Pitriyazis versikolor, tüm dünyada görülen, uzun süren, çok sık tekrar edebilen ve derinin stratum korneum gibi en dış tabakasına yerleşen yüzeysel bir mantar enfeksiyonudur. Tinea versicolor da denilmektedir ancak Pitriyazis versikolor terimi daha uygun bulunmuştur. Halk arasında "samyeli" olarak bilinir. Pitriyazis (Pityriasis) ince kepekli, versikolor (versicolor) ise değişen renkli görünümde olan demektir.

Enfeksiyonun etkeni olan maya grubu "Malassezia furfur", aslında derinin normal mikroorganizma florasının bir parçasıdır. "Pityrosporum orbiculare" ve "Pityrosporum ovale", Malassezia furfur’un aslında kendi yaşam döngüsündeki iki (2) değişik morfolojik formudur.

Malassezia furfur, üremesi için yağ asitlerine zorunlu ihtiyaç duymaktadır. Bu nedenle hastalık, sebum yani vücut yağ salgısının daha fazla olduğu yerleri tercih etmektedir.

Uygun koşullar altında bu saprofitik maya, klinik hastalıkla ilişkili olarak parazitik bir görünüme geçiş yapabilmektedir. Bu değişime neden olan faktörler; sıcaklık, nemli ortam, kalıtsal yatkınlık, baskılanmış bağışıklık veya kötü beslenme olarak sayılabilir. Bu nedenle Pitriyazis versikolor, fırsatçı enfeksiyon olarak da görülmektedir.

Bulaşıcılık

Hastalığın bulaşıcılığı konusunda değişik yorumlar mevcuttur.

• Bazı araştırmacılara göre hastalığın yakın temas ve kullanılan eşya ile bulaşması mümkündür.

• Diğer taraftan bazıları da Malassezia furfur’un normal florada bulunduğunu ve enfeksiyon tablosunun gelişmesi için genetik bir yatkınlığın ve çevre şartlarının elverişli olması gerektiğini savunmaktadırlar.

Yapılan gözlemlere göre insandan insana geçişin olduğu saptanmıştır. Ayrıca direkt olarak veya kontamine olmuş giysi ve çarşaflarla da bulaşma mümkündür. Eşler arasında bulaşma ise çok nadir olarak gözlenmiştir.

Hastalığın normal insanlara direkt aşılanma (inokülasyon) ile bulaştırılması konusunda yapılan deneylerde bunun mümkün olmadığı gösterilmiştir.

Risk Faktörleri ve Tetikleyiciler

Klinik olarak hastalık, normal deri florasında hastalık oluşturmadan maya halinde bulunan Malassezia furfur’un parazitik ve hastalık oluşturma formuna değişiminin tam olarak nasıl ve hangi şartlar altında gerçekleştiğine dair net veriler mevcut değildir. Ancak bu değişim için zemin hazırlayan faktörler iki (2) başlık altında gruplandırılmıştır:

Hastaya Ait Faktörler

Genetik yatkınlık, yağlı cilt yapısı, aşırı terleme, böbrek üstü bezin alınmış olması (Adrenalektomi), Kuşing hastalığı, şeker hastalığı (Diabetes mellitus), hamilelik, yetersiz beslenme, şiddetli yanıklar, steroid tedavisi, immün yetmezlik ve doğum kontrol hapları.

Çevreye Ait Faktörler

Aşırı sıcaklık (mevsimsel ve bölgesel) ve nem oranında artış.

Bu faktörlerin yanında hastalığın en fazla, elbise ile örtülü bölgelerde geliştiği saptanmıştır. Bu da kapalı kısımlarda karbondioksit miktarının daha fazla olmasına bağlı olarak Malassezia furfur’un daha kolay hastalık yapabilme kapasitesi kazanabileceğini düşündürmüştür.

Klinik Yerleşim ve Epidemiyoloji

Klinik tablo, sebase bezlerin (yağ bezlerinin) bulunduğu göğüs, omuz, sırt, üst ekstremitenin üst kısmı, boyun ve karın bölgesinde gelişmektedir. Çok az olmakla birlikte enfeksiyon; yüz, saçlı deri, genital bölge ve alt ekstremitelerde de gelişebilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan bölgenin yüz olduğu bilinmektedir. Yağ bezlerinin olmadığı el içi ve ayak tabanında enfeksiyon hiç bir zaman görülmemektedir.

Özellikle yaz aylarında ve tropikal coğrafik yerlerde sık görülmektedir (Örneğin, Brezilya'da yüzde 36, Batı Samoa’da yüzde 50 oranları bildirilmiştir). Ilıman iklim kuşağında tüm dermatolojik hastalıklar içinde görülme oranı yüzde 0,5 ila yüzde 4 civarındadır.

Çok terleyen ve ince derili insanların risk altında olduğu bildirilmektedir. Daha çok yaz aylarında görülmesi terlemenin ve çevrenin nem oranındaki artışın önemini vurgulamaktadır.

Pitriyazis versikolor için ailevi bir yatkınlık bilinmektedir. Ailesel yatkınlığın genelde yağlı cilt yapısı ve aşırı terlemesi olan hastalar olduğu fark edilmiştir. İnsan derisinin, çocukluğun sona ermesi ve ergenliğin başlaması ile birlikte, sebase bezlerin çalışmasına paralel bir şekilde, Malassezia furfur tarafından kolonize olmaya başladığı bildirilmektedir.

Hastalık; çoğunlukla yetişkinlerde, daha az olarak da çocuklar ve yaşlılarda görülmektedir. Geç ergenler ve erken yetişkinlerde etkilenme çok daha sıktır. Kadın erkek arasında görülme sıklığı eşittir. Küçük çocuklar ve yaşlılarda enfekte olma baskılanmış bağışıklık gibi özel durumlarda görülmektedir. Hastalık daha çok gövdenin üst kesimlerine yerleşir, kollara ve karın bölgesine doğru da yayılabilir.

Klinik Bulgular

Genellikle bir yakınmaya sebep olmayan hastalıkta bazen hafif kaşıntı oluşabilir. Değişik büyüklüklerde açık kahverengi veya sütlü kahverengi lekeler üzerinde kepeklenme görülür.

Özellikle sarı ve sütlü kahve renkte görülen lezyonlar üzerinde ince bir kepeklenme göze çarpmaktadır. Sert bir cisimle lezyonların üzeri kazınırsa kepeklerin etrafa döküldüğü görülür ki bu da Pitriyazis versikolor için karakteristik bir özelliktir. Bu belirtiye "talaş belirtisi" veya "yonga arazı" denilmektedir. Bunun sebebi, deride stratum korneum katında üreyen mantarların buradaki boynuz hücrelerinin gevşemelerine neden olmasından kaynaklanmaktadır.

Wood ışığı ile muayenede soluk sarı floresans gözlenir.

Bazen hastalığı yapan Malassezia’lar derideki melanini yıkıma uğratarak beyaz lekeler oluştururlar. Bu tabloya "pityriasis versicolor alba" denilir.

Malassezia furfur'un Enfeksiyon Tipleri

Malassezia furfur deride üç (3) şekilde enfeksiyon yapmaktadır:

1. Döküntülü Lezyonlar (Tipik Tip)

• En çok rastlanan tiptir.

• Pul pul dökülen hipo- (açık renkli) veya hiperpigmente (koyu renkli) lekeler halinde (göğüs, sırt, karın, kol ve bacakların üst kısımları) görülmektedir. Buradaki kepeklenme toz gibidir. Lezyonların rengi beyazdan, kırmızı kahveye kadar değişir.

• Malassezia furfur, güneş ışığını filtre edebilir ve normal olarak güneşten yanmaya engel olduğu için cilt bronzlaşmadığından açık renkte kalmaktadır.

• Kaşıntı çok hafiftir ya da hiç görülmemektedir.

• M. furfur'un metabolitleri tirozinazı inhibit ederek depigmentasyona neden olmaktadır. Bunda pityrosporumların ürettiği dikarboksilik asidin tirozinazı inhibe etmesi rol oynamaktadır.

2. Follikülitis Lezyonları

• Bu tipte lezyonlar tipik olarak sırtta, göğüste bazen de kol ve bacaklarda görülmektedir.

• Kaşıntı diğer tiplerden daha yaygındır.

• İlk lezyonlar, kıl çevresinde kırmızımsı 2-3 mm çapında iltihabi kabartılar halindedir.

• Diyabetli hastaların, kortizon ve antibiyotik tedavisi görenlerin bu hastalığa daha çabuk maruz kaldıkları bildirilmiştir.

3. Klinik Olarak Ters Yerleşim Gösteren (İnvers) Tinea Versicolor

• Bu klinik formu çoğunlukla diz arkası, dirsek ön kısmı, koltuk altı ve kasık yerlerinde görülmektedir.

• Malassezia’lar gövde üst kısımlarında follikülite de sebep olabilirler; bu tabloya "pitriyosporum folliküliti" denir.

• Bu bölgelerdeki lezyonlar seboreik dermatit, psoriasis (sedef), eritrazma (kızarıklık), kandidiyazis ile karıştırılabilmektedir.

Çok nadir olarak M. furfur deriden ziyade organları tutabilir. Prematüre bebeklerde damardan lipit destekli beslenenlerde deri lezyonları görülmez ancak akciğer arterlerinde yaygın olarak damar iltihapları oluşturduğu bildirilmiştir.

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Tanı

Tanı, hastalığın klinik durumu, lezyonlardan alınan örneklerin mikroskopik muayenesi ve mantar kültürleri ile konulmaktadır.

• Wood Lambası İncelemesi: Pitriyazis versikolor lezyonlarının bir özelliği de 315-400 nm dalga boyunda ışık üreten Wood lambası ile inceleme sonucu yeşilimsi, altın sarısı veya pembemsi bir görüntü ortaya çıkmasıdır. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber mantarın ürettiği bir maddeden dolayı olduğu düşünülmektedir. Wood lambası ile inceleme olguların yüzde 90’ında kesin tanı konmasını sağlamaktadır. Bazen bilinmeyen nedenlerden ötürü bazı lezyonlar Wood ışığında röfle vermemektedir (yalancı negatiflik). Bu nedenden dolayı Wood ışığı tanıda ancak yardımcı rol oynamakta olup klinik olarak tanı düşünülen durumlarda tanıyı doğrulamak amacıyla kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Seboreik dermatit, eritrazma, pitriyazis rozea, tinea korporis, sekonder sifiliz, vitiligo, pitriyazis alba ve lepra ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi

Yaz ayları sona erdiğinde hastalık genellikle kendiliğinden geriler.

P. versicolor tedavisinde uygulanabilecek ilaçlar; deriye dışarıdan uygulanan (topikal) ve ağızdan sistemik kullanılan ilaçlardır.

Topikal Tedavi

Topikal ajanlar ilk tercih edilir.

• Selenyum Sülfit Şampuanları: Yaygın olarak kullanılan yüzde 2,5 selenyum sülfit şampuanlarıdır. Bunlar etkilenmiş bölgenin üzerine ve çevresine uygulanır, 20-30 dakika beklenir ve yıkanır. Bir başka metot da selenyum sülfitli kremin gece yatarken tüm gövdeye uygulanmasıdır.

• Kullanım Süresi: Klinik tekrarı önlemek için kullanım süresi mutlaka yeterince uzun (en az 6 ay) olmalıdır. Tedaviden sonra da ayda 1 veya 2 kez ilaç kullanımı yeniden oluşumu önleyeceğinden kesinlikle tavsiye edilmektedir. Çok nadiren bu ilaca bağlı deride tahriş (iritasyon) gelişebilir.

• Diğer Topikal Ajanlar: Selenyum sülfit gibi kullanılabilecek diğer ilaçlardan bazıları; yüzde 20 sodyum hiposülfit, yüzde 50 su içinde propilen glikol, çinko piritiyon, salisilik asitli solüsyon, haloprogin ve sikloproks olarak bilinmektedir.

• İmidazol Türevleri: Tedavide topikal olarak kullanılan diğer ajanlar ise imidazol türevleri olmaktadır. En çok ketokonazol kullanılmıştır. Bu ilacın hem krem hem de şampuan formu mevcuttur. Bu ajanlar ile tedavi süresi en az 6 hafta olmalı ve her gün 1 veya 2 kez lezyonların üzerine uygulanmalıdır.

Sistemik Tedavi

Özellikle lezyonların çok yaygın olduğu durumlarda ve sık klinik tekrar gelişen durumlarda sistemik ilaçlar tercih edilmelidir. Flukonazol, itrakonazol ve ketokonazol bunlardan birkaç tanesidir.