Figüratif eritemler, karakteristik halkasal figürler ve desenler oluşturan eritemli cilt lezyonlarını tanımlar ve heterojen birçok cilt hastalığının ortak klinik bulgusunu temsil etmektedir. Eritem ve desenlerin klinik görünümleri çok benzer olduğu için ayırıcı tanı açısından son derece önemlidir. Tanıları ancak klinik muayene ve deri biyopsisinin patolojik bulguları ile birlikte yapılabilmektedir. Bunlar arasında figüratif eritem kliniği ile seyreden klasik dört hastalıktan bahsedebiliriz: eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum. Kendi içlerinde ayırıcı tanılarının zorluğu ve bu hastalıkların altta yatan bir kanser ile ilişkili olabilmeleri tanısal önemlerini daha da artırmaktadır.

Figüratif eritemler yaşam boyunca herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen, sıklıkla gövdeye yerleşim eğilimli, içe içe geçmiş halkasal, dairesel, konsantrik, polisiklik veya arkiform şekiller gösteren, eritematöz lezyonlarla tanımlanan heterojen bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Figüratif desenler küçük yada ölçeklenmecek kadar büyük olabilirler. Genellikle küçük kabarık eritematöz lekeler olarak başlar, yavaşça halka şeklinde bir yapıya genişlerken merkezinde klinik olarak düzelme gözlenmektedir.

Figüratif eritemlerde klinik görünüm hetereojen olduğu kadar yapan nedenler, etiyolojisi de heterojendir; enfeksiyonlar, ilaçlar, neoplazmalar ve otoimmün hastalıklar gibi durumlarla ilişkilendirilmiştir. Ancak, çoğu zaman tetikleyici belirsizliğini korumaktadır. Bu eritemlerde kesin patofizyoloji bilinmemekle birlikte, antijenlerine karşı bağışıklık aracılı bir reaksiyondan şüphelenilmektedir. Figüratif eritemler belirli uyaranlara karşı tanımlanmış bir klinik reaksiyon örüntüsü olarak değerlendirilmektedir. 

Yukardaki resimlerde görülen eritemli figürler, kalem ile çizilmiş gibi desenleri birçok cilt hastalığında görmekteyiz;

• Mikroorganizma kaynaklı bulaşıcı cilt hastalıkları: tinea corporis, impetigo, eritema migrans, sekonder sifiliz, cüzzamın tüberküloid formu.
• Otoimmün cilt hastalıkları: büllöz pemfigoid, lineer IgA dermatozu, lupus eritematozus (özellikle subakut kutanöz lupus eritematozus - SCLE), Sjögren sendromu, liken planus, püstüler psoriazis, subkorneal püstüloz (Sneddon Wilkinson), pityriasis rubra pilaris, eritema diskromikum perstans.
• Neoplastik cilt hastalıkları: lenfoma, mikozis fungoides.
• Metabolik cilt hastalıkları: nekrolitik migratuar eritem (glukagonoma sendromu).
• Alerjik ve diğer çeşitli cilt hastalıkları: ürtiker, ürtikeryal vaskülit, bebeklik dönemi anüler eritemi, eozinofilik anüler eritem, purpura annularis, teleanjiektaziler, seboreik dermatit, eritema multiforme, sarkoidoz, elastosis perforans serpiginosa, eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum gibi.

Bunlar içerisinde dört tanesi eritema annulare sentrifugum, eritema gyratum repens, eritema migrans ve eritema marginatum ayırt edici benzersiz klinik ve histopatolojik özelliklerle ayrılır.

Figüratif eritemlerde doku örnekleri patolojik olarak dominant hücre gurubuna göre dört gruba ayrılmıştır: lenfositik, nötrofilik-eozinofilik, granülomatöz ve plazma hücreleri içeren doku örnekleri. Bu özellik, figüratif eritemlerde ayırıcı tanıda son derece önemlidir.

Ayırıcı tanıda dermatopatolojik hücre desenleri dışında mikrobiyoloji ve seroloji gibi diğer incelemeler de gerekli olabilir. Wood ışığı, PAS boyama ve KOH testi gibi iyi bilinen testler, özellikle mantar enfeksiyonunu dışlamak için yardımcı olabilir. Figüratif eritemlerde heterojen klinik göz önüne alındığında, tedavilerde spesifik farklılıklar anlaşılabilir. Bazı figüratif eritemler kendi kendine iyileşirken, bazılarında yalnızca topikal kortikosteroidler, diğerlerinde ise nedensel hastalığın tedavisi gerekebilmektedir.

Figüratif eritemlerin bu zengin klinik çeşitliliği nedeniile ayırıcı tanıda başa çıkmak zordur.  Bu nedenle, yakın zamanda ayırıcı tanıya yönelik bir yaklaşım önerilmiştir. İlk adımda, figüratif eritemler zamansal değişimleri açısından değerlendirilmektedir. Figüratif eritemin 24 saatten daha az ve fazla kalmasına göre. İkinci basamakta figüratif eritemde doninant primer cilt bulgularına bakılmaktadır.  

 

Eritema annulare sentrifugum

Eritema annulare sentrifugum herhangi bir yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte sıklıkla orta yaşlarda görülmektedir. Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı eşittir. Lezyonları küçük kabarık eritematöz lekeler olarak başlar, yavaşça halka şeklinde bir yapıya genişlerken merkezinde klinik olarak düzelme gözlenmektedir. En yaygın yerleşim yerleri gövde, kol ve bacakların üst bölgeleridir. Lezyonlar genellikle birkaç günden haftalara kadar değişen sürelerde kendiliğinden iyileşebilirken, altta yatan neden bağlı olarak eş zamanlı yeni lezyonlar ortaya çıkmaya devam edebilir.

Klinik ve histolojik görünüme göre iki farklı alt tip tanımlanmıştır; 

• Yüzeysel eritema annulare sentrifugum;  karakteristik olarak eritemin çevreye ilerleyen sınırının iç kenarında ince bir deri pullanması görünmektedir. Genellikle kaşıntı birlikte seyreder ve ara sıra dış kenarda veziküller görülebilir. 
• Derin eritema annulare sentrifugum; yüzeysel tipe kıyasla eritemin sınırı kordon benzeri daha sert ve kabarıktır. Genellikle kaşıntı yoktur.
• Yüzeysel ve derin alt tiplerin ortak özelliklerine sahip üçüncü bir eritema annulare sentrifugum tipinden bahsedilmektedir. 

Eritema annulare sentrifugum halen gelişm sreci tam olarak bilinmiyor. Diğer figüratif eritemler gibi çok sayıda olası etiyoloji ile ilişkilendirilmiştir. Enfeksiyöz nedenler arasında mantar hastalıkları, özellikle de dermatofitler, eritema annulare sentrifugum ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca bakteriyel ve viral hastalıklar,Crohn hastalığı, belirli ilaçlar ve immünolojik hastalıklar ile birlikte olabileceğide düşünülmektedir.;

Eritema annulare sentrifugum ile altta yatan bir malignite arasında da bir bağlantı vardır. Hatta bu nedenle eritema annulare sentrifugumun paraneoplastik bir sendrom olarak sınıflandırılmasını öneren çalışmalar bulunmaktadır. Bu eritem ile ile birlikte olabilen en sık maligniteler arasında lenfoproliferatif maligniteler; lösemi ve lenfoma gelmektedir. Bu birliktelik PEACE (Paraneoplastik Eritema Annulare Sentrifugum Erüpsiyonu) kısaltmasıyla da belirtilir. PEACE kadınlarda daha sık görülür ve tipik olarak altta yatan malignitenin tanısı öncesinde ortaya çıkar. Bu nedenle eritema annulare sentrifugum ile maligniteler rasındaki ilişki hatırlanmalıdır. Cilt lezyonları sıklıkla neoplazmın remisyonuyla iyileşirken, tümörün nüksettiğinde figüratif eritem tekrar ortaya çıkmaktadır.  Altta yatan mlignitenin sitokin veya antijen oluşumuna yol açarak eritema annulare sentrifugum deri döküntülerinin gelişimini uyardığı öne sürülmüştür.

Ancak, çoğu eritema annulare sentrifugum vakasında neden tespit edilemez ve bu da idiyopatik eritema annulare sentrifugum olarak tanımlanır. Yine de neden bulunamadığında yaşa uygun tümör taraması önerilmektedir. Özellikle ateş, kilo kaybı veya gece terlemesi gibi klinik belirtiler var ise malignitenin değerlendirilmesi yapılmalıdır.

Tedavi altta yatan bir nedenin tanımlanıp tanımlanamayacağına bağlıdır. Altta yatan bir hastalıkla ilişkiliyse, tetikleyici süreç uygun şekilde tedavi edildikten sonra eritema annulare sentrifugum genellikle kendliğinden iyileşmektedir.

Altta yatan bir hastalıkla ilişki yok ise yani idiyopatik vakalarda tedavi, kaşıntı ve cilt lezyonların çözülmesine odaklanır. Topikal tedaviler olarak topikal steroidler, topikal kalsinörin inhibitörleri, topikal D vitamini analogları kullanılırken sistemik olarak eritromisin, metronidazol ve flukonazol kullanılmıştır. Son zamanlarda oral azitromisine dikkate değer bir yanıt alınabileceği görülmüştür. Klinik etkinliğin arkasında düşük doz azitromisinin anti-inflamatuar etkisinin olduğu düşünülmektedir. 

Eritema giratum repens 

Malignite ile en güçlü bir ilişkisi olan, nadir görülen ve klinik olarak karakteristik bir figüratf eritemdir. Eritema giratum repens esas olarak Kafkas ırklarını etkiler. Erkek/kadın oranı 2: 1'dir ve ortalama başlangıç yaşı 63'tür. Klinik olarak figüratif eritemler çevreye hızla yayılırlar(yaklaşık 1 cm/gün), tipik olarak kesilmiş bir selvi ağacının budak çizgilerine benzeyen desenler çizerler. Konsantrik eritematöz figürlerin kenarlarında pullanma gösterirken kaşıntılıdır. Ek bulgular arasında palmoplantar keratoderma, hipereozinofili ve edinilmiş iktiyoz bulunur. Eritema giratum repens genellikle gövde, kol ve bacaklarda vücudun geniş alanlarını tutarken, el-yaka ve yüzü tutmaz. Tanı, karakteristik klinik morfolojiye ve deri biyopsisinde patolojik bulgulara göre konulmaktadır.

Eritema giratum repens akciğer bronşiyal (%32), özofageal (%8) ve meme (%6) kanseri olmak üzere çeşitli malignitelerle ilişkilendirilmiştir. Cilt lezyonları genellikle neoplazinin ortaya çıkmasından dört ila dokuz ay önce ortaya çıkar. Altta yatan bir neoplazma bağlı olarak görülme sıklığı %70-80 rasında değişmektedir. Bu nedenle bir paraneoplastik cilt hastalığı olarak kabul edilmiştir. Son yapılan çalışmalarda paraneoplastik olmayan vakaları ya idiyopatikti (%32) ya da altta yatan bir cilt hastalığı (%52), bir otoimmün hastalık (%8), bir sistemik enfeksiyon (%4) veya ilaç alımıyla (%4) ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Bazı cilt hastalıklarının pityriasis rubra pilaris ve sedef hastalığı gibi klinğinde eritema giratum repens geçişleri tanımlanmıştır( hiçbiri maligniteye dair kanıt gösterilememiştir).  Pityriasis rubra pilaris hastaları için eritema giratum repens döküntüleri hastalığın yaklaşan remisyonun bir işareti olabilir.

Eritema giratum repens hiçbiri maligniteye dair kanıt olmaksızın CREST sendromu, romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar,  tüberküloz ve Helicobacter pylori gibi sistemik enfeksiyonlarda ve azatioprin ile interferon gibi ilaçların kullanımı sırasındada ortaya çıkabilmekrtedir. 

Eritema giratum repens her zaman zorunlu bir paraneoplastik sendrom olarak değerlendirilmemelidir, diğer olası nedenler unutulmamalıdır. Ancak, paraneoplastik eritema giratum repensin hızlı bir şekilde tanımlanması erken tanı ve hayatta kalım süresinde çok önemli olduğundan, tüm hastalar malignite değerlendirmeleriyle birlikte yaşa dayalı kanser taramasından geçmelidir.

Eritema giratum repensin tedavisi esas olarak altta yatan malignitenin tanınması ve tedavisini hedeflemelidir. İlişkili neoplazmın çözülmesinden sonra sıklıkla cilt lezyonları kendiliğinden kaybolmaktadır. Paranoplastik olmayan vakaların tedavisinde ve paranoplastik vakaların semptomatik tedavisi için steroidler, azatioprin ve retinoidler dahil olmak üzere çeşitli tedaviler tanımlanmıştır. 

Eritema migrans

Eritema migrans belirgin bir etiyolojiye sahip klasik bir figüratif eritemdir. Endemik bölgelerde kene ısırıklarıyla bulaşan Borrelia burgdorferi enfeksiyonunun neden olduğu erken evre Lyme hastalığının cilt belirtisidir. Tipik eritema migrans bir kene ısırığından üç ila 30 gün sonra, ısırık alanında gelişen eritematöz halka şeklinde bir döküntü ile karakterizedir. Eritema migransın genişlemesi sırasında merkezde veya etrafında klinik kaybolmalar ile hedef benzeri bir lezyon gelişebilir. Tipik eritema migrans lezyonun merkezinde kene ısırığına ait bir delinme noktası görülebilmektedir. Cilt lezyonlarının genişlemesi birkaç hafta sürebilir ve tek tek lezyonlar 70 cm çapa kadar ulaşabilir ve ortalama dört hafta sonra kendiliğinden kaybolmaktadır. Eritema migransın diğer hastalıklardan (özellikle kene ısırıklarına karşı lokal reaksiyonlar) ayırmak ve tanı özgüllüğünü artırmak için cilt lezyonlarının minimum çapı 5 cm'yi geçmelidir. Eritema migrans en sık gövdede, kasıkta, koltuk altı ve diz arkalarında görülür. Eritema migrans lezyonlarının çoğu asemptomatik olsa da bazı hastalar hafif kaşıntı, ağrı veya geçici uyuşma veya karıncalanma ifade edebilirler.

Eritema migransın atipik cilt lezyonları, çevreye genişlemeyen eritematöz plaklar, merkezi veziküler, hemorajiler, maküler yerine infiltre plaklar dahil olmak üzere değişken bir morfoloji ile ortaya çıkabilir. Bunlar eritema kronikum migrans olarak tanımlanmaktadır.

Lyme hastalığının ikinci evresinde, B. burgdorferi'nin ilk kene ısırığı bölgesinden kan yoluyla yayılmasıyla diğer vücut bölgelerinde sekonder eritema migrans lezyonları gelişebilir. Bu durum hastaların yaklaşık %20-25'inde görülür ve multiloküler eritema migrans olarak adlandırılır. Sayıları 100'e kadar ulaşabilen vakalar tanımlanmıştır. Multiloküler EM genellikle çap olarak daha küçük, semptomsuz, sıklıkla simetriktir ve tipik delinme bölgesinden yoksundur. Lymenin hematogen yayılım gösterdiği bu dönemde bu spesifik figüratif eritemlere ek olarak yorgunluk, baş ağrısı, artralji, miyalji ve ateş gibi grip benzeri semptomlar ve lenfadenopatiler görülebilmektedir. Bu sistemik bulgular Avrupa'daki hastalarda ABD'li hastalara kıyasla daha az görülmektedir. Çünkü Avrupa'daki Lyme hastalığının ana suşu olan Borrellia afzelii daha düşük bir virülans sergilemektedir.

Eritemin genişlemesi spiroketlerin ısırık bölgesinden dışarıya doğru yayılmasıyla oluşmaktadır ve bu da erken eritema migrans lezyonları için günde 20 cm2'lik bir büyüme oranına yol açar. Bunu izleyen eritemin ortadan kaybolması borrelia organizmalarına yanıt olarak makrofajlar ve lenfositler tarafından tetiklenen bir bağışıklık tepkisi ile korelasyon göstermektedir. 

Lyme hastalığı için tedavi önerileri, doksisiklin ve amoksisilin sistemik kullanımıdır. Alternatif antibiyotikler arasında sefuroksim ve azitromisin bulunur. Yaygın enfeksiyon durumunda, hastaların %10'una kadarında antibiyotikleri aldıktan sonraki 24 saat içinde eritem ve grip benzeri semptomların alevlenmesiyle ortaya çıkan olası bir Jarisch-Herxheimer reaksiyonu görülebilir. 

Eritema marjinatum

Eritema marginatum, eritema marginatum romatikum olarak da adlandırılır. Akut romatizmal ateşin (RF) göç eden, halkasal ve iç içe geçen eritematöz figürler ile kendisini gösteren cilt belirtisidir. RF'li hastalarda kardit (%50-78), artrit (%35-88), kore (%2-19) ve deri altı nodüller (< %1-13) gelişir. RF'de kalp tutulum riski ile eritema marginatum belirtileri arasında yüksek bir korelasyon vardır. Romatizmal ateş, esas olarak gelişmekte olan ülkelerin bir hastalığıdır ve yıllık insidansı 100/100.000'den yüksektir. Eritema marginatum romatikum çocuklarda daha sık görülür ve yetişkinlerde çok nadirdir.

Romatizmal ateş, genetik olarak duyarlı bireylerde grup A β-hemolitik streptokoklara (genellikle farenjit) karşı anormal bir yanıtla karakterize otoimmün, sistemik bir inflamatuar hastalıktır. Genellikle streptokok enfeksiyonunun ilk belirtisinden sonra 2-5 haftalık bir süre sonra (latent dönem) eritema marginatum lezyonları görülebilir. Lezyonlar tipik olarak dalgalıdır, göç eder, kendiliğinden kaybolur ve saatler içinde tekrar ortaya çıkar. Eritema marginatum romatikum genellikle asemptomatiktir. Yüz, avuç içleri ve ayak tabanları hariç kol ve bacakların üst kısımlarını, gövdeyi ve koltuk altlarını tercih eder. RF'nin aktif fazıyla ilişkili olmakla birlikte, haftalarca veya aylarca aralıklı olarak devam edebilir.

Romatizmal ateş tanısı, A grubu streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması (kültür/swap yoluyla hızlı antijen testi veya serolojik testler) ve buna eşlik eden iki majör kriter (RF'de majör kriterler; kardit, poliartrit, kore, eritema marginatum romatikum, deri altı nodüller) veya bir majör ve iki minör kriter (RF'de minör kriterler; ateş, artraljiler, yüksek sedimentasyon ve CRP, EKG'de uzamış PR aralığı) ile konulabilir.

Eritema marginatum romatikumun kesin patogenezi bilinmemekle birlikte, streptokoklar ile insan derisi arasındaki antijenik taklitin önemli bir rol oynadığından şüphelenilmektedir.

Eritema marginatum romatikum genellikle kendiliğinden düzelir. Kliniği altta yatan RF'nin tedavisiyle değişmez.