Sedef hastalığı (Psoriasis), başta deri olmak üzere tırnak ve eklemleri etkileyebilen inflamatuar bir hastalıktır.

Hastaya başlangıçta herhangi bir şikâyet vermemekle birlikte; tedavilere zor ya da yavaş cevap vermesi, görsel görüntüyü olumsuz etkilemesi ve hatta günlük aktiviteyi kısıtlaması ile önemlidir.

Tırnak tutulumu, sedef hastalarının %10-82'sinde gözlenmektedir. Yaşam boyu tırnakların etkilenme oranı %80-90'a çıkmaktadır. Hatta %5-10 oranında, sedefin cilt belirtileri olmadan sadece tırnak sedefi belirtileri olabilir.

Psoriasis’te eklem tutulumu olan hastalarda %87 oranında tırnak tutulumu gözlenmektedir (özellikle parmak ucu eklemleri tutulumunda).

Psoriasis’te tırnak tutulumu, özellikle erken başlayan klinik tabloda ve ailesel sedefte daha sık görülmektedir.

Psoriasis'te Tırnak Tutulumunda Klinik Belirtiler

Psoriasis’te tırnak tutulumunda görülen klinik belirtiler şunlardır:

• Pitting (Çukurcuklar)

• Onikolizis (Tırnak yatağından ayrılması)

• Tırnak yatağında renk değişimi (Somon lekesi/Yağ lekesi)

• Tırnak altında hiperkeratozis (kalınlaşma)

• Onikodistrofi (Tırnakta şekil bozukluğu)

• Bunların dışında; splinter hemoraji (kanamalı çizgilenmeler), lökonişi (beyaz lekeler), lunulada kırmızı noktalar ve tırnakta çabuk kırılma görülebilir.

En sık görülen belirti pitting'dir (hastaların %70’inde), bunu onikolizis takip etmektedir.

Tırnak belirtileri aslında, psoriasisin tırnakta anatomik olarak tırnak yatağı, tırnak plağı, matriks ya da tırnak kenarlarını (katlantılarını) etkilemesine bağlı olarak değişmektedir.

Çocuklarda pitting ve sonrası onikolizis en sık görülen klinik tablodur.

Tırnak Anatomisine Göre Klinik Belirtiler

Psoriasis’te tırnak anatomisinde tırnak katlantıları, matriks ve tırnak yatağının tutulumuna bağlı olarak klinik belirtiler ortaya çıkmaktadır:

• Tırnak katlantıları etkilendiğinde; tırnak çevresi deride soyulmalar, paronişi benzeri klinik tablo gelişir.

• Matriks etkilendiğinde; pitting, onikomadezis, lökonişi, Beau çizgileri, lunulada kırmızı lekeler gelişir.

• Tırnak yatağı etkilendiğinde; onikolizis, splinter hemoraji, subungual hiperkeratozis, oil-drop (somon lekesi/yağ lekesi) gelişir.

Tırnak tutulumu, hastaların yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Kişiyi rahatsız edici görsel görüntü ve ağrı yapması en önemli problemler arasındadır.

Psoriasis’te Paronişi

Tırnak çevresi proksimal ya da yan katlantılar etkilendiğinde paronişi benzeri bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Tırnak çevresi deride soyulma, eritem (kızarıklık) ve hatta püstüller (iltihaplı kabarcıklar) gelişir.

Psoriasis’te Tırnakta Pitting (Çukurcuklar)

Tırnak üzerinde iğne ile delinmiş gibi çökmelerin olmasıdır. Bu, tırnak yapım merkezi olan matriksin üst kısmında psoriasise bağlı parakeratozisine (çekirdekli hücrelerin tırnak plağına karışması) bağlı olarak gelişmektedir. Tırnağın bu görünümü, terzilerin kullandıkları yüksüğe benzetilmiştir.

Pitting; atopik dermatit, liken planus ve alopesi gibi diğer deri hastalıklarında da görülmektedir. Pittinglerin derin yerleşimi, psoriasisin matriksin daha derin katmanlarında yerleştiğini göstermektedir.

Psoriasis’te Tırnakta Onikolizis (Ayrılma)

Tırnak yatağında psoriasise bağlı dökülen parakeratotik hücreler, tırnağın hiponişyumdan ayrılmasına neden olmaktadır. Bu ayrılma, tırnağın beyaz görünmesine neden olur. Onikolizis, tırnak yatağına enfeksiyon etkenlerinin kolay girmesine ve yerleşmesine neden olmaktadır.

Psoriasis’te Tırnakta Renk Değişikliği (Somon Lekesi/Yağ Lekesi)

Tırnak normalde şeffaf olması nedeniyle tırnak yatağının sarı-pembe rengine sahiptir. Psoriasis’te tırnakta tipik olarak yağ damlası ya da daha kırmızı renk değişimleri olabilmektedir. Bunlar, tırnak yatağında yerleşen sedef plaklarını göstermektedir.

Psoriasis’te Tırnak Altında Hiperkeratozis (Kabalaşma)

Tırnak yatağında sedefe bağlı olarak dökülen ve biriken deri hücreleri, tırnak altında kalınlaşmaya neden olmaktadır. Sıklıkla bu, tırnak uç kısmında görülmekte ve klinik şiddete bağlı olarak tırnak köküne doğru ilerleyebilmektedir. Bu klinik değişimde, tırnakta psoriasise kliniğe eklenen mantar hastalığı ($onikomikoz$) da akla getirilmelidir. Psoriasis’te tırnak tutulumunda %48 oranında mantar da gelişebilmektedir.

Psoriasis’te Tırnakta Kanamalı Çizgilenmeler (Splinter Hemoraji)

Tırnak yatağında uzunlamasına kanamaya bağlı olarak splinter hemorajiler gelişebilmektedir.

Psoriasis’te Eklem Tutulumu ile Birlikte Tırnak Değişimleri

Tırnak anatomik yapısı ile parmak eklemleri ve ligamentler arasındaki anatomik ilişki nedeniyle birbirlerini etkileyebilmektedir.

Psoriasis’te Tırnak Tutulumu Klinik Değerlendirmesi

Psoriasis’te kliniğin şiddeti ve tedavinin takibi için klinik şiddet skoru (PASI skoru) kullanılmaktadır.

Tırnaklarda psoriasis için de benzer bir skorlama kullanılmaktadır. Buna Tırnak Psoriasis Klinik Şiddet İndeksi ($Nail$ $Psoriasis$ $Severity$ $Index$; NAPSI) denilmektedir.

• Bunun için tırnak, orta noktada yatay ve dikey olarak 4 kadrana bölünür.

• Her bir kadranda, tırnakta matrikste psoriasis belirtileri (pitting, lökonişya, lunulada kırmızı lekeler, tırnakta çabuk kırılma hatta ufalanma) ve tırnak yatağında psoriasis belirtileri (yağ damlası renk değişikliği, onikolizis, tırnak yatağında hiperkeratozis ve splinter hemoraji) aranır.

• Bulgulara göre yok: 0, hafif: 1, orta: 2, şiddetli: 3 şeklinde skorlar verilir.

• Sonra tüm tırnaklar için toplanır. Elde edilen skor, psoriasisin tırnakları ne kadar etkilediğini göstermektedir. Bu skor aynı zamanda tedavinin takibinde de kullanılmaktadır.

Tedavi

Topikal tedavi

Topikal tedavi, tırnak sedef hastalığı için en eski ve en iyi çalışılmış tedavi yöntemlerinden birini temsil eder. Kalsipotriol merhem, antralin tedavisi, 5-florourasil, tazaroten, siklosporin, D vitamini analoğu/kortikosteroid formülasyonları ve takalsitol dahil olmak üzere çok sayıda ilaç kullanılmaktadır.

opikal tedavinin optimal farmasötik formülasyonu merhem veya solüsyondur [2].

Tırnak plağının varlığı göz önüne alındığında, tırnak sedef hastalığında topikal ilaçların optimal terapötik konsantrasyonlarına ulaşması zordur; çünkü tırnak plağı geçirgen olmayan bir fiziksel bariyer görevi görmektedir. Bu nedenle topikal ilaçların farmasötik formülasyonu merhem veya solüsyon olmalıdır. Sedef hastalığına bağlı tırnak hastalığının tam anatomik yerini belirlemek, topikal ilaçların nasıl ve nereye uygulanacağını belirlemenin anahtarıdır:

• Tırnak matrisi etkilendiğinde, topikal ilaç oklüzyon olmaksızın (kapatılmadan) tırnak matrisinin hemen üzerindeki proksimal tırnak kıvrımına uygulanmalıdır.

• Tırnak yatağı etkilenmişse, topikal ilaç yine oklüzyon olmaksızın doğrudan hiponişyuma (tırnak altındaki deri) uygulanmadan önce hastalıklı tırnak mümkün olduğunca kısa kesilmelidir.

Lokal enjeksiyon tedavileri

Lokal enjeksiyon tedavileri arasında steroid enjeksiyonları  ve metotreksat enjeksiyonları bulunur.

Burada, etkinliklerini değerlendiren çalışmaları tartışmadan önce, topikal ve enjekte edilebilir tedavilerin uygulanmasına yönelik pratik ipuçlarını açıklıyoruz.

Sistemik tedavi

• PDE-4 İnhibitörleri: apremilast
• Tümör Nekroz Faktörü Alfa (TNF-$\alpha$) İnhibitörleri: etanersept, infliksimab, golimumab, adalimumab
• İnterlökin-23 (IL-23) İnhibitörleri: guselkumabİnterlökin-17 (IL-17) İnhibitörleri: iksekizumab, brodalumab, sekukinumab
• İnterlökin-12/23 (IL-12/23) İnhibitörleri: ustekinumab
• Retinoik Asit Modülatörleri: asitretin
• Antimetabolitler ve İnterlökin-2 (IL-2) İnhibitörleri: metotreksat, siklosporin

• Janus Kinaz (JAK) İnhibitörleri (Sinyal Transdüseri ve Transkripsiyon Aktivatörü İnhibitörleri): tofasitinib

Lazer Terapileri

Son yıllarda, darbeli boya lazeri (PDL) de tırnak sedef hastalığı için potansiyel bir tedavi olarak kullanılmaktadır.

Tamamlayıcı Terapiler

Tırnak sedef hastalığının tedavisinde doğal özler kullanılarak tamalayacı tedavilerde yapılabilmektedir. 

• Yağdaki indigo naturalis özütü ($Lindioil$); günde iki kez 1-2 damla (0,05 mL/damla) $Lindioil$ 4-6 ay uygulanmakta.