Cilt çatlakları, her yaş döneminde ve sıklıkla kadınlarda daha yaygın olan asemptomatik bir cilt rahatsızlığıdır. Genellikle estetik kaygılara neden olmaktadır. Özellikle günümüzde fiziksel görünüm üzerindeki estetik beklentilerin artışıyla hastalar, çatlak izleri tedavisi için dermatologlara daha fazla başvurmaktadır. Lazerler gibi teknolojik yöntemlerdeki ilerlemelere rağmen, cilt çatlakları için etkili bir tedaviden bahsedilememektedir. Tüm tedaviler, kliniğin kontrol altına alınması ve mevcut çatlaklara ait estetik olumsuz görünümün azaltılmasına yöneliktir. Bu makalede, cilt çatlaklarını tüm yönleriyle anlatmaya çalışırken kabul görmüş tedavilerin etkinlikleri ele alınacaktır.

Cilt çatlakları, deride dermisin destek dokularının zayıflaması ile vücudun cilt gerginliğine en fazla maruz kalan alanlarında ortaya çıkan çizgi tarzında izler ve skarlardır. “Striae distensae (SD)”, “stretch marks” ve “stria rubra ya da alba” gibi isimler verilmektedir. Sıklıkla gebelik sürecinde ortaya çıkması nedeniyle “gebelik çatlakları” olarak da tanımlanmaktadır.

Deri çatlaklarını, derinin genişleme kapasitesinin üzerinde gerilmesi sonucu ortaya çıkan, çizgi tarzında yer yer yırtılması olarak tarif edebiliriz. Deri çatlakları ciddi bir medikal problem olmamakla birlikte, geçmişte olduğu gibi günümüzde de en önemli estetik problemlerinden bir tanesidir. Sıklıkla 5-50 yaş döneminde görülmekte ve görülme sıklığı % 11-88 arasında değişmektedir. Her ırkta görülebilmektedir. Kadınlarda gebelik süreci nedeniyle 2,5 kat daha fazla gözlenmektedir. Obesitede, özellikle vücut kitle indeksi (BMI) 27-51 olanlarda görülme sıklığı % 43'e kadar çıkmaktadır.

Deri çatlaklarının oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, birçok hipotezden bahsedilmektedir. Bunlar:

• Enfeksiyon; bazı mikroorganizma kökenli toksinlerin (striatoxin gibi) dokuya salgılanarak ciltte hasar yaptığı ve bunların cilt çatlaklarına yol açması gibi. 
• Mekanik etki; mekanik olarak dokuların gerilmesi, destek doku ağının hasarlanmasına neden olmaktadır. Gebelik, obezite, ağırlık kaldırma gibi normal bedensel büyüme sırasında bazı anatomik alanların daha fazla gerilmeye maruz kalması gibi.
• Vücutta steroid hormon seviyelerinin artışı ve bunların doku fibroblastları üzerinde yıkım etkisi; Cushing sendromu, topikal ya da sistemik steroid tedavileri gibi.
• Genetik faktörler; Ehlers-Danlos sendromlu kadınlarda gebeliklerinde hiç cilt çatlamasının olmaması, Marfan sendromunda cilt çatlaklarının sıklığı gibi.

• İmmün sistem yetmezlikleri ya da baskılanması durumları; gebelikte gelişen hipertansiyonda kullanılan ilaçlar, HIV ve AIDS tedavileri, tüberküloz ve tifo hastalıklarının tedavisi ve hastaların kaşeksi döneminde olmaları, kronik karaciğer hastalıkları.

Yukarıdaki hipotezlerden derinin mekanik olarak gerilmesi, hormonal değişiklikler ve deride yapısal yatkınlıklar en fazla kabul edilenlerdir.

 

 Cilt çatlaklarının kökeni bu nedenle günümüzde çok faktörlü olarak kabul edilmektedir.  Deri çatlaklarında temel patolojinin derinin dermis tabakasında destek dokuyu oluşturan hücre dışı ağ yapısından; fibrillin, elastin, fibronectin ve kolajen gibi ekstraselüler matrisin (ECM) bileşenlerini içeren değişmiş dermal bağ dokusu çerçevesinde yatmaktadır. İlk aşamalarda elastik lifler mast hücrelerinin degranülasyonuyla birlikte elastolize uğrar. Etkilenen cilt dokusunda düşük kolajen ve fibronektin genlere sahip olunması ciltte yüksek oranda sert çapraz bağlı kolajeni yapısal olarak dominant kılmaktadır. Buda ciltte stres karşısında bağ dokusunu kopmasına yatkın hale getirir.

Tüm anatomik alanlarda görülmekle birlikte, sıklıkla karın, göğüsler, sırt alt kısmı, kalça, kolların iç kısmı ve uylukta daha sık görülmektedir. Erişkin kadın ve erkekte cilt çatlaklarının yerleşim alanları ve sıklığı aşağıda gösterilmiştir.

Deri çatlaklarının oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, birçok hipotezden bahsedilmektedir. Bunlar:

Ergenlik döneminde cilt çatlakları, vücut gelişimine bağlı olarak basit bir nedenle gelişebileceği gibi, Cushing sendromunda olduğu gibi kortizon hormon fazlalığı gibi ciddi bir nedenle de ortaya çıkabilmektedir. Ergenlik döneminde sıklıkla telarj (koltuk altı ve genital kılların ortaya çıkması) sonrasında görülmektedir. Sıklıkla ergenlikte kadınlarda uyluk üstü, kalça ve göğüslerde; erkeklerde ise uyluk dış kısmı ve sırt orta-alt kısmında görülmektedir.

Gebelerde “striae gravidarum” olarak tanımlanır ve gebeliğin son 3 ayında başlamaktadır; gebelik sona erene kadar devam etmektedir. Ayrıca, çoklu gebelikler, erken gebelik yaşı, bebeğin kilosu ve amniyon suyunun fazlalığı gibi diğer faktörler de etkili olmaktadır. Kadınlarda gebelik sonrası yerleşim alanları ve sıklıkları ise aşağıda gösterilmiştir.

Gebelikte deri çatlakları gelişme risk faktörleri aşağıda özetlenmiştir.

Tüm striaların klinik seyirleri hafif, neredeyse belirtisiz seyretmektedir. Görsel görüntüsü dışında sıklıkla bir şikayet vermez. Ancak kaşıntı ve yanma hissi ile birlikte olabilmektedir. Bazı büyük ve geniş strialarda ülserasyon şeklinde yaralar, hatta travmaya maruz kaldığında derin yırtılmalar gelişebilmektedir.

Deri Çatlaklarının Nedenleri

• Fizyolojik nedenler
  • Gebelik
  • Ergenlik dönemi
• Diğer nedenler
  • Şişmanlık: Sadece obezite gibi kilo artışları değil, kontrolsüz kilo vermeler de cilt çatlaklarına neden olmaktadır.
  • Ağırlık kaldırma gibi fiziksel aktiviteler
  • Vücut geliştirme ya da jimnastik gibi deri elastikiyetinin çok zorlandığı sporlarla uğraşanlarda cilt çatlakları gelişebilmektedir.
  • Cushing sendromu
  • Sistemik kortikosteroid kullanımı
  • Sistemik progesteron kullanımı
  • HIV ve AIDS tedavilerinde kullanılan antiretroviral proteaz inhibitörleri (indinavir gibi)
  • Marfan sendromu gibi deri elastik doku defektlerinde deri çatlakları daha fazla görülmektedir.
  • Cilt çatlaklarının daha sık görüldüğü medikal durumlar: Anoreksiya nervosa, tifüs ateşi, romatoid ateş, kronik karaciğer hastalıkları vb.
  • Cerrahi ve estetik operasyonlar sonrasında da cilt çatlakları gelişebilmektedir. Estetik olarak göğüs protezleri gibi göğsün ölçüsel olarak büyütülme işlemlerinde, doku ekspander ile derinin gerildiği durumlarda, deri gerginliğinin zorlandığı dikiş uygulamalarında, organ nakillerinde ve kalp ameliyatlarında vb.
  • Tüberküloz tedavilerinde kullanılan ilaçlar, doğum kontrol ilaçları ve nöroleptik ilaçların kullanımında cilt çatlaklarının geliştiğini görmekteyiz.
  • Vücut sebum salgısı fazla olanlarda ve atopik dermatit olanlarda cilt çatlaklarının daha fazla geliştiği gösterilmiştir.
  • Ergenlik döneminde vücudun hızlı gelişim süreci cilt çatlaklarının gelişimine neden olmaktadır.
  • Cilt çatlakları idiyopatik yani hiçbir neden bulunmadan da gelişebilmektedir.

Deri çatlaklarının klinik formları

Klinik gelişimi ve özelliklerine göre iki klinik formu tanımlanmıştır: Striae rubra ve striae albadır. Cilt çatlakları başlangıçta kırmızı ve morumsu göründükleri için kırmızı anlamına gelen “striae rubrae - SR” olarak tanımlanmaktadır. Daha sonra bu renk solmakta ve sanki deride bir kırışıklık hatta bir skar gibi görünmekte ve beyaz anlamında “striae albae - SA” olarak tanımlanmaktadır.

Cilt çatlaklarındaki derideki değişimler, strianın klinik olarak erken ve geç evrede olup olmamasına göre değişmektedir. Striaların erken klinik evresinde derin ve yüzeysel damarlarda genişleme ve çevresinde lenfatik hücrelerin yoğun olduğunu görmekteyiz. Çoğu zaman bunların eosinofil olduğu da saptanmıştır. Stria klinik olarak olgunlaştığında lenfatik hücreler sadece venüllerin çevresindedir. Aşağıdaki resimlerde gösterildiği gibi elastik lif sayıları artmış ve gruplar oluşturdukları görülmektedir. Kollajen bantlarda azalma olmuştur. Klinik olarak ileri dönemlerde epidermis incelmekte ve düzleşmektedir.

Cilt Çatlaklarında Klinik Sınıflama

Cilt çatlaklarında erken lezyonlar cilt seviyesinde yada kabarık kırmızı-mavi renkte iken zamanla düzleşir, soluklaşır ve kalıcı ince çizgisel skarlara dönüşmektedir. Sıklıkla doğal cilt çizgileirne paralel seyreden, çok sayıda, simetrik, iyi sınırlı, düzensiz çizgisel skarlar şeklinde görülmektedir. Cilt çatlakları klinik değerlendirme yapılarak sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma, tedavi seçimi ve takibinde kullanılmaktadır.

• Evre I; yeni başlamış cilt çatlaklarıdır. İnflamasyonlu ve genellikle canlı kırmızı-pembe renkte görünmektedir.
• Evre II a; artık beyaz renkte cilt çatlaklarıdır. Striada açılma yoktur. Bunun anlamı, strianın kenarlarında dışa çekildiğinde çatlakta genişleme olmasıdır. Cilt çatlağı elle muayene edildiğinde deride çökme-depresyon yoktur.
• Evre II b; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma yoktur ancak muayenede elle hissedilebilen depresyon bulunmaktadır.
• Evre III a; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm'den azdır. Çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme yoktur.
• Evre III b; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm'den azdır. Ancak çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme vardır.
• Evre IV; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm'den fazladır. Çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme ya vardır ya yoktur.

Deri ÇatlaklarındaTedaviler

Stria, medikal bir problem olmamakla birlikte özellikle kadınlarda estetik yönüyle ciddi bir problem olarak algılanmaktadır. Gym ve yüzme gibi aktivitelerde, giysi seçiminde günümüzün modern kadını için görsel bir imaj sıkıntısı yaşanmaktadır.

Strialarda ilk olarak risklerin iyi belirlenmesi ve hastanın bu risk faktörleri konusunda bilinçlendirilmesi son derece önemlidir. Hızlı kilo verme gibi durumlar (özellikle ergenlik dönemi, sporcular ve hamilelerde) bu riskleri artırmaktadır.

Günümüzde kullanılan medikal estetik uygulamalar ve lazer teknolojileri ile çatlakların neden olduğu estetik problemler azaltılabilmektedir.

Diyet ve egzersiz; bilimsel çalışmalar, diyet ve/veya egzersizlerin kilo verme ile cilt çatlakları üzerinde klinik düzelme sağlamadığını göstermiştir.

Deri çatlaklarında tedavilerin asıl amaçlarını ve hedeflerini aşağıdaki başlıklar ile tanımlayabiliriz.

• Dermal kolajen yapımının fibroblastik aktivite ile artırılması
• Deri çatlaklarında artmış damarsal yapıların azaltılması (özellikle erken dönemdeki deri çatlaklarında, stria rubra - SR)
• Deri yüzeyindeki yapısal düzensizliklerin azaltılması
• Azalmış deri pigmentasyonunun artırılması (özellikle stria alba - SA gibi beyazlaşmış deri çatlaklarında)
• Deri elastikiyetinin artırılması
• Hücresel çoğalmanın düzenlenmesi
• Deri hidrasyonunun, neminin artırılması
• Deride inflamasyonun azaltılması ve kontrol altına alınması

Strialarda Topikal Tedaviler

Strialarda birçok topikal ürün görmekteyiz.

• Tretinoin; Vitamin A grubudur. Deriye çatlak alanına uygulandığında fibroblastlar üzerinden kollajen sentezini artırmaktadır. Striae rubrae klinik kullanım etkinliği maksimumdur. % 0.1 krem formu günde bir kez akşamları cilt çatlakları üzerine uygulanmaktadır. Ancak % 8'i geçmeyen klinik düzelmeler gözlenmiştir. Gebelikte kullanılamaz.
• Trofolastin; Centella asiatica içermektedir. Fibroblastları aktive etmekte ve glukokortikoid antagonisti olarak etki göstermektedir. Özellikle kadınlarda gebelikte karın, göğüs ve kalçaya kullanıldığında cilt çatlaklarının gelişimini önleyebileceği ileri sürülmektedir. Ancak çalışmalar yeterli düzeyde değildir.
• Kakao Yağı; gebelikte cilt çatlaklarının gelişmemesi için kullanılmaktadır. Bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.
• Topikal silikon jel; cilt çatlaklarında kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.

• Topikal hyaluronik asit (serum); gebelerde koruyucu amaçlı kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.
• Zeytin ve badem yağları; gebelerde koruyucu amaçlı kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.
• Alphastria; krem formu hyaluronik asit, allantoin, vitamin A, vitamin E ve dexpanthenol içermektedir. Gebelikte kullanımının koruyucu olarak diğerlerinden daha etkili olduğu gösterilmiştir.
• Diğerleri; %20 glikolik asit, %10 askorbik asit (vitamin C), %2 çinko sülfat, %0.5 tirozin kullanılmıştır. Cilt çatlaklarında kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır. Bunlar içerisinde glikolik asidin topikal kullanımında az da olsa etkili olduğu gösterilmiştir.

Topikal tedavilerde özellikle gebelikte dikkatli olunmalı. Cilt çatlaklarına karşı koruyucu amaçla ne sürüldüğü değil asıl masajın etkili olduğu gösterilmiştir.

Stiada Mikrodermabrazyon tedavisi

Klinik sonuçlar çok iyi değil. Uygulama sonrası sıkıntılı bir iyileşme süreci var. Ayrıca skar-iz gelişme riski de bulunmaktadır. Kimyasal peelingler ile kombine kullanıldığında etkilidir.

Striada Kimyasal Peeling tedavisi

Glikolik asit ve trikloasetik asit (TCAA) cilt çatlaklarında kollajen sentezi için kullanılmaktadır. %20 glikolik asit + %0.05 tretinoin ve %20 glikolik asit + %10 L-askorbik asit kombineli olarak kullanılmıştır. %70 glikolik asit, cilt çatlaklarında düzenli olarak 3-6 ay kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiştir.

Striada Mikrodermabrazyon + Peeling Kombine tedavisi

En sık kullanılan ve klinik olarak cevap alınan yöntem, mikroabrazyon ve TCAA ile kombine yapılan uygulamadır.

Bu uygulama 4 basamakta gerçekleştirilmektedir.

1. basamakta; zımpara – sandpaper ile yapılan mikroabrazyon; striaların olduğu alan 10x10 cm²'lik alanlara bölünür. Bu alanlarda deri alkol ve sonra aseton ile silinir. Steril ince su zımparaları (3M sandpaper P220) ile deriye mikroabrazyon uygulanır. Bu işleme hasta ağrı hissedene kadar devam edilir. Amaç; epidermisin yüzeysel kaldırılması, kolay bir topikal anestezinin emilmesinin sağlanması ve TCAA'nın emiliminin arttırılmasıdır. Ancak bu işlem fazla yapılırsa TCAA emilimi artmakta, bu da sonrasında hipopigmentasyona ve skar gelişimine neden olmaktadır. Uygulama sırasında elle uygulama alanına dokunulduğunda deride kabalaşmanın fark edilmesi, yüzeydeki keratinositlere göre daha hidrate keratinositlere ulaşıldığını göstermektedir. Noktasal kanama olması, çok derin yapıldığını göstermektedir.

2. basamakta; lokal anestezi uygulanması; abrazyon yapılan alana lokal anestezik emdirilmiş 10 × 10 cm² steril gaz bezleri konur ve plastik film ile kapatılmaktadır. 10-15 dakika sonra açılarak anestezi sağlanmaktadır. EMLA krem, hidrasyon ve deri pH'ını değiştirdiği için tercih edilmemektedir.

3. basamakta; %15'lik TCA peeling solüsyonunun kullanılması; 2 adet pamuk aplikatör ile boya sürme tekniği ile yapılmaktadır. Açık tenlilerde üst üste 2 kat uygulanmaktadır. Koyu tenlilerde tek pas yapılmalıdır.

4. basamakta; özel bir karışımın kullanılması; TCAA'den sonra 10x10 cm alana 0.5 gr olacak şekilde içerisinde yağ asitleri (palmitik ve stearik asit vb.), vitaminlerden; C, E ve H, tretinoin, oligo-elementler (sodyum, silisyum ve metiyonin) içeren krem sürülmektedir. Plastik oklüzyon-kapama yapılmaktadır. Uygulama sonrası 8 saatte inflamasyon olmaktadır. En son kapama sonrası 24-36 saatlerde ödem maksimum olmaktadır.

Uygulama alanı geniş olduğunda, kimyasal peelinglerde olduğu gibi sonrasında "bismuth subgallate içeren" pudralar alana uygulanabilir (Deri Septol, Dermatol aroma, Dervanol toz gibi). İyileşme 3-5 günde olmaktadır. 10-15 günde diğer ilaçlar kullanılabilir. Uygulama seans aralıkları 1 aydır.

Son yıllarda aynı protokolde 1. basamakta CO2 lazer ile ablasyon yapılabilmektedir.

Striada Radyofrekans-RF tedavisi

RF ablatif ya da nonablatif olarak deri çatlaklarında kullanılmaktadır. Ablatif klasik yöntem, son yıllarda fraksiyonel microneedle RF (MNRF) ile yer değiştirmiştir. Cilt çatlaklarında RF, klasik yöntemde deri yüzeyinden ya da mikro iğnelerle deri içerisine uygulanmaktadır. Son yıllarda RF, fraksiyonel CO2 lazer, PDL ve PRP gibi diğer sistemlerle birlikte kullanılmaktadır.

Striada Lazer ve Işık Tedavi

Lazer sistemleri, stria distensae (çatlak) kolajen yapımını artırmak, özellikle St. Rubra'da eritemde damarsal yapıları azaltmak ve özellikle St. Albada'da ciltte melanin pigmentini artırmak için kullanılmaktadır.

Uygulama sırasında kullanılan lazer sistemlerinin cildin bütünlüğünü bozup bozmamasına göre 2 grupta değerlendirilmektedir..

Ablatif lazerler(deri bütünlüğünü bozanlar)

Ablatif lazerler, dalga boyu 1000 nm'den büyük olan 10.600 nm CO2 lazer ve 2940 nm Er:YAG lazerlerdir. Bu dalga boyunda strialara lazer uygulandığında, dokudaki su tarafından lazerler absorbe edilerek ısıya dönüşmektedir. Bu kontrollü ısı ile dokuda yeniden yapılanma ve destek dokularında artış hedeflenmektedir. Son yıllarda bu lazerlerin fraksiyonel modları kullanılmaktadır. Fraksiyonel CO2 lazer, strialarda cildin yenilenmesi ve dermal yeniden yapılanmada kullanılmaktadır.

Nonablatif lazerler(deri bütünlüğünü bozmayanlar)

• Erbium glass (Er glass) 1540 nm lazer
• Pulsed dye lazer (PDL) (585-595 nm) damarsal yapılarda seçici ve yüksek etkinliği nedeniyle strialarda, özellikle stria rubrada son derece etkilidir. Tek başına ya da fraksiyonel CO2 lazer ile kombine kullanılmaktadır. PDL ayrıca yüksek enerjilerde kullanıldığında deride dermiste kolajen ve elastin yapımını da uyarmaktadır.
• 308 nm dar bant UVB; excimer lazer ya da excilite mikrofototerapi, özellikle stria albada pigmentasyonu artırdığı için tercih edilmektedir.
• Nd:YAG lazer (1064 nm); 75-100 J/cm² gibi yüksek enerjilerde 4-6 seansta etkin sonuçlar alınmaktadır.
• Diode lazer (1450 nm);

Lazer dışında Intense pulsed light (IPL), UVB ve/veya UVA fototerapiler ve infrared ışık sistemleri kullanılmaktadır.

Galvanopuncture(Plazma)

Düşük enerjide mikro elektrik akımları mikro iğneler ile strialarda kullanılmakta.

Karboksiterapi

CO2 gaz formunun stria alanına 5-6 mm derinliğe her hafta uygulanması prosedürdür. Bu uygulama ile yüksek doku CO2 oranı kan dolaşımında artışa neden olmaktadır. Bu da dermiste yeni kolajen, elastin ve destek doku yapımını uyarmaktadır.

Platelet rich plasma; PRP

PRP içeriğinde yoğun olan plazma büyüme faktörleri, strialarda dermal enjeksiyon ile uygulandığında etkili olmaktadır. Tek başına ya da diğer yöntemlerle kombine kullanılmaktadır.

Mikro iğne minimal invaziv bu yöntemde, mikro iğneler ile klinik etkinlik epidermisten papiller dermise kadar mikro kanalların açılması ile sağlanır. Uygulama sonrası dermal iyileşme sürecinde yeniden kolajen ve elastin yapılmaktadır.

Klinik Olarak Deri Çatlaklarına Yaklaşımımız

Stria Rubrada

Deri çatlaklarının klinik evrelemesine göre; nemlendirici ve tretinoin kremlerinin topikal kullanımı, fraksiyonel CO2 lazer, pulsed dye lazer ve bazı olgularda PRP birlikte kullanımı.

Stria Albada

Deri çatlaklarının klinik evrelemesine göre; nemlendirici ve tretinoin kremlerinin topikal kullanımı, Fractional CO2 Lazer, 308 nm Excilite ve bazı olgularda PRP ile birlikte kullanımı.