Varislerin Oluşma Nedenleri

Venöz yetmezlik ve buna bağlı olarak varis ve telenjektazilerin gelişimi venöz kan basıncı artışından kaynaklanmaktadır. Deride ven sisteminde basınç 100 mmHg üzerine çıktığında kapiler dilatasyon, permeabilite artışı, ve deride anjiogenezis ile telenjektaziler gelişmektedir.

Ven sisteminde kan basıncı bir çok faktör tarafından belirlenmektedir. Bunlar; kalp, arteriollerde direnç, yer çekiminin etkisi, kan volümü, venlerin anatomik duvar yapıları, venlerde tek yön kapak sistemleri, ven duvarının elastikiyeti(hormonlar, alkol ve diğer faktörler belirlemektedir), venöz duvarda düz kasların kontraksiyonu(çevresel ısı, sempatik ve parasempatik sinir tonusları) gibi. Arteral basınçta artış hatta hipertansiyon venöz hipertansiyona neden olmaktadır. Ateroskleroz yani ven duvarlarında kalınaşma varikozite gelişimini etkilemektedir. Damarların duvarlarındaki düz kas sistemi soğuk, ilaçlardan(dihydroergotamine gibi), topikal ve sistemik alkol kullanımı, östrojen ve fiziksel travma ile etkilenmektedir. Günde 120 ml den fazla alkol alımı ayaklarda varikozitelere neden olabilmektedir.

Soluk alınması karın için venöz sistem basıncını değiştirmektedir. Karında bu venöz pompa sistemi kanın kalbe akımında rol oynamakta. Derin nefes alındığında external iliak vende, ana iliac vende, inferior vena cava da venöz basınç artmakta.

Varis gelişim nedenleri 3 gurupta toplanmaktadır.

1. Derin venöz sistemde basınç artışı; Bu proximal yada distal kayanaklı olabilmektedir. Proximal nedenler; Pelvik obstrüksiyon, karın içi basıncının artması(defekasyon ve idrar tutma), çok streç giysi giyilmesi, sandalyede oturulması, şişmanlık ve uzun yürüyüşler, safenofemoral yetersizlik, ve venlerin iç kısmında obstrüksiyon nedenleri. Distal nedenler; valv yetersizlikleri olan perforan venler, A-V anastomozlar, damar içi obstrüksiyonlar gibi.
2. Primer venöz kapak sistem yetersizlikleri; damar içi obstrüksiyonlar, venöz kapakların hasarlanması(tromboflebitis yada anji işlemlerine bağlı olarak), konjenital kapak yokluğu, venöz kapakların azalması(yaşlanma gibi) ve ven duvarlarında zayıflama gibi
3. Sekonder venöz kapak sistem yetersizlikleri; derin venöz sistem obstrüksiyonları, hormonsal nedenler(genbelik, kortizon tedavisi gibi)
4. Genetik

Pelvik Obstrüksyon

Nadir nedenler arasındadır. Iliac ven kompresyon sendromunda 5 lomber vertebra üzerinde iliac arter ve vene bası olmakta. Bu genellikle kadınlarda görülmekte ve bu kadınlarda vulvar alanda varisler görülmektedir. Burada bası damar dışı karın içi tümörlere bağlıdır(Over, uterus karsinomaları gibi). Bunun dışında mekanik obstrüksiyonlarda olabilmektedir. Bunlar gebeliğin 6. ayından sonra görülmektedir. Uterusun gebelikte büyüyerek lumbar vertebranın spinası yada psoas kası arasında inferior vena cavayı sıkıştırmasından kaynaklanmaktadır. Gebeliğin erken dönemlerinde daha hafif gelişebilmektedir. Gebelikte sol yana yatıldığında bile pelvik obstrüksiyonlar görülmektedir.

İnra-Abdominal (karın içi) Basınç Artışları

Batı diyeti beslenme ve kabızlıklar karın içi basıncını arttırmaktadır. Kalın bağırsağın cecum yada sigmoid kolan bölümünde artan basınç iliac vene bası yapmakta buda bacaklarda venöz basıncı arttırmaktadır. Yüksek fiberli diyetler ortalma 35 saat içerisinde bu basıncı düşürmektedir. Düşük fiberli diyetler ise alındıktan sonra ortalam 77 saat içerisinde venöz basıncı arttırmaktadır. Karın içi basıncının artışı bağırsak sisteminin pasaj geçişini daha olumsuz etkilemektedir. Diyette uzun zincirli yağ asitlerinin kısa zincirli yağ asitlerine göre fazla alınması varikoziteleri arttırmaktadır. Uzun zincirli yağ asitleri kanda koagülasyon ve kan phtılaşmasını uyarmaktadır. Ayrıca beslenme düzeninde Vitamin E nin az alınması(gebeliklerde azalmakta) ile ven duvarlarında koagülasyonu arttırmaktadır. Buda venlerde hipertansiyon ve varikoziteye neden olmaktadır. Koşma sırasnda karın içi basıncı 22 mmHg çıkmakta. Bu koşu sırasında karın kaslarının kasılması ve gerilmesine bağlıdır. Ayrıca koşu sırasında psoas kasının sürekli kasılı kalmasıda bunda etkendir. Valsalva manevrasında karın içi basıncı 50 mmHg ve üzerine çıkmaktadır.
Alafranga tuvaletler alaturka tuvaletlere göre varikoz gelişim riskini artırmaktadır.

Ayrıca prostat büyümesi, inguinal herni ve varikoz venler arasında pozitif korelasyon bulunmuştur.

Strech giyisiler suçlanmaktadır. Korseler, sıkı kotlar, ve sterch giysiler venöz basıncı arttırabilmektedir.

Uzun süre ayakta durmak, oturmak, ayak ayak üstüne atılması bacaklarda venöz basıncı arttırmaktadır. Ayak ayak üstüne atılarak oturulması venöz basıncı ve venöz geri kan dönüşümünü engellemektedir. Oturma sırasında yüzeyin uyluk arka kısmına yaptığı basınç varikozite nedendir. Ayak bileklerini çevreleyen bir basınç(çorap gibi) oturmya göre 2.5 kat daha fazla venöz basnç üzerinde etkildir. Uzun sürel oturma mesala uçak yolculukları gibi varikoz basıncı arttrmaktadır. Hatta derin ven trombozları ve akciğer embolileri geişmekte buna ekonomi sınıfı sendromuda denilmektedir. Bu sendromda uzun süreli uçak yolculuğu dışında kişide var alan venöz system hastalıkları, dehidrasyon gibi faktörlerde etkendir.

Obesite ile venzö sistem prblemleri arasında ilişki kurulmuştur. Özellikle bu birliktelik kadınlarda daha fazladır. Ayrıca obesite ile birlikte hastanın olması gereken mobilizasyonunun azalmakta, HT, DM, hiperklostrolemi gibi ikincil problemlerde varislerin gelişmesinde rol oyanamaktadır.

Boyun uzun olması ile venöz basınç arasında korelasyon bulunmamıştır.

Safenofemoral Yetersizlik

Bu nadiren Safenofemoral üçgenin anatomik abnormalitelerinden kaynaklanmaktadır. Örneğin pelvic tributary venler yada aksesuar saphenous venler buna neden olabilmektedir.

Kapak Yetmezlikleri

Kapka sistemindeki yetmezlik geriye reflü ile venöz basıncı arttırmaktadır. Örneğin iliac sefanofemaoral vende kapak yetersizliği GSV yani distal venlerde venzö hipertasnsiyona neden olmaktadır. Buda daha gerilerde perforan venlerde ve yüzeysel venlerde venöz basıncı arttırnakta. Buda bacaklarda kendisini varis ve telenjektaziler ile göstermektedir.

Primer ven kapaklarında yetersizlikleri; kapaklardaki problemler direkt olarak venin distalinde venöz basıncın artmasına nednen olmaktadır. Kapaklardaki problemler doğumsal yada sonradan kapak hasarlarına bağlı olarak gelişmektedir.

Doğumsal olarak ayaklarda derin venlerde kapakların hiç olmaması ailesel özelikler göstermektedir. Belirtiler ergenlik dönemi sonrasında başlamakta. Sıklıkla iç maleol çevresinde ülserler gelişmektedir. Bileklerde akşam kaybolan ödem oluşmakta ve belkide en önemli problem ortostatik hipotansiyon gelişmektedir.

Varikoz venler sol tarafta daha fazla görülmektedir. Bununda kapak sistemlerine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Sekonder ven kapaklarında yetersizlikleri; bu olgularda ven kapak sistemi normal ancak ven dilate olduğu için kapak yetersizliği gelişmektedir. Yüzeysel venlerde genişleme ve varisler sadece lokal varis yada kapak problemlerine bağlı olabilir.

Yüzeysel venlerde varisler perforator venlerin kapak yetersizliğinden de kaynalanabilmektedir. Perforator yetersizliği travma sonrası lokal trombüs oluşumuna bağlı olarak gelişebilmektedir.

Ven Sisteminin Obstrüksiyonları-Tıkanması

Proksimal ve dstal venlerde görülebilmektedir. Bu trombus ile gelişebilmektedir. Trombüsler proksimal ve distal kökenli olabilmektedir. Trombüsün kaynağına göre venöz kan akımı etkilemektedir.

Yüksek topuklu ayakkabı giyilmesi baldır kasları ve kalça kasları ile venlerin distal duvarlarına bası yapmakta. Buda venöz kan basıncını arttırmaktadır.

Trombüslerde venlerde dilatasyona nedne olmaktadır. Trombüs içerisindeki trombotik yıkım süreci kapağı etkilemektedir. Soleal sinusten kaynaklanan trombüsler yaylarak posterior tibial vene ve bilekteki communicant venlere geçmekte. Trombüsün rekanalzasyonu ve organizasyonu kapağı bozmakta.

Arteriovenöz-AV Anastomozlar

Anastomoz venlerde basınç artışına neden olmaktadır. Çok alkol alımında arterioller genişlemekte ve yeni anastomozlar gelişmekte buda AV anastomozalara neden olabilmektedir.

Gebeliğin Etkisi

Gebelikte venlerde kapak sistemini etkilemektedir ve gebelikte varikoz venlerde artış bunun kanıtıdır. Örneğin GSV çapı ilk gebelikte artmakta ancak daha sonraki gebeliklerde aynı kalmaktadır.

Gebelikte varislerin artışında hormonsal etki, total vücut kan akımının artışı(iliac ven üzerinden uterus ve overlerde kan akım artışı normalin 4-16 kat fazlası) ve uterusun büyüyerek çevre venöz sisteme baskısı etkendir.Özellikle poplietal venlerde varisler daha sık görülmektedir. Gebeliğin ilk gebelik 3 ayında da gebelerde telenjektazi ve variköz yüzeysel venlerin artışı hormonasl faktörlerin ana faktör olabileceğini düşündürmektedir. İlk 3 ayda uterus normal boyunda olmasına rağmen telenjektazi ve verişler % 80 oranında gelişmektedir. Hatta gebeliğin ilk 6 haftasında. Vulvar varisler gebeliğin geç aylarında ortaya çıkmaktadır.

Hormonsal faktörler arasında progesterone venlerin genişlemesi ve kapak yetersizliğinden sorumludur. Österojenler damar duvarında düz kaslarda gevşeme ve kolajende azalma yapmakta. Ancak yine de asıl etkili olan progesterondur. Hatta östrojen/progestron oranı önemlidir. Östrojen verilmesi ile bu semptomların gebelerde azaldığı gösterilmiştir. Hormonsal etkide OCT ilaçlar (progestron içerikleri fazla olanlar) venöz göllenmeye neden olmakta ve buna bağlı olarak varis ve telenjektaziler gelişmektedir. Bunlara ek olarak ortostatik ödem, kaşıntı, ayaklarda ağırlık hissi ve ağrıya neden olmaktadır.

Çoklu gebeliklerin venöz yetmezlik üzerine etkisiz olduğu gösterilmiştir.

2. gebeliklerde varis ve telenjektaziler daha fazla gelişmektedir.

Gebelerde “Angiectid”(küçük, intradermal, deriden kabarık, ağrılı,mavimsi damarsal yapılar) yapılar gebelikte görülebilmektedir.

Menstrüral Siklus ve Etkisi

Menstrüral döenmin özellikle luteal fazında etkilidir. Bunuda progesterone üzerinden yapmaktadır.

Son çalışmalarda variköz GSV venlerde progesterone ve östrojen reseptörleri erken ve kadınlarda saptanmıştır. Kadınlarda bu restörler artmaktadır.

Genetijk Faktörler

An eve babada variköz venler var ise çocuklarda varis gelişme riski % 90 dır. Babada sadece varis var ise risk % 25 annede varis var ise risk 62% dir. Anne ve babada varis olmadan variközite gelişme riski % 20 dir. 16 kromozom üzerinde bulunan FOXC2 gen lokusunun variköz venlerin gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu gen lokusu embriyonik gelişimde lenfatik sistemin oluşumunu sağlamaktadır. Genetik faktörler çevresel faktörler ile bir araya gelerek variköz venlerin oluşmasına neden olmaktadır.

Genetik geçişli bazı hastalıklarda örneğin Ehlers-Danlos sendromunda kollajen tip 3 problemli olduğu için deri, arter ve eklemlerde problemler dışında varisler gelişmektedir. Bu hastalarda fıtıklar sık görülmektedir.

Geçirilmiş Ameliyatlar

Kasık fıtık operasyonları venlerde varikoziteleri arttırmaktadır.

Anjiyografik tanı yada tedavi girişimsel uygulamalarda damar içerisinde kullanılan kataterler kapak sistemlerinde problemlere neden olabilmektedir.

Kan gurubu

Varisler ile ilginç bir ilişki ise varis ile kan gurupları arasındadır. Örneğin derin ven trombozları O kan gurubunda daha fazladır özelikle de OCS kullanan kadınlarda.A kan gurubunda da tromboemboli riski daha fazladır.

Varis ve yaş arasındaki korelasyon

Yaşlanma ile ven duvarlarının zayıflaması ve varis gelişimi beklenen bir süreçtir.

Aslında varislerin ortaya çıkmasının önlenemez olduğunu biliyoruz. Ancak hafif yürümeler, ayakta uzun süre kalınmaması ve gün boyu düzenli uygun varis çorabı kullanmak ilerlemesini bir ölçüye kadar engelleyebilmektedir.
Büyük çoğunlukta varislerde ilk akla gelen soru bu damarların bir faydası yokmu ? Tam tersine zararı vardır ve çıkarılmaları şikayetleri ortadan kaldırır. Çok nadiren eğer derin damarlarda daha önce pıhtı oluşmuşsa ve bu damarlar halen tıkalıysa yüzeyel damarların çıkarılması zarar verebilir.

Varisler ve telenjektaziler estetik olarak istenilmiyorsa, ağrı ve diğer belirtiler varsa tedavi edilmelidir.

Varislerin tedavisi sadece estetik amaçlı değil medikal amaçlı ve ileride gelişebilecek riskler açısından tedavi edilmelidir.


Tedavi edilmez ise riskleri;

• Varislerin İlerlemesi; tedavi edilmeyen varisler çoğalır, diğer damarlara ilerler, hatta derin toplardamarların bozulmasına yol açabilir. Varislerin yırtılma; geniş varislerde yırtılma ve aşırı kanamalar oluşabilir.
• Hiperpigmentasyon; özellikle ayak bileği bölgesinde kanın aşırı göllenmesi nedeniyle kan elemanları deri içine geçer. İlk olarak bu alanda kuruluk, kaşıntı, egzema benzeri olan cilt bozulmaları daha sonra kahverengi renk değişikliğine (hiperpigmentasyon) yol açmaktadır.
• Varis Ülseri; deri renginde koyulaşmayı takiben kan elemanlarının deriye geçişi devam ederse derinin normal yapısı bozulur ve yaralar açılmaya başlar. İyileşmesi çok uzun süreler alan bu yaralar özellikle ayak bileğinin iç tarafında ortaya çıkmaktadır.
• Flebit; Toplardamarda kanın pıhtılaşması ve iltihaplanması durumudur. Geniş varisli damarlarda kanın normale göre durgunlaşması sonucu yüzeyel toplardamarlarda flebit olasılığı çok yüksektir. Flebit olan bölgede ağrı, hassasiyet, şişlik ve kızarıklık yanında ateşe neden olur.
• Akciğer Embolisi; Özellikle derin toplardamarlarda yetmezlik olan vakalarda kanın aşırı göllenmesi damar içinde pıhtı oluşumuna neden olur. Bu pıhtıdan kopacak bir parça kan yoluyla hareket ederse akciğer damarlarını tıkayarak ölüme neden olabilir.