Güneşin gücünü ve önemini kavrayan insan, güneşi tanrı olarak algılamış, gücün ve otoritenin simgesi olarak kullanmıştır. Güneş, antik çağlardan beri hastalıkların tedavisinde önemli bir rol oynamıştır. Güneşin iyonize olmayan ışıkları ve canlılar arasındaki ilişkiyi inceleyen "fotobiyoloji" bilim dalı geliştirilmiştir. Fototerapi, fototedavi; güneş ve yapay ışık kaynaklarının belirli dalga boyları ile yapılan tedavilerdir. En basit fototerapi, doğal güneş banyolarıdır ve helyoterapi olarak tanımlanmaktadır. 19. yüzyılın sonunda geliştirilen yapay ışık kaynakları, fototerapilerde kullanılmaya başlanmıştır. Fototedaviler ve dermatoloji arasındaki ilişki, fotodermatoloji olarak adlandırılmaktadır. Fotodermatoloji, dermatoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Güneş enerjisi, elektromanyetik radyasyon içerisinde farklı dalga boylarında kozmik ışınım, gamma ışınımı, X ışınımı, ultraviyole (UV), görünür ışınım, kızılötesi ışınım, mikro ve radyo dalgalarından oluşmaktadır. Güneşten çıkan enerjinin ancak 2 milyonda 1'lik kısmı 8,44 dakikada yeryüzüne ulaşmaktadır.

Işık fiziksel olarak fotonlardan oluşmaktadır. Fotonların dalga boyu, frekansı ve fotonik enerjileri önemlidir. Fotonların frekansı Hertz olarak tanımlanır ve gama ışınlarında olduğu gibi milyarlar ile ifade edilirken, radyo dalgalarında onlarla ifade edilmektedir. Fotonların dalga boyu, gama ışınlarının çok çok kısa, radyo dalgalarında ise 17.000 nm kadar uzundur. Fotonun enerjisi frekansı ile paraleldir. Düşük foton frekansı, düşük enerji anlamına gelmektedir. Örneğin, gama ışınlarının foton enerjisi radyo dalgalarından daha yüksektir. 

Optik radyasyon, elektromanyetik radyasyon spektrumunun bir parçasıdır. 100 nm'den yaklaşık 1 mm'ye kadar olan dalga boyu aralığını kapsar. 100 - 400 nm arasında morötesi radyasyon, 400 - 780 nm arasında görünür ışık ve 780 nm - 1 mm arasında kızılötesi radyasyon olmak üzere üçe ayrılır. İnsan derisinde etkili olan dalga boyu 290-1300 nm aralığındadır. 1300 nm'den yüksek dalga boyuna sahip ışık, derinin yüzeyinde etkili olmaktadır. 200 nm'den kısa dalga boyuna sahip ışık ancak vakumlu tüplerde yayılabilmektedir. Bu ışık, insan dokularının daha derinlerine kadar ulaşabilmekte ve dokulara kalıcı zarar vermektedir. (Kozmik ışın, gama ışınımı ve X ışınımı gibi) Bunlara iyonize radyasyon denir. Bu ışınımlar, kanser gibi hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır.

 

Atmosferin filtreleme etkisi nedeniyle güneş radyasyonunun 290-2.500 nm'lik sınırlı bir spektral aralığı dünya yüzeyine ulaşır. Bu ulaşan kısım karasal güneş radyasyonu olarak tanımlanır ve yaklaşık %4 UV radyasyonundan, yaklaşık %43 görünür ışıktan ve yaklaşık %53 kızılötesi radyasyondan oluşmaktadır. 100–400 nm aralığındaki morötesi radyasyon UV radyasyonu (UVR) olarak tanımlanır. Bu da dalga boylarına göre; UVC 100–280 nm, UVB 280–320 nm, UVA 320–400 nm, UVA2 320–340 nm ve UVA1 340–400 nm alt gruplarda tanımlanır. Karasal güneş radyasyonunun yaklaşık %4'ünü oluşturan ultraviyole radyasyonun yaklaşık %95'i UVA radyasyonu, yaklaşık %5'i UVB radyasyonudur; UVC radyasyonu ise ozon tabakasının filtreleme etkisi nedeniyle dünya yüzeyine ulaşmaz. UVC nin dünyamıza ulaşması canlı hayatın sonu anlamına gelmektedir. UVC ışınları, atmosferi geçemedikleri için yeryüzüne ulaşamıyor ve bizler günlük hayatımızda sadece UVA ve UVB ışınlarına maruz kalıyoruz. UVC radyasyonu, yüzey, su ve hava için dezenfeksiyon amaçlı yapay radyasyon kaynaklarından kullanıldığı için fotobiyolojik olarak önemlidir.

Dermatolojide tedavi amaçlı kullanılan yapay UV radyasyon (UVR) kaynakları genellikle optik filtrelerle UVB veya UVA aralığında istenen dalga boyuna sahip floresan tüplerden veya yüksek basınçlı lambalardan oluşmaktadır. Günümüzde bu amaçla LED teknolojileri de kullanılmaktadır. Farklı kaynaklardan elde edilen ultraviyole radyasyon türlerinin dalga boyu aralığını bilmekle birlikte, bu dalga boylarında farklı enerji dağılımlara sahip olabilirler. Bu nedenle, lambaların kullanıldığı fototerapi sistemlerinde UV dalga boyu, enerjilieri, dozimetrileri, yani tedavi etkinlikleri önemlidir.

Dozimetri, optik radyasyonun enerjisini ifade eder ve Joule (J) cinsinden ölçülür. Bu radyasyon enerjisinin cilt yüzeyindeki enerji yoğunluğu ise J/cm²'dir. Birim zamanda enerji yoğunluğu, enerji yoğunluğu ile saniye (s) cinsinden ışınlama süresinin çarpımıdır.

UV radyasyonu cildin yüzeyine ulaştığında, radyasyonun küçük bir kısmı yansıtılırken, çoğunluğu cilde nüfuz ederek doku içinde radyasyon dağılabilir veya farklı moleküller tarafından emilebilir. Emilimin derecesi, UV radyasyonunun dalga boyu ve ilgili moleküllerin emilim özellikleri tarafından etkilenir.

Ciltte UV radyasyonunu absorbe edebilen moleküllerin başında melanin, hemoglobin ve su gelmektedir. Ayrıca proteinler, yağ asitleri, DNA, endojen porfirinler ve çeşitli vitaminler (örneğin riboflavin, B2 vitamini, niasin, B3 vitamini veya piridoksin, B6 vitamini gibi) bu özelliği taşımaktadır. Bu moleküllere kromofor ya da endojen fotosensitizörler denilmektedir. UV radyasyonu bu cilt molekülleri tarafından emildiğinde, radyasyonun enerjisi hızla ısıya veya yeni ışınıma dönüşür. Ayrıca, emici moleküllerde (örneğin, DNA, proteinler, lipitler) kimyasal değişikliklere de yol açabilir. Bu kimyasal olarak değiştirilmiş moleküller farklı davranışlar sergileyebilir. Örneğin, başlangıçta yalnızca UVB absorpsiyonu gösterirken sonrasında UVA radyasyonunu da absorbe etmeye başlayabilirler. Bu nedenle, bu moleküllerin UV radyasyonu sonrası ciltte tetiklediği mekanizmalar, UVR maruziyetinin başlangıcında ve sonunda farklılık gösterebilmektedir.

Bu kromoforlar UVA ve UVB radyasyonunu absorbe ettiklerinde emilen fotonların enerjisi veya yük transferi yoluyla oksijen de dahil olmak üzere bu moleküllerde serbest oksijen radikalleri (ROS) ve diğer radikallerinin  oluşumuna yol açabilir. Bu ROS'lar ciltte DNA bileşenlerine zarar verebilir ve 8-okso-guanin oluşumu gibi oksidatif baz hasarına katkıda bulunabilir. UVA radyasyonu ayrıca doğrudan DNA hasarına neden olurken, UVB radyasyonu dolaylı DNA hasarına yol açabilir. Örneğin, UVA, ciltte hücre hasarının ana ürünü olan oksitlenmiş purin bazlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Serbest oksijen radikalleri ayrıca immün sistem T hücrelerinin yıkımında, mitokondriyal DNA (mtDNA) delesyonlarında, heme oksijenaz ve kolajenaz enzim aktivasyonunda etkili olmaktadır. Belirli antibiyotikler ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gibi moleküller deride ekzojen kromoforlar gibi davranır ve güneş radyasyonundan gelen fotonları absorbe ederler. Absorbe olan fotonlar ile yapısal veya kimyasal değişikliklere uğrayan bu ilaçlar artan aşırı duyarlılığa neden olabilmektedir. Ekzojen kromoforlar UV radyasyonuna duyarlılığı artırmak için fototerapilerde kullanılmaktadır (fotokemeoterapi tedavileri; PUVA gibi). Örneğin, psoralenler sistemik ya da topikal olarak ciltte kullanıldıklarında doğrudan DNA ile reaksiyona girerek fotoduyarlılık sağlamaktadır.

UVB radyasyon enerjisi DNA bileşenleri tarafından doğrudan emilmekte, bitişik pirimidin bazları arasında kovalent bağların oluşmasına yol açmaktadır. Bu fotokimyasal reaksiyonlar, güneş yanığının gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunur. Dahası mutasyonların gelişimi için başlangıç noktası olabilir. Özellikle UV hasarının DNA'da karakteristik imza mutasyonları olarak adlandırılan sitozin → sitozin ve sitozin sizton → timin timin geçişleri görülmektedir. Güneş yanığı tepkisinin kromoforunun DNA olduğu varsayılmaktadır. 

Dokudaki optik radyasyonun saçılması büyük ölçüde dalga boyuna bağlıdır. Dalga boyu ne kadar kısaysa, saçılma etkisi o kadar güçlüdür; bu da radyasyonun moleküllerle etkileşimini artırır ve radyasyonun daha derin doku katmanlarına yayılmasını engeller. UVR'nin saçılması ve emilmesi sonucunda UVB cilde yaklaşık 0,1 mm derinliğe ve UVA yaklaşık 0,8 mm derinliğe nüfuz eder. UVB radyasyonu ciltteki birçok molekül tarafından absorbsiyon gösterirken, UVA radyasyonu DNA veya çoğu protein tarafından absorbsiyon göstermez; ancak endojen porfirinler, oksitlenmiş yağ asitleri ve belirli B vitaminleri gibi bazı moleküller tarafından absorbsiyon gerçekleşir. Cilt yüzeyine fototerapi uygulandığında ultraviyole radyasyon ilk olarak epidermis ve dermisteki belirli hedef moleküller tarafından absorbsiyon gösterir. UV ışınlarının farklı dalga boylarına bağlı olarak farklı derinlik etkileri ve cildin farklı katmanlarında bulunan moleküller tarafından absorbsiyonları fototerapinin klinik uygulamalarının hedefini belirlemektedir. Örneğin, UVB radyasyonu esas olarak epidermiste ortaya çıkan yüzeysel cilt hastalıkları için kullanılırken, skleroderma gibi daha derin dermisteki hastalıklarda UVA tedavilerine ihtiyaç duyulmaktadır.

UVB radyasyonu neredeyse yalnızca epidermisle etkileşime girerken, UVA radyasyonu üst dermise de ulaşır. Bu nedenle, UVB radyasyonu epidermisi etkileyen yüzeysel dermatozlar için daha çok kullanılırken, UVA radyasyonu dermisi etkileyen derin dermatozlar için kullanılır.

Fototerapinin etki mekanizmaları

Fototerapinin farklı cilt hastalıklarındaki etkinliğini açıklayabilecek altı temel etki mekanizmasından bahsedilmektedir. Sedef hastalığı, atopik dermatit, skleroderma ve T hücreli lenfomaların tedavisinde proapoptotik etkiler (apoptozis indüksiyonu ve fotoürünlerin salınımı) ile immünomodülatör etkiler (immünomodülatör moleküllerin salınımı, hücre göçünün düzenlenmesi, immünosüpresyonun indüksiyonu) önemli bir rol oynamaktadır. Propigmenter etkiler (proopiomelanokortin ve α-MSH üretimi, antimelanositik CD8 T hücrelerinin tükenmesi) diğerlerinin yanı sıra vitiligo fototerapilerindeki etkinliği açıklamaktadır. Antifibrotik mekanizmalar (kolajeni parçalayan matris metalloproteinazlarının uyarılması) skleroderma veya greft-versus-host hastalığının fototerapilerindeki etkinliğini açıklamaktadır. Kaşıntının baskılanması, antipruritik etkiler (Th2 sitokinlerinin düzenlenmesi, mast hücrelerinin stabilizasyonu, β-endorfinlerin artışı) sedef hastalığı, cilt kaşıntısı veya atopik dermatitte fototerapilerindeki etkinliği açıklamaktadır. Cilt mikrobiyotasındaki probiyotik ve prebiyotik etkiler (UV'ye dirençli mikrobiyal türlerin seçimiyle cilt mikrobiyomunun yeniden dağıtılması, Staphylococcus aureus'un azalması, immünostimülatör mikrobiyal ürünlerin artışı) atopik dermatit ve sedef hastalığının fototerapilerindeki etkinliğini açıklamaktadır.

Fototerapinin uygulanması

Fototerapiye başlamadan önce hastadan fotosensitize edici ilaçların veya topikal ürünlerin kullanımı ve fotodermatozların varlığı ile ilgili ayrıntılı bir tıbbi geçmiş alınması zorunludur. Fotodermatozun varlığı genellikle ışık terapisi için bir kontrendikasyondur, ancak ışık terapisi fotodermatozun baskılanması için profilaksi olarak terapötik olarak kullanılabilir. Kesilemeyen fotosensitize edici ilaçların (çoğunlukla UVA dalga boyu aralığında) kullanımı fototerapi için bir kontrendikasyon değildir. Ancak, radyasyon dozunu azaltma ve ışık maruziyetini kademeli olarak artırma gibi önlemler gereklidir. Fototerapiye başlamadan önce açıklığa kavuşturulması gereken diğer göreceli kontrendikasyonlar arasında ailevi melanom sendromları, lupus eritematozus, daha önce aşırı UV maruziyeti, daha önce iyonlaştırıcı radyasyona maruziyet, mevcut veya önceki kötü huylu cilt tümörleri, mevcut prekanseröz lezyonlar (aktinik keratozlar, Bowen hastalığı) ve daha önce immünosüpresif ilaç kullanımı (siklosporin A, azatioprin, mikofenolat mofetil, takrolimus gibi) yer almaktadır. Fototerapiye mutlak kontrendikasyonları arasında artmış fotosensitivite veya artmış cilt kanseri riski ile ilişkili genetik defektler ve sendromlar bulunmaktadır (örneğin, xeroderma pigmentosum, Cockayne sendromu, trikotiyodistrofiler, Rothmund-Thomson sendromu, Bloom sendromu, Gorlin-Goltz sendromu gibi). Ayrıca, ışık tedavisi kabininde yeterince uzun süre ayakta duramayan, zayıf veya dolaşımı dengesiz hastalar veya kontrol edilemeyen epilepsili hastalar tedavi için uygun değildir. Psoralenin teratojenitesine dair bugüne kadar bir kanıt bulunmamakla birlikte, PUVA tedavisi (sistem ve banyo psoralen + UVA) hamile kadınlarda ve emziren annelerde kontrendikedir. Öte yandan, hem geniş bant hem de dar bant içeren UVB fototerapisi, hamilelik ve emzirme döneminde kullanım için güvenli ve uygun kabul edilir. 40 J/cm²'nin üzerindeki kümülatif dozlarda, tedavi seansı başına ortalama 2 J/cm²'de folik asit tükenmesi nedeniyle, dar bant UVB tedavisi gören doğurganlık potansiyeli olan kadınların ve hamile hastaların günlük 0,8 mg folik asit takviyesi almaları önerilir.

Fototedavi öncesi UVA ve UVB için minimal eritem doz testi, cildin ışığa karşı gerçek duyarlılığını test etmeye yardımcı olabilir. 

UVB Fototedaviler

UVB fototerapisi 280-320 nm dalga boylarında geniş bant UVB ve 311 nm gibi tek dalga boyunda dar bant UVB tedavisi olarak kullanılmaktadır. Başlangıçta geniş bant UVB fototedavileri başta sedef hastalığı olmak üzere cilt hastalıklarında yüksek etki spektrumları ile kullanılmıştır. Daha sonra tedavi aktivitesi daha spesifik olan ve daha düşük eritemojenik potansiyeli 311 nm dar bant UVB tedavilerine geçilmiştir. Dar bant UVB tedavilieri ile daha az yan etki ve yüksek tedavi sonuçları ile birlikte daha yüksek dozların uygulanmasını sağlamaktadır. Tüm vücut yada bölgesel fototedaviler yerine son yıllarda sadece cilt lezyonuna odalanmış dar bant UVB hedef fototedavileri kullanılmaktadır. Karşıaştrımalı fototedaviler sedef hastalığı, atopik dermatit, vitiligo ve polimorf ışık dermatozlarında dar bant UVB tedavinin sonuçlarının daha üstün olduğu gösterilmiştir.

UVB fototedavilerinde hastanın tedaviye başlamadan önce ilk seasn dozu belirlenmekte. Bunun için 

İlk ışınlama dozu, fototerapiye başlamadan önce standart bir protokol kullanılarak Fitzpatrick cilt tipine göre veya hastada minimum eritem dozunun (MED) değerlendirilmesiyle belirlenmektedir. Minimum eritem dozu, normalde ışığa maruz kalmayan kalça veya alt sırt gibi küçük cilt bölgelerini, terapi için tasarlanan lamba tipi kullanılarak giderek artan dozlarda UV radyasyonuna maruz bırakarak belirlenir. MED, ciltte algılanabilir bir kızarıklık veya eritem oluşturmak için gereken minimum UV radyasyon miktarı olarak tanımlanır ve ışınlamadan 24 saat sonra belirlenir. 

Fototedavide güvenlik için belirlenen MED'in %70'lik bir başlangıç dozu kullanılır. UVB tedavisi, standart bir dozlama programına göre haftada üç ila beş kez uygulanmalıdır. Fototerapide mevsimlerde UVB dozundaki artış, önceki ışınlamanın klinik cevabı ile neden olduğu eriteme bağlıdır ve %10 ila %30 arasında değişebilir. UVB fototerapinin uygulandığı kliniğe bağlı olarak tam klinik düzelme için 20-30 seans gerekmektedir. Klinik düzelme sağlandığında, özel vakalar dışında (mikozis fungoides gibi) tedavi sonlandırılmaktadır.

UVB fototedaviler hakkında daha detaylı bilgi için...

UVA Fototedaviler

UVA UVA1 (340–400 nm) ve UVA2 (320–340 nm) olmak üzere iki dalga boyu aralığına ayrılabilir. Ciltte daha derin dokulara dermise ulaşabilen daha uzun dalga boyuna sahip olan UVA1 dir. Yüksek dozda UVA1 radyasyonunun üretimi esas olarak yüksek basınçlı lambalarla yapılmaktadır. UVA1 üretimi sırasında ortaya çıkan ısının dağıtılması için uygun bir havalandırma sistemi gerektirir; bu da tedavide kullanımını sınırlamıştır. LED teknolojisinin kullanımı UVA1 tedavilerinin uygulanabilirliğini arttrımaktadır. 

Nispeten yeni bir kavram olan UVA1 fototerapisi henüz UVB ışınlaması kadar standardize edilmemiştir. Ancak seanslarda üç doz aralığı kullanılmaktadır: seans başına 10–20 J/cm²'lik doz olacak şekilde düşük doz UVA1 tedavisi, 20–70 J/cm²'lik dozlarda orta düzeyde doz UVA1 tedavisi ve 70–130 J/cm²'lik yüksek doz UVA1 tedavileri. Prensip olarak, UVA1 tedavisi için MED'i belirlemek de mümkündür; ancak genellikle tedavinin başlangıcında düşük doz UVA1 (10–20 J/cm²) kullanılması önerilir. Yüksek tek dozlarla tedavi artık genellikle önerilmemekte ve giderek daha fazla terk edilmektedir. UVA1 ışınlaması sonucu eritem oluşabilir ve bu durum birkaç gün sürebilir. Bu eritemin UVB eritem formlarından farklı olduğu belirtilmelidir. Eriteme ağrı veya yanma hissi eşlik ediyorsa, doz azaltımının yapılması düşünülmelidir.

UVA fototedaviler hakkında daha detaylı bilgi için...

PUVA Fototedavi, Fotokemoterapi

Genellikle 8-metoksipsoralen (8-MOP, eşanlamlısı methoxsalen) veya 5-metoksipsoralen (5-MOP) olan bir fotosensitizörün kullanımı ve ardından UVA fototerapisinin birleştirilmesidir. Fotosensitizörler tablet formunda sistemik alınabilir (oral PUVA veya sistem PUVA), topikal olarak tam veya kısmi vücut banyoları (banyo PUVA), krem formlarının cilde uygulanması (krem PUVA) veya boya formlarının cilde uygulanması şeklinde topikal kullanılabilir.

Oral PUVA'da 8-MOP sistemik alınımında fotosensitizör dozu vücut ağırlığına göre ayarlanmaktadır (0,6 mg/kg). Bu dozlar UVA'dan 1 saat (sıvı kapsüller) veya 2 saat (tabletler) önce alınmaktadır. 5-metoksipsoralen için dozlar 1,2 mg/kg'dır ve UVA'dan 3 saat önce alınmaktadır. Sistemik PUVA sırasında gözde kornea ve retinada fotosensitizasyon kaynaklı hasar gelişebileceği için hasta fotosensitizör alımından sonra 12-24 saat gündüzleri yüksek UVA korumasına sahip güneş gözlükleri takmalıdır.

Banyo PUVA tedavisinde, banyo suyundaki 8-MOP konsantrasyonu (0,5-1,0 mg/l) alkollü 8-MOP stok solüsyonu yardımıyla elde edilir. Tedavinin vücutta uygulama hedefine göre hasta tam bir banyo yapabilir (boyundan ayak parmaklarına kadar) veya sadece el ve ayaklarını banyo yaptırıp UVA uygulamasına geçilir (PUVA el banyosu). Banyonun süresi 15-20 dakikadır; banyo başlangıcında su sıcaklığı en az 37 °C olmalıdır. UVA ışınlaması, psoralen banyosundan sonra mümkün olan en kısa sürede, ideal olarak 20 dakika içinde yapılmalıdır, çünkü cilt duyarlılığı hızla azalır. 30 dakika sonra duyarlılık seviyesi düşer ve bir saat sonra zar zor tespit edilebilir.

Krem PUVA tedavileri lokal cilt hastalıkları için idealdir. Krem PUVA için genellikle %0,0006'lık bir 8-MOP konsantrasyonu kullanılır. 8-MOP krem, tedavi edilecek cilt bölgelerine ince bir tabaka halinde uygulanır ve bir saat bekletilir. Daha sonra krem silinir ve cilt hemen UVA radyasyonuna maruz bırakılır. Daha yüksek konsantrasyonlarda veya geniş bir alana uygulandığında, psoralenin artan emilimi nedeniyle sistemik fotosensitizasyon riski vardır.

PUVA'da başlangıç UVA dozunun belirlenmesinde; minimum fototoksik doz (MPD) ölçümleri kullanılır veya Fitzpatrick cilt tipine göre önerilen standart başlangıç dozları kullanılmaktadır. MPD'yi belirlemek için test alanı, güneşe çok az maruz kalmayan kalçalar tercih edilir. Bu alana fotosensitizör aynı şekilde ve tedavi için tasarlanan doz veya konsantrasyonda uygulanmalıdır. Sonra uygun süre sonrasında UVA uygulanır. Test alanı, oral uygulama için 72-96 saat sonra ve banyo PUVA için ışınlamadan 96-120 saat sonra yapılmaktadır. PUVA eritemi, ışınlamadan 72-120 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Okuma sırasında hafif ama açıkça görülebilen eriteme 1 MPD denir. Başlangıç dozu, MPD'nin %50 ila %70'i olarak ayarlanmalıdır (MPD değerlendirmesinde pembe eritem "+" olarak derecelendirilirken, ödem ve ağrı olmadan berrak eritem "++" olarak ve hafif ödem ve ağrı ile yoğun kızarıklık "+++" olarak, belirgin ödem, şiddetli ağrı ve kısmi kabarcık oluşumu ile mor eritem "++++" olarak değerlendirilmektedir).

El içi ve ayak tabanı yerleşimli cilt hastalıklarında fototerapisi için MPD tayini yararlı değildir.

PUVA genellikle haftada iki ila dört kez uygulanır. Ancak, maksimum PUVA eriteminin gecikmeli başlangıcı nedeniyle, doz önceki tedaviden en az 96-120 saat sonrasına kadar artırılmamalıdır. Fotokemoterapi, iki ardışık günden sonra en az bir gün kesilmelidir (örneğin, Pazartesi, Salı, Perşembe, Cuma günleri PUVA, Çarşamba ve hafta sonu tedavi yok). Ayrıca, MPD'nin tedavinin ilk haftasında başlangıç değerinin %50'sine kadar azalabileceği, ancak daha sonra tekrar yükselebileceği unutulmamalıdır. Genel olarak, PUVA tedavisinin ilk haftasında dozu artırmamak ve iki tedaviden sonra bir gün tedavi olmadan sonraki haftalarda dozu artırmak önerilir. Gebe veya emziren hastalar ve çocuklar PUVA ile tedavi edilmemelidir.

PUVA fototedaviler hakkında daha detaylı bilgi için...

Atopik dermatit, Atopik Egzamada Fototerapi

Klinik alevlenmeler gösteren şiddetli atopik dermatit kliniğinde yüksek doz UVA1 ve sistemik PUVA tedavisinin etkili olduğu gösterilmiştir. Öte yandan, geniş veya dar bantlı UVB tedavisi ve orta-düşük doz UVA1 tedavisi kronik orta düzeyde atopik dermatit kliniğinde kullanılmaktadır. Hastalarda yüz tutulumu, yan etkilerin varlığı ve tedaviden önce 4.000 IU/ml'den yüksek IgE düzeyleri daha kötü fototerapi yanıtları ile ilişkilendirilmiştir.

Atopik dermatit için fototerapi genellikle haftada 3-5 kez, 6-12 hafta uygulanır. Topikal kortikosteroid tedavileri ile birleştirilebilir.

Atopik dermatitis hakkında daha detaylı bilgi için ...

Sedef hastalığı için fototerapi 

Sedef hastalığı(hastalık hakkında daha detaylı bilgi için...) tedavisindeki çok sayıda son derece etkili biyolojik ilacın onaylanmasına rağmen, orta ila şiddetli sedef hastalığının tedavisinde birinci basamak tedavi olarak hala UVB veya PUVA fototerapi önerilmektedir. Sedef hastalığında fototerapiye klinik yanıt genellikle nispeten hızlı bir şekilde, 1-2 hafta içinde ortaya çıkmaktadır. PUVA veya banyo PUVA terapisi, püstüler sedef hastalığı için de oldukça etkilidir. 311 nm'de dar bantlı UVB tedavisi, etkinlik açısından geniş bantlı UVB tedavisinden üstün olduğu ve PUVA tedavisine göre kullanımı daha kolay olduğu için son yıllarda sedef hastalığı için ilk tercihtir. Dar bantlı UVB tedavisi ayrıca gebelik sırasında plak sedef hastalığı veya guttat sedef hastalığı için de önerilmektedir. Fototerapi, sedef hastalarının yaşam kalitesini iyileştirmekte, ayrıca vücutta sistemik inflamasyonu baskılayarak (serum CRP ve IL-6'yı düşürerek) ve yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) konsantrasyonlarını artırarak sedef hastalığında yükselmiş olan kardiyovasküler riskleri azaltabilmektedir.

Fototerapinin kalsipotriol, glukokortikoidler, retinoidler veya ditranol gibi topikal tedavilerle kombinasyonunun etkili olduğu gösterilmiştir. Topikal ilaçlar kullanılıyorsa, fototerapiden 2 saat önce kesilmelidir.

Sistemik olarak retinoidler (PUVA ile kombinasyon halinde, sözde Re-PUVA), metotreksat, fumaratlar veya biyolojik ilaçlar fototerapide birlikte kullanılabilir ve tedavinin etkinliğini artırabilir. Kombinasyon tedavileri ile toplam UV dozları azaltılabilir. Siklosporin A ile kombinasyon tedavilerinden kanserojen riskler nedeniyle kaçınılmalıdır.

Sedef hastalığında fototedaviler hakkında daha detaylı bilgi için...

Fotodermatozların önlenmesinde fototerapi

Polimorf ışık dermatozlu (PLD) hastalarda dar bant UVB ve PUVA kullanılarak kliniğin gelişiminin önlenmesi tedavileiri yapılmaktadır.  Ancak, tedaci etkiler kalıcı değildir ve tedavi her yıl tekrarlanmalıdır. PLD tedavisinde PUVA tedavisine göre dar bant UVB tedavisi tercih edilmelidir. Ancak, dar bant UVB tedavisi yetersiz ise PUVA tedavisine geçilmelidir. İlk ışınlama ve doz artırımı sedef hastalığı için önerilere göre yapılmalıdır. Tedavi, ilkbaharın başlarında yaklaşık 4 hafta boyunca haftada üç kez uygulanır. Duyarsızlaştırma tedavisinin faydalarını sürdürmek için yaz aylarında düzenli güneşe maruz kalma önerilir.

Nispeten fotodermatozlarda yeni bir yaklaşım, UVA terapisidir.

Mikozis fungoidesde fototerapi 

PUVA tedavisi, erken evre mikozis fungoides (MF) için birinci basamak tedavidir ve yüksek oranda tam remisyonla sonuçlanır. Sistemik PUVA, banyo PUVA'sına tercih edilir (sitemik PUVA da yüzün tedaviye dahil edilmesi ile). Evre IA, IB ve IIA'da dar bantlı UVB fototerapisi de kullanılabilir. Sistemik PUVA, kalın plakları veya folikülotropik MF'si olan hastalarda tercih edilmelidir. Hem PUVA hem de dar bantlı UVB, eritrodermik MF'nin tedavisi için uygundur. Dar bant UVB ve PUVA'ya ek olarak, UVA1 ile tedavi umut verici bir seçenektir. Diğer endikasyonlarda olduğu gibi MF'de de fototerapinin beksaroten veya interferon alfa gibi uygun sistemik tedaviyle kombine edilmesi uygun olabilir.

Mikozis fungoides hastalığı hakkında daha detaylı bilgi için...

 

Vitiligoda Fototerapi 

Vitiligo(vitiligo hakkında daha detaylı bilgi için...) için dar bantlı UVB tedavisi öncelikle haftada 2-3 kez kullanılır. Bu fototerapi şekli PUVA tedavisinden daha etkili olmakla kalmaz, aynı zamanda uygulanması daha kolaydır ve en önemlisi daha az yan etkiyle ilişkilidir. Günümüzde vitiligoda PUVA tedavisi büyük ölçüde modası geçmiş olarak kabul edilmektedir. Dar bantlı UVB, yaygın vitiligoda kullanılırken hastalığın aktivitesini baskılamaktadır. Baş ve boyundaki lezyonlar fototerapiye en iyi yanıt verir; bunu gövde, kol ve bacak alanları izler. Eller ve ayaklardaki vitiligo plakları diğer tedavi protokollerine çok az yanıt verir veya hiç yanıt vermez. Dar bantlı UVB tedavisi 3 ay sonra değerlendirilmelidir. Vitiligoda repigmentasyon yoksa, tedavi 6 ay sonra kesilmelidir. Tedavinin toplam süresi 12-24 ayı geçmemelidir. Topikal glukokortikoidlerle kombinasyon, dar bantlı UVB'nin etkisini artırabilir. Topikal kalsinörin inhibitörleri (takrolimus merhem) yüz vitiligosunun tedavisinde dar bantlı UVB ile birlikte başarıyla kullanılmıştır. Son yıllarda dar bantlı UVB'yi biyolojik ilaçlarla birleştirmeye yönelik girişimler umut verici olarak değerlendirilmektedir.

Vitiligo fototedavileri hakkında daha detaylı bilgi için...

Skleroderma ve Sklerozan bağ dokusu hastalıklarında Fototerapi 

Sınırlı skleroderma alt tiplerinde (morfea gibi) tedavi için birinci basamakta fototerapi yer almaktadır ve orta-yüksek doz UVA1 tedavileri tercih edilmektedir. Genellikle haftada 3-5 kez, toplam 40 seans yapılır. Alternatif olarak, sınırlı sklerodermada erken inflamatuar fazında banyo veya krem PUVA tedavisi bir seçenek olabilir. LED tabanlı UVA1 fototerapileri, aynı yoğunlukta daha az ısı üretimi ve daha kısa tedavi süreleri ile geleneksel tedaviye göre önemli avantajlar sunmaktadır. Lokalize skleroderma, morfea hakkında detaylı bilgi için... 

Sklerodermaya ek olarak, liken skleroz, atrofik sınırlı kutanöz sistemik skleroz, skleromiksödem, eozinofilik fasiit, nefrojenik sistemik fibrozis veya erişkin skleroderma gibi diğer sklerozan hastalıklarda fototerapi, özellikle UVA1 kullanılmaktadır.

Greft versus host hastalığı (GvHD) için fototerapi

Prensip olarak, hem akut hem de kronik GvHD UVB, UVA1 ve PUVA ile tedavi edilebilir. Ancak, tedavi süresi konusunda bir fikir birliği yoktur ve çalışmalar bildirilen remisyon ve yanıt oranlarında farklılık göstermektedir. Deneysel veriler, Langerhans hücrelerinin tükenmesinin GvHD'yi önleyebileceğini gösterdiğinden, insanlarda allojenik hematopoietik hücre naklinden hemen sonra MED'in %75'inde tüm vücut UVB ışınlamasına maruz kalınmaktadır. UVB tedavisi, epidermisteki Langerhans hücre sayısını azaltmakta ve ayrıca dermal dendritik hücreleri etkilemektedir.

Fototerapinin yan etkileri 

Fototerapinin mükemmel etkinliği, seansların dikkatli yönetim ve kontrendikasyonlara dikkat edilmesiyle önemli ölçüde azaltılabilen yan etkilerle dengelenebilmektedir. 

Yüksek kümülatif UV dozlarının bilinen kronik sonuçları cildin foto-yaşlanması ve fotokarsinogenezdir.

• 150'den fazla PUVA tedavisinden sonra skuamöz hücreli karsinom(SCC) geliştirme riskinde önemli bir artış tanımlanmış ve 350'den fazla PUVA tedavisinden sonra riskte büyük bir artış bildirilmiştir.
• Yüksek doz geniş bant UVB radyasyonu (300'den fazla tedavi) ayrıca melanom dışı cilt kanserinde orta düzeyde ancak önemli bir artışla ilişkilendirilmiştir.
• Dar bant UVB tedavisine ilişkin deneme verileri kesin değildir. İki bağımsız çalışma, dar bant UVB tedavisi ile cilt kanseri arasında bir ilişki bulamamıştır(aktinik keratozda artış olmasına rağmen) .
• UVA1 tedavisiyle ilişkili olarak cilt kanserinde klinik olarak ölçülebilir bir artış gösterilmemiştir.
• Yüksek kümülatif UVA veya UVB dozlarının melanom riskini artırıp artırmadığı da net değildir.
• Bu nedenle, kötü huylu cilt tümörü veya şiddetli aktinik lezyon öyküsü olan hastalar dikkatlice seçilmeli ve yakından izlenmelidir. 
• Bu nedenle, genel olarak tüm UV tedavilerinin uygulanan dozun ayrıntılarıyla kayıt altında tutulması hastaya bir UV belgelesinin verilmesi önerilmektedir.
• Çocuklarda fototerapi kullanımı sıkı bir denetime tabi tutulmalıdır. Çocuklarda PUVA tedavisi istisnai durumlar için kullanılmamalı, geniş bant ve dar bant UVB ile düşük ila orta doz aralığında UVA1 tedavileri genel olarak uygulanmalıdır. 

Fototerapinin riskleri arasında aşırı dozda fotosentif maddelerin kasıtlı veya kazara alınması sonrasında oluşan fototoksik reaksiyonlar bulunur. Potansiyel sistemik fotosensitizörler arasında tetrasiklinler, vemurafenib, hidroklorotiyazid, florokinolonlar, vorikonazol, klorpromazin, azatioprin ve amiodaron yer alır. Vorikonazol veya azatioprin gibi fototoksik ilaçlar fototerapiden sonra cilt kanseri riskini artırabilir. Bu nedenle, ışık terapisinden önce ve sırasında dikkatli bir ilaç geçmişinin hastadan alınması gerekmektedir. 

UV fototedavilerinin immün sistemi baskılaması nedeni ile özellikle atopik hastalarda ve yüksek doz UVA1 tedavisi görenlerde herpes enfeksiyonlarının yeniden aktifleşmesi görülebilir. 

Özellikle PUVA tedavilerinde belirign ciltte eritem(seanslar arasındaki aralıkların uygun şekilde planlanmasıyla önlenebilir), kaşıntı, çillenme(PUVA kaynaklı lentigo) ve nadir durumlarda stres ile birlikte el ve ayaklarda veziküller-kabarcıklar gelişebilmektedir. PUVA sonrası ciltte ağrı gelişebilir ancak bu tedavinin sonlandırılması için önemli bir belirtidir. 8-MOP uygulamasından sonra mide bulantısı ve kusma gibi yan etkiler ortaya çıkabilir; ancak bunlar genellikle 5-MOP kullanımında gözlenmez. Bu yan etkiler 8-MOP kullanımında neredeyse zorunlu olduğu için bu yan etki yokluğunda ilacın yetersiz alınımı yada sistemik emilim yetersizliği dikkate alınmalıdır. 

Fototedavi sırasında yetersiz göz koruması sonucu gözde keratit veya konjonktivit meydana gelebilir. Bu yan etki uygun gözlük kullanımı(400 nm'ye kadar filtre içeren) önlenebilir.