Pityriasis versicolor, tüm dünyada görülen, uzun süren, çok sık tekrar edebilen derinin startum korneum gibi en dış tabakasına yerleşen yüzeysel bir mantar enfeksiyonudur. Tinea versicolor da denilmektedir ancak Pityriasis versicolor terimi daha uygun bulunmuştur. Halk arasında samyeli olarak bilinir. Pityriasis ince kepekli anlamında versicolor ise değişen renkli görünümde olan demektir.

Enfeksiyonun etkeni olan maya gurubu”Malassezia furfur” aslında derinin normal mikroroganizma florasının bir parçasıdır. “Pityrosporum orbiculare ve Pityrosporum ovale” Malassezia furfur’un aslında kendi yaşam döngüsündeki iki değişik morfolojik formudur. Malassezia furfur’un üremesi için yağ asitlerine zorunlu ihtiyaç duymaktadır bu nedenle hastalık sebum yani vücut yağ salgısının daha fazla olduğu yerleri tercih etmektedir. Uygun koşullar altında bu saprofitik maya, klinik hastalıkla ilişkili olarak parazitik bir görünüme değişebilmektedir. Bu değişime neden olan faktörler, sıcaklık, nemli ortam, kalıtsal yatkınlık, baskılanmış bağışıklık veya kötü beslenme olarak sayılabilir. Bu nedenle Pityriasis. versicolor fırsatçı enfeksiyon olarak da görülmektedir.

Hastalığın bulaşıcılığı konusunda değişik yorumlar mevcuttur. Bazı araştırmacılara göre hastalığın yakın temas ve kullanılan eşya ile bulaşması mümkün olmaktadır. Ancak diğer taraftan bazıları da Malassezia furfur’un normal florada bulunduğunu ve enfeksiyon tablosunun gelişmesi için genetik bir yatkınlığın ve çevre şartlarının elverişli olması gerektiğini savunmaktadırlar. Yapılan gözlemlere göre insandan insana geçişin olduğu saptanmıştır. Ayrıca direkt olarak veya kontamine olmuş giysi ve çarşaflarla da bulaşma mümkündür. Eşler arasında bulaşma çok nadir olarak gözlenmiştir.

Hastalığın normal insanlara direkt inokülasyon ile bulaştırılması konusunda yapılan deneylerde bunun mümkün olmadığı gösterilmiştir.

Klinik olarak hastalık, normal deri florasında hastalık oluşturmadan maya halinde bulunan, Malassezia furfur’un parazitik ve hastalık oluşturma formuna değişimin tam olarak nasıl ve hangi şartlar altında gerçekleştiğine dair net veriler mevcut değildir. Ancak bu değişim için zemin hazırlayan faktörleri iki başlık altında gruplandırılmıştır. Hastalığın gelişmesi için hastaya yada çevreye bağlı faktörler olmak üzere. Hastaya ait faktörler: Genetik yatkınlık, yağlı cilt yapısı, aşırı terleme, böbrek üstü bezin alınmış olması-Adrenalektomi, Kuşing hastalığı, şeker hastalığı-Diabetes mellitus, hamilelik, yetersiz beslenme, şiddetli yanıklar, steroid tedavisi, immün yetmezlik ve doğum kontrol hapları gibi. Çevreye ait faktörler; aşırı sıcaklık ( mevsimsel ve bölgesel ) ve nem oranında artış gibi.

Bu faktörlerin yanında hastalığın en fazla, elbise ile örtülü bölgelerde geliştiği saptanmış, bu da kapalı kısımlarda karbondioksit miktarının daha fazla olmasına bağlı olarak Malassezia furfur’un daha kolay hastalık yapabilme kapasitesi kazanabileceğini düşündürmüştür.

Klinik tablo, anatomik bölge olarak sebase bezlerin bulunduğu, göğüs, omuz, sırt, üst ekstremitenin üst kısmı, boyun ve karın bölgesinde gelişmektedir. Çok az olmakla birlikte enfeksiyon, yüz, saçlı deri, genital bölge ve alt ekstremitelerde de gelişebilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan bölgenin yüz olduğu bilinmektedir. Yağ bezlerinin olmadığı el içi ve ayak tabanında enfeksiyon hiç bir zaman görülmemektedir.

Özellikle yaz aylarında ve tropikal coğrafik yerlerde sık görülmektedir. Örneğin, Brezilya’da Rio Grande do Sul bölgesinde popülasyonun % 36 sı P. versicolor’dan etkilenmiş durumdadır. Batı Samoa’ da bu oran % 50 ye çıkmaktadır. Meksika’nın kıyı bölgelerinde de oldukça yüksek oranlar görülmektedir. Ilıman iklim kuşağında tüm dermatolojik hastalıklar içinde görülme oranı % 0.5 ila % 4 civarındadır.

Çok terleyen ve ince derili insanların risk altında olduğu bildirilmektedir. Daha çok yaz aylarında görülmesi terlemenin ve çevrenin nem oranındaki artışın önemini vurgulamaktadır.

Pityriasis versicolor için ailevi bir yatkınlık bilinmektedir. Ailesel yatkınlığın genelde yağlı cilt yapısı ve aşırı terlemesi olan hastalar olduğunu fark edilmiştir.

İnsan derisinde, çocukluğun sona ermesi ve erginliğin başlaması ile birlikte, sebase bezlerin çalışmasına paralel bir şekilde, Malassezia furfur tarafından kolonize olmaya başladığı bildirilmektedir.

P. versicolor çoğunlukla yetişkinlerde, daha az olarak da çocuklar ve yaşlılarda görülmektedir. Yeni doğanlarda çocuklara göre daha çok görüldüğünü bildirmektedir. Geç ergenler ve erken yetişkinlerde etkilenme çok daha sıktır. Kadın erkek arasında görülme sıklığı eşittir.

Küçük çocuklar ve yaşlılarda enfekte olma baskılanmış bağışıklık gibi özel durumlarda görülmektedir.

Hastalık daha çok gövdenin üst kesimlerine yerleşir, kollara ve karın bölgesine doğru da yayılabilir.

Genellikle bir yakınmaya sebep olmayan hastalıkta bazen hafif kaşıntı oluşabilir. Değişik büyüklüklerde açık kahverengi veya sütlü kahverengi lekeler üzerinde kepeklenme görülür.

Özellikle sarı ve sütlü kahve renkte görülen lezyonlar üzerinde ince bir kepeklenme göze çarpmaktadır. Sert bir cisimle lezyonların üzeri kazınırsa kepeklerin etrafa döküldüğü görülür ki bu da Pityriasis versicolor için karakteristik bir özelliktir ve bu belirtiye de ‘talaş belirtisi’ veya “yonga arazı” denilmektedir. Bunun sebebi deride stratum korneum katında üreyen mantarların buradaki boynuz hücrelerinin gevşemelerine neden olmalarından kaynaklanmaktadır.

Wood ışığı ile muayenede soluk sarı floresans gözlenir.

Bazen hastalığı yapan malessezialar derideki melanini yıkıma uğratarak beyaz lekeler  oluştururlar, bu tabloya “pityriasis versicolor alba” denilir.

 

Malassezia furfur deride üç şekilde enfeksiyon yapmaktadır.

Döküntülü Lezyonlar

En çok rastlanan tipiktir. Pul pul dökülen hipo veya hiper pigmente lekeler halinde ( göğüs, sırt, karın, kol ve bacakların üst kısımları ) görülmektedir. Buradaki kepeklenme toz gibidir. Lezyonların rengi beyazdan, kırmızı kahveye kadar değişir. Malassezia furfur güneş ışığını filtre edebilir ve normal olarak güneşten yanmaya engel olduğu, bronzlaşmadığı için açık renkte kalmaktadır. Kaşıntı çok hafiftir yada hiç görülmemektedir. M. furfur’un metabolitleri tyrosinase’ı inhibe ederek depigmentasyona neden olmaktadır. Bunda pityrosporumların ürettiği dikarboksilik asidin tirozinazı inhibe etmesi rol oynamaktadır.

Follikulitis Lezyonları

Bu tipte lezyonlar tipik olarak sırtta, göğüste bazen de kol ve bacaklarda görülmektedir. Kaşıntı diğer tiplerden daha yaygındır. İlk lezyonlar kıl çevresinde kırmızımsı 2-3 mm çapında iltihabik kabartılar halindedir. Diabetli hastaları, kortizon ve antibiyotik tedavisi görenlerin bu hastalığa daha çabuk maruz kaldıkları bildirilmiştir.

Klinik Olarak Ters Yerleşim Gösteren (Inverse) Tinea Versicolor

Bu klinik formu çoğunlukla diz alkası, dirsek ön kısmı, koltuk altı ve kasık yerlerinde görülmektedir. Malezesialar gövde üst kısımlarında follikülite de sebep olabilirler. Bu tabloya “pitriyosporum folliküliti” denir. Bu bölgelerde lezyonlar seboroik dermatit, psoriasis ( sedef ), eritrazma ( kızarıklık ), kandiziyasis ile karıştırılabilmektedir.

Çok nadir olarak M. furfur deriden ziyade organları tutabilir. Prematüre bebeklerde damardan lipid destekli beslenenlerde deri lezyonları görülmez ancak akciğer arterlerinde yaygın olarak damar iltihapları oluşturduğu bildirilmiştir.

Tanı

Tanı hastalığın klinik durumu, lezyonlardan alınan örneklerin mikroskopik muayenesi ve mantar kültürleri ile konulmaktadır.

Pityriasis versicolor lezyonlarının bir özelliğide 315-400 nm dalga boyunda ışık üreten Wood lambası ile inceleme sonucu yeşilimsi, altın sarısı veya pembemsi bir görüntü ortaya çıkmasıdır.Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber mantarın ürettiği bir maddeden dolayı olduğu düşünülmektedir. Wood lambası ile inceleme olguların % 90 nında kesin tanı konmasını sağlamaktadır. Bazen bilinmeyen nedenlerden ötürü bazı lezyonlar Wood ışığında röfle vermemektedir. Buna Wood ışığının yalancı negatifliği denilmektedir. Bu nedenden dolayı Wood ışığı tanıda ancak yardımcı rol oynamakta olup klinik olarak tanı düşünülen durumlarda tanıyı doğrulamak amacıyla kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Seboreik dermatit, eritrazma, pityriasis rosea, tinea korporis, sekonder sifiliz, vitiligo, pityriasis alba ve lepra ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Tedavi

Yaz ayları sona erdiğinde genellikle kendiliğinden geriler.

P. versicolor tedavisinde uygulanabilecek ilaçlar, deriye dışarıdan uygulanan-topikal ve ağızdan sistemik kullanılan ilaçlardır.

Tedavide topikal ajanlar ilk tercih edilir. Yaygın olarak kullanılan % 2.5 selenyum sülfit şampuanlarıdır. Bunlar etkilenmiş bölgenin üzerine ve çevresine uygulanır, 20-30 dakika beklenir ve yıkanır. Bir başka metod da selenyum sülfitli kremin gece yatarken tüm gövdeye uygulanmasıdır. Kullanma süresi mutlaka klinik tekrarı önlemek için yeterince uzun olmalıdır. Bu süre en az 6 ay olmalıdır. Tedaviden sonra da ayda 1 veya 2 kez ilaç kullanımı yeniden oluşumu önleyeceğinden kesinlikle tavsiye edilmektedir. Çok nadiren bu ilaca bağlı deride iritasyon gelişebilir.

Selenyum sülfit gibi kullanılabilecek diğer ilaçlardan bazıları, %20 sodyum hiposülfit, 50:50 su içinde propilen glikol, zink piritiyon, asit salisilikli solüsyon, haloprogin ve sikloproks olarak bilinmektedir.

Tedavide topik olarak kullanılan diğer ajanlar ise imidazol deriveleri olmaktadır. En çok ketakonazol kullanılmıştır. Bu ilacın hem krem hem de şampuan formu mevcuttur. Bu ajanlar ile tedavi süresi en az 6 hafta olmalı ve her gün 1 veya 2 kez lezyonların üzerine uygulanmalıdır.

Özellikle lezyonların çok yaygın olduğu durumlarda, sık klinik tekrar gelişen durumlarda sistemik ilaçlar tercih edilmelidir. Flukanazol, itrakonazol ve ketokonazol bunlardan birkaç tanesidir.