Doppler ve US

Bacaklardaki venlerin değerlendirilmesinde ultrasound-US ve Echo Doppler daha fazla tercih edilmektedir. US değerlendirmeleri sadece venleri değil ayrıca venlerin çevre dokular, kaslar ve fasya ile ilişkisini de göstermektedir. US venlerin anatomik yapılarını göstermektedir. Eco-Doppler ise venlerin fonksiyon ve patolojilerini göstermektedir.

Echo Doppler

Bacaklarda venöz sistemin değerlendirilmesinde değerli olan Doppler ultrasound muayenesidir.

Doppler Avusturya’lı fizikçi Johann Christian Doppler tarafından 1842 yılında öne sürdüğü teori ile geliştirilmiştir. Teoriye göre bir objeye ses gönderildiğinde bu objeden yansıyan ses dalgaları gözlemciye geri gelmekte. Obje ve gözlemci sabit ise sesin frekansında değişim olmamakta. Eğer obje gözlemciye yaklaşıyor ise yansıyan her ses dalgası bir öncekinden daha erken gelmektedir yani frekans artmakta. Eğer obje gözlemciden uzaklaşıyor ise yansıyan her ses dalgası bir öncekinden daha uzaklaşmakta yani beklenenden daha geç gelmekte yani frekans düşmektedir.

Aşağıdaki resimde A yükselmesi kanın proba doğru geldiği yükselme, B inişi ise kanı probdan uzaklaştığı inmeyi göstermektedir.

Doppler probları incelenecek vasküler yapıların deride derinliklerine göre farklı frekanslardadır. Düşük frekanslarda doppler daha derin dokulara ulaşmaktadır. Deriden 2 cm den daha derindeki damarsal yapılar için 8–10 MHz kullanılırken, 4 cm den daha derin damarlar için 5 MHz probe kullanılmaktadır. 1 cm den daha yüzeysel venlere ait refluleri dopplerde gözlemlememiz çok zordur. 6 cm 3 /sn kadar düşük venöz debi doopler ile ölçülebilmektedir.
Bacaklarda doppler muayenesi SFJ den, kasıkta inguinal ligamentin 1-2 cm altından başlanacak şekilde GSV boyunca konularak yada GSV eğer görülüyor yada elle fark edilebiliyor ise bunun üzerine konularak yapılmaktadır.
Doppler probe GSV üzerinde iken akım dinlenmekte. Bu dinleme “spontan akım” olarak tanımlanmakta. Eğer dinleme noktasının alt kısmına basınç uygulanarak dinleme yapılırsa buna “distalden kompresyon akımı” denilmektedir. Probun distaline yapılacak olan kompresyon ven içerisinde kapaklar kapanmışcasına kan akımı kesilmesine ve geçici olarak doppler değerinde bir artışa neden olmaktadır. Distal kompresyon bırakıldığında akımın başlaması reflu yada kapak yetersizliğini göstermektedir.

Normalde valsalva manevrası(derin nefes alarak nefes verilmeden ıkınılarak karın içi basıncın artrılması) SFJ de yarım saniyede olsa venöz akım önünde sanki kapak kapanması gibi bir duraksama yapacaktır. Eğer SFJ’de reflu var ise buradan doppler ile kasırga gibi bir ses alınabilmektedir. Doppler probu normalde deri ile 45 derece açı yapacak şekilde konulmakta. Prob dik konularak tam olmayan kapak yetersizlikleri saptanabilmektedir.

Bu şekilde bacak boyunca distal kompresyon ve dekompresyon manevraları yapılmakta bu reflunun olduğu nokta bulununcaya kadar devam edilmektedir.

Doppler sırasında probun üst-proksimal ve alt-distal bacak bölümüne kompresyon uygulanabilmektedir. Aşağıdaki A ve B resimlerinde normal perferatörler temsil edilmiştir. A da proksimal kompresyon uygulanmakta kompresyon ile birlikte kısa bir ses duyulmakta bu kompresyon ile kapakların hızlı kapanmasından kaynaklanmakta. B de ise distal kompresyon uygulanmakta tam bu sırada kısa bir kan akımı sesi duyulmaktadır.

Aşağıdaki C ve D resimlerinde normal perforatörler temsil edilmektedir. C de proksimal kompresyon uygulandığında yetersiz kapağın geniş açılması ile daha uzun bir ses duyulmakta. Kompresyon uzun olduğunda seste uzamakta. Kompresyon bırakıldığında ses kaybolmakta. D de ise distal kompresyon yapılmakta. Bu sırada dopplerde kısa normal yukarı bir kan akımı sesi duyulmakta. Distal kompresyon bırakıldığında kapaklar yetersiz olduğunda yer çekimi ile geri kaçan kan kapakları engellemediği için geriye kaçış sesi duyulmakta.

Duplex Ultrasound

Bacaklarda venöz sistem kişiler arasında anatomik varyasyonlar göstermektedir. Hatta normalde bu varyasyonlar daha az iken venöz yetmezliklerde bu varyasyonlar artmakta iki ayak arasındaki farklar daha da artmaktadır. Bu nedenle fizik muayene dışında ultrasound klinik değerlendirmede son derece önemlidir. Sıklıkla Duplex US kullanılmaktadır.

Ulrasound ile ilgili bilgi paylaşımından önce küçük anatomik hatırlatma. Aşağıdaki resimde olduğu gibi GSV ve SSV deri altında fasya kompartıman içerisinde yer almaktadır. Bu kompartımanın üstünde yer alan yüzeysel fasya deri altında yerleşen retiküler venler gibi venleri bu yüzeysel ven sisteminden ayırmaktadır. Yüzeysel ven sistemi fibroelastik bir kapsül içerisinde yer almaktadır. Bu nedenle diğer venler gibi kolay variköz değişiklikler göstermezler sadace genişlerler. Ayakta venöz dolaşım sırasında ayak ve bacak kaslarının kasılması ile bu venöz sistem venlerinin çaplarının azalması yüzeysel fasyanın basısından kaynaklanmaktadır.

US ile deri venlerin komşuluklarında kas, kemik, sterler ve fasyaları yani komşuluklarını gözlemleriz. Örneğin uylukta GSV US’da “eye sing” denilen sanki göz gibi görünmektedir. Bu GSV ve bunun üst ile altında yer alan fasyadan kaynaklanmaktadır ve Mısır RA tanrısının simgesine benzemektedir. Bu görüntüyü sedece uylukta gözleyebiliriz. Bu görüntü GSV ile deri altı kolateral venlerin ayrımını sağlamaktadır. Aşağıda US da GSV göz görüntüsü, AASV ve GSV varyasyonları ile US görüntüleri görülmektedir.

Diz çevresinde GSV nin tanımlaması, bu alanda kollateral ve perforanların varlığı ile zordur. US da GSV ait göz bu alanda zor görünmekte hatta hiç görünmez. Ancak gastrokinemius kası ve tibia kemiği arasındaki üçgen alanda “GSV boşluğunda – T-G açısı” GSV görülebilir.

Aşağıdaki resimde SSV nin US görüntüsü yer almaktadır.