Sedef hastalığında hastalıklı deri alanında deri hücrelerde(keratinoistlerin) aşırı çoğalma, deride inflamasyon kaynaklı dermis ve epidermiste T hücreleri başta olmak üzere nötrofillerin sayısında artış, Langerhans ve mast hücrelerinde artış ve dermisin yüzeysel tabakalarında damarsal yapılarda çoğalma gelişmektedir. Dermisin yüzeysel tabaklarında damarsal yapılar sayıca artmış, damar iç kısmındaki endotel hücreleri şişmiş, bu hücreler arası boşluklar genişlemiş ve damarlar genişleyerek spiraller oluşturmaktadır. Deride klinik belirtiler olmaksızın belki de ilk farklılaşma bu damarsal değişimlerdir.

Deride bu değişimlerin derinin immünolojik sisteminden kaynaklandığını. Otoimmün süreçte deride gelişen inflamasyonun T-helper lenfositlerinde, interleukin (IL)-2, IL-12, interferon-gama ve tumour necrosis factor(TNF)-alfa sitokinlerinden kaynaklandığını biliyoruz.

Bunların hastalıklı alanda klinik yansıması kırmızı-pembe renkte, deriden kabarık ve üzerinde beyaz sedefi kepeklenmenin gelişmesidir.

Sedef hastalığında bu patolojiler nedeni ile tedavisinde asıl hedef deride hücrelerin aşırı çoğalmasının düzenlenmesi ve inflamasyonun baskılanmasıdır.

Sedef hastalığında çok sayıda tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Bunlar içerisinde geçmişten beri en sık kullanılan ultraviyole (UV) ışınımının kullanılmasıdır. Bunlar fototedaviler başlığı altında toplanmaktadır.

Foto tedavilerde klinik ve teknolojik gelişmeler ışığında farklı tedaviler geliştirilmiştir. Bunlardan dar bant UVB 311 nm klinik olarak en yaygın kullanılanıdır.

Dar bant UVB 311 nm sedef hastalığında çok etkili olmakla birlikte 25-30 seans gibi uzun tedaviler gerektirmektedir. Bu tedavilerin en büyük dezavantajları; sedef lezyonları dışında tüm vücudun(hastalıklı olmayan alanlarında) UVB ye maruz kalmasıdır. Bazı hastalıklı alanların(koltuk altı, kasık gibi katlantı alanları) tedavide yeterli UVB’ ye maruz kalmaması. Tüm vücuda uygulama nedeni ile hasta toleransı için UVB nin etkin dozları altında kullanılması zorunluluğudur.

Son çalışmalarda 308-nm dalga boyu UVB ön plana çıkmaktadır. Sedef hastalığında klinik etkinliğin ve klinik güvenirliğin en iyi buluşma dalga boyu 300-313 nm olarak belirlenmiştir.

Bu dalga boyu excimer lazer yada 308 nm lambalar ile sağlanmaktadır. Yeni sistemlerde 308 nm dar bant UVB ergonomik yapıları ile sadece sedef hastalık bölgesine uygulanmaktadır. Bu sağlam deriyi koruyacak şekilde daha etki dozların kullanılabilmesi anlamına gelmektedir. Karşılaştırılmalı sedef tedavisi çalışmalarında 308 nm dar bant UVB nin 311 nm kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca hastaların maruz kaldıkları toplam UVB dozları 308 nm daha düşüktür ve tedavi seans sayıları daha azdır.

Klinik çalışmalarda 308 nm dar bant UVB nin lazer ve lamba kaynaklarının klinik etkinlikleri aynı bulunmuştur. Lamba kaynaklı 308 nm dar bant UVB nin daha ekonomik olması ve hasta maliyetleri nedeni ile günümüzde excimer lazerlere göre daha fazla tercih edilmektedir. Excimer lazerde xenon-chloride gazı kullanılarak 308-nm dalga boyu elde edilmektedir.

Excimer lazer ve ışık sistemlerinins sedef hastalığında kullanımıyla ilgili ilk çalışmalar ve bilimsel makaleler 1997 yılında yayınlanmıştır. Günümüze kadar süren çalışmalarda psoriasiste ortalama 10 seanslık bir uygulama sonrası başarı şansı % 90 nın üzerinde gösterilmektedir.

Uzun dönemde deri yaşlanması ve deri kanseri gelişme riskleri diğer sistemlerden daha düşüktür. Bu ışınımın uygulamasının hastalıklı alana yönelik olması, sağlam derinin korunması, daha kısa sürede ve daha düşük toplam dozla iyileşme sağlaması gibi nedenlerle, standart fototerapi yöntemlerine göre uzun sureli takiplerde risklerin daha düşük olmasından kaynaklanmaktadır.

Excimer ışınım tedavisi sonrası sedefin tekrarlamama süresi 1 yıldan 4 aya kadar değişmektedir. Tedavi bitiminde aralıklarla yapılan seansların hastalığın tekrarlarını azalttığı bilinmektedir. Örneğin ilk ay haftada bir, ikinci ay iki haftada bir, üçüncü ay ayda bir olmak üzere üç aylık bir idame tedavisi uygulanmış ve bu süre içinde hastaların hiçbirinde sedef belirtilerinde alevlenme olmamıştır.

308 nm MEI sistemlerinin en önemli avantajlarından biri, fiber optik kablo aracılığı ile  fleksibl bir uca sahip olmaları nedeniyle, saçlı deri ve kıvrım alanları gibi ulaşılması zor alanlarda etkili bir tedavi sağlayabilmeleridir.

Lamba kaynaklı dar bant 308 nm UVB için 2 sistem kullanılmaktadır.

Her iki sistemde uygulamadan önce hastanın ışık duyarlılığının ve duyarlılık arttırıcı ilaçlar yada besin katkı maddeleri kullanmaması istenmektedir.

Lupus eritematozis yada xeroderma pigmentosum gibi hastalık durumlarında fototedavi yada fotodinamik tedaviler yapılmamaktadır.

Hastalarda melanoma, atipik nevus, melanoma riskleri ve melanoma dışı cilt kanserleri, immun sistem baskılanmasın neden olabilecek ilaç kullanımı, organ nakilleri ve daha önce yapılmış fototedaviler hakkında detaylı bilgiler alınmalı hasta bu yönde muayene edilmelidir.

Sedefte bu tedavilerin yapılabilmesi için;

• Hasta yaş sınır bulunmamaktadır. Çocuklarda güvenle kullanılabimektedir.
• 8 haftadır sedefin yeni lezyonlar çıkmayacak şekilde artış göstermiyor olması gerekmektedir.
• Sedef hastasının daha önce ışık duyarlılığının olmaması gerekmektedir.
• Hastada daha önce “Maling Melanoma, BCC ve SCC” gibi cilt kanserlerinin olmaması yada bu kanserler yönünde riskler taşımıyor olması gerekmektedir.
• MEI sistemi hastanın bacaklarındaki sedeflerine uygulanacak ise hastanın bacaklarında yoğun varisleri ve dolaşım yetersizliği olmamalıdır.
• Güneş ve ışığa karşı duyarlılığı arttıran;  ACE inhibötörü, NSAI, amodarone, fenotiazid, ciproflaxacine, protriptilin, nalidic asit, sulfonamidler, tetrasiklin, nifedipine, thiazid, katran, psoralene, griseofulvin, halojenli salisikanilid, bazı besin boyaları ve besin katkıları kullananlarda kullanılmamalıdır.
• Gebelerde ve emziren annelerde rahatlıkla kullanılabilmektedir.

MEI sistemi eritrodermik sedef(sedefin nadir ve klinik olarak ağır bir formu) dışında saçlı deriden genital alana, yüze ve ayak tabanına kadar tüm vücutta ve sedef tiplerinde kullanılabilmektedir.

Tüm fototedavi ekipmanları düzenli olarak kalibre edilmelidir.

Her hasta için hazırlanacak fototedavi takip formlarında hastanın MED dozları, tedavi dozları ve yaşanan yan etkiler düzenli olarak not alınmalıdır.

Gebelik ve emzirme döneminde fototedavi rahatlıkla tercih edilebilmektedir. Gebelikte bebek üzerinde herhangi bir olumsuzluğu bulunmamaktadır. Hatta gebelikte ilk tercih tedaviler olarakta gösterilmektedir.

Fototedavilerde diğer lazer ve ışık tedavilerinin çoğunda olan 18 yaş üstü sınırlaması bulunmamaktadır. gebelikte olduğu gibi 18 yaş altına rahatlıkla ilk tercih olacak şekilde yapılabilmektedir.

Hastada tedavi öncesi sedefin klinik şiddeti ve yaygınlığının ölçümü ve klinik cevabın karşılaştırılması için klinik değerlendirme yapılmaktadır. Bu amaçla Fotofinder PASIvision kullanılmaktadır. Bu özel yöntemde tüm vücut fotoğraflaması yapılmakta. Sedef alanları otomatik olarak işaretlenerek sedef alanlarında klinik şiddeti skorlanmaktadır.

Tedavi seanslarından önce kullanılacak dozların belirlenmesi için “minimal eritem dozu(MED)” saptanmaktadır. Bu hastanın sedef olmayan bir deri bölgesinde eğer açık tenli ise 100, 200, 300, 400, 500 ve 600 mJ cm2 koyu tenli ise 150, 200, 300, 500, 700 ve 900 mJ cm2 olacak şekilde 6 adet alana yapılan teste uygulamasıdır. Test alanını hastanın 24 saat güneşe göstermesi istenmez. 1 gün sonra test alanına bakılarak eritemin en az oluştuğu uygulama dozu seçilir.

0.5 ile 1 MED dozları düşük, 2-6 MED dozları orta ve 6 ve yukarısı MED dozları yüksek doz tedavileri olarak tanımlanmaktadır. 2 MED dozlarının altındaki dozlar sedef hastalığında etkin değildir. Bu nedenle orta MED dozları tercih edilmektedir. 6 MED dozları haftada 3 kez gibi.

Haftada 2-3 kez olacak şekilde seanslara başlanmakta. İlk seanslarda 1 MED ile başlanmakta 2 seans 1 MED ile devam edilmekte. Sonra klinik cevaba bakılarak doz gittikçe arttırılmaktadır.

Daha sert tedavilerde kullanılabilmektedir. Bu tedavilerde yine MED saptanır. İlk seanslarda 2 MED dozları ile başlanır. Her hafta hastanın ve klinik toleransa göre doz bir öncekinden 2 kat fazla verilmektedir.

8-16 MED dozlarında su toplaması gibi yan etkiler gelişebilmektedir.

Tedavi seans süresi sedefin yaygınlığına ve şiddetine göre değişmektedir. Ancak 30 cm2 lik bir alan uygulama 1,5 dakikadan daha kısadır.

5-10 gün ara ile seanslar uygulanmaktadır. 8-12 seans sonrasında klinik iyileşme sağlandıktan sonra uygulama sıklığı ayda 1 kez olacak şekilde devam edilmektedir.

El içi ve ayak tabanındaki sedefte haftada 3 kez seanslar uygulanmakta daha sonra haftada 2 ve 1 e düşülmektedir.

Psoriaizis plaklarında lezyonun nemlenmesi 308 nm UVB tedavisine daha yüksek cevabı sağlamaktadır.

Uygulama sırasında; uygulama alanında güneş yanığına benzer yan etkiler yaşanabilmektedir. Bunlar kızarma-eritem, su toplaması, kabuklanma ve deride renk koyulaşması-hiperpigmentasyondur.

Uygulama yapılmaması istenen alanlar kağıt yada yüksek korumalı güneşten koruyucular ile kapatılmaktadır.

Uygulama sırasında hastanın gözleri özel gözlükler kullanılarak mutlaka korunmaktadır.

Kombine tedaviler tercih edilebilmektedir.

Özellikle nemlendiricilerin (petrolatum gibi bunlar çok ince tabakalrla uygulanmalıdır) sedef alanına fototedavi öncesi uygulanması UVB nin hastalıklı alana olan emilimini artırdığı bilinmektedir. Salisilik asit içerikli topikalller yada güneşten koruyucular(çinko oksit içerikliler gibi) tercih edilmemelidir.

Topikal kortizon içeriklerinin UVB ile kullanımı tartışmalıdır. Son yayınlar birlikte kullanımının etkinliği fazla arttırmadığı hatta tedavi sonrası hastalığın tekrar başlamasının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Vitamin D analogları ile UVB kombine kullanımı araştırılmış. Calcipotriol gibi vitamin D analogların UVB etkinliğini arttırdığı hatta total UVB dozlarını azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte UVB öncesi sedef alanına mineralli yağların sürülmesi Vitamin D analoglarının ise UVB sonrası uygulanmasının daha doğru olduğu gösterilmiştir.

Belki de en iyi topikal kombinasyon tazarotene kullanımında gösterilmiştir. % 0.1 tazarotene ile UVB kullanımının klinik cevabı arttırdığı ve UVB total dozlarını ise azalttığı gösterilmiştir.

Dar bant UVB 308 nm ile sistemik ilaçlar kombine kullanılabilir. Metotraxate, sisklosporin, sistemik retinoidler (fototedaviden 2 hafta önce başlanmalıdır) gibi.

Sedef hastalığı diğer vücut tutulum alanları ile birlikte yada tek başına el içi ayak tabanına yerleşebilmektedir. Buna palmoplantar psoriasis denilmektedir. El içi ve ayak tabanında eritem, kepeklenme hatta deri çatlamaları yapabilmektedir. Kaşıntı, yanma hatta ağrı yapabilmekte ve hastanın sosyal ilişkilerini ve ellerini kullanmasını engelleyebilmektedir.

Klinik kronik ve ağır seyrederken tedavilere cevap kısıtlıdır. Bunlarda fototedaviler oldukça etkili sonuçlar vermektedir. Fototedaviler içerisinde sistemik PUVA kullanılabilmekle birlikte özellikle psoralenin ciddi sistemik yan etkiler nedeni ile tercih edilmemektedir. Topila PUVA tedavileri oldukça etkilidir. Bu nedenle palmoplantar sedefte dar bant UVB 308 nm tercih edilmektedir.

Palmoplantar psoriaiste haftda 2-4 seans yapılmaktadır. 1-2 hafta içerisinde klinik düzemler gözlenmektedir. 6-12 haftalık toplam uygulama yapılmakta. tedavi sonrası hastalığın el içi ve ayak tabanında tekrarlama riski oldukça düşüktür.

Haftada 2-3 seans ile başlanmakta sıklıkla 4-8 seanslarda klinik cevap gözlenmektedir.

Saçlı deride sedef zor tedavi alanlarından birisidir. zerinde yoğun saçların varlığı foto tedavileri güçleştirmektedir. Diğer topikal tedavilerin kokuları ve yağlı yapıları hastaların bunları kolay kullanmasını kısıtlamaktadır. Saçlı deride kaşıntı, kepeklenme, kanama hatta saç kayıplarına neden olmaktadır.

308 nm mikro foto tedavilerde kullanılan sistemlerin ergonomik olması ve saçlı deride sadece hastalıklı alanda uygulanması saçlı deri sedefinde bu tedavileri ön plana çıkarmaktadır.

Sedef hastalığının klasik klinik formu dışında nadir görülen bir formu bulunmaktadır. Buna “Inverse psoriasis” yada Ters klinik yerleşimli sedef hastalığı denilmektedir. Bu klinik formu daha çok koltuk altı, kasık gibi vücudun katlantı alanlarına yerleşmektedir. Klinik olarak bu alanlarda kepeklenmeden daha çok eritem-kızarıklık, sulantılı yaralar görülmektedir. Bu sedef alanları zaman zaman enfekte olarak daha farklı problemlere yol açmaktadır. Sedefin bu farklı klinik formunda 308 nm Excimer mikro foto tedavi son derece kolay uygulanmakta ve iyi klinik cevaplar alınmaktadır.

Mikro fototedivinin Sedefte Yan Etkileri

Kızarıklık artışı-Eritem; MEI uygulama yerinde kırmızılık oluşmasıdır. Bu uygulamanın dozuna bağlıdır. Bir kaç gün sonra kuruluk ve soyulma ile kaybolmaktadır.

Blister(su toplaması); 2 derece yanık olabilmektedir. Bu tamamen uygulamanın yanlış yapılmasından yada doktorun etkinlik için yüksek dozlar seçmesinden kaynaklanmaktadır. Gelişen bu yanık iz bırakmaz ancak hafif renk koyulaşması(hiperpigmentasyon) olabilir ancak buda 3 ayda kendiliğinden düzelmektedir.

Renk koyulaşması (hipepigmentasyon); özellikle koyu tenlilerde sedef çevresindeki normal deride daha belirgin olmak üzere hastalıklı alanda iyileşme sonrası renk koyulaşması gelişmektedir.

El içi ve ayak tabanına yerleşen sedef hastalığının MEI tedavisinde daha uzun süren kırmızılık, ödem ve kuruluk gelişmektedir. Bazı hastalarda bu yan etkiye kaşıntıda eklenmektedir. Nemlendirici kullanımı ile bu yan etkiler rahatlamakta ve 2-3 gün içerisinde kaybolmaktadır.

DLE; Lupus denilen güneş ve ışıkla ortaya çıkan bir hastalık bu tedaviler sonrasında ortaya çıkabilmektedir. Bunun için hastalarda tedavi öncesi iyi bir klinik değerlendirme ve gerekirse kan tahlilleri yapılabilmektedir.