Bacaklarda varisler ve venöz yetmezliklerin değerlendirilmesinde klinik muayene son derece önemlidir. Muayene mutlaka hasta ayakta ve yatarken yapılmalıdır. Ayakta muayene bacaklarda venlerin tam volümlerinin gözlenmesini sağlamaktadır.

Varislerin bacakta yerleşim alanı kaynaklandığı venöz sistemi göstermektedir. Bu amaçla ayaklarda uyluk ve baldır alanı iç, arka, dış ve ön olarak 4 bölüme ayrılmakta ve muayenesi bu şekilde yapılmaktadır.

Bu bölgesel değerlendirme basit gibi görünmekle birlikte tedavi seçimlerinde istenmeyen problemlere yol açmaktadır. Çünkü GSV, SSV ve perforatörlerin kişiye göre değişen varyasyonları görülmektedir. Ayrıca birçok ven beklenmeyen farklı bölgelere uzanmakta, birbiri arasında dallar vermektedir. Aşağıdaki resimde bacaktaki damarların bölgeler arasındaki dağılımları ve ilişkileri gösterilmektedir.

Hastanın Değerlendirilmesi

İlk basamakta hastanın genel sağlık durumu değerlendirilir. Hastanın genel sağlık durumu iyi değerlendirilmeli, geçirilmiş ameliyatları, kullandığı ilaçlar hatta damarsal problemleri hakkında detaylı bilgiler alınmalıdır. Hipertansiyon, DM, allerji,sigara içimi, RA sorgulanmalıdır. Varisler ve şikayetlerin başlangıç dönemi, başlamasında faktörler ve ilerleme ölçüsü iyi değerlendirilmelidir. Arttıran faktörler not alınmalıdır. Varisler ve varislerden kaynaklanan şikayetlerin hasta için anlamı sorgulanmalıdır.(kozmetik mi?)

Varisler, oluşma nedenleri, venöz yetmezliklerin olası komplikasyonları, tedavi seçimleri hakkında hastanın bilgi düzeyi değerlendirilmelidir.

Venöz yetmezlik problemlerine yönelik semptomlar sorgulanmalıdır. Ayaklarda ağırlık hissi, egzersiz intoleransı, varisler boyunca ağrı ve gerginlik hissi, kaşıntı, huzursuz ayak, gece krampları, ödem ve paresteziler, varislerden kaynaklanan kanamalar, dermatitis, thrombophlebitis, cellulitis yada ülser gelişimi sorgulanmalıdır. Varsa ödem gelişimi, ödemi arttıran faktörler, ödemin yoğunluğu, gece azalması sorgulanmalıdır. Bu şikayetlerin gün içerisinde değişimi son derce önemlidir.

Kadınlarda semptomların mens düzeni arasındaki ilişkiler sorgulanmalıdır. Menstüral dönemde kanamanın olduğu ilk gün şikayetler daha yoğundur(Progestron seviyesi atıkça semptomlar artmaktadır). Kadınlarda ilk şikayetlerin başlangıcı ile gebelikler sorgulanmalıdır.

Semptomların şiddeti variköz venlerin görünürlüğü ile şikayetlerin şiddeti paralel olmayabilir. Mesala telenjektazi ve retiküler venler variköz venler kadar semptomlar yapabilmektedir. Aslında semptomlar dilate velerin somatik sinirlere ne kadar bası yaptığı ile ilişkilidir. Bu nedenle yanma ve ağrılar variköz venler çevresinde daha fazladır. Genişlemiş venler kapilere bası yaptığı için nöropatik ağrılarda görülebilmektedir.

Hastanın yaşı, cinsiyeti, boy ve ağırlığı mutlaka not alınmalıdır.

Geçirilmiş cerrahi öykü özellikle kemik kırıkları ve cerrahi operasyonlar önemlidir.

Kadınlarda jinekolojik problemeler ve gebelik öyküsü alınmalıdır. OCS kullanımı, gebelik planı, semptomların adet dönemleri ile ilişkisi sorgulanmalıdır.

Genetik yatkınlık, ailesel varis problemleri, mesleki faktörler ve spor aktiviteleri sorgulanmalıdır.

Daha önce varis problemleri için yapılan tedavilerin detayları alınmalıdır.

Yüzeysel yada derin tromboflebit hikayesi sorgulanmalıdır. Başlangıç zamanı, arttıran faktörler ve sekel kalıp kalmadığı gibi.

Venöz sistem dışında arterial, lenfatik hastalıklar sorgulanmalıdır.

Semptomların sıcak, ayakta fazla kalma ile ilişkisi, soğuk koşullarında, ayakaların yukarı kaldırılması ve varis çorapları kulanıldığında ne kadar azaldığının sorgulanmalıdır.

Venöz system kaynaklı ağrılar derin ağrı, yanma ve kaşıntılı ağrı şeklindendir. Bunlar çoğunlukla variköz ven boyunca ortaya çıkmaktadır. Bu ağrı noktasal yada uyluk arkası boyunca aşağı yayılabilmektedir.

Venöz problemli çoğu hastada gece krampları ortaya çıkmaktadır.

Semptomlarda %50 kadınlarda % 20 erkelerde gözlenmektedir.

Venöz yetmezlikler özellikle akşamları artan ayaklarda ödeme yapabilmektedir. Ancak karaciğer, börek ve kalp yetersizlikleri, enfeksiyon, ayaklarda kırıklar ve travma, çevresel faktörlerde ayaklarda ödem yapabilmektedir. Lenfatik sistem problemleri ayaklarda ödeme neden olabilmektedir.

Klinik Muayene

Klinik muayene sırasında;

• Ayaklarda asimetriye
• Ayaklarda bilek, diz üstü ve altı ve uyluk alanının boyutlarına bakılmalıdır.
• Ayaklarda mevcut skarlar belirlenmelidir.
• Daha önce geçirilmiş venöz system cerrahisi ve ülserler belirlenmelidir.
• Kroik venöz yetmezliğe özgü ayaklarda belirtiler saptanmalıdır.
• Ayaklarda yada vücutta doğumsal yada sonrada gelişen vasküler malformasyonlar(PWS gibi) yada hemanjiyom gibi damarsal tümörler belirlenmelidir.
• Ayaklarda kasların tonusuna bakılmalıdır.
• Vücut genelinde venlerde hipertrofi ve ven duvarlarının durumu kontrol edilmelidir. (kalın ven duvarları skleroterapiye direnç anlamına gelmektedir. Bu venlerde flebektomi daha doğru bir seçimdir.)

Ayakta Muayene

Hasta ayakta bacaklar iken aşağıdan yukarı, önden arkaya doğru yapılmalıdır. Bu muayene sırasında hasta ve doktor ergonomisi için özel muayene platform kullanılmalıdır. Muayene iki bacakta karşılaştırmalı olarak yapılmalıdır.

Ayakların dışında gental alan, kasıklar hatta karın bölgeside muayene edilmelidir.

Ayaklarda; varisler,deride ülserasyonlar, telenjektaziler, akrosiyanozis, ekzama, lekeler, angiomalar, skar, PIH gözlenmeli ve kayıt edilmelidir. Normalde ayakta, ayak bileğinde ve diz kapağı arkasında venler görülebildiği unutulmamalıdır.

Bazı anatomik alanlar muayenede daha ön plandadır. Örneğin ayak bileğinin iç yüzü gibi. Bu alanda venöz yetmezlik belirtileri; iyileşmeyen ülser gibi, görüyor isek GSV yetersizlikleri düşünülmelidir.Ayak bileğinn dış yüzeyindeki deri değişimleri ve ülserler travma, arterial yetmezlik anlamına gelmektedir.

SPJ yetersizliklerinde hastanın öksürtülmesi diz arkasında SPJ alanında ele refluyü düşündürecek thrill vermekte yada aniden bu alan daha belirgin olmaktadır. SSV nin normalde elle muayenesi zordur. Ancak zayıf hastalarda diz arkasında elle hissedilebilir.

Hastanın ayaklarında ağrı ve gerginliğin olduğu noktalarda elle derin muayene yapılmalıdır. Bu zeminde tromboze venlerin hissedilmesini sağlamaktadır.

Perküsyon eski bir muayene yöntemidir. Elle saptanan bir variköz yapıya parmak uçları ile yapılan hafif vurma ve basınçların bu ven boyunca hissedilmesidir. Eskiden venlerde kapak sistemlerinin muayenesinde kullanılmakta idi.

Mueyene ile damarların network yapıları saptanarak kalemle işaretlenmektedir.

Yatarken Muayene

Yatarken venöz sistemin boşalması ve kollabe olması nedeni ile yüzeysel venöz sistemin perküsyon muayenesi ve doopleri yapılamaz. Bu pozisyonda derin venöz sistemi dolmaktadır bu nedenle derin venöz sistem için en ideal doppler muayenesi pozisyonudur. Yatarken ayakta parmaklardan, ayak tabanından ve ayak arkasından başlanarak yukarı tüm bacağın muayenesi yapılmakta. Ayak mantraları, kalluslar, mikro ülserler ve ‘atrophie blanche,’ ve diğer küçük problemler böylece gözlenebilmektedir. Ayrıca bu pozisyonda distal ve proksimal arter muayenesi de yapılmaktadır.

Uyluk Alanının Değerlendirilmesi

Normalde GSV deri altında derin ve fasya içerisinde yerleşmektedir. Bu nedenle GSV ancak ultrasound-US ile saptanabilir. Ancak SFJ de reflu olmasına bağlı olarak kasıkta GSV variköz yapısı ile kendisini belli etmektedir. Sadece GSV değil reflünün üst ve alt kısmında GSV dalları da variköz yapılar ile belli olmaktadır.

Pudendal veler 3–4 mm çaplı mavi retiküler varikozitelerdir ve dış genital alandan dağılmaktadır. Eğer GSV nin pudendal dallarında reflu olur ise bunlar genişlemektedir. Tuvalet sonrası, sabah artan, adet dönemlerinden önce ve adet döneminde ve seksüel aktivite sırasında ağrı yapmaktadır. SFJ yetersizliği yok ise bu pudental varisler kolayca skleroterapi ile tedavi edilebilmektedir.

Eğer uyluğun iç ve alt kısmına doğru özellikle dizin iç üst kısmında genişlemiş varisler gözleniyor ise bunlar GSV ait varislerdir ve fasyal yapılardan üste çıktığı anlamına gelmektedir. Buradaki varisler büyük keseler oluşturacak şekilde klinik vermektedir.

GSV nin kendisinden kaynaklanan reflulere bağlı varisler GSV’nin bacakta anatomik seyrine göre farklı klinikler vermektedir. Aşağıda resimde bu varyasyonlar gösterilmektedir.

-

Variköz venler uyluğun iç kısmında yer almakta ise bunlar perforatör venlere ait olabilir. Bu peforatörler orta uyluk perforatörleri (Hunterian perforatorler) yada daha aşağıda yerleşen femoral kanal perfoatörleri (Dodd’s perforator) yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.

Dizin üst kısmında uyluğun iç kısmında telenjektaziler bu perforatözlerin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır ve bu nedenle tedavileri zordur ve rekürens göstermektedir. Bu telenjektazilerde perforatörler “Duplex US” ile değerlendirilmelidir.

Uyluğun arkasında yaygın olarak görülen yüzeysel venler gluteal alan kaynaklı “central circuitous reticular ven” lerdir. Bunlar sıklıkla dermisin altında seyrederler ve gluteal fold hizasında belirgin olmaktadır. Bunların “inferior gluteal ven” in yüzeysel dalları oldukları düşünülmektedir. Bu retiküler venler boyunca telenjektaziler gelişebilmektedir.

Uyluğun arka yan kısmında “Posterior lateral thigh perforating venlers (PTPVs)” bulunmaktadır ve uyluk arka kısmında derin yerleşim göstermektedir. Femoral venin ana dalları ile birleşmektedir.

Bacaktaki retiküler venler yerleştikleri uzunlukları boyunca aralarında bağlantılar göstermektedir. Bunun en güzel örneği diz kapağı arkası çukuru-popliteal fossa da 1-2 cm lik alanda görülmektedir. Bunlar tedavi edilmeden önce SSV reflusu olup olmadığı duplex US ile muayene edilmelidir.

Uyluğun arkasında S şeklinde retiküler venler görülebilir. Bunla özellikle uzun süre oturulduğunda ağrıya neden olmaktadır. Bunlar lateral venöz sistemin arka parçalarıdır.

Giacomini ven uyluğun orta,arka ve alt kısmında bulunmaktadır ve reflüsünde belirgin varisler olmaktadır.SFJ de reflü olduğunda geri akımlı kan bu küçük saphenous vene taşımaktadır. Bu durumlarda bu vende varisler belirgin olmaktadır.

Çok ileri düeyde GSV yetersizliklerinde GSV uyluk arka kısmında dizin üst kısmına kadar belirgin olabilmektedir. Böylece uyluk arka kısmında GSV ait dalar belirgin olmaktadır.

Uyluğun dış-lateral kısmında deride dermiş altına yerleşen venöz sistem-LSVS bulunmaktadır. Bu sistemin yetersilikleri uyluk yan kısmında belirgin telenjektazilere neden olmaktadır. Özellikle genç kadınlarda LSVS de reflu olduğunda birbirleri ile köprüler oluşturan telenjektazler ve yaptıkları geniş network uyluk yan kısmında belirgin olmaktadır. Bu alandaki network Albanese tarafından tanımlanmıştır.

GSV nin uyluk ön-yan kımsında seyreden dalı-anterolateral dalı(ALT) uyluğun önündeki seyrinde uyluğun yan kısmınada yükselebilmektedir. ALT sıklıkla GSV reflusune bağlı olarak gelimektedir. Ancak ALT izole refukeride görülebilmektedir.Eğer ALT LSVS ile birleşir ise klinik daha belirgin ve ağır seyretmektedir.

Diz kapağı çevresindeki varikoziteler GSV daları ile retiküler vebler arasındaki birlşeme ile ilikilidir ve hular sıklukla LSVS ile birleşmektedir.

Diz Altının Değerlendirilmesi

Diz altı baldır arkasındaki varisler sıklıkla SSV kaynaklıdır.

SSV kendisinde reflu olsa bile GSV kadar klinik olarak pek görünmez. SSV reflülerinde sadece SSV popliteal fossa seyrinde nadiren görünür olmaktadır. Bunun nedeni baldır arkasında “gastrocnemius kasının” iki başı arasında baldır orta hattında seyretmesidir. Bu nedenle SSC klinik değerlendirilmesi de fiziksel muayeneden daha çok duplex US ve Doppler kullanılmaktadır.

SSV nin besleyici dallarının reflüsü achil tendonu dış kısmında görülmektedir.

Baldır orta yerleşimli peforatörler olan “posterior tibial perfotaorler(Cockett’s perforators)” ayırt edilmelidir. Baldırın arka kısmında “mid-calf perforator” bulunmaktadır ve tüm peforatörler içerisinde en belirgin olanıdır.

LSVS reticular venler baldır arka kısmınada uzanabilmektedir. Bu durum SSV refluleri ile karıştırılmaktadır. LSVS dalları sıklıkla baldır yan yüzeyinde de görülmektedir.

GSV nin ileri düzeyde reflulerinde GSV nin dalları baldır arka kısmına kadar uzanabilmektedir.

Baldır kısmı perforatörlerin en yoğun olduğu noktadır. Diz iç ön kısmında bulunanalarar “paratibial perforator (Boyd’s perforators)” denilmektedir. Bu peforatörler yüzeysel fasyadan çıkmakta GSV ve crural venler arasında yer almaktadır.

Baldrı ön kısmında yüzeysel anterior tibial retiküker venlerin reflusundan kaynaklanan variközler görülmektedir. Bu venler bacak iç kısmında GSV ye boşalmakta. GSV de reflu olmaksızın bu venlerde varisler görülebilmektedir. Bu varislerde kendiliğinde turombüsler ortaya çıkmaktadır bu nedenle semptomatik varislerdir.

Ayak bileğinin tam üstünde GSV reflusüvenin genişleyerek belirgin olmasına neden olmaktadır.

Posterior tibial perforator (Cockett’s perforator) reflusünden kaynaklı ayak bileği iç ve arka kısmında telenjektaziler gelişmektedir. Bu derin venöz yetmezliği göstermektedir.

İleri düzeyde SSV reflusü primer olarak ayak bileği dış alanında görülürken, ileri düzeyde GSV reflusü medial maleol ve yukarısında görülmektedir. Bu alanda deride hiperpigmentasyon, mavimsi telenjektaziler ve retiküler venlerden oluşan bir yapı geişmektedir buna ‘corona phlebectasia’ denilmektedir.

GSV reflusu uzun sürdüğünde ayakta staz dermatitis ve aktif ülserler gelişmektedir.

Ayakta yüzeysel venler olan GSV ve SSV venöz hastalıkları son derece kompleks ve varyasyonla kendini göstermektedir.

Özel Klinik Muayeneler

Trendelenburg’s testi

Dublex US tüm klinik testlerin yerine geçmiştir. Ancak bunlar içerisinde Trendelenburg testi (BrodieTrendelenburg test) önemlidir. Bu klasik test derin venöz sistemde kapaklarda gelişen problemlere bağlı olarak yüzeysel venöz sistemde oluşan konjesyonu tanımlamak için kullanılmaktadır.

Bunun için konjesyon olan ayak hasta yatar pozisyonda yukarı kaldırılmakta ve venöz yapılar kollaps ile solduktan sonra reflu olan noktaya (GSV yada SSV proksimaline) turnike takılmakta yada elle kompres yapılmakta. Sonra hasta ayağa kaldırılmakta ve bacak 30 saniye gözlemlenir. Oklüzyon devam ederken ayağa kaldırıldığında kollabe damarların dolması başka bir reflu varlığını göstermektedir. Turnike kaldırılarak kollabe venöz yapıların hala kolabe olması, yavaş dolması, hızlı dolması gibi süreçler gözlemlenir.

Turnike çekildiğinde venin aşağıdan yavaş dolması “nil” testi olarak tanımlanır.

Kompresyon kaldırıldıktan sonar GSV nin ve daha aşağıdaki GSV dalarının hemen dolması “pozitif test” olarak kabul edilmektedir. Bu SFJ de kapak yetersizliğini göstermektedir.

Turnike takılı iken 30 saniye içerisinde GSV de dolma var ve turnike açıldığında bu dolma daha aratıyor ise buna Double pozitif test denilmektedir. Bu derin perforan venlerin yetersizliğinin SFJ reflüsüne eklendiğini göstermektedir.

Ayata turnike var iken 30 saniye sonra vende dolma var ancak turnike kaldırıldıktan sonra venin dolumunda artış olmaması durumuna ise “negatif test” denilmektedir.

Bu testin farklı varyasyonlarıda var. Bunlardan Bracey varyasyonunda 2 turnike kullanılmakta. Bunlar 7-8 cm aralıkla yerleştirilmekte. İkiside ayak bileğine takılmakta. Sonra dar bant olan sabit kalacak şekilde geniş olan yukarı doğru yuvarlanmakta. Yetersiz perfore ven hizasında yüzeysel venlerde dolma gözlenmekte.

Öksürme testi

Bir el hastanın GSV yada SFJ yerleştirilir ve hastadan öksürmesi yada valsalva manevrası yapması istenmektedir. Bu sırada el altında palpasyonun hissedilmesi SFJ valva patolojisini göstermektedir. Bu test SSV ve SPJ için yapılamamaktadır.

Percussion/Schwartz test

Bir el SFJ yada SPJ üzerine konulmakta diğer le ise hafif aşağıda GSV yada SSV üzerine konulmakta. İki el arasında üstte impuls yapılarak alta bu impuls hissedilmeye çalışılır. Bu valv patolojileri gözlenmeye çalışılır. Bu test obezite ve inguinal cerrahilerinde zordur.

Diğer klinik değerlendirmeler

Bacaklarda arteryal sistemler muayene edilmelidir. Hatta ayak ve el bileğinde arteryel doppler ile sistolik basınçlara bakılır bundan ankle-brachial index hesaplanır.

Bacaklarda bacak eklemleri muayene edilmelidir.

Bacaklarda duyu ve tendon reflekesler ile nörolojik muayene yapılmalıdır.

Kontrastlı flebografi; kantrastlı madde ile venlerin sadece içerisi görülmekle birlikte ayaklarda venöz sistemin değerlendirilmesinde altın standartdır. Ancak bacaklarda derin venlerin değerlendirilmesinde ve venlerin patolojik durumlarında tercih edilmektedir.

Trasnlüminasyon, Venoskopi

Bacaklarda vasküler yapıların değerlendirmesinde kullanılan bir diğer yöntem ise transilluminasyondur. Bundan yüksek bir soğuk ışık kaynağı kullanılmakta. Deri ile temas ettiğinde ışık kaynağı çevresinde özellikle yüzeysel venöz sistem belirgin hale gelmektedir.