Striae yada deri çatlakları; deride dermisin destek dokularının zayıflaması ile vücudun deri gerginliğine en fazla maruz kalan alanlarında ortaya çıkan çizgi tarzında izler-skarlardır.  “Striae distensae (SD)”, ”stretch marks” ve “stria rubra yada alba” gibi isimler verilmektedir. Sıklıkla gebelik sürecinde ortaya çıkması nedeni ile “gebelik çatlakları” olarakta tanımlanmaktadır.

Deri çatlaklarını derinin, dermis tabakasında destek dokularının zayıflaması ve derinin genişleme kapasitesinin üzerinde gerilmesi sonucu ortaya çıkan, çizgi tarzında yer yer yırtılması olarakta tarif edebiliriz. Deri çatlakları ciddi bir medikal problem olmamakla birlikte geçmişte olduğu gibi günümüzde de en önemli estetik problemlerinden bir tanesidir.

Sıklıkla 5-50 yaş döneminde görülmekte ve görülme sıklığı % 11-88 arasında değişmektedir. Her ırkta görülebilmektedir. Kadınlarda gebelik süreci nedeni ile 2.5 kat daha fazla gözlenmektedir. Obesitede özellikle vücut kitle indeksi (BMI) 27–51 olanlarda görülme sıklığı % 43 lere kadar çıkmaktadır.

Deri çatlaklarının oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte birçok hipotezden bahsedilmektedir. Bunlar;

• Enfeksiyon; bazı mikrop kökenli toksinlerin; striatoxin gibi salgılayarak dokuda hasar yaptığı ve bunların cilt çatlaklarına yol açtıkları
• Mekanik etki; mekanik olarak dokuların gerilmesi destek doku networkun hasarlanmasına neden olmaktadır. (gebelik, obesite, ağırlık kaldırma gibi, normal bedensel büyüme sırasında bazı anatomik alanların daha fazla gerilmeye maruz kalması gibi)
• Vücutta steroid hormon seviyelerinin artışı ve bunların doku fibroblastları üzerinde yıkım etkisi; Cushing’s sendromu, topikal yada sistemik steroid tedavileri gibi
• Genetik faktörler; Ehlers-Danlos sendromlu kadınlarda gebeliklerinde hiç cilt çatlamasının olmaması, Marfan sendromunda cilt çatlaklarının sıklığı gibi.
• Immün sistem yetmezlikleri yada baskılanması durumları; gebelikte gelişen hipertansiyonda kullanılan ilaçlar, HIV ve AIDS ve tedavileri, tüberküloz ve tifo hastalıklarının tedavisi ve hastaların kaşeksi döneminde olmaları, kronik karaciğer hastalıklarında.

Yukardaki hipotezlerden derinin mekanik olarak gerilmesi, hormonsal değişiklikler ve deride yapısal yatkınlıklar en fazla kabul edilenlerdir.

Deri çatlaklarında temel patolojinin derinin dermis tabakasında destek dokuyu oluşturan hücre dışı ağ yapısından; fibrillin, elastin, fibronectin ve kolajenden kaynaklandığını biliyoruz. Başlangıçta dermiste mast hücrelerinden salgınan sitokinlerin elastinde elastolizise(elastinin parçalanması) neden oldukları, yeni kolajen, elastin ve fibronektin yapımının azaldığı, kollajenler arasındaki çapraz bağların zayıfladıkları görülmekte. 

Tüm anatomik alanlarında görülmekle birlikte sıklıkla karın, göğüsler, sırt alt kısmı, kalça, kolların iç kısmı ve uylukta daha sık görülmektedir. Erişkin kadın erkekte cilt çatlaklarının yerleşim alanları ve sıklığı aşağıda gösterilmiştir.

Ergenlik dönemi vücut gelişimi sırasında basit bir nedenle gelişebileceği gibi Cushing sendromunda olduğu gibi kortizon hormon fazlalığı gibi ciddi bir nedenle de ortaya çıkabilmektedir.

Ergenlik döneminde sıklıkla telarj(koltuk altı ve genital kılların ortaya çıkması) sonrasında görülmektedir. Sıklıkla kadınlarda uyluk üstü, kalça ve göğüslerde oluken erkeklerde uyluk dış kısmı ve sırt orta-alt kımsında görülmekte. 

Gebelerde “striae gravidarum” olarak tanımlanır ve gebeliğin son 3 ayında başlamakta ve gebelik sonlana kadar devam etmektedir. Ayrıca çoklu gebelikler, erken gebelik yaşı, bebeğin kilosu, amniyon suyunun fazlalığı gibi diğer faktörlerde etkili olmaktadır. Kadınlarda gebelik sonrası yerleşim alanları ve sıklıkları ise aşağıda gösterilmiştir.

Gebelikte deri çatlakları gelişme risk faktörleri aşağıda özetlenmiştir.

Tüm striaların klinik seyirleri hafif seyretmektedir. Ancak bazı büyük ve geniş strialarda ülserasyon şeklinde yaralar hatta travmaya maruz kalıdığında derin yırtılmalar gelişmekte. 

Deri Çatlaklarının Nedenleri

Fizyolojik nedenler;

• Gebelik
• Ergenlik dönemi

Diğer nedenler;

• Şişmanlık. Sadece obesite gibi kilo artışları değil kontrolsüz kilo vermelerde cilt çatlaklarına neden olmaktadır.
• Ağırlık kaldırma gibi fiziksel aktiviteler
• Cushing Sendromu
• Sistemik kortikosteroid kullanımı
• Sistemik progestron kullanımı
• HIV ve AIDS tedavilerinde kullanılan anti‑retroviral proteaz inhibitörleri kullanımı(indinavir gibi).
• Marfan sendromu gibi deri elastik doku defektlerinde deri çatlakları daha fazla görülmektedir.
• Buna benzer cilt çatlaklarının daha sık görüldüğü medikal durumlar; Anorexia nervosa, Tifus ateşi, Romatoid ateşi, kronik karaciğer hastalıklar vb.
• Cerrahi ve estetik operasyonlar sonrasında da cilt çatlakları gelişebilmektedir. Estetik olarak göğüs protezleri gibi göğüsün ölçüsel olarak büyütülme işlemlerinde, doku ekspander ile derinin gerildiği durumlarda, deri gerginliğinin zorlandığı dikiş uygulamalarında, organ nakillerinde ve kalp ameliyatlarında vb.
• Tüberküloz tedavilerinde kullanılan ilaçlar, doğum kontrol ilaçları ve nöroleptik ilaçların kullanımında cilt çatlaklarının geliştiğini görmekteyiz.
• Vücut sebum salgısı fazla olanlarda ve atopik dermatitiste cilt çatlaklarının daha fazla geliştiği gösterilmiştir.
• Ergenlik döneminde vücudun hızlı gelişim süreci cilt çatlaklarının gelişimine neden olmaktadır.
• Vücut geliştirme yada jimnastik gibi deri elastikiyetinin çok zorlandığı sporlarla uğraşanlarda cilt çatlakları gelişebilmektedir.
• Cilt çatlakları idiopatik yani hiçbir neden bulunmadan da gelişebilmektedir.

Deri çatlaklarının klinik formları

Klinik gelişimi ve özelliklerine göre 2 klinik formu tanımlanmıştır.

• Striae rubra ve
• Striae albadır.

Cilt çatlakları başlangıçta  kırmızı ve morumsu göründükleri için kırmızı anlamına gelen “striae rubrae-SR” olarak tanımlanmaktadır. Daha sonra bu renk solmakta ve sanki deride bir kırışıklık hatta bir skar gibi görünmekte ve beyaz anlamında ”striae albae-SA” olarak tanımlanmaktadır.

Cilt çatlaklarında derideki değişimler ise strianın klinik olarak erken ve geç evrede olup olmasına göre değişmektedir. Striaların erken klinik evresinde derin ve yüzeysel damarlarda genişleme ve çevresinde lenfatik hücrelerin yoğun olduğunu görmekteyiz. Çoğu zamanlar bunların eosinofil olduğu da saptanmıştır. Stria klinik olarak olgunlaştığında lenfatik hücreler sadece venüllerin çevresindedir. Aşağıdaki resimlerde gösterildiği gibi elastik fiber sayıları artmış ve gurular oluşturdukları görülmektedir. Kollajen bantlarda azalmıştır. Klinik olara ileri dönemlerde epidermis incelmekte ve düzleşmekte.

Der çatlakları klinik olarak görsel görüntüsü dışında sıklıkla bir şikayet vermez. Ancak kaşıntı, yanma hissi ile birlikte olabilmektedir. Nadiren büyük olan strialarda ülser ve yara gelişebilmektedir. 

Klinik Sınıflaması

Cilt çatlaklarında klinik değerlendirme, tedavinin seçimi ve takibinde aşağıdaki klinik sınıflama kullanılmaktadır.

Evre I ; yeni başlamış cilt çatlaklarıdır. İnflamasyonlu ve genellikle canlı kırmızı-pembe renkte görünmektedir.

Evre II a;  artık beyaz renkte cilt çatlaklarıdır. Striada açılma yok. Bunun anlamı strianın kenarlarında dışa çekildiğinde deride açılma olmasıdır. Cilt çatlağı elle muayene edildiğinde deride çökme-depresyonda yok

Evre II b; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma  yok ancak muayenede elle hissedilebilen depresyon bulunmaktadır.

Evre III a; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm den az. Çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme yok.

Evre III b; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm den az.  Ancak çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme var.

Evre IV   ; cilt çatlağı beyaz renkte, striada açılma 1 cm den fazla. Çatlak içerisinde derin incimsi çizgilenme var yada yok. 

Deri ÇatlaklarındaTedaviler

Stria medikal bir problem olmamakla birlikte özellikle kadınlarda estetik yönü ile ciddi bir problem olarak algılanmaktadır. Özellikle gym ve yüzme gibi aktivetelerde, giysilerin seçiminde günümüzün modern kadını için görsel bir imaj sıkıntısı. 

Strialarda ilk olarak riskleri iyi belilemek ve hastayı bu risk faktörleri konusunda bilinçlendirmek son derece önemlidir. Hızlı kilo verme gibi(özellikle ergenlik dönemi, sporcular ve hamilelerde). 

Günümüzde kullanılan medikal estetik uygulamalar ve lazer teknolojileri ile çatlakların neden olduğu estetik problemler azaltılabilmektedir.

Diyet ve Egzersiz; bilimsel çalışmalar diyet ve/veya egzersizlerin kilo verme ile cilt çatlakları üzerinde klinik düzelme sağlamadıkları gösterilmiştir.

Deri çatlaklarında tedavilerin asıl amaçlarını ve hedeflerini aşağıdaki başlıklar ile tanımlayabiliriz.

• Dermal kolajen yapımının fibroblastik aktivite ile arttırılması
• Deri çatlaklarında artmış damarsal yapıların azaltılması(özellikle erken dönemdeki deri çatlaklarında, stria rubra-SR)
• Deri yüzeyindeki yapısal düzensizliklerin azaltılması
• Azalmış deri pigmentasyonunun arttırılması (özellikle stria alba-SA gibi beyazlaşmış deri çatlaklarında)
• Deri elastikiyetinin arttırılması
• Hücresel çoğalmanın düzenlenmesi
• Deri hidrasyonunun-neminin arttırılması
• Deride inflamasyonun azaltılması ve kontrol altına alınması

Strialarda Topikal Tedaviler

Strialarda birçok topikal ürün görmekteyiz. 

Tretinoin; Vitamin A gurubudur. deriye çatlak alanına uygulandığında fibroblastlar üzerinden kollajen sentezini arttırmaktadır.  Striae rubrae klinik kullanım etkinliği maksimumdur. % 0.1 krem formu günde bir kez akşamları cilt çatlakları üzerine uygulanmaktadır. Ancak % 8 leri geçmeyen klinik düzelmeler gözlenmiştir. Gebelikte kullanılamaz.

Trofolastin; Centella asiatica içermektedir. Fibroblastları aktive etmekte ve glukokortikoid antagonisti olarak etki göstermektedir.  Özellikle kadınlarda gebelikte karın, göğüs, kalçaya kullanıldığında cilt çatlaklarının gelişimini ileri sürülmektedir. Ancak çalışmalar yeterli düzeyde değildir.

Kakao Yağı; gebelikte cilt çatlaklarının gelişmemesi için kullanılmakta. Bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.

Topikal silikon jel; cilt çatlaklarında kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.

Topikal Hyaluronik asit(serum); gebelerde koruyucu amaçlı kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.

Zeytin ve badem yağları; gebelerde koruyucu amaçlı kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır.

Alphastria; krem formu hyaluronik asit, allantoin, vitamin A, vitamin E ve dexpanthenol içermektedir. Gebelikte kullanımının koruyucu olarak diğerlerininden daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Diğerleri; 20%glikolik asit, 10% askorbik asit(Vit C), 2% çinko sülfat, 0
.5% tirozin kullanılmıştır. Cilt çatlaklarında kullanılmış ancak bilimsel çalışmalarda yeterli olumlu sonuçlar alınamamıştır. Bunlar içerisinde glikolik asit topikal kullanımında azda olsa etkili olduğu gösterilmiştir.

Topikal tedavilerde özellikle gebelikte dikkatli olunmalı. Cilt çatlaklarına karşı koruyucu amaçla ne sürüldüğü değil asıl masajın etkili olduğu gösterilmiştir.

Stiada Mikrodermabrazyon tedavisi

Klinik sonuçları çok iyi değil. Uygulama sonrası sıkıntılı bir iyileşme süreci var. Ayrıca skar-iz gelişme riski de bulunmaktadır. Kimyasal Peelingler ile kombine kullanıldığında etkilidir.

Striada Kimyasal Peeling tedavisi

Glikolik asit ve trikloasetik asit-TCAA cilt çatlaklarında kollajen sentezi için kullanılmaktadır. 20% Glikolik asit + 0.05% tretinoin ve 20% Glikolik asit + 10% L-askorbik asit kombine kullanılmıştır.70% glikolik asit cilt çatlaklarında düzenli olarak 3-6 ay kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiştir.

Striada Mikrodermabrazyon + Peeling Kombine tedavisi

En sık kullanılan ve klinik olarak cevap alınan yöntem mikroabrazyon ve TCAA ile kombine yapılan uygulamadır.

Bu uygulama 4 basamak olarak yapılmaktadır.

1. basamakta; Zımpara – Sand paper ile yapılan mikroabrazyon; Striaların olduğu alan 10X10 cm2 lik alanlara bölünür. Bu alanlarda deri alkol sonra aseton ile silinir. Steril ince su zımparaları ile (3M sandpaper P220) deriye mikroabrazyon uygulanır. Bu işleme hasta ağrı hissedene kadar devam edilir. Amaç; epidermisin yüzeysel kaldırılması, kolay bir topikal anestezinin emilmesinin sağlanması ve TCAA nın emiliminin arttırılmasıdır. Ancak bu işlem fazla yapılır ise TCAA emilimi artmakta buda sonrasında hipopigmentasyona ve skar gelişimine neden olmaktadır. Uygulama sırasında elle uygulama alanına dokunulduğunda deride kabalaşmanın fark edilmesi yüzeydeki keratinositlere göre daha hidrate keratinositlere ulaşıldığını göstermektedir. Noktasal kanama olması çok derin yapıldığını göstermektedir.

2. basamakta; Lokal anestezi uygulanması; Abrazyon yapılan alana lokal anestezik emdirilmiş 10 × 10 cm2 steril gaz bezlere konur ve plastik filim ile kapatılmaktadır. 10-15 dakika sonra açılarak anestezi sağlanmaktadır. EMLA krem hidrasyon ve deri Ph değiştirdiği için tercih edilmemektedir.

3. basamakta; %15 lik TCA peeling solusyonunun kullanılması; 2 adet pamuk aplikatör ile boya sürme tekniği ile yapılmaktadır. Açık tenlilerde üst üste 2 kat uygulanmaktadır. Koyu tenlilerde tek pas yapılmalıdır.

4. basamakta; özel bir karışımın kullanılması; TCAA den sonra 10X10 cm alana 0.5 gr olacak şekilde içerisinde yağ asitleri (palmitik ve stearik asit vb), vitaminlerden; C, E ve H, tretionin, oligo-elementler (selenium, silicium ve methionine) içeren krem sürülmekte. Plastik oklüzyon-kapama yapılmaktadır. Uygulama sonrası 8 saatte inflamasyon olmaktadır. En son kapama sonrası 24-36 saatlerde ödem maksimum olmaktadır.ç

Geniş strialarda  bismuth subgallate içeren tozlar; Deri Septol, Dermatol aroma, Dervanol toz serpilebilir.

İyileşme 3-5 günde olmaktadır. 10-15 günde diğer ilaçlar kullanılabilir.

Uygulama seans aralıkları 1 aydır.

Bu yöntemde 1. basamakta CO2 lazer ile ablazyon yapılabilmektedir.

Striada Radyofrekans-RF tedavisi

RF ablatif yada nonablatif olarak deri çatlaklarında kullanılmakta. Ablatif klasik yöntem yerini son yılarda fraksiyonel microneedle RF(MNRF) bırakmış durumda. Cilt çatlaklarında RF klasik yöntemde deri yüzeyinden yada mikro iğneler ile deri içerisine uygulanmaktadır. Son yılarda RF fraksiyonel CO2 lazer, PDL, PRP gibi diğer sistemler ile birlikte kullanılmakta. Di

Striada Lazer ve Işık Tedavi

Lazer sistemleri striada kolajen yapımını arttrmak, özellikle St. Rubrada amarsal yapıları azaltmak, melanin pigmentini arttrımak için, özellikle St. Albada, kullanılmakta. Bunun için kullanılan lazer sistemleri deri bütünlüğünü bozup nozmamzlarına göre 2 gurupta değerlendirilmekte.

Ablatif lazerler(deri bütünlüğünü bozanlar)

Ablatif lazerler dalga boyu 1000 nm den byük olan 10.600 nm CO2 lazer ve 2940 nm Er:YAG lazerlerdir. Bu dalga boyunda strialara lazer uygulandığında dokudaki su taranından lazerler absorbe edilerek ısıya dönüşmekte. Bu kontrollü ısı ile dokuda yeniden yapılanma ve destek dokularında artış hedeflenmekte. Son yıllarda bu lazerlerin fraksiyonel modları kullanılmakta. Fraksiyonel CO2 lazer strialarda cildin yanilenmesi ve dermal yeniden yapılanmada kullanılmakta. 

Nonablatif lazerler(deri bütünlüğünü bozmayanlar)

Erbium glass (Er glass) 1540 nm lazer

Pulsed dye lazer-PDL(585-595 nm) damarsal yapılarda seçici ve yüksek etkinliği nedeni ile strialarda özellikle stria rubrada son derece etkilidir. Tek başına yada fraksiyonel CO2 lazer ile kombine kullanılmakta. PDL ayrıca yüksek enerjilerde kullanıldığında deride dermiste kolajen ve elastin yapımınıda uyarmakta.

308 nm dar bant UVB; excimer lazer yada excilite mikrofototedavi özellikle stria albada pigmentasyonu arttırdığı için tercih edilmekte. 

Nd:YAG lzer(1064 nm); 75-100 J/cm2 gibi yüksek enerjilerde 4-6 seansta etkin sonuçlar alınmakta.

Diode lazer(1450‑nm); 

Lazer dışında Intense pulsed light-IPL,  UVB ve/veya UVA fototedaviler ve infrared ışık sşstemleri kulanılmakta. 

Galvanopuncture(Plazma)

Düşük enerjide mikro elektrik akımları mikro iğneler ile strialarda kullanılmakta.

Karboksiterapi

CO2 gaz fromunun stria alanına 5-6 mm derinliğe her hafta uygulanması prosedürdür. Bu uygulama ile yüksek doku CO2 oranı kan dolaşımında artışa neden olmakta. Buda dermiste yeni kolajen, elastin ve destk doku yapımını uyarmakta.

Platelet rich plasma; PRP

PRP içeriğinde yoğun olan plasma büyüme faktörleri strialarda dermal enjeksiyon ile uygulandığında etkili olmakta. tek başına yada diğer yöntemler ile kombine kullanılmakta.

MicroneedleMinimal invaziv bu yöntemde mikro iğneler ile klinik etkinlik epidermisten papillar dermise kadar mikro kanalların açılması ile sağlanır. Uygulama sonrası dermal iyileşme sürecinde yeniden kolajen ve elastin yapılmakta

Klinik Olarak Deri Çatlaklarına Yaklaşımımız

Stria Rubra

Deri çatlaklarının klinik evrelemesine göre; nemlendirici ve tretionin kremlerin topikal kullanımı + Fractional CO2 Lazer + Pulsed Dye Lazer  ve bazı olgularda PRP birlikte kullanımı

Stria Alba

Deri çatlaklarının klinik evrelemesine göre; nemlendirici ve tretionin kremlerin topikal kullanımı + Fractional CO2 Lazer + 308 nm Excilite  + bazı olgularda PRP ile birlikte kullanımı.