Derinin Damarsal Hastalıklarında Lazer Uygulamaları

Derinin damarsal hastalıklarında lazer uygulamaları, Dr. Leon Goldman tarafından 1963 yılında ruby ve Nd:YAG lazerlerin kullanılmasıyla başlamıştır. 1980'lerde Pulsed Dye Lazer (PDL) kullanılmaya başlanmış, 1993 yılında ise 515-1000 nm geniş dalga boyuyla çalışan IPL (Yoğun Atımlı Işık) sistemi damarsal yapılarda kullanılmaya girmiştir.

Doğuştan veya sonradan oluşan damarsal hastalıkların lazerle tedavisi, son yıllarda en sık tercih edilen ve uygulanan yöntemlerden biri haline gelmiştir. Lazer teknolojisindeki hızlı gelişmelere paralel olarak, lazerle tedavilerin damarsal hastalıklardaki kullanım yelpazesi genişlemiş ve birçok doğuştan ve sonradan gelişen damarsal lezyon, farklı lazer sistemleriyle tedavi edilebilir hale gelmiştir.

Lazerin Çalışma Prensibi

Tüm lazer sistemleri, dokulara uygulandığında dalga boylarına, lazer uygulama çapına ve gücüne bağlı olarak dokularda bulunan kromofor adı verilen yapılar tarafından emilir. Bu emilim sonucu ortaya çıkan ısı, hedeflenen doku hasarını oluşturur. Dokulardaki başlıca kromoforlar su, hemoglobin ve melanin gibi pigment maddelerdir.

Damarsal lezyonların tedavisinde kullanılan lazerlerin hedefindeki kromoforlar, damar içerisindeki oksihemoglobin, deoksijene hemoglobin ve methemoglobindir.

• Oksihemoglobinin en yüksek emilimi 418, 542 ve 577 nm dalga boylarında görülür.

• Deoksihemoglobinin emilimi ise 800-1200 nm arasında değişir.

Kullanılan Lazer Sistemleri ve Parametreleri

Günümüzde vasküler lezyonların tedavisinde sıklıkla kullanılan lazer cihazları; 595 nm PDL, 532 nm potasyum titanil fosfat (KTP), 755 nm Alexandrite, 1064 nm Nd:YAG ve IPL sistemleridir. Variköz venler için kullanılan endovasküler lazerler ise 810, 940 ve 980 nm diyotlar ile 1043 ve 1320 nm Nd:YAG lazerlerdir.

Damarsal lezyonların lazerle tedavisinde, lazere ait dalga boyu, kullanılan enerji yoğunluğu, lazer uygulama süresi ve lazer ışını spot genişliği gibi parametreler; lazerin derideki nüfuz derinliğini ve hedef dokuda oluşturacağı kontrollü hasar düzeyini, damarın çapına ve derinliğine göre ayarlanmasını sağlar.

• Küçük ve yüzeysel damarlarda kısa dalga boyu ve kısa atım süreleri yeterliyken, derin yerleşimli ve büyük çaplı damarlarda uzun dalga boyu ve uzun atım sürelerine ihtiyaç duyulur.

Selektif Fototermoliz Prensibi

Lazerler, "Selektif Fototermoliz" yani "Seçici Işık Hasarı" prensibiyle çalışır. Bu, dokudaki hedef kromofor tarafından emilen lazer ışınlarının, istenen biyolojik etkileri oluştururken çevre dokuların korunmasını sağlaması anlamına gelir.

Çevre dokularda oluşabilecek hasarı azaltmak için, lazerin uygulanma süresi, hedef dokunun ısısının %50'sini kaybetme süresine (termal relaksasyon zamanı - TRT) eşit veya daha az olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu süre, damarın çapına göre değişir.

• Eğer lazer uygulanma süresi TRT'den daha uzunsa, çevre dokularda hasar oluşturma riski artar.

• Eğer uygulama süresi TRT'den çok daha kısaysa, damar duvarında yırtılmalara ve kanamalara neden olabilir.

Bu nedenle, tedavi öncesinde damarın kalınlığı, derinliği, kullanılacak lazerin dalga boyu, atım süresi ve spot genişliği gibi birçok parametrenin değerlendirilmesi gereklidir.

• 10-50 mikron çaplı damarların TRT'si ortalama 1.2 ms'dir (0.1-10 ms).

• Bununla birlikte, atım süresinin 20 mikrosaniyeden kısa olması, damarların yırtılmasına ve kanamalara yol açarak deri altında hemosiderin kaynaklı pigmentasyona neden olabilir. Bu nedenle PDL lazerlerde atım süresi 0.45 ms'den 1.5 ms'ye çıkarılmıştır.

PDL kullanımı sırasında enerji arttıkça (örneğin 6.2'den 8, 10.4 ve 13.8 J/cm²'ye çıkıldığında), doku kanamaları riski artar. Bu nedenle enerji artırılırken atım süresi de sırasıyla 0.5'ten 2.0, 20 ve 40 ms'ye çıkarılmalıdır. PDL lazerde 10 ms'nin üzerine çıkıldığında morarma (purpura) azalır ancak yine de 3-4 gün boyunca kızarıklık (eritem) ve ödem devam edebilir.

• Kılcal damarlar için TRT onlu mikrosaniyeler, şarap lekeleri için onlu milisaniyeler, bacak venleri için ise yüzlü milisaniyeler civarındadır.

Soğutma Sistemleri

Damarsal lezyonlarda lazer kullanımı sırasında güvenli bir teknik için, lazerin derine inebilmesi ve epidermisin korunması gerekmektedir. Bu amaçla, derinin yüzeysel olarak soğutulması son derece önemlidir. Uygulama öncesi epidermisin soğutulması, daha yüksek enerjilerin yara izi (skar) ve pigmentasyon yapmadan uygulanmasını sağlar.

Bu amaçla, lazerlerde uygulama öncesi kriyojen (tetrafloroetan gibi) spreylerle deri soğutulabilir. Bu uygulama, hasta konforunu artırır ve ağrıyı azaltır. Diğer bir sistem ise soğuk hava uygulamasıdır (SmartCool veya Cryo gibi). Örneğin, Cryo 6 seviyesinde 8 saniyede deriyi -15°C'ye kadar soğutabilir. Soğutma sistemleri, lazer sonrası eritem ve purpura gelişimini de azaltır.

Damarsal Lezyonlarda Kullanılan Lazer Sistemleri

Pulsed Dye Lazer (PDL) Vasküler lezyonların tedavisinde en sık kullanılan sistemlerden biri olan PDL, ilk olarak 1989 yılında çocuklarda şarap lekesi (port-wine stain) tedavisi için geliştirilmiştir.

Yoğun Atımlı Işık Sistemleri (IPL) IPL sistemleri lazer değildir. 500-1200 nm gibi geniş bir spektrumda ışınım yaparlar. Bu geniş spektrumlu ışıktan filtreler sayesinde istenilen dalga boyu elde edilerek damarsal hastalıkların tedavisinde kullanılır.

Potasyum Titanil Fosfat Lazeri (KTP lazer) 532 nm dalga boyuna sahip KTP lazer, hemoglobinin 542 nm'deki absorpsiyon pikine yakındır. Bu nedenle yüzeysel damarsal lezyonlarda kullanımı uygundur. Ancak, bu lazer aynı zamanda epidermal melanin tarafından da emildiği için koyu tenlilerde hipopigmentasyon (renk açılması) riski açısından dikkatli olunmalıdır.

Alexandrite Lazer 755 nm dalga boylu Alexandrite lazer, bacaklardaki telenjiektazilerin tedavisinde de kullanılır. Büyük damarlarda yeterli ısı oluşturamadığı ve küçük damarları yeterince göremediği için 1 mm'den büyük ve 0.3 mm'den küçük damarlarda tedaviye yanıt iyi değildir.

Nd:YAG Lazer 1064 nm dalga boylu Nd:YAG lazer, deoksihemoglobin ve methemoglobin tarafından yüksek oranda emilir ve 4-6 mm'ye kadar derine inebilir. Bu nedenle damarların daha derinde yerleştiği şarap lekeleri, hemanjiyomlar ve bacak varislerinin tedavisinde kullanılır.

Tedavi Planı ve Dikkat Edilmesi Gerekenler

Damarsal lezyonların lazerle tedavisinde en iyi sonucu alabilmek için, uygun lazer sisteminin seçilmesi, hatta birden fazla seans ve bazen de farklı sistemlerin kombinasyonu gerekebilir. Özellikle farklı derinliklerde yerleşen damarlardan oluşan lezyonların tedavisi için farklı nüfuz derinliğine sahip lazerler kullanılmalıdır. Damarsal lezyonların tedavisi öncesinde hastalar ile tedavi seçenekleri, beklentiler, tedavinin olası sonuçları ve yan etkiler detaylı olarak konuşulup tartışılmalıdır. Hastalara bu tedavilerde sık görülen yan etkiler (ağrı, morarma, deri altı kanamaları gibi, ödem, küçük su toplamaları, pigment değişiklikleri, yara izi oluşumu ve olası yanıtsızlık) hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. Ayrıca, tedavi sonrası yapılması gerekenler (hassas cilt bakımı, kullanılacak kremler, enfeksiyonun önlenmesi ve güneşten korunma) detaylı bir şekilde anlatılmalıdır.