Granuloma annulare, iyi huylu, inflamatuar granülomatöz bir cilt rahatsızlığıdır. Kendi kendini sınırlayan bir cilt hastalığı olmakla birlikte, diğer cilt problemlerini taklit etme özelliği, klinik alt tiplerinin çeşitliliği ve tanı sürecinin karışıklığı nedeniyle önemlidir.

Granüloma annulare'nin yıllık görülme sıklığı %0,1 ile %0,4 arasında değişmektedir. Hastalığın görülme sıklığı kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazladır. Her yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte, sıklıkla 30-50 yaş döneminde görülmektedir. Derin yerleşimli klinik alt formu çoğunlukla çocuklarda görülürken, yüzeysel klinik formu yaşlı hastalarda daha yaygındır.

Ciltte kan damarları çevresinde inflamasyona yol açan immünolojik bir reaksiyonun var olduğu varsayılmaktadır. Çalışmalar, inflamasyonda T lenfositleri ve bunlar tarafından üretilen sitokinlerin rolünü açıklamaktadır. Lezyonlarda T lenfositlerin Th1 ve Th2 yolunun aktivasyonlarının artışı düşünülmektedir (Th1 yolunda TNF-α, IL-1β, IFN-γ ve IL-12/23p40 sitokinleri bulunurken, IL-4 ve IL-31 sitokinleri Th2 yolu ile bağlantılıdır). Son çalışmalarda sadece Th1 yolunun aktivasyonunun olabileceği ileri sürülmekte ve dört sitokinin önemi vurgulanmaktadır: IFN-γ, IL-21, OSM ve IL-15. Tüm çalışmalar, hastalığın gelişiminde yer alan T lenfositler ve sitokinlerin JAK-STAT yolu üzerinden etkilerini gösterdiğini desteklemektedir.

Granuloma annulare kliniği sıklıkla altta bir neden olmaksızın, idiyopatik olarak ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte birçok hastalık ile birlikte olabilmesi, birçok klinik duruma eşlik etmesi önemlidir. Bunlar;

• En yaygın birliktelik; şeker hastalığı, tiroid hastalıkları, dislipidemi, romatoid artrit
• Enfeksiyonlar ile birliktelik; HIV, hepatit B ve C, SARS-CoV-2, Borrelia burgdorferi
• Kötü huylu tümörler ile birliktelik; Hodgkin ve Hodgkin olmayan lenfomalar, pulmoner adenokarsinom, serviks kanseri, yumurtalık kanseri, prostat kanseri, meme kanseri, mikozis fungoides, kronik miyelomonositik lösemi
• Aşılar sonrası;Bacillus Calmette-Guérin (BCG aşısı), hepatit B, grip, tetanoz [25], difteri ve 13 değerlikli pnömokok aşıları sonrası
• Bazı ilaçalın kullanımı sırasında birliktelik; İnfliksimab, adalimumab, etanersept, dupilumab, allopurinol, topiramat, interferon-alfa, amlodipin
• Bazı tedaviler sırasında; Fototerapi, altın terapileri, kolajen enjeksiyonu, mezoterapi
• Hafif travmalar sonrası; Böcek ısırıkları, tüberküloz deri testi, zona sonrası izlerde

Granuloma annulare, çoğunlukla klinik varlığı dışında herhangi bir şikayete neden olmaz ve asemptomatiktir; ancak bazı hastalarda kaşıntı ve ağrı bildirilmiştir. Cilt renginde ya da eritemli, papül ve plaklar formunda ve halkalar şeklinde tipik döküntüler yapmaktadır. Çoğunlukla klinik seyri kendiliğinden sınırlanır; bazı alt klinik tiplerinde gerileyerek kaybolma görülebilir.

Granuloma annulare, klinik olarak sınırlı bir vücut alanında lokal bir lezyon şeklinde ortaya çıkabildiği gibi, tüm vücutta çok sayıda lezyon ile kendini gösterebilmektedir. Cilt döküntülerinin çeşitliliği nedeniyle klinik varyantları tanımlanmıştır. Lokalize, generalize, subkutanöz ve perforan alt tipleri sık görülürken, patch, akral ve annular elastolitik dev hücreli granuloma nadir görülen alt tiplerdir.

• Lokalize form; vücudun belli bir bölgesinde, sıklıkla el ve ayakların üstünde ve yan yüzeylerinde yerleşmektedir. Sıklıkla 30 yaş altındaki bireylerde görülmekte ve 10'un altında lezyon sayıları ile seyretmektedir. Cilt lezyonları 1-5 cm çaplarında, deri renginde ya da eritemli, üzerinde kepeklenme görülmeyen halka lezyonlar şeklinde kendini göstermektedir. Sıklıkla kendiliğinden kaybolmakta ve granuloma annulare'nin en sık görülen klinik alt tipidir.
• Generalize , dissemine, yaygın form;  tüm vücutta yaygın yerleşmektedir (gövde, kollar ve bacakların üst bölgelerinde). Sıklıkla 10 yaş altındaki veya 40 yaş üstündeki bireylerde görülmekte ve 10'un üzerinde lezyon sayıları ile seyretmektedir. Cilt lezyonları lokalize formlara benzemektedir. Sıklıkla kendiliğinden kaybolmakta ve granuloma annulare'nin ikinci en sık görülen klinik alt tipidir.
• Cilt altı yerleşimli, subkutanöz form; bacaklar, yüz, eller, saçlı deri ve kalçada sıklıkla çok sayıda lezyonla ortaya çıkmaktadır. Pediatrik yaş döneminde görülmektedir. Deri altında hızla gelişen hareketli nodüller şeklinde kendini göstermektedir.
• Perforating form; kol ve bacaklarda, yüzde, karında ve erkeklerde peniste yerleşim göstermektedir. Her yaş döneminde görülebilmektedir. Klinik olarak canlı renklerde püstüller, ortası göbekli papüller şeklinde başlamakta, zamanla kabuklanma ve skar gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Kendiliğinden kolay kaybolmamaktadır. Skar bırakarak iyileşmesi önemlidir.
• Patch, yama; nadir görülen bu klinik alt tip sıklıkla 50 yaş üzerindeki bireylerde görülmektedir. Deride kabarıklık yapmayan kırmızı-kahverengi lekeler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Morfea ile klinik olarak karışabilmektedir.

Granuloma annulare klinik lezyonların cilt muayenesi ile teşhis edilebilse de, ayırıcı tanı nedeniyle sıklıkla deri biyopsileri ve patolojik değerlendirme istenmektedir. Lezyonun bulunduğu cilt bölgesinin ultrason değerlendirmesi, özellikle deri altı yerleşimli klinik tipinin tanısında, romatoid nodüller ve yumuşak doku maligniteleri gibi diğer durumlardan ayırt etmeye yardımcı olarak katkıda bulunduğu bildirilmiştir.

Dermoskopi, granülomatöz cilt durumları arasında ayrım yapmaya ve lezyonları bulmaya yardımcı olabilir.

Granuloma annulare'de yüksek klinik şüphe durumlarında altta yatan hematolojik veya organ malignitesi riskleri araştırılabilir; hastaların yaşlarına uygun kanser taramaları tamamlamalıdır. Laboratuvar kan testleri arasında kesin bir ilişki kurulmamış olmakla birlikte, diyabet, hiperlipidemi ve tiroid hastalıkları taramalarının yapılması düşünülmelidir.

Ayırıcı tanıda nekrobiyozis lipoidika, romatizmal nodüller, yabancı cisim granülomları, kutanöz sarkoidoz ve interstisyel granülomatöz dermatit dahil olmak üzere diğer granülomatöz cilt rahatsızlıkları düşünülmelidir. Bu durumlarda tanı için cilt biyopsisi esastır. Perforan klinik tipinde ayırıcı tanıda reaktif perforan kollajenoz/dermatoz, perforan folikülit, elastosis perforans serpiginosa, perforan kalsifik elastoz, sedef hastalığı ve mikozis fungoides'in interstisyel varyantı akla getirilmelidir. Cilt altı yerleşimli klinik alt tipinde dermatomiyozit, romatoid nodüller ve sarkoidoz ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Cüzzam hastalığı ve tüberküloz gibi enfeksiyöz granülomatöz cilt rahatsızlıkları da ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.

Tedavi

Topikal tedavi

• Topikal kortikosteroidler; çok güçlü kortikosteroidler ve intralezyonel kortikosteroidler, özellikle lokalize granuloma annularede ilk adım tedavisi olarak kullanılabilir.  
• Topikal kalsinörin İnhibitörleri; topikal takrolimus ve pimekrolimus kortikosteroidlerin alternatifi olarak kullanılabiir. 
• Topikal E Vitamini; klinik etkinliği ile ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulurken, etkinliği antioksidan potansiyelinden ve serbest oksijen radikallerini nötralize etme yeteneğinden kaynaklanıyor olabilir. 
• İmikimod; immunomodülatör bir etki mekanizmasına sahip bu ilaç çeşitli proinflamatuar sitokinlerin(TNF-α, IFN ve IL-6 gibi) sentezini ve salınımını arttırrarak bağışıklık sistemini uyarır. 
• Topikal Dapson; sistemik dapson kullanımı yaygın olsa da, topikal kullanım kapsamlı bir şekilde incelenmemiştir. 

Fototerapi

• PUVA ile fototerapi
• dar bant UVB fototedavi(NB-UVB)
• Fotodinamik tedavi (PDT) 

Lazer

• Pulsed dye lazer(PDL)
• Excimer lazer
• Fraksiyonel 1.440 nm Nd:YAG lazer 

Sistemik tedavi

• Sistemik retinoidlerden izotretinoin başarılı klinik sonuçları ile kullanılmaktadır.
• Ağızdan E Vitamini kullanımı
• Sistemik fumarik asit esterleri
• Hidroksiklorokin
• Dapson
• Doksisiklin
• Antitüberküloz ajanlar
• Allopurinolün 
• Metotreksat
• Siklosporin A
• Apremilast

Biyolojik ajanlar

• JAK-1/2 İnhibitörleri; Janus kinazının (JAK) granuloma annulare gelişiminde bir sinyal dönüştürücü ve transkripsiyon yolunun aktivatörü olarak işlevi göz önüne alındığında, JAK inhibitörleri umut verici bir tedavi gibi görünmektedir. Ancak, yakın zamanda yapılan bir çalışmaya göre, JAK inhibitörlerinin yaşam riskini etkileyen majör yan etkilerinden bahsedilmiştir( kardiyovasküler olaylar, kanser gelişimi riskinde artış...vb). ABD Gıda ve İlaç Dairesi onaylı tüm JAK inhibitör ilaçları için kara kutu uyarıları yayınlanmıştır.
• TNF-α inhibitörleri

Girişimsel tedaviler

Prosedürel yöntemler kalıcı yara izine yol açabilir ve genellikle GA tedavisinde kozmetik etkinin önemi nedeniyle kaçınılır. Kriyocerrahi, hipertermi ve elektrocerrahi kullanılabilr.