Hastaya psöriazisin kronik bir hastalık olduğu ve tedavisinin yaşam boyu sürebileceği anlatılmalıdır.

Sedef hastalığının tedavisindeki amaç; hastalığın belirtilerini olabildiğince yok etmek veya azaltmak, hastalığın neden olabileceği dahili sorunları önlemek ve yarattığı psikolojik rahatsızlığı gidermektir. Bu amaçla kullanılan birçok farklı yöntem vardır. Ayrıca hastalık üzerinde yoğun araştırmaların yürütüldüğü ve sürekli yeni tedavilerin geliştirildiği bir hastalıktır. Mevcut tedavi yöntemleri hastalığı kökten yok edemese de belirtileri etkili bir şekilde azaltabilir ya da tamamen kaybedebilirler.

Klasik tıbbi tedavide öncelikle alevlenmeler engellenmeye çalışılır. Altın kural, kızarıklığın azaltılması ve kabuklanmanın kontrol altına alınmasıdır. Özel diyetler, çok nadir vakalar hariç, faydalı bulunmamıştır. Derinin kurumasını engellemek için nemlendirici krem ve losyonlar kullanılabilir. Tedaviler sedef hastalığının şiddetine, yaşam stiline, yaşa ve kişinin genel sağlık durumuna göre değişir.

Sedef hastalığında tedavinin belirlenmesinde hastalığın vücutta yaygınlığı, yani tutulum alanı da son derece önemlidir.

Topikal Tedaviler

Hafif ve orta şiddette psöriaziste, krem ya da pomat formundaki topikal ilaçlar tek başlarına etkilidir. Kliniğin şiddetli olduğu durumlarda sistemik tedaviler yanında yardımcı tedaviler olarak da kullanılmaktadır.

• Topikal Kortikosteroidler: Kortizonlu kremler, merhemler ve losyonlar pek çok hastada hastalığı kontrol altına alır ve deride geçici olarak düzelme sağlar. Hafif etkili olanlar genital bölge, yüz ve büklüm yerleri gibi hassas bölgelerde kullanılır. Daha güçlü olanlar ise saçlı deri, dirsek, diz, avuç içi ve ayak tabanında kullanılırlar. Ayrıca bu bölgelerde bir örtü ile sarılması (oklüzyon) da gerekebilir. Bütün bu uygulamalarda dikkatli olunmalı ve bir dermatoloğun kontrolü altında yapılmalıdır. Güçlü kortizonlu ürünlerin yan etkileri; deride incelme, kılcal damar belirmesi, çürüme ve deri rengi değişiklikleridir. Bu ilaçların ani kesilmesi hastalığın alevlenmesine neden olabilir.

• Dermatologlar dirençli sedef lezyonlarına iğne ile direkt kortizon enjekte edebilirler. Bu enjeksiyonlar yan etki yapmayacak kadar küçük dozlardadır.

• Saçlı Deri Tedavileri: Saçlı derideki sedef tedavisi, hastalığın şiddetine, saç uzunluğuna ve hastanın yaşam stiline göre değişir. Pek çok reçeteli veya reçetesiz şampuan, yağlar, solüsyonlar ve spreyler mevcuttur. En çok kortizon ve katranlı ürünler kullanılır. Hastalar aşırı şampuanlamadan ve saçın derisini tahrişten kaçınmalıdırlar.

• Anthralin: Bu ilaç psöriaziste deri hücrelerinin DNA aktivitesini normal hale getirmektedir. Kalın sedef lezyonlarının üzerine sürülerek kullanılır. Özellikle kalın kepekli yaralarda kullanıldığında kepeklerin hızla kaybolmasını sağlamaktadır. Hafif bir tahriş, deride ve örtülerde geçici boyama yapabilir. Teknolojik yeni ürünler ve metotlar bu yan etkileri azaltmıştır.

• Vitamin D Analogları: Sentetik D vitamini olan "calcipotriene ve calcitriol" deri hücrelerinin büyüme hızını düşürmektedir. Lokalize sedef hastalığında tek başına veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Deride tedavi sırasında kolay iritasyon (tahriş) yapabilirler. Klasik D vitamininin sedef tedavisinde yeri yoktur.

• Retinoidler – A Vitamini Türevleri: Retinoidler sıklıkla akne ve güneş hasarında kullanılmaktadır. Ancak tazarotene, psöriazis için geliştirilmiştir. Retinoidler psöriaziste deri hücrelerinin DNA aktivitesini normal hale getirmektedir. Tek başına veya kortizonlu kremlerle birlikte kullanılabilir. Hamile olan kişilerin bu ürünleri kullanmamaları gerekir.

• Katran: Katranlı ilaçlar çok eski yıllardan beridir sedef tedavisinde kullanılmaktadır. Petrol ve kömürden elde edilen katran, deride kaşıntı ve inflamasyonu azaltmaktadır. Giysileri boyaması ve kötü kokusu en önemli olumsuzluklarıdır. Katranlı ilaçlar dirençli sedef alanlarında kullanılabilir.

• Salisilik Asit: Kalın kepeklerin deriden ve saçlı deriden uzaklaştırılması için kullanılmaktadır. Tek başına ya da diğer topikal ilaçlar ile kombine kullanılmaktadır.

• Kalsinörin İnhibitörleri: Bu ilaçlardan tacrolimus ve pimecrolimus, atopik dermatit ve psöriaziste kullanılmaktadır. İmmün sistemde T lenfosit kan hücreleri üzerindeki etkileri ile sedefteki inflamasyonu düzenlemektedir.

• Nemlendiriciler: Sedefte tedavi edici etkileri yoktur ancak kaşıntı ve kepeklenmeyi azaltmaktadır.

Fototerapi

Güneş ve yapay güneş ışık kaynaklarının belirli dalga boyları ile yapılan tedavidir. En basit fototerapi, yaz aylarında mümkün olan güneş banyolarıdır. Atak halinde olmayan sedef hastalığında Ultraviyole B'den zengin bu tür güneş banyoları yararlıdır. Olumsuz tarafı, zaman içinde güneşin neden olduğu deri yaşlanması ve onun doğal sonuçlarıdır. Ultraviyole ışığı veya güneş ışığı tedavileri deride kırışıklık, göz hasarı ve deri kanseri yapabilmesine rağmen, doktor kontrolünde uygulanan ışık tedavisi faydalı ve etkilidir. Sedefli hastalar özel merkezlerde ışık kabinlerinde tüm vücut ultraviyole tedavisi yapılmaktadır. Sıcak iklimlerde güneşlenme dikkatle yapılmalıdır ve mutlaka bir dermatoloğun kontrolünde olmalıdır. Bugün fototerapiler, dalga boyları belirlenmiş ışık yansıtan lambalar içeren cihazlarla gerçekleştiriliyor.

• Klasik Ultraviyole B (UVB) Fototerapisi

• Darbant Ultraviyole B (NB-UVB) Fototerapisi

• PUVA (Psoralen ve UVA): Sedef hastalığı diğer tedavilere yanıt vermez veya çok yaygınsa PUVA tedavisi $\%85-90$ oranında etkili olmaktadır. Tedavinin adı $\text{Psoralen}$ ve $\text{UVA}$'nın baş harflerinden kaynaklanmıştır. Hastalara $\text{Psoralen}$ adı verilen ilaç verildikten sonra Ultraviyole A ışığı verilmektedir. Haftada 3 veya 4 kez uygulanarak başlanmaktadır. Ortalama 25 tedavide, yani 2 veya 3 aylık bir periyotta tedavi sağlanmaktadır. Yılda 30-40 tedavi ile sedef hastalığı kontrol altında tutulabilmektedir. $\text{Psoralen}$ göz lensinde biriktiği için, $\text{Psoralen}$ alındığı günler ultraviyoleyi kesen gözlük takılmalı ve güneşe çıkılmamalıdır. PUVA tedavisi uzun vadede sürekli uygulanırsa deri yaşlanması, lekeler ve deri kanseri riskini artırabilmektedir. Bu yüzden dermatoloğun dikkatli bir şekilde takip etmesi gereklidir. Ek olarak, banyo PUVA diye isimlendirilen, ağızdan $\text{Psoralen}$ alamayacak hastalar için geliştirilmiş yöntem de uygulanabilmektedir.

• Excimer Lazer ve MEI Işık Sistemleri: PUVA ve UVB tedavilerindeki sorunları aşmak için mikrofototerapi adı altında Excimer lazer denen özel cihazlar geliştirilmiştir. Bu cihazlar beyaz renkli deriyi saptayarak UV ışınlarını buraya yönlendirir. Farklı bölgelere farklı dozlar verme şansı olur. Verilen total doz azalır. Minimal eritem dozuna göre sorunlu bölgelere daha yüksek dozlar uygulanabilir.

• Goeckerman Tedavisi: İlk kez Mayo Klinik dermatologları tarafından uygulanan katran sürülmesi ve ultraviyole tedavisi uygulanmasıdır. Şiddetli sedef hastalarında kullanılmaktadır. Bu tedavi günlük olarak özel merkezlerde uygulanmaktadır.

• Pulse Dye Lazer (PDL): Yeni sedef plaklarında en belirgin dokusal özellik, dermal papillada damarsal yapıların artışı ve genişlemesidir. Bu yapılar PDL ile ortadan kaldırılabilmektedir.

Sistemik Tedavi

Psöriazis diğer tedavilere dirençli ve yaygın ise sistemik tedaviler tercih edilmektedir.

• Metotreksat: Bir antikanser ilacı olan bu ürün, sedef hastalığında diğer tedaviler etkili olmadığında dramatik bir düzelme sağlar. Yan etkileri nedeniyle düzenli karaciğer ve kan testleri yapılmalıdır. Akciğer grafisi ve yüksek dozlarda karaciğer biyopsisi gerekebilir. Diğer yan etkiler halsizlik, bulantı ve ağız yaralarıdır.

• Hidroksiüre: Tek başına çok etkili değildir, ancak fototerapiler ile kombine kullanıldığında etkilidir.

• Retinoidler: Ağız yoluyla kullanılan A vitamini ile ilgili ilaçlar tek başına veya ultraviyole tedavisi ile birlikte şiddetli sedef vakalarında kullanılır. Yan etkileri; dudak kuruluğu, deri kuruluğu, kan yağlarında yükselme ve kemiklerde değişikliklerdir. Retinoidler hamilelerde ve çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda kullanılmaz. Çünkü tedavinin kesilmesinden sonraki 3 yıl gebe kalınmaması, sakat doğum riskini önlemek için gereklidir. Düzenli kan tetkikleriyle birlikte yakın takip gerektirmektedir.

• Siklosporin: Organ nakillerinde organ atılmasını engellemek amacıyla kullanılan bir ilaçtır. Diğer ilaçlar etkisiz olduğunda ve yaygın sedef hastalığında kullanılır. Böbrekler üzerine ve kan basıncı üzerine yan etkileri nedeniyle düzenli kan testleriyle takip edilmelidir.

• Tiyoguanin: Psöriaziste etkin bir ilaçtır ve yan etkileri azdır.

• Biyolojik Ajanlar: Son dönemde, geleneksel tedaviden farklı olarak çok daha spesifik, psöriazisten sorumlu olan vücut T hücresi ve enflamatuvar sitokinlerin aktivasyonunu engelleyen ve sorumlu T hücrelerini azaltan, savunma sistemini baskılayıcı olan biyolojik ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır. Mevcut uygulamalardan hastaların memnuniyetsizliği ve toksisite nedeniyle bu ihtiyaç doğmuştur. Bu biyolojik ilaçlar daha spesifik etkili olduğu için klasik ajanlardan daha az toksik etkileri vardır. Ülkemizde şu an için psöriazis tedavisinde kullanılan biyolojik ajanlar $\text{Efaluzimab}$ ($\text{Raptiva}$), $\text{Etanersept}$ ($\text{Enbrel}$), $\text{I˙nfliksimab}$ ($\text{Remicade}$), $\text{Adalimumab}$ ($\text{Humira}$) ve $\text{Ustekinumab}$ ($\text{Stelara}$) olarak sıralanabilir. Yapılan bir çalışmaya göre dermatologların çoğu geçen yıl içinde psöriazis tedavisinde, özellikle orta düzey vakalarda, biyolojik ilaçları daha fazla kullanmıştır. $\text{Etanersept}$ bu tür ilaçlar arasında en sık kullanılan olsa da, $\text{Adalimumab}$'ın payı da geçen yıl belirgin olarak artmıştır. $\text{Adalimumab}$ ($\text{Humira}$), $\text{I˙nfliksimab}$ ve $\text{Etanercept}$'in ardından $\text{FDA}$ tarafından onaylanmış bir $\text{TNF}$ inhibitörüdür. $\text{Adalimumab}$ üretiminde insan monoklonal antikoru kullanılmıştır. 2008 yılında $\text{FDA}$ $\text{Adalimumab}$'ın $\text{Romatoid Artrit, Psoriatik Artrit, Ankilozan Spondilit, Crohn Hastalıg˘ı, Sedef hastalıg˘ı}$ ve $\text{Juvenil I˙diopatik Artrit}$ tedavisini onaylamıştır. Biyolojik temelli tedavilerin ortaya çıkışı, büyük ölçüde psöriazis tedavisini de geliştirmiştir. Son on yılda yalnızca sedef için bile pek çok biyolojik tedavi ortaya çıkmıştır. Daha önce $\text{alefasept}$ ve $\text{efalizumab}$ gibi ajanlar $\text{T-hu¨crelerinin}$ aktivasyonunu ve göçünü bozarken, daha sonra ortaya çıkan $\text{infliximab, etanercept}$ ve $\text{adalimumab}$ gibi ajanlar $\text{TNF-}\alpha$'yı hedef almıştır. Son zamanlarda, $\text{Ustekinumab}$ ve $\text{Briakinumab}$ gibi yeni biyolojik ajanlar $\text{IL-12}$ ve $\text{IL-23}$ tarafından paylaşılan $\text{p40}$ alt birimini hedef almaktadır. Ancak bu grup ilaçların savunma sistemini baskılayıcı ve tümör oluşturucu etkileri yönünden dikkatli ve kontrollü kullanılması gerekmektedir.

Psikolojik Destek Bilimsel araştırmalar, sedef hastalarında psikolojik destek sağlanmasının yaşam kalitesini artırdığını ve hastalığın iyileşmesine katkıda bulunduğunu göstermiştir. Bu nedenle, gerekli durumlarda uygun ilaçlar ya da ilaç olmaksızın çeşitli psikoterapi yöntemleri kullanılabilir.

Bitkisel İlaçlar Sedef hastalığını kökten yok eden hiçbir ilaç yoktur. İlaçlar kullanıldıkları süre içinde ve kesildikten sonraki bir süre hastalığı kontrol altında tutarlar. Benzer şekilde, bitkisel tedaviler ve doğal ilaçlar da uzun süreli iyilik sağlayamamaktadır. Ağızdan alınan bitkisel ve doğal ilaçların ağır iç organ (örneğin karaciğer) toksisiteleri, önemli yan etkileri ve ilaç etkileşimleri olabilmektedir. Bu nedenle bir deri hastalığı olan sedef hastalığının tedavisi, dermatoloji uzmanınca, etkinliğinin yanı sıra emniyetli oldukları da kanıtlanmış onaylanmış ilaçlarla yapılmalıdır. Hekiminiz, yeni geliştirilen ilaçlar ya da diğer tedavi yöntemleri konusunda en sağlıklı ve doğru bilgilere ulaşacağınız kaynaktır.

Püstüler Sedef Hastalığının Tedavisi

Püstüler sedef hastalığı, steril püstüllerle karakterize sedef hastalığının farklı bir fenotiptir. Akut jeneralize (jeneralize püstüler sedef hastalığı - GPP), parmaklarla sınırlı (Hallopeu akrodermatitis continua - ACH) veya avuç içi ve ayak tabanlarında sınırlı (palmoplantar püstüloz - PPP) olabilir. GPP, yaygın yüzeysel püstül döküntüleri ve eritemli deri ile akut olarak ortaya çıkabilir. Hastalar ateşle birlikte kendini iyi hissetmeyebilir ve kan testleri genellikle nötrofili ve yüksek inflamatuar belirteçler gösterir. GPP yaşamı tehdit edici olabilse de, lokalize püstüloz günlük aktiviteleri ciddi şekilde etkileyebilir.

Plak sedef hastalığı için giderek artan bir tedavi yelpazesine rağmen, püstüler sedef hastalığı için etkili tedavi hala karşılanmamış bir ihtiyaç alanı olmaya devam etmektedir. PPP ve ACH, plak sedef hastalığında kullanılan tedavilere karşı oldukça dirençlidir. Oklüzyonlu güçlü topikal steroidler ilk basamak tedavidir. Palmoplantar püstüler hastalıkta PUVA düşünülebilir, ancak sıklıkla sistemik tedaviler gerekir. Akut şiddetli GPP'de, hızlı etki başlangıcı için siklosporin veya infliksimab gerekebilir. 

söriazis pek çok şekilde görülebilir. Her birinin şiddeti, süresi, lokalizasyonu, şekli ve kabuklanmalarının çeşidi farklı olabilir; hatta aynı hastada değişik vücut bölgelerinde farklı klinik şekilleri aynı anda bulunabilir.

Saçlı Deri - Scalp Psoriasis Saçlı deride kaşıntılı, kırmızı bir zeminde sedefî kepeklenmeler yapan yaralar şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Palmoplantar Psoriasis El içi ve ayak tabanında keskin sınırlı, simetrik yerleşimli, kırmızı, bazen deriye sıkı yapışık, sarı-beyaz kepekli, ağrılı çatlaklar yapan plaklar oluşturmaktadır. Püstüler psöriazis bazen el içi ve ayak tabanında sarımsı-kahverengi püstüller yapabilir.

Psoriasis Vulgaris (Plak Psöriazis) Hastalığın en sık görülen türüdür ve vakaların yaklaşık $\%80$'ini oluşturur. Bu tipte sedef plakları belirli vücut alanlarında sınırlı kalabilir (bölgesel) ya da dağılabilir (yaygın tip). Bölgesel türde özellikle diz, dirsek, saç dibi, bel-kalça gibi bölgelerde kalın, beyaz-gri parlak kabuklu, zemini kırmızı ve bazen kaşıntılı olabilen plakalar vardır. Bu plakalar vücutta dağılıp geniş alanları tutabilirler ve hastalığın generalize plak psöriazis denilen yaygın türünü oluştururlar. Plak psöriazisin sadece el ve ayağı tutan bir türü de vardır. Avuçta ve ayak tabanında kırmızı zeminde soyulmalar, kalın, çatlayabilen plakalar oluşturur. Çatlakların verdiği acı nedeniyle ellerin kullanımını, iş yapmayı ve yürümeyi zorlaştırır. Bu tür sedef, egzama ile karıştırılabilmektedir.

Flexural veya İnvers Psoriasis (Ters Yerleşimli Sedef) Bu türde plakalar daha çok derinin katlantı yerlerinde (kol altı, göbek, kasık gibi kıvrım bölgeleri) yerleşir. Kızarıklık ön plandadır ve kabuklanma azdır. Sürtünme, tahriş ve terleme ile artar.

Guttate Psoriasis (Damlacık Tarzı Sedef) Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları sonrasında ortaya çıkabilen bir türdür. Vücutta yaygın küçük damlacık şeklindedir ve sıklıkla vücudun geniş alanlarını kaplar. Çocuklarda sık görülen bir formdur. Guttate psöriazis, bazen antibiyotik tedavisi sonrasında gerileyebilir.

Püstüler Psoriasis Bu tür sedefte sarı, iltihaplı, sivilce benzeri kabartılar görülmektedir. Çoğu kez sadece el ayası ve ayak tabanında olur ve bu alanlarda sınırlı kalır. Çok daha nadir olarak vücutta yaygın kızarıklık ve sivilce benzeri minik sarı uçlu belirtiler yapabilir. "Generalize püstüler psöriazis" denen bu yaygın tür, ağır bir durumdur. Bu nedenle hastaneye yatırılarak tedavi gerektirir.

Tırnak Psöriazisi Sedef hastalığı el ve ayak tırnaklarında birçok değişikliğe neden olabilir. Hastaların $\%30-50$'sinde tırnak tutulumu görülmektedir. Daha çok el tırnaklarında, daha az bir kısmında ise ayak tırnaklarında toplu iğne başı büyüklüğünde çukurlaşmalar (yüksük tırnak), çizgiler, tırnakta kalınlaşma ve sararma görülmektedir. Tırnağın gevşemesi veya parçalanması veya tırnak altındaki derinin kalınlaşması görülebilir. Tırnak altında yağ damlası şeklinde görüntülere neden olabilmektedir. Tırnak tutulumu olan hastalarda sedefe bağlı eklem sorunları oluşma riski biraz daha fazladır. Eklem yerlerinde ağrı ve yanma olabilir. Sedef hastalığının tırnak değişiklikleri mantar enfeksiyonu ile karışabildiği için, tırnak değişikliklerinin mutlaka bir dermatoloji uzmanınca değerlendirilip gerekli tetkikler yapılarak tedavi edilmesi gerekir. Tırnaktaki her değişim mantar enfeksiyonu değildir.

Eritrodermik Psoriasis Nadir görülen bir şeklidir. Tüm vücut yüzeyinde deride yaygın bir kızarıklık, soyulma, ciddi kaşıntı ve hatırı sayılır bir ağrı ve rahatsızlık vardır. Bu psöriazis tipi ölümcül olabilir; aşırı inflamasyon ve deri soyulması, derinin ısı regülasyonunun ve derinin koruyucu bariyer özelliğinin kaybedilmesine neden olur. Psöriazisin çok ciddi bir formudur. Hastanın hastaneye yatırılarak, sistemik (ağızdan alınan ilaçlar, deri altına enjeksiyon veya serum şeklinde verilen) ilaçlarla tedavi edilmesi gereken bir türüdür.

Sedef Romatizması (Psoriatik Artrit) Sedef hastalığı cilt sorunları yanında romatizmal sorunlar ile de seyredebilir. Her on sedef hastasından bir-ikisinde iltihaplı sedef romatizması görülmektedir. Sedef hastalarında eklem sorunları bir ya da birkaç eklemde ağrı, şişme, kızarma ve hareket kısıtlılığı şeklinde olabilir. Böyle bir şikâyet ile hekime başvurulduğunda mutlaka sedef hastalığının olduğu söylenmelidir. Yine dirsek ağrısı, topuk dikeni gibi yumuşak doku şikayetleri de sedef ile ilişkili olabilir. Sedef ile ilişkili iltihabi romatizmalar genelde ilaçla tedavi edilirler. Bu ilaçlar arasında sedefe de iyi gelen metotreksat gibi ortak ilaçlar olduğu gibi, yalnızca romatizmal sorunları durduran ilaçlar da söz konusudur. Romatizmal şikayetleri tedavi eden hekim ile dermatolog bu nedenle yakın temas içinde olmalıdır.

Dermatolog; deriyi, tırnakları ve saçlı deriyi muayene ederek teşhis koyar. Eğer tanıda güçlük çekilirse deri biyopsisi faydalı olabilir.

ki veya daha fazla kronik rahatsızlığın varlığı olarak tanımlanan multimorbidite, sedef hastalığı olan bireylerde yaygındır. Psoriatik artrit (PsA), sedef hastalığı olan hastaların $\%30$'una kadarını etkiler ve tırnak distrofisi ile saçlı deri/intergluteal/perianal sedef hastalığı olanlarda daha yaygındır. PsA, seronegatif asimetrik oligoartropati, entezit veya daktilit şeklinde ortaya çıkabilen heterojen bir hastalıktır. Çoğu hastada sedef hastalığı, eklem hastalığından 10 yıla kadar önce ortaya çıkar. Bu nedenle, sedef hastalığı olan hastalarda PsA'nın erken tanısını koymak önemlidir.

Sedef hastalığı olan bireylerde obezite, kardiyovasküler hastalık, alkolsüz yağlı karaciğer hastalığı, diyabet ve metabolik sendrom görülme olasılığı genel popülasyona göre daha yüksektir ve bu oranlar özellikle şiddetli sedef hastalığı olanlarda daha yüksektir. Bu nedenle, kalp ve damar hastalıklarından korunmaya yönelik bir beslenme ve yaşam tarzı çok önemlidir. Sedef hastalarının sigara ve alkol kullanmaması, düzenli spor yapması, normal vücut ağırlığını korumaları, fazla kilolu iseler kilo vermeleri ve dengeli beslenmeleri son derece önemlidir.

Ayrıca, ruhsal sağlık bozukluklarının (anksiyete ve depresyon gibi) oranlarının da genel nüfusa göre yüksek olması, sedef hastalığının psikososyal etkisini ortaya koymaktadır.