İnsanlarda hastalıklar oluşturan herpes virüsleri "Human Herpes Virus - HHV" olarak isimlendirilir. Bu virüsler, virüs DNA'sını çevreleyen ve bir lipid zarfla çevrili tipik bir konfigürasyon gösterir. HHV'ler, birincil klinik bulgu olarak cilt lezyonlarının ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Herpes virüsleri biyolojik özelliklerine göre alfa (α), beta (β) ve gama (γ) herpesviridae adı verilen üç alt gruba ayrılır.

Herpes virüsleri sekiz farklı virüsten oluşur ve neden oldukları hastalıklar;

• HHV-1 (Stomatitis aftoza, oral ve genital herpes simpleks)
• HHV-2 (oral ve genital herpes simpleks)
• HHV-3 (varisella-zoster virüs, suçiçeği, zona)
• HHV-4 (Ebstein-Barr virüs, enfeksiyöz mononükleoz, oral kıllı lökoplaki, Burkitt lenfoması)
• HHV-5 (Sitomegalo virüs,CMV, CMV pnömonisi, CMV nefriti, CMV koliti )
• HHV-6 (Ekzantema subitum(rozeola infantum), DRESS, oral skuamöz hücreli karsinom ve diğer tümörlerin gelişiminde olası katkıda bulunan faktör). İki HHV6 alt tipi ayırt edilir, HHV6A ve HHV6B. Görünüşe göre, semptomatik seyirlerde, örneğin ekzantema subitum gibi HHV6B daha yaygındır. 
• HHV-7 (pitriazis rozea etkeni olabilir) ve
• HHV-8 (Kaposi sarkomu, pemfigus vulgaris, lenfomalar). 

İlk enfeksiyon ve vücutta immün sistemin antikor tepkisinden sonra, virüsler insan vücudunda hala varlığını sürdürebilirler. Bu nedenle yeniden hastalığın klnğinde aktifleşme meydana gelebilir Bu tür virüslerin dokularda ömür boyu kalmaları, latentliği özellikle omur ilikte spinal ganglionlarda olabileceği düşünülmekte( patomekanizması şu anda tam olarak anlaşılmamıştır).

Burada sadece uçuk yani Herpes Simplex hakkında bilgiler verilmeye çalışılacak.

Herpes Simpleks (Uçuk, Cold Sores, Fever Blisters)

Herpes simpleks virüsleri iki alt tipe ayrılır: Herpes simpleks tip 1 (HSV-1) ve herpes simpleks tip 2 (HSV-2). Deri ve mukoza bölgelerinde genellikle tekrarlayan uçuk hastalığına neden olurlar. Tipik olarak, HSV-1 cildi ve ağız mukozasını, HSV-2 ise genital mukozayı etkiler. Ancak son çalışmalar, bu iki virüsün farklı sıklıklarda farklı yerleşimler gösterebildiğini desteklemektedir. Örneğin, HSV-1'in genital herpes'te de daha sık görülebileceği bildirilmiştir. Bulaşıcı bir hastalıktır. Deriden deriye, deriden mukozaya veya mukozadan deriye temas ile geçiş olmaktadır.

Herpes simpleks virüsü nörotropik ve epidermotropiktir; sinir ve deri hücrelerine yüksek bir ilgi gösterir. Hastanın yaşına ve immün yeterliliğine bağlı olarak klinik seyirleri büyük ölçüde değişebilmektedir. Klinik tutulum alanlarına göre:

• Ağız ve dudaklarda uçuk; HSV-1 %80, HSV-2 %20,
• Genital uçuk; HSV-2 %80, HSV-1 %20,
• El parmaklarında uçuk, herpetik whitlow; HSV-1 %60, HSV-2 %40,
• Yeni doğanda uçuk, neonatal herpes; HSV-2 %80, HSV-1 %20.

Hastalık ilk atak sonrası iyileşmekte ancak virüsler derideki duyu sinirlerine girerek bu sinirler boyunca sinir sistemindeki arka nöral gangliyon olarak tanımladığımız anatomik alanlara yerleşmekte ve ömür boyunca burada sessiz (latent) kalmaktadır. Hastaların üçte birinde çeşitli tetikleyici etkenlerle bu nöral gangliyonlar aktif hale gelmekte ve duysal sinirler boyunca tekrar yayılarak deri ve mukozada tekrarlayan enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Bu tetikleyici faktörler; ateşli hastalıklar, stres, yorgunluk, adet dönemleri, fiziksel travma, güneş, soğuk vb. olabilir.

Hastalığın ilk atağına “Primer Enfeksiyon” tekrarlayan ataklarına “Rekürren Enfeksiyonlar” denilmektedir.

Primer Herpe Simplex Hastalıkları

HSV birincil enfeksiyonları çoğunlukla, mukoza veya epidermal hasarların kolaylaştırdığı alanlardan virüsün teması yoluyla gerçekleşir. Bu birincil enfeksiyonlar genellikle çocukluk döneminde görülmektedir. Klinik olarak semptomsuz seyredebileceği gibi, klinik semptomlar ortaya çıkarsa, bunlar tipik olarak daha şiddetlidir. Birincil enfeksiyon "primer herpes simpleks enfeksiyonu" olarak tanımlanır; tekrarlayan, rekürren herpes enfeksiyonlarına göre daha az, fakat klinik olarak daha şiddetli ve daha uzun sürmektedir.

Virüslerin ilk bulaştığı yerde 2-20 gün (ortalama 5 gün) sonra küçük su toplaması - vezikül gelişir. Karıncalanma, yanma ve kaşıntı hissi bulaşma sonrası veziküller oluşmadan önceki dönemde, prodromal fazda bildirilir ve bu yere en yakın lenf bezlerinde şişme - adenopati ve reaksiyon bölgesel adenopati vardır. Aynı zamanda, su toplamalarında 3-4 gün sonra ateş, baş ağrısı, kırıklık gibi belirtiler de ortaya çıkar. Genellikle 2-4 haftada iyileşmektedir. Mukoza semptomlarla eş zamanlı olarak ateş, halsizlik ve genel sağlıkta azalma görülebilir. Özellikle çocukluk döneminde HSV-1 ile birincil enfeksiyon, akut ateşli hastalıkla birlikte gingivostomatitis herpetica'ya yol açabilir.

2020 yılında yapılan bir Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) araştırmasına göre, 2016 yılında HSV-1'in dünya çapındaki yaygınlığı, 0-49 yaş aralığındaki dünya nüfusunun %66,6'sı olarak belirlenmiştir; HSV-2'nin ise 15-49 yaş aralığındaki bireylerin %13,2'sinde bulunduğu gösterilmiştir.

Genital herpes, cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur. Hem HSV-1 hem de HSV-2 genital herpese neden olabilir. HSV-1 serolojik değerlerine yönelik toplumsal taramalarda son on yılda %4 oranında azalma görülmektedir. Benzer azalmalar HSV-2'de %13,3 oranındadır. Kadın ve erkeklerde HSV-1 ile enfeksiyonlarda daha düşük eğitim durumu, sigara içme ve küresel göçler arasında bir korelasyon gözlemlenmiştir. Bu veriler, gelecekte yetişkin kişilerde birincil enfeksiyonların artacağını düşündürmektedir.

Sanayileşmiş ülkelerde, HSV-1'in neden olduğu genital herpes enfeksiyonlarının oranı artmaktadır. Olası nedenler arasında cinsel davranıştaki değişiklikler (oral seks) ve çocukluk döneminde HSV-1 ile enfeksiyon oranlarının daha düşük olması yer almaktadır.

Primer gingivostomatit

Primer HSV enfeksiyonları en sık görülen şeklidir. En çok 1-5 yaş arası çocuklarda görülür. Diş etleri, mukozası, dil ve damakta ağrılı vezikül ve ülserler oluşur. Beraberinde ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve bölgesel adenopati olur. Hastaların çoğunda 10-20 gün içinde kendiliğinden iyileşme gerçekleşir. Ayırıcı tanıda; farenjit, difteri, Koksaki virüs enfeksiyonları, aftöz ülserler, enfeksiyöz mononükleoz, şiddetli kandidiyazis, Behçet hastalığı ve eritema multiforme gibi tablolar düşünülmelidir.

Primer herpes genitalis

Seksüel aktivitenin başlamasından sonra görülür. Virüs ile seksüel temastan iki hafta sonra erkeklerde kadınlarda dış genital organlarda guruplar oluşturan küçük su toplamasına benzer-veziküler yaralar gelişmektedir. Sonra bunlar 3-4 gün içinde yaralara dönüşür.  Hastalarda ağrı ve idrar yaparken yanma sık görülür. Tedavi edilmezse bu şikayetler  2-3 hafta sürebilmektedir.

Çalışma verileri, genital herpes enfeksiyonu riskinin prezervatif kullanımıyla bir miktar azaltılabileceğini göstermektedir. Enfeksiyon riski, partnerlerden birinde aktif herpes kliniği olduğunda en yüksektir. Partnerinde genital herpes olan ve herpes seronegatif hamile kadınlar için acilen kadın doğum uzmanından danışmanlık önerilmektedir. Herpes simpleks gebelikte ve doğum sırasında yeni doğana bulaşabilir ve çok önemlidir. 

Herpetik keratokonjonktivit

Gözün HSV ile primer  infeksiyonu sıklıkla püy akıntılı konjonktivit ve gözün korneasının yüzeyel ülserasyonlarına sebep olur. Göz kapakları iyice ödemli ve çevre deride su toplamaları-veziküller olabilir. Hastalığın tekrarları  sonucu körlüğe kadar gidebilir.

Herpetik dolama (parmakların herpetik infeksiyonu, herpetik whitlow)

Primer veya rekürren olabilir. Parmak ucunda görülen ağrılı derin veziküller, bal peteği görünümü verir. Elini emen çocuklarda, tırnaklarını yiyenlerde, diş hekimlerinde sık görülür.

Neonatal HSV enfeksiyonu

Yeni doğan bebeklere; HSV 2 hastalığı olan annnenin doğum kanalından geçerken veya gebelik sırasında virüsün bulaşmaktadır. Mukoz membranlar veya deride bulaşma yerlerinde hızla uçuk lezyonları oluşur.  Hastalık şiddetli seyreder. Sıklıkla neonatal herpes simpleks ensefalit olarak tanımladığımız beynin etkilenmesi ile ölümcül olabilmektedir. HSV den kaynaklanan ensefalitli yeni doğanların %70’den fazlasında belirgin deri ve mukoza lezyonları yoktur. Doğumdan önceki bir ay içinde rahim ağzı ve vajinal alandan kültür alınarak HSV araştırılmalıdır. Son iki kültür sonucu negatif çıkmazsa sezeryanla doğum yaptırılmalıdır.

Tekrarlayan-Rekürren HSV Hastalıkları

Tekrarlayan ataklara rekürren HSV denilmektedir. ve primer ataklara göre daha hafif seyretmektedir. Vezikül grupları daha küçüktür. Ateş, yorgunluk, stres, menstruasyon, travma, güneş, soğuk, diş çekimi, intrakranial veya nöral cerrahi müdahele gibi tetikleyici etkenlerle daha çok mukokutanöz bölgelerde ortaya çıkarlar. En çok yüz ve ağız bölgesinde görülür. 7-10 günde iz bırakmaksızın iyileşirler.

Rekürren oral-labial herpes simpleks: En sık görülen formdur. Dudak köşelerinde kaşıntı, yanma, batma ile birlikte kırmızı-pembe zeminde gruplaşmış küçük su toplamları-veziküller halinde ortaya çıkar. Önce berrak olan veziküller zamanla bulanıklaşır ve 4-5 günde krutlanır, 7-10 günde iyileşirler. Ayırıcı tanıda aftöz ülser, impetigo ve eritema multiforme düşünülür. 

Rekürren herpes genitalis: Genellikle lezyon sayısı azdır. Küçük vezikül grupları veya yüzeyel ülserler şeklinde, erkekte ve kadında cinsel organalarda görülürler. Kadınlarda daha ağrılıdır. Yılda ortalama 3-4 defa tekrarlar. Ayırıcı tanıda sifiliz, şankroid, lenfogranüloma venerum ve granüloma inguinale düşünülmelidir. 

Rekürrent lumbo-sakral herpes simpleks: Genital lezyon olmaksızın, tetikleyici faktörlerin etkisiyle lumbosakral bölgede gruplaşmış veziküllerle karakterizedir. 

Dermatomal herpes simpleks: Herpes simpleks enfeksiyonu vücutta bir sinirin deride dağılım alanını takip eder şekilde de olabilir. Böyle olduğu zaman herpes zoster ile karışabilir.

Komplikasyonlar

Ekzema herpetikum (Kaposi’nin variselliform erupsiyonu): Kutanöz HSV enfeksiyonunun yaygınlaşmasıdır. En çok atopik dermatit, Darier hastalığı, termal yanıklar, pemfigus vulgaris, iktiyozis vulgaris gibi hastalığı olanlarda gelişir. Ateş, halsizlik, lenfadenopati, yaygın, gruplaşma özelliği kaybolmuş umblike veziküller ve erozyonlar görülür. Sıklıkla sekonder enfeksiyon sonucu folliküler püstüller ve krutlu lezyonlar oluşur. Lezyonlar en çok yüz, boyun ve gövdeyi tutar. Enfeksiyon sistematize olup ensefalit gibi tablolara yol açabilir. Ölüm oranı  %10-50’dir. Çocuklarda sık görülür.

Herpes simpleks ensefaliti:  herpes simpleks ensefaliti veya herpes simpleks meningoensefaliti, çocuklarda veya genç yetişkinlerde primer HSV enfeksiyonunun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Risk,yenidoğanlar için özellikle yüksektir. Herpes ensefaliti, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda HSV yeniden enfeksiyonundan bile ortaya çıkabilir. Bunların %95'i HSV tip 1'den kaynaklanır. Klinik olarak, HSV ensefaliti grip benzeri semptomlar ve ateş, ardından baş ağrısı ve kusma ile karakterizedir. Daha sonra afazi, hemiparezi, menenjizm ve fokal veya jeneralize epileptik nöbetler gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkar. Tedavi edilmezse bilinç bulanıklığı ve ardından koma meydana gelir. Yukarıda belirtilen semptomlar HSV enfeksiyonuyla ilişkili olarak ortaya çıkar ise bu ciddi komplikasyonun dikkate alınmalı ve nörolojik konsültasyon istenmelidir. Erken tedaviyle bile ölüm oranı yaklaşık %20'dir ve ciddi nörolojik eksiklikler devam edebilir.

Herpes simpleks hepatiti: Karaciğer etkilenir ve sarılık gurubunda yer almaktadır.

Herpes simpleks follkülitis: HSV kıl folliküleri boyunca dağılarak yayılmasıdır.

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda herpes simpleks enfeksiyonu;  Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, örneğin organ nakli sonrası veya HIV hastalarında, HSV enfeksiyonu alışılmadık ve ciddi bir hastalığa neden olabilir. Özellikle allojenik kök hücre nakillerinden önce aplazinin erken evresinde, hastaların %66'sında herpes simpleks yeniden aktivasyonu görülür. Organ nakli alıcılarında, HSV yeniden aktivasyonu genellikle ameliyattan sonraki 30 gün içinde gerçekleşir; bu nedenle HSV profilaksisi için ilaç tedavisi rutin olarak uygulanır. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalardaki deri bulguları tipik herpetiform kabarcıkları gösterir. Ancak bunlar daha yaygındır ve sıklıkla aynı anda herpes simpleksin birkaç gelişim evresini gösterir. Tipik veziküllere nekroz, hemoraji ve kabuklar eşlik edebilir. Genişlikleri nedeniyle deri bulguları herpes zoster'e benzeyebilir; ancak dermatomlarla bağlantılı bir konfigürasyon tipik değildir ve lezyonlar sıklıkla vücut orta hattını geçmektedir. Bu hastalarda HSV reaktivasyonu sıklıkla erozyonlar ve ülserasyonlarla mukozit olarak ortaya çıkar. HSV erozyonlarını kemoterapi kaynaklı mukozitten ayırt etmek zor olduğundan, vezikül içeriğinin veya eroziv lezyonların PCR tanısı kullanılmalıdır.

Gebelikte Herpes Simpleks; herpes simpleks ile tekrarlama ve birincil enfeksiyon hamilelik sırasında meydana gelebilir. Aktif anne herpes enfeksiyonu yeni doğanda, doğum öncesi (5%), doğum sırasında (85%) veya doğumdan sonra (10%) HSV enfeksiyonuna yol açabilir. Özellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde bir kadının primer HSV enfeksiyonundan sonra, yenidoğanların %30-50'si HSV ile enfekte olur. Doğum sırasında aktif herpes simpleks enfeksiyonu için prosedüre dair kesin bir kılavuz yoktur. Klinik deneyim, zarların yırtılmasından sonraki dört saat içinde sezaryen doğum yapılması durumunda neonatal HSV enfeksiyonu riskinin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir. Zarların yırtılması ile doğum arasındaki zaman farkı dört saatten fazlaysa, doğum türünden bağımsız olarak hemen hemen tüm bebekler HSV ile enfekte olacaktır. Ancak sezaryen doğum, intrauterin bulaşma potansiyeli nedeniyle enfeksiyonu tamamen önlemez. Doğum türü konusunda hem ebe hem de jinekolog ile hastanın bireysel danışmanlığı esastır. Tedavi seçenekleri enfeksiyonun primer mi yoksa tekrarlayan mı olduğuna, özellikle peripartal enfeksiyonda enfeksiyonun zamanına göre değişmektedir. Herpes simpleks enfeksiyonunun hafif tekrarlamaları için, lokasyona bağlı olarak topikal tedavi yeterli olabilir. Özellikle erken gebelikteki tekrarlamalar için sistemik tedavi için genel bir öneri yoktur. Gebeliğin 36. haftasından itibaren tekrarlamayı önlemek için asiklovir ile profilaksi düşünülmelidir. Doğumdan kısa bir süre önce herpes lezyonu yoksa vajinal doğum uygulanabilir. Şiddetli enfeksiyon vakalarında ve özellikle semptomatik birincil enfeksiyonda, trimesterden bağımsız olarak asiklovir veya valasiklovir ile tedavi önerilmelidir. Tedavi mümkün olan en kısa sürede, en geç ilk semptomlar ortaya çıktıktan beş gün sonra başlatılmalıdır. Gebeliğin 34. haftasından sonraki üçüncü trimesterde birincil enfeksiyon vakalarında tıbbi tedaviye ek olarak sezaryen önerilir. Kadının herpes simpleks ile doğum sonrası birincil enfeksiyonu durumunda, anne ile çocuk arasındaki temas mümkün olduğunca kısıtlanmalıdır. Tükürük yoluyla bulaşma riski vardır. Bebeğin herpes enfeksiyonunu önlemek için sıkı hijyen prosedürleri önerilir. Herpes döküntüleri olan çocuğun doğum öncesi veya doğum sonrası temasından sonra bebeğin boğazından ve gözlerinden HSV PCR araştırması için sürüntü örnekleri, maruziyetten 24 saat sonra alınmalıdır. Bu prosedür, çok şiddetli veya hatta ölümcül olabilen yenidoğan HSV enfeksiyonunu dışlamayı amaçlamaktadır.

Tanı

• Klinik bulgular belirsiz değilse, herpes simpleks enfeksiyonu daha fazla önlem alınmadan teşhis edilebilir. Atipik görünüm veya atipik klinik seyir durumunda aşağıdaki tanısal testler yapılabilir. 
• Virus için kültür alınarak HSV nin saptanması. Viral kültür veya kısa süreli kültür daha az duyarlıdır. 
• Virüs tiplemesinin belirlenmesi: HSV-1 ve HSV-2 tiplerinin belirlenmesi
  • PCR: Hastalıklı deriden alınan örneklerde direkt virüs DNA sının tespit edilmesi. Bu, çok yüksek bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir ve hem HSV tipini hem de virüs yükünü belirleyebili
• Hastalıklı alandan biyopsi alınarak histoloji ve elektron mikroskopi değerlendirilmelerinin yapılması.
• Tzanck smear: Sağlam patlamamış su toplamları-vezikül içerisinden alınan vücut sıvısının mikroskopik değerlendirmesi ile virüslerin içerisine yerleştiği keratinosit ve çok nükleuslu kan hücrelerinin görülmesi. Erken vakalarda %75 pozitiftir. Tzanck testi herpes simpleksin yanısıra varisella ve herpes zosterde de pozitiftir.

Tedavi

Topikal tedavi; komplike olmayan herpes simpleks birincil enfeksiyonu, virüstatik veya antiseptik ilaçlarla topikal olarak tedavi edilebilir. Özellikle prodromal aşamada, virüstatik ajanlar veya çinko sülfatla topikal tedavi önerilir. Semptomatik ve antiseptik tedavinin birincil hedefleri sekonder enfeksiyon ve ağrının önlenmesidir. Topikal ilaçlar günde beş kez uygulanmalıdır. Mukoza zarları da etkilenmişse, anestezik gargara veya lidokain jeli ile destekleyici semptomatik tedavi eklenebilir.

• Uçuk hastalıklı alana sulu pansumanlar, kurutucular ve soğuk uygulama,
• Asiklovir etken maddesi içeren krem kullanımı; genel olarak, herpes simpleks enfeksiyonu için topikal asiklovir tedavinin faydası tartışmalıdır. 
• İdoksüridin ve Vidarabin içeren krem yada solüsyon kullanımı
• Benzoil peroksit losyon, krem (Aksil, Aknefug, Benzac…)
• Fotodinamik terapi, oral herpes için yeni bir yaklaşımdır.
• Yaygın lezyonlar, şiddetli ağrı veya yaygın semptomlar durumunda, daha fazla gecikmeden sistemik tedaviye başlanmalıdır. 

Sistemik tedavi:

• Asiklovir, Valasikovir, Famsiklovir aktif maddelerinin etki süre ve dozlarda kullanımı. Bahsedilen üç ilacın hepsi için hastanın böbrek fonksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır, çünkü üçü de böbrekler yoluyla değişmeden atılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda yarı ömür belirgin şekilde artar; bu nedenle uygulama sıklığının azaltılması gerekir. Böbrek tutulma parametrelerinin izlenmesi için genel bir öneri yoktur, ancak bu özellikle yaşlı hastalar veya önceden hastalığı olan hastalar için yararlı olabilir. 
• Tekrarlayan herpes simplekste, yukarıda açıklandığı gibi asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir ile tedavi edilebilir. Tekrarlayan herpes için birkaç günlük kısa süreli tedavi, ilk prodromal semptomlardan en geç 24 saat sonra ilk dozun uygulanması koşuluyla yeterli olabilir.
• İyi hasta eğitimi ve koruyucu ilaç bilgisi, tedavi başlangıcında gecikmelerden kaçınmak için kritik öneme sahiptir.
• Uzun süreli virüs baskılama tedavisi tartışmalıdır. Bu yaklaşımı haklı çıkaracak nüks sıklığına ilişkin net yönergeler yoktur. Daha önceki çalışmalara dayanarak, genital herpes  Avrupa kılavuzu yılda altı nükslerde  uzun süreli virüs baskılama tedavisi önermektedir. Bu tedaviler hasta ile iyi tartışılmalıdır.
• HSV ile ilişkili eritema multiforme (EEM) de nüksleri önlemek için profilaktik tedavi önerilebilir. 

Profilaksi: Özellikle önceden var olan tekrarlayan oral herpesli hastalarda, belirli tetikleyici faktörlere maruz kaldıktan sonra semptomatik nüksler gelişir. Şüpheli tetikleyicilere (planlanmış lazer tedavisi, kimyasal peelingler gibi) maruziyetten iki gün öncesinden maruziyetten 7-10 gün sonrasına kadar koruyucu sistemik tedavier önerilir. Yılda 6 defadan fazla tekrarlayan durumlarda, uzun bir süre 1-2 yıl asiklovir, valasiklovir ve Famsiklovir kullanımı.

Kliniği aktif olmayan, asemptomatik hastaların simplex virüslerini bulaştrıma risk oranları 6-7 olarak tahmin ediliyor, ancak yeni yöntemleri (PCR) bu oranı önemli ölçüde daha yüksek göstermektedir. Ancak tüm çalışmalar, bulaştırıcılıkta önmeli olan viral yükün semptomatik hastalarda asemptomatik taşıyıcılara göre çok daha yüksek olduğunu göstermekrtedir.