Kronik venöz yetmezliğe bağlı olarak bacaklarda ülserler ve yaralar gelişebilmektedir. Bunlar venöz bacak ülseri olarak adlandırılır ve venöz yetmezliğin klinik olarak en ağır seyrini tanımlar. Dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkilerken, 80 yaş üstü bireylerde bu oran yaklaşık %2'ye çıkmaktadır. Ülserler tekrarlayabilir; beş yıl içinde tekrarlama oranı %70 kadar yüksektir. İleri yaş dışında aile öyküsü, obezite ve venöz tromboz öyküsü ek risk faktörleridir. Obezitenin karın içi basıncı artırarak bacaklarda venöz hipertansiyona yol açabileceği gösterilmiştir. Hastaların günlük ve sosyal aktivitelerini önemli ölçüde kısıtlarken, ciddi bir ekonomik yük de taşımaktadır. Ekonomik yük, sosyal-tıbbi önemi ile birlikte etkilenen hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozmaktadır.

Tanısal Öneri

• Venöz bacak ülseri tanısının temelini hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü ve klinik muayene oluşturur. Muayene sırasında lenfödemin varlığı dikkate alınmalıdır. Kronik venöz yetmezliğine ait deri ve deri altı doku değişimleri, varisler, ülserler ve ödem dermatolojik olarak değerlendirilmekle birlikte, kalp-damar cerrahisi uzmanları ile mutlaka konsültasyon yapılmalıdır. Bacak ülserlerinin etyolojileri için daha ayrıntılı değerlendirme amacıyla bu konsültasyon gereklidir. 
• Kalp damar cerrahisi tarafından kronik venöz yetmezliğin evrelemesi yapılmalıdır(CEAP sınıflamasına göre; klinik durum, etyoloji, anatomik yerleşim, patofizyolojiye göre). 
• Venöz bacak ülseri sıklıkla ayak bileği iç ve üst bölgesine lokalizedir. Ülser yerleşimi, ülser boyutu, ülserin durumu, ülser çevresinde ve bacaklarda venöz yetmezliğin diğer klinik bulguları değerlendirilmelşidir.  dokuları ve deri, si ve CVI'nin klinik stigmaları klinik muayene sırasında belgelenmelidir.
• Venöz bacak ülserinin ortaya çıkışı ve tekrarlaması için risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır; derin ven trombozu öyküsü, obezite ve ileri yaş gibi. 

• Bacak damarlarının renkli doppler ultrasonografik değerlendirilmesi bacakların venöz yetmezliklerinin tanı için altın standardıdır. Bacakların hem yüzeysel hem de derin venöz sistemleri incelemek için kullanılmaktadır. Derin ve yüzeysel damarların anatomisi ve işlevi, olası tıkanıklıklar ve reflüler dahil hemodinamikler değerlendirilirken ve gerekirse invaziv bir tedavinin planlanması hakkında bilgi edinilmesini sağlamaktadır. Değerlendirme planlanmalı ancak venöz bacak ülserleri için tedaviler erken süreçte başlanmalıdır. Daha üst seviyede suprainguinal venlerde tıkanıklık şüphesi varsa, ek olarak tanı ve tedavi planlaması için BT veya MR venografi yapılabilir.
• Doppler ultrasonografi sırasında periferik arter hastalığının atlanmaması için ayak bileği-kol indeksi (ABI) ölçümleri yapılmalıdır. Klinik olarak periferik arter hastalığı şüphesi var ise ayrı bir değerelendirme ve eş zamanlı tedaviler başlanmalıdır.
• Altı hafta süreyle stanadrt tedaviye rağmen venöz bacak ülserinin iyileşme eğiliminin olmaması durumunda tanı ve tedavi yeniden değerlendirilmelidir. Ülserlerin olağandışı seyiri, morfoloji veya lokalizasyonlarında venöz olmayan yara etyolojileri yeniden değerlendirilmeli, kalp damar cerrahi konsültasyonları tekrarlanmalı ve gerekir ise cilt biyopsileri yapılarak patoloji değerlendirmeleri istenmelidir.
• Yara enfeksiyonundan klinik olarak şüphelenilmesi halinde, sistemik antibiyotik uygulamasından önce patojen tanısı ve direnç tayini için yaradan materyal toplanmalı ve ilgili tetkikler yapılmalıdır .

Fotoğraflama Önerisi

• Kronik venöz yetmezliğinde bacakların özellikle venöz ülserlerin fotoğrafik dokümantasyonu başlangıçta ve daha sonra düzenli olarak, en geç 4 haftalık aralıklarla yapılmalıdır. 

Tedavi Önerileri

• Tıbbi kompresyon tedavisi, Flebolojik kompresyon bandajları
  • Tıbbi kompresyonun uygulanamyacağı tıbbi durumlar(dekompanse kalp yetmezliği,periferik arter hastalığı gibi) değerlendirildikten sonra venöz bacak ülserinin konservatif standart tedavisi olarak tıbbi kompresyon tedavisi kullanılmalıdır.
  • Kompresyon bandajlama bandaj bileşeni, bandaj sayısı, üst üste binen katmanlar içeren uygulama yöntemi gibi seçenekler göz önüne alınarak standart uygulanmalıdır. 
  • Bacaklarda venöz yetmezliklerde kompresyon bandajları 24 saat boyunca yerinde kalmalıdır. Bandajlar, daha uzun dinlenme dönemlerinde (örneğin, geceleri) çıkarılabilir. 
  • Bandajlarının uygulanması sırasında basınç hasarlarını ve cilt yaralanmalarını önlemek, aynı zamanda düzgün olmayan anatomik yapılarda bile yeterli temas basıncını sağlamak için bandaj altına desteklerin kullanımı önerilmektedir. Cilt tahrişini önlemek için flebolojik kompresyon bandajlarının altına kısa esnek bandajlarla birlikte tüp şeklinde pamuklu bandajlar uygulanmalıdır.
  • Venöz bacak ülserinin idame tedavisinde, çok katlı flebolojik kompresyon bandajları ile yapılan ilk dekonjesyon fazından sonra, iki katmanlı ülser kompresyon çorabı sistemlerine geçilmelidir.
  • Venöz bacak ülseri olan hastalarda tıbbi kompresyon tedavisine ek olarak aralıklı pnömatik kompresyon uygulanabilir.
  • Sürekli kompresyon tedavisi mümkün değilse, bacakların yükseltilmesi, fizik tedavi müdahaleleri ve yatar pozisyonda jimnastik egzersizleri (aktif yatak istirahati) uygulanabilir.
  • Venöz bacak ülserlerşnde kompresyon tedavilerinin tam etkisinin kas ve eklem aktivasyonu sonrasında gösterdiği göz önüne alınarak, hastalara yürüyüş eğitimi ve ayak jimnastiği gibi düzenli fiziksel aktiviteler yaptırılmalıdır.
  • Venöz bacak ülserinde bacaklarda lenfödem bulguları var ise kompresyon tedavilerine ek olarak manuel lenf drenajı eklenmelidir. 
  • Yaranın enfeksiyon riski göz önüne alındığında, aktif venöz bacak ülseri olan hastalarda balneoterapi(kaplıcalar gibi) uygulanmamalıdır.
• Venöz yetmezlikler için tıbbi müdahaleler.
  • Venöz bacak ülseri olan hastalarda, yüzeysel venöz sistemde altta yatan nedene dönük olarak(örneğin bacak hemodinamiği açısından önemli olan reflülerde) cerrahi/ablatif tedaviler ülserlerde daha hızlı iyileşme ve ülserin tekrarlama riskinin azaltılması amacıyla mümkünse en erken dönemde yapılmalıdır. Ancak yine risk-fayda oranının hesaplanması ve hastanın istekleri de dikkate alınmalıdır. Derin venöz sistemde eş zamanlı reflüler mevcut olsa bile, yüzeysel venöz sistemin tedavisinden sonra klinik semptomların düzeldiği gösterilmiştir. Bununla birlikte, derin venlerin hemodinamik olarak önemli, kalıcı bir tıkanıklığının dışlanması, yüzeysel venöz sistemdeki altta yatan yetersizliğin tedavisi için temel bir ön koşuldur. Yüzeysel venöz sistemdeki ilgili nedensel patofizyolojinin tedavisinde hangi cerrahi/ablatif işlemin kullanılacağına, risk-fayda değerlendirmesi yapıldıktan sonra hasta ile birlikte karar verilmelidir.
• Venöz yetmezliklere bağlı gelişen ülserlerde tıbbi müdahaleler.
  • Ülserlerde yara temizliği ve/veya debridman yapılmalıdır. Ülser yarasında canszı dokuların, yara kabuklarının veya yabancı cisimlerin çıkarılması anlamına gelir. Bu uygulama ile yara enfeksiyonunun önlenmesi ve kontrolü, yara değerlendirmesinin daha iyi yapılması ve yara iyileşmesinin desteklenmesi sağlanmaktadır. 
  • Her pansuman değişiminde gevşekçe yapışmış yara artıkları mekanik olarak temizlenirken sıkıca tutunmuş yara artıkları veya nekrozlar, canlı yapılara kadar cerrahi olarak temizlenmelidir. Yara artıklarının ve/veya nekrozların temizlenmesi sırasında yeterli analjezi sağlanmalıdır. Genellikle, yara temizliği veya debridman yapılmadan önce lokal anesteziklerin topikal uygulanması analjezi için yeterlidir. Özellikle cerrahi debridman durumunda, genel anestezi de dahil olmak üzere diğer seçenekler de değerlendirilmelidir.
  • Venöz bacak ülseri olan hastalarda, yara iyileşmesini hızlandırmak için bölünmüş kalınlıkta veya tam kalınlıkta deri greftleri ve alternatif olarak allojenik, ksenojenik veya biyosentetik deri nakilleri prosedürleri kullanılabilir. Venöz bacak ülseri olan hastalarda, deri replasmanı prosedürlerinin uygulanmasından önce altta yatan patofizyolojinin optimal tedavisinin tamamlanması gerekmektedir.
  • Venöz bacak ülserinde yara bakımı
    • Venöz bacak ülseri olan hastalara, öncelikli olarak yara temizliği, dengeli yara akıntısının yönetimi, mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı korumayı hedefleyen, özel olarak tasarlanmış, yara pansumanları yapılmalıdır. Kompresyon tedavileri sırasında çok miktarda yara akıntısını emebilen yara örtüleri ile pansumanlar kullanılır. Mümkünse, cilt için gereksiz stresi önlemek amacıyla yapışkan yüzeyleri olmayan veya cilt dostu kaplamalara sahip pansumanlar uygulanmalıdır. Yara örtüleri hakkında daha detaylı bilgi için...
  • Lokal enfeksiyon klinik bulguları olan venöz bacak ülserlerinde lokal antimikrobiyal yara tedavileri kullanılmalı ve sonrasında en geç 14 gün kritik bir şekilde değerlendirilmelidir. Sistemik antibiyotik uygulaması öncelikle sistemik enfeksiyonlarda kullanılmalıdır.
  • Yaranın etrafındaki gevşek deri pulları ve kabukları, pansuman değişimi sırasında atraumatık bir şekilde düzenli olarak temizlenmelidir. Venö bacak ülserlerinde hastalarda erizipel gibi bakteriyel deri enfeksiyonlar, normal popülasyona göre daha yaygındır. Sadece yaraların değil, aynı zamanda küçük cilt yaralanmalarının da bakteriler için giriş noktaları sağlayabileceği göz önüne alındığında, yaranın çevresindeki bölgedeki cilt pulları ve kabukları çok dikkatli çıkarılmalıdır. 
  • Bacakların ve tüm cildin doğru cilt bakımı yapılmalıdır. 
    • Venöz bacak ülserinde hipoalerjenik ürünlerle kişiye özel cilt bakımı önerilmektedir.
    • Üre ve gliserol gibi nemlendirici faktörler ile su-yağ bazlı lipofilik lipid içeren merhem bazları, kuru ve kaşıntılı ciltler için tercih edilmelidir. Düzenli cilt bakımı, cildin elastikiyetini ve bütünlüğünü iyileştirir; kaşıntıyı azaltır.
    • Venöz bacak ülserinde alt bacakta hastalarda görülebilecek diğer egzamaların, asteatotik egzama veya alerjik kontakt dermatit gibi nedenlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Klinik olarak belirli bir etkene bağlı alerjik kontakt dermatit şüphesi varsa, başlangıçta bu etkenin belirlenmesi ve tedavi protokollerinden çıkarılması gerekmektedir.

Venöz bacak ülseri tekrarlarının önlenmesi

• Venöz bacak ülseri iyileştikten sonra, hastalara tıbbi kompresyon çorabı giymeleri önerilmektedir. Bu çoraplar altta yatan flebolojik patolojilerin tedavisinidede belirleyici oldukları için en azından diz hizasına kadar çoraplar reçete edilmelidir. Mümkünse bacaklar yüksekte olmadığı tüm durumlarda, günlük aktvitede kullanılması istenmelidir. 
• İyileşmiş venöz bacak ülserinde, tekrarlama riskini azaltmak için yüzeysel ve derin venöz sistemin yetersizliği cerrahi veya ablasyonla tedavi edilmelidir.
• İyileşmiş bacak venöz ülserinde, tekrarlamayı önlemek için özel fiziksel aktivite önerilmelidir.
• İyileşmiş venöz bacak ülserinde tekrarlamayı önlemek için obezitede kilonun normale döndürülmesi önerilmektedir.
• Venöz bacak ülseri iyileşmiş hastalarda klinik, risk faktörleri ve önleme stratejileri hakkında bilgi içeren eğitimler uygulanmalıdır.
  • Venöz bacak ülseri olan hastalara, hastalığın klinik seyrini kişisel yaşam alışkanlıklarından etkileme olanağı hakkında bilgi verilmeli, bunları düzenlemesi istenmelidir. 
  • Kendi hastalıkları hakkında bilgi sahibi olmak ve tedavi hakkında temel bilgi edinmek, alınacak önlemler hastaların tedayiyi daha iyi anlamalarını sağlar ve böylece tedaviye uyumu arttırılabilir.  Bu nedenle, hastaları ve uygunsa yakınlarını eğitmek, terapiye katılan herkes için önemlidir. 
  • Tıbbi kompresyon çoraplarının giyilmesi ve çıkarılması sırasında sorun yaşanması durumunda, uygun giyme ve çıkarma yardımcılarının reçete edilmesi gerekmektedir.