Nd:YAG lazer ile yapılan lipolizis çalışmalarında;

• Deri altı yağ dokusunda parçalanma ve sıvılaşma olduğu
• Yağ dokusundaki fibroz bağlarda erime gerçekleştiği
• Deri ligamantleri olan “ligamentae retinacula cutis” boyutlarında daralma olduğu ve
• Kemik-deri arasında yer alan daha yoğun bağlarda-“osseocutaneous anchoring ligaments” (bunun en güzel örnekleri elmacık kemiği ve çene kemiği-mandibulada gözlenmektedir) gerilmeye neden olduğu bilimsel olarak gösterilmiştir.

Bu sonuçlar özellikle yüz ve boyunda deri altı yağ dokusu lipolizislerinde çalışılırken deride ve “platysma” kasında gösterildikten ve klinik cevapları gözlendikten sonra “Nd YAG lazer lipolizis sistemleri” yüz ve boyu estetiğinde kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yöntemlere yüz ve boyunun lazer ile yeniden şekillendirilmesi- “Laser assisted facial contouring-LAFC, Laser assisted neck countouring – LANC” denilmektedir.

LAFC ve LANC için klinik çalışmalar Nd YAG lazerin 1064 nm tek dalga boyu ile başlanmış. Daha sonra klinik cevabı arttırabilmek için çoklu dalga boyları 1320 nm, 1444 nm ve 1064 nm birlikte kullanılmaya başlanmıştır.

Örneğin 1320 nm Nd:YAG lazer doku içerisindeki damarsal yapılardaki hemoglobini met-hemoglobine dönüştürmektedir. Bunun üzerine 1064 nm Nd YAG lazer uygulandığında lazer hemoglobine göre met-hemoglobin tarafından 3-4 kat fazla emildiği için daha fazla etki göstermektedir.

Nd:YAG lazerlerin yağ dokusu ve su tarafından emilimi 1400 nm de en yüksek, 1320 nm de orta ve 1064 nm de düşüktür.

Deri altına fiberler ile lazer uygulaması; lazer – doku arasındaki ilişki ile belirlenmektedir. Bu ilişkiyi;

• Alana uygulanan toplam lazer enerjisi,
• lazerin dalga boyu, gücü, pulse süresi,
• hedef dokunun yapısı,
• uygulama alanına verile tümesent anestezi sıvısının miktarı belirlemektedir.

Lazer Lipolizis ile yüzün yeniden şekillendirilmesi – LAFC

Cerrahi yüz germe operasyonları yüzün 1/3 orta ve alt kısmında yaşlanma kaynaklı yapısal değişimlerde maalesef yetersiz kalmaktadır. Hatta yüzün orta ve alt kısmında volüm kayıpları olan hastalara yüz germe operasyonları uygulandığında volüm kayıp problemleri daha görünür olmaktadır.

Özellikle aşağıdaki resimde olduğu yüzün orta 1/3 kısmında göz altları ve elmacık kemiği üstü alanları, nazolabial fold, yanaklar, yanakların orta ve alt kısımlarındaki volüm fazlalığı ve kayıpları değerlendirilmelidir.

Ayrıca yüzün 1/3 alt kısmında çene kemiği hattı, jowl-gıdı, çene altı ve boyunda volüm fazlalığı ve kayıpları değerlendirilmelidir.

Yüzün orta kısmının değerlendirilmesinde hedef alanlar; göz altı-suborbital, yanak-malar, yanak alt kısmı-submalar, nazolabial katlantı yapılardır. Bu nedenle yüzün orta, alt ve boyun bölgesine odaklanılmıştır.

Lazer lipolizis tek başına yada fraksyonel CO2 yağ ve hyaluronik asitle yapılan dolgu uygulamaları gibi yöntemler ile kombine kullanılmış ve daha yüksek bir estetik sonucun kazanıldığı gösterilmiştir.

Özellikle kadınlarda, oval ve yuvarlak yüz yapılarında lazer lipolizis estetik sonuçları çok güzeldir. LAFC için ideal hasta deri altı yağ dokusunun muayenede görülebildiği ve deri elastikiyetinin iyi olduğu hastalardır.

LAFC tedavisi öncesi hasta değerlendirilir. Özellikle nazolabial fold, melolabial fold, jowl ve çene kemiği hattı, çene altı ve boyun iyi değerlendirilmelidir.

Lazer lipolizis yapılacak alanlar saptanmakta ve işaretlenmektedir.

Değerlendirme hasta ayakta yada otururken yapılmalıdır. Hasta uzandığında tüm anatomik yapılar yer değiştirmektedir.

Uygulama alanı işaretlenir ve anatomik bölümlere ayrılır.

LAFC lazer fiber kanülü uygulama alanı sınırına 1.5 cm gerisinden uygulanır. Burada amaç aspirasyonun kolay ve uygulamanın homojen yapılabilmesidir.

İlk olarak kanül uygulama noktalarına 0.5% lidokain, 0.25% Bupivakain hidroklorid ve 1:200,000 epinefrin ve hyaluronidaz 2 – 4 IU ml de oluşan karışım her uygulama alanına 1 ml olacak şekilde uygulanmaktadır. Bu noktalardan 21 gauge kalınlığında multihole kanül ile her bir alana tümesent anestezi için uygulanmaktadır.  Uygulama alanına yeterli tümesent anestezi örneğin her alana 3 ml gibi uygulanmaktadır. Tümesent anstezi içerisine hiyaluronidaz katılarak kullanımı anestezik maddenin dokuda dağılımınıda kontrol etmektedir.

Uygulama sırasında diğer el ile deri ve deri altı dokular sabitlenerek anestezi infiltrasyonu, lazer uygulaması, ve lipoaspirasyon kontrol edilmektedir.

Son yıllarda etkinliği kanıtlanmış 1444-nm Nd:YAG lazer 600-mikron fiber ile uygulanmaktadır. Bu dalga boyu 5.4 W, 180 mJ pulse enerji, 100 ms pulse üsresi, 30 Hz hızda uygulanmakta ve bir alana toplam 200-400 J verilmektedir. Yüzün orta kısmında 200 J, gıdıya ise 400 J her alana uygulanmaktadır.

Uygulama sırasında diğer elle alana pinch testi yapılarak lazerin yeterliliği kontrol edilmekte ve düzensizlikler kaybolana kadar lazer lipolizise devam edilmektedir.

Uygulama alandaki yağ dokusuna göre yüzeysel ve derin planda yapılmaktadır.

Uygulama sonrasında oda sıcaklığında SF multihole kanül ile alana verilmekte bu doku ısı kontrolünde etkilidir. Uygulama sonrası lipoaspirasyon yapılmaktadır.

Bu elle 6 ml enejektör kullanılarak 19 gauge kalınlığında double kanül ile yapılmaktadır.

Enjektör içerisine aspirasyondan önce 1 ml SF çekilmektedir. Her bir alandan alınan aspirasyon volümleri kayıt edilmelidir. Bu ortalama yüzün için 2.5 ml kadardır. ( 0.5 ile 5 ml arasında değişmektedir) Aspirasyon sırasında şırıngaya hava gelir ise yani kanül – şırınga arasındaki bağlantı iyi değildir yada kanül uygulama alanında giriş deliğine çok yakın olabilir.

Tedaviden hemen sonra uygulama alanına basınç uygulayacak kompresyon giysileri kullanılmalıdır. Kanül giriş yerlerine pamuk yada steril gazlı bez destekleri yapılır ve aşağıdaki resimde olduğu gibi elastik bantlar kullanılmaktadır. Ertesi gün pamuk ve steril gazlı bezler alınmakta ve elastik bantlar mümkünse 1 hafta kullanılmaktadır.

LAFC sonrası uygulama alanında ödem gelişmekte ve sonra gerilemektedir.

Bu nedenle uygulama sonrası ilk 2-6 hafta hastaya lenfatik masaj uygulanması önerilmektedir. İnatçı ve uzun sürmüş ödemlerde alana iğne ile IL “triamcinolone” 1-2 ay ara ile (10 mg/mL başlanmakta ve 40 mg/mL çıkılmaktadır ) uygulanmaktadır.

Lazer lipolizisten 6-12 ay sonrası yağ dokusu yeni yağ hücre ve yağ dokusu yapmaktadır. Bu nedenle klinik duruma göre 6-12 ay sonra yeniden uygulama – touch up yapılmaktadır.

Nasolabial Fold İçin Lazer Lipolizis Uygulaması

Yaşlanma ile birlikte üst çene kemiğinin geriye çekilmesi, göz ve burun kemiksel boşlukların genişlemesi, yüz orta bölüm yumuşak dokuların destek dokularının azalması ve belkide en önemlisi yer çekimi etkisi ile yüzün orta bölümü yumuşak dokuları aşağı ve yüzün ortasına doğru yer değiştirmektedir. Bu göz altında ağlama oluğunun ortaya çıkmasına, nazolabial katlantının daha belirgin olmasına, ağız köşelerinin aşağı haerketine neden olmaktadır.

Yüzün orta alanındaki yumuşak dokuların bu değişim süreçlerinde eski anatomik alanlarına yerleştirilmesi yapılabilecek en etkin ve estetik çözümlerden birisi olacaktır.

Ancak özellikle nazolabial katlantılarda fazla yağ ve deri dokusunun alınabilmesi için büyük bir cerrahi kesinin yapılması gerekliliği ve sonrasında iz kalabilme riskleri nedeni ile estetik  cerrahi yöntemler günümüzde tercih edilmemektedir.

Lazer nazolabial katlantının derinliğini ve düşmesini azaltmaktadır. Ayrıca yanakların yüksekliğinin daha belirgin olmasını sağlamakta, yanak göz altı geçişinin yumuşamasını sağlamakta, submalar üçgensi estetik yapı belirginleşmekte, yüzün alt kısmının volümü azaltılmaktadır.

Bu uygulama ile yüzde yanaklar ve ağız çevresine uygulanması gereken dolgu miktarıda azalmaktadır.

Son yıllarda lazer lipoliziste kullanılan 1444 nm Nd YAG lazer ile bu alanda yapılan çalışmalar ön plana çıkmaktadır. Bu lazerin tercih nedeni diğer Nd YAG lazerlere yani 1064 ve 1320 nm lere göre yağ ve su tarafından daha fazla emilmesidir. Yüz çalışmalarında lipoliziste kullanılan enerji dozlarının altında enerjiler kullanılmaktadır. 1444 nm lazerler tek başlarına yada sıklıkla yüz germe operasyonları sırasında kullanılabilmektedir.

Hasta oturur yada ayakta iken alan işaretlenir. Yüz orta ve alt kısmı ve boyun zonlara ayrılmaktadır. Aşağıdaki resimlerde bu zonlar görülmektedir. Aşağıdaki resimdeki kırmızı çizgiler kesi yapılarak lazer, tümesent ve lipoaspirasyon sırasında kanüllerin deri altına girdiği yerleri göstermektedir.

Uygulama şekli şöyledir; Lazer kanül giriş alanına ilk olarak lokal anestezi yapılır. Daha sonra bistüri ile 1.5 mm deriye kısa bir kesi yapılır. Bu kesiden alana tümesent anestezi için ( 0.5% lidokain , 0.25% marcaine, 1:200,000 epinefrin, Hiyaluronidaz (Vitrase) 4 IU/mL) multihole kanül( Tulip 1.6 mm) kullanılır.  Bunun dışında “Modifiye Kleim Solüsyonu” da kullanılmaktadır. Bu solüsyonda; Xylocaine 500–1000 mg, Epinephrine 0.5–0.65 mg Sodium bicarbonate 10 mEq ve Tramcinolone (tercihe bağlı) 10 mg kullanılmaktadır.  Tümesent anestezi sonrası 10 dakika beklenir.(resim 2 tümesent anetstezi uygulanması) Sonra aynı noktadan 1444-nm Nd-YAG lazer alana 600-mm çıplak fiber ile uygulanır. En son olarakta multihole kanül (Tulip 2.1 mm Tri-Port gibi) ile lipoaspirasyon yapılır. Bunun için içerisinde 1 ml SF bulunan 5 mL şırınga kullanılmaktadır.

Bu uygulamada beklenen yen etkiler uygulama alanında ekimoz, ödem, duyu azalması, deride gerginlik hissidir. Beklenmeyen yan etkiler ise enfeksiyon, hematom, uygun olmayan uygulama kaynaklı estetik düzensizlikler, ısı kaynaklı deri yanıkları ve seromadır. Deri yanıkları 2 derece olarak gelişmektedir.

Lazer ile boynun yeniden şekillendirilmesi – LANC

Yüzün 1/3 alt kısmında yaşlanma ile alt çene kemiği volümü azalmakta, symphyseal alanın çevresi ve mentumun ön kısmı yaşlanma ile geriye çekilmekte, buda gıdının, marionette çizgilerinin, çene altı yumuşak dokuların yaşlanma ile daha olumsuz görünmesine ve doku sarkmalarına-pitozlarına neden olmaktadır.

Yaşlanma ile dudalar volümlerini kaybetmekte dış konturları silinmektedir.

Yüzün 1/3 alt kısmının değerlendirilmesinde en önemli anatomik alanlar; dudakların sınır ve volümü, vermilionun görünümü, ağız köşeleri, nazolabila açı, columella, burun ucu rotasyonu, yumuşak dokuların pitozları ve volümleri, mentum ve parasymphyseal alanların volümleri son derece önemlidir.

Dudak volüm kayıpları dolgular ile düzeltilebilmektedir. Bu işlem ile vermilion geri kazandırılabilir.Ağız köşelerinin aşağı olan görünümü dolgular ile düzeltilebilir. Gıdıda Pre-jowl uygulaması dolgular ile etkili olmaktadır.

Yüzün alt kısmı ve boyunda en sık estetik problem gıdıdır. Yüz germe operasyonları gıdı probleminde son derece etkilidir. Ancak operasyon sonrası gıdı oluşumunun tekrarı görülmektedir. Bunda yaşlanma ve yer çekimi etkilerinin devamı, foto yaşlanma, kilo artışları, sigara içimi, ciddi kilo kayıpları rol oynamaktadır. LANC yönteminde ideal hasta aşırı deri elastikiyet artışı olmayan ancak çene altı ve boyunda deri altı yağ dokusu olan orta yaş gurubudur.

Uygulama alanına 0.25% lidokain, 0.125% Bupivakain hidroklorid, 1:400,000 adrenalin ve her ml de 1-2 IU hyaluronidaz olan karışım ile 2 ml lokal anestezi yapılmaktadır. Bu anestezi noktalarından 1.6-mm multihole kanül(Tulip Medical Products, San Diego, CA, USA) ile her  bir alana 12-24 ml tümesent anestezi yapılmaktadır. Son yıllarda etkinliği kanıtlanmış 1444-nm Nd:YAG lazer 600-mikron fiber ile uygulanmaktadır. Boyunda 8.0 – 10.0 W, pulse enerji 200 -250 mJ, pulse süresi 100 ms (sabit), 40 Hz hızda pulse hızı ile çalışılmaktadır. Aşağıdaki resimde yüzün 1/3 at kısmı,çene, gıdı ve boyuna lazer lipolizis uygulaması görülmektedir.

Lazer lipolizis ve Fraksiyonel CO2 lazerin akne izleri, yüz gençleştirme ve yüz lekelerinde birlikte kullanımı

Lazer lipolizis sırasında deri yüzeyinde akne izleri, dispigmentasyonları olan hastalarda bu uygulama ile birlikte hastaya Fraksiyonel CO2 lazerde yapılmaktadır.

Yukarıdak resimde solda akne izleri olan 52 yaşında hasta. Yüze yüz germe operasyonu, lazer lipoliz ve fraksiyonel CO2 lazer birlikte kullanılmış ve 6 ay sonrası sağdaki resimde.

Yukarıdaki resmi olan hastaya kulak arkası yüz ve boyun germe operasyonu ve bu operasyon sırasında 1440 nm Nd YAG laze rile yüz ve boyuna lazer uygulaması ve sonrasında ise Fraksiyonel CO2 lazer uygulanmıştır.