bacaklarda venöz yetmezliklerde ve bunlara bağlı gelişen varis, variköz venler ve telenjektazilerde lazer tedavilerinde hedef damarsal yapılardır. Aşağıdaki grafikte farklı lazer sistemleri ve dalga boyları ile deride etki derinlikleri gösterilmektedir.

 

Bu lazer sistemleri bacakları dışında yüzde aşağıdaki hastada olduğu gibi göz gibi hassas alanlarda etkin sonuçlar vermektedir.

Lazer sistemleri dokuda seçici ısı hasarını kromoforlar üzerinden yapmaktadır. Kromoforlar dokuda lazeri absorbe ederek ısıya dönüştüren yapılardır. Damarsal yapılarda lazerlerin hedef kromoforları damar içerisindeki kandaki hemoglobindir. Hemoglobin-Hb kırmızı kan hücreleri olan eritrositler içerisinde oksijeni yaşıyan protein yapılarıdır. Hemoglobin eritrositler içerisinde okisjenize Hb, deoksijenize Hb ve met Hb olarak bulunmaktadır.

Ayaklardaki venöz sistem hemanjiom yada port-wine stains (PWS) gibi damarsal hastalıklarda yüksek oranda oksijenize Hb içermekte iken normalde ve venz yetmezliklerde sıklıkla yapısında daha çok deoksijenize Hb içermektedir(oksijenize Hb kırmızı-pembe görünürken deoksijenize Hb mor-mavi görünmektedir).

Deoksi Hb de seçici ısı hasarı gösteren dalga boyları 545 – 580 nm ve 650 -800 nm arasındadır. Oksi Hb de seçici ısı hasarı gösteren dalga boyu 418, 542 ve 577 nm dir. Daha az seçici peak ise 750 -1100 nm arasındadır. Bu aşağıdaki grafikte gösterilmektedir.

Aşağıdaki grafikte oksi Hb de dalga boylarına göre 2 peak alanı gösterilmektedir.

Yukarıda grafikte görüldüğü gibi 600 nm den düşük dalga boylarına sahip lazerler daha az absorbe olmakta yani dokuda daha az ısı ortaya çıkmaktadır. 1 mm çapında bir damar 600 nm den daha uzun dalga boyunda bir ışığın % 67 sinden fazlasını absorbe etmektedir. Damarın çapı dışında deride yerleşim derinliği de son derece önemlidir.

Venöz yapılarda seçici ısı hasarında lazerin dalga boyu yanında damarın çapı yani damar içindeki kromofor(okis, deoksi ve met Hb) miktarı, deride yerleşim derinliğide önemlidir. Damarın çapı arttığında içeriğinde kromofor daha da arttığı için lazer absrobsiyonu daha da artmaktadır.

600-1000 nm dalga boyunda lazerlerin damarlarda absorbsiyonu çevre dokulardan daha yüksektir. Ancak kısa dalga boylarına sahip lazerler deri yüzeyinden uygulandıkları oluşturdukları ısı etkileri deri yüzeyine daha yakın ortaya çıkmaktadır. Bu ısı damarın yüzeyinde kalmakta buda damar içerisinde yetersiz koagülasyon sağlamaktadır.

Lazerde dalga boyu, enerji ve pulse sürelerinin seçimi hedef alınan damarın boyutuna ve tipin göre değişmektedir. Derin yerleşimli damarlarda daha uzun dalga boyları seçilmelidir. Büyük çaplı damarlarda etkin koagülasyon için daha uzun pulse süreleri gerekmektedir.

Bu nedenle lazerde doğru parametreler için ayaklarda venül-telenjektazi yapıları iyi bilinmelidir. Venüller üst ve orta dermiste yerleşir ve deri yüzeyine paralel yerleşim göstermektedir. Postkapiller venüller 12-35 µm çapındadır. Toplayıcı venüler ise ortalama 40 – 60 µm çapında ve üst – orta dermis seviyesine yerleşmektedir. Bazı durumlarda 100- 400 µm çaplara ulaşabilmektedir. Telenjektaziler ise 26 -225 µm çapındadır. Kırmızı telenjektaziler daha yoğun oksijen içermekte 76%, mavilerde ise oksijen konsantrasynu 69%dur.

Kısa dalga boyları; 500–600 nm küçük çaplı, kırmızımsı telenjektazilerde daha etkin(bunlar yüksek oksi Hb içermektedir). Uzun dalga boyları ise; 800–1100 nm daha derin yerleşimli, mavimsi ve retiküler venlerdir.

Lazerler vasküler yapılarda çalışılırken; KTP ve Nd YAG lazer aşağıda soldaki ilk resimde olduğu gibi damar boyunca ve overlap yapılmadan uygulanmaktadır. Long Pulse Alexandrite ve PDL de ise aşağıdaki orta ve sağ resimde olduğu gibi uygulama spotuna göre yine damar boyunca ve % 15-20 overlaplar ile uygulanmaktadır.

Damarsal lezyonlar için bir çok lazer sistemi bulunmaktadır. Bunların elektromanyetik spektrumda yerleri aşağıda gösterilmektedir.

CO2 Lazer

Aslında dalga boyu ile vasküler yapılar için ideal bir lazer olmamakla birlikte venül ve telenjektezilerde kullanılmaktadır. Fraksiyonel modu özelikle TM başarılıdır. Ayda 1 kez uygulanmaktadır. CO2 lazer dermal vasküler yapıları hasarlandırmaktadır. Ancak bunu yaparken damarlarda kanama riski de yapmaktadır. Bu nedenle uygulama sonrası 48 saat kompresyon yapılmalıdır. Ağrı hafif ve şiddetli olabilmektedir fakat kısa sürmektedir. Tedavi sonrası uygulama alanında hipopigmente noktalar gelişmektedir.

Argon lazer

488 – 511 nm dalga boyundadır. Bu dalga boyları ile dokuda hedef Hb dir. Ancak deride su ve melanin tarafından da absorbe olmaktadır. Argon lazer bu özellikleri ile ayaklarda venler için ideal bir lazer değildir. Uygulamalar sonrası skar özelliklede artrofik skar dokusu gelişmekte, hipo-hiperpigmenteasyon gelişmekte ve uygulama son derece ağrıdır.

Krypton triphosphate-KTP veya frequency-doubled Nd:YAG (532 nm) lazer

532 nm dalga boyu ile damarsal Hb için ideal bir dalga boyudur. Bunula birlikte deride penetrasyonu yeterli değildir(0.75 mm). 1 mm lik spotlar tercih edilmektedir. Damar boyunca bu spotlar 5 -10 mm/sn hareket ettirilerek uygulanmaktadır. Uygulamadan hemen sonra epidermiste soluma görülmektedir. 1-2 mm spotlarda 13 – 15 J/cm2 ve 10 -15 msn kullanılmaktadır. Seanslar 4-6 hafta ile uygulanmaktadır. KTP uzun pulse 20 – 50 ms kullanıldığında 5 mm spot alanları ve 20 J/cm2 enerjiler tercih edilmektedir. Epidermal koruma için mutlaka soğuk uygulaması ile desteklenmektedir. Seans aralıkları 4-8 haftadır. KTP lazer ayaklarda telenjektazilerde 1 -50 ms pulse ile kullanılmaktadır.

Copper bromide 578 nm Lazer

1.5 mm den küçük çaplı telenjektazilerde 1 dakika soğutma sonrası 50 -55 J/cm2 enerjilerde, 1.5-mm spot, 300-ms pulse ve 75-ms delay tme ile uygulanmakta. 6 hafta ara ile uygulanmakta.

Flashlamp pulsed dye laser-PDL

585 ve 595 nm dalga boyundadır. 1.5 mm 585 nm de ve 15 – 20 µm de 595 nm penetrasyon göstermektedir. Bacaklarda telenjektaziler çapları ile daha geniş oldukları için kullanımı çok başarılı değil. PDL 0.2 mm den az çaplı damarlarda ve kırmızı renkte olanlarda tercih edilmektedir. PDL özellikle skleroterapi sonrası gelişen TM lerde etkilidir. 595-nm PDL 1.5 ms pulsed süresi ve 15 -18 J/cm2 enerjilerde kullanılmakta. PDL 595 nm lerde 2 mm × 7 transparen hidrojel ile uygulanabilmektedir. PDL lazerde yeni uygulama ultralong pulse 2 -40 ms 595 nm dir. 5,7,10 mm spotar tercih edimektedir.

Long-pulse alexandrite (755 nm) lazer

755-nm dalga boyu ile telenjektazilerde kullanılabilmektedir. 2 – 3 mm derine penetre olabilmektedir.4 hafta ara ile kullanılmaktadır.

Diode lazerler

532-nm, 800-nm ve 810-nm dalga byları ile aynı anda kullanılabilmektedir. 800 nm 15 – 40 J/cm2 ve 5-30 ms pulse ile kullanılmaktadır. Optial parameter 30-ms pulse ve 40 J/cm2 enerjiler.

ND:YAG Lazer 1064 nm

Ortalama etki derinnliği 0.75 mm, 3.7 mm de. Başlangıç enerjisi bu derinliklerde 10% azalmaktadır.Lazer uygulandığında Hb oksidize olmakta ve methemoglobin-metHb ortaya çıkmaktadır. 1064-nm, metHb de Hb ve oksiHb göre daha fazla basorbsiyon gösterektedir. Nd Yag lazer 1 – 250 ms pulse süreleri ile kullanılmaktadır. Ancak aşağıdaki resime bakıldığında Nd YAG lazer Hb ve oksiHb tarafından absorbe olmamakta. Bu nedenle diğer lazerlere göre fluence daha yüksek olmalıdır. Buda epidermisin korunması gerekliliğini göstermektedir. 532 nm yada 585 nm de 10 – 20 J/cm2 fluence yeterli iken 1064 nm de 70 – 150 J/cm2 gerekmektedir.

Ayrıca 1064 nm dalga boyunun melanositler ve melanosamlar tarafından daha az absorbe olması anlamına gelmektedir. Buda daha koyu tenlilerde kullanımını mümkün kılmaktadır. Epidermisin TRT si 1-2 msn dir. Nd YAG lazer daha uzun pulse süreleri ile kullanılması epidermisin bu pulse aralıklarında korunmasını sağlamaktadır. Ayrıca soğuk desteği epidermal korunmayı arttırmaktadır.

0.2 – 2 mm çaplarda vasküler yapılarda 6 mm spot alanı, 120 J/cm2 fulence, 7-ms double pulse; 2-4 mm çaplarda vasküler yapılarda 6 mm spot alanı 130 J/cm2 fulence, 14-ms tek pulse; 4 mm üzerindeki çaplarda vasküler yapılarda 6 mm spot alanı 130 J/cm2 fluence 7-ms double pulse kullanılmaktadır.

Nd YAG lazerde multi pulse kullanılabilmektedir.Burada amaç oksi-Hb ni Met Hb dönüştürmektir. Çünkü Met Hb bu dalga boyuna çok daha iyi cevap vermektedir. İlk pulse süresinde toplam enerjinin % 80 ni verilmekte sonrada % 20 si uygulanmaktadır.

High-Intensity Pulsed Light- IPL

550 nm den uzun dalga boyun IPL kulanılmakta.Bu dalga boylaında okis ve doksi Hb iyi absobe olmakta. 550-1000 nm açık tenlilerde, 570-590 nm ise koyu tenlilerde tercih edilmektedir.Epidermiste meanin tarafından daha az absorbe olmaktadır.IPL 515-1000-nm de, 5-90 J/cm2 fluencede ve 2–25 ms pulse kullanılmakta. Sıklıkla 0.4 – 2.0 çaplar tercih edilmektedir. 8 mm × 35 mm yada 8 mm × 15 mm spot alanları ile uygulanmaktadır.

0.2 mm den küçük çaplı telenjektazilerde parametreler; 22 J/ cm2, 3 ms double pulse, 35 – 40 J/cm2, 2.4 – 4.0 ms ile 10-ms delay time .

0.2 – 0.5 mm arasındaki telenjektazilerde ise 35 to 45 J/cm2 double pulse 3.0-6.0-ms ve 20-ms delay time.

0.5 mm üzerinde çaplarda telenjektazilerde triple pulse 3.5, 3.1 ve 2.6 ms, 20 ms delay pulse, 50 J/cm2 flunece yada triple pulse 3, 4 ve 6 ms pulse delay 30 ms 55 to 60 J/cm2 fluence.

Lazer ve skleroterapi kombine kullanımları

Nd YAG lazer ve POL 0.5% kombine kullanılabilmektedir.

585 nm PDL + hemen sonrası POL

Pyogenic granulomada Nd YAG lazer + gliserin skleroterapi