Hafif ve orta şiddetteki Atopik Dermatit ($\text{AD}$) kliniği, bağışıklık sistemi aracılı olduğundan, çoğu hasta cilt nemlendirme ve yumuşatıcıların kullanımına rağmen anti-inflamatuvar ilaçlarla tedaviye ihtiyaç duyar. Topikal anti-inflamatuvarlar, hem akut alevlenmeler hem de hafif ila orta şiddetteki $\text{AD}$'de remisyonun (hafifleme döneminin) sürdürülmesi için tercih edilen tedavi seçenekleridir.

Topikal anti-inflamatuvarlar arasında; topikal kortikosteroidler, topikal kalsinörin inhibitörleri, topikal fosfodiesteraz-$\text{4}$ inhibitörleri ve oral Janus kinaz ($\text{JAK}$) inhibitörleri bulunur.

• Hafif Şiddetteki Klinik: Topikal tedavi, alevlenmeler için gerektiğinde reaktif olarak kullanılabilir ve ardından yalnızca yumuşatıcılarla idame tedavisi uygulanır.

• Orta Şiddetteki Klinik: Remisyonun başlatılmasının ardından, alevlenmeler arasındaki süreyi artırmak için proaktif tedavi uygulanır.

Farklı $\text{AD}$ şiddet seviyelerini hedeflemek veya farklı vücut bölgelerine uygulamak için hastalar için birden fazla ilaç kullanılması düşünülmelidir. Alevlenmeler sırasında ilaç etkinliğini izlemek için hastalar $\text{2}$ ila $\text{4}$ haftada bir yeniden değerlendirilmelidir. Uygun etkili bir ilacın yeterli denemesinden sonra $\text{AD}$ belirti ve semptomlarının devam etmesi, tedavide ilerlemeyi teşvik etmelidir. Her klinik ziyarette, hastalar ilaç uyumu, istenmeyen yan etkiler, tetikleyicilerden kaçınma ve eşlik eden hastalıklar açısından yeniden değerlendirilmelidir.

Atopik Dermatitte (Egzama) ($\text{AD}$) topikal tedavilerin başında ıslak örtü pansuman uygulaması gelmektedir. Bu yöntem, $\text{AE}$'de klinik belirtileri hızla kontrol altına almaktadır.

Islak örtü pansumanı, evde uygulanması zor bir tedavi olduğu için sıklıkla hastanede tercih edilmektedir. Uygulama, öncelikle nemlendirici ya da topikal ilaçların ıslak pansuman örtüleri ile hastalıklı alana uygulanması ve daha sonra kuru örtüler ile uygulama alanının kapatılması şeklinde yapılır.

Bu kapalı örtü pansuman uygulamasının faydaları şunlardır:

• Nemlendirici ve topikal ilaçların emilimini artırır.

• Deri üzerinde bariyer oluşturur.

• Deride su kaybını engeller.

Bu uygulama $2$ haftaya kadar uzun kullanılabilmektedir. Ancak, bu tedavide topikal kortizonun yan etkileri artabilmektedir.

Topikal Kortikosteroidler 

Topikal kortikosteroidler(TCS), hem akut alevlenmeler hem dearalıklı idame tedavisi için önerilen birinci basamak tedavilerdir. İltihabı ve bağışıklık fonksiyonunu azaltarak, bağışıklık sistemi üzerinde çok yönlü bir etki gösterirler. Topikal kortikosterodilerin seçimi; cilt lezyonlarının yeri, kalınlığı ve şiddetinin yanı sıra hasta yaşına, tercihine ve maliyete bağlıdır.

• Akut Alevlenmeler: Genel olarak, orta veya daha yüksek güçteki $\text{TCS}$'lerin kısa süreli kullanımları, akut alevlenmeleri günler ila haftalar içinde hızla kontrol altına almak için kullanılır. 

• İnce Cilt Bölgeleri ve Çocuklar: Düşük güçteki $\text{TCS}$'ler genellikle ince cilt bölgelerinde (yüz, genital bölge, kıvrımlar) ve çocuklarda, yan etki ve sistemik emilim riskinin artması nedeniyle tercih edilir. Ancak şiddetli, dirençli alevlenmelerde, hatta infantil $\text{AD}$'de bile, daha yüksek güçteki $\text{TCS}$'lerin sınırlı kullanımı ($\text{<4 hafta}$) gerekebilir.

• İdame Tedavisi: Akut dönemin temizlenmesinin ardından, $\text{TCS}$'ler, önceki lezyonlu cilde uygulanan proaktif tedavi olarak düşük ila orta etkili bir $\text{TCS}$'ye düşürülür. $\text{TCS}$ grup $\text{5}$, uzun vadeli $\text{AD}$ kontrolünün sürdürülmesi açısından en iyi olarak derecelendirilir.

Akut alevlenmeler için hastaların günde bir kez orta ila yüksek etkili topikal kortikosteroid kullanmasını yeterli olduğu önerlmektedir. Tüm hastalar için, hastalık kontrolüne ulaşmak amacıyla en düşük etkili topikal kortikosteroid dozu, minimum süre boyunca kullanılmalıdır. Uzun süreli idame tedavisi için, orta doz topikal kortikosteroidin haftada $\text{2}$ ardışık gün (genellikle hafta sonları) günde bir kez kullanılması önerilir.

Topikal kortikosteroidler genellikle iyi tolere edilir ve yan etkileri düşüktür. yan etkiler arasında cilt atrofisi (incelmesi), telenjiektazi (kılcal damar genişlemesi), stria (çatlaklar), purpura (morarmalar), perioral dermatit ve akneiform veya rosacea benzeri döküntüler bulunur. Riskler; yüksek etkili $\text{TCS}$'lerde, uzun süreli kullanımda, daha ince ciltte, cilt tıkanıklığında ve ileri yaşlarda en yüksektir. Dispigmentasyon (renk değişimi), fokal hipertrikoz (bölgesel aşırı kıllanma), gecikmiş yara iyileşmesi ve cilt enfeksiyonlarının alevlenmesi daha az sıklıkla görülen yan etkielrdir. Ciddi yan etkiler arasında, perioküler (göz çevresi) kullanımında katarakt ve glokom gelişme riski vardır. Adrenal baskılanma ile Cushing sendromunu gelişebilir. 

Bebeklerde topikal kortikosteroid kullanımı sırasında dikkat edilmesi gerekenler: 

• $\text{2}$ yaşından küçük çocukların vücut yüzey alanı/vücut ağırlığı oranı daha yüksektir. Bu durum, $\text{TCS}$ emiliminin artmasına ve dolayısıyla istenmeyen olayların artmasına neden olabilir.

• Sonuç olarak, bebekler için ruhsatlandırılmış az sayıda $\text{TCS}$ bulunmaktadır. Ancak, bebeklerin yanaklarındaki kalın lezyonların tedavisinde bazen orta ila yüksek etkili $\text{TCS}$'lerin etiket dışı kullanımı ($\text{<4 hafta}$ ile sınırlı) gerekebilir.

Hastalara ve bakıcılara, topikal kortikosteroidlerin doğru kullanıldığında güvenli olduğu ve yetersiz tedavinin olası olumsuz etkilerden daha fazla zarara yol açtığı vurgulanmalıdır. $\text{TCS}$'lerin güvenlik profili konusunda hasta eğitimi ve güvencesi, yüksek steroid fobisi oranlarıyla mücadeleye yardımcı olabilir ve başarılı sonuç alma şansını artırabilir.

Topikal kortikosteroidler, uygun dozlarda sürülmelidir. Kortizonlu ürünlerde mutlaka $1$ Parmak Ucu Ünitesi ($\text{FTU}$) yöntemi seçilmelidir.

• $\text{FTU}$ Tanımı: Tüm kremlerin tüplerinin ağızları standart hâle getirilmiştir (genellikle $5\text{ mm}$ çapındadır). Bu ürün, işaret parmağının ilk boğumuna sıkıldığında $0.5\text{ gram}$ krem anlamına gelmektedir.

• Kapsama Alanı: $\text{0.5 gramlık}$ bu miktar, yaklaşık olarak erişkin bir insanın iki avuç içi genişliğindeki deri alanına yetecek ilaç anlamına gelmektedir.

• Kullanım Sıklığı: Kullanım sıklığı, klinik duruma göre günde $\text{2}$ defa uygulanır.

İlaç Uygulama Sırası:

Dışarıdan kullanılacak tüm ilaçlar, deri nemlendirildikten sonra kullanılmalıdır. Bunun için, uygulanacak ilaçtan önce nemlendiriciler deriye sürülür ve $15$ dakika sonra ilaçlar kullanılmalıdır.

Form Seçimi:

İlaçlar ve ürünler, lezyonların sulantılı ya da kuru dönemine göre seçilmelidir.

Yaş Dönemi ve Kullanılacak Miktarlar Özeti 

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri 

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri ($\text{TCI}$'ler), yani takrolimus ve pimekrolimus, $\text{T}$ hücresi aktivasyonunu ve pro-inflamatuvar sitokin üretimini bloke eden, steroid olmayan, topikal anti-inflamatuvar ajanlardır. $\text{TCI}$'ler, kaşıntıyı ve $\text{AD}$'nin şiddetini azaltmada etkili olup, $\text{AD}$ alevlenmelerinin tedavisi ve önlenmesinde ikinci basamak ajanlar olarak kullanılmaktadır. Tacrolimus orta ve şiddetli AE tercih edilirken pimecrolimus hafif ve orta AE da tercih edilmektedir. Pimecrolimus topikal kortizonların riskli olduğu ve boyun ve yüzde etkilidir. Özellikle göz kapaklarında. Her ikisi de günde 2 defa uygulanmaktadır. Topikal kortizonlar ile birlikte özellikle tacrolimus daha iyi sonuçlar vermektedir.

$\text{TCI}$'lar, $\text{AD}$ tedavisinde $\text{TCS}$'lere alternatif olarak önerilmektedir. $\text{TCS}$'lerle karşılaştırıldığında, $\text{TCI}$'lar cilt atrofisiyle (incelmesiyle) ilişkili değildir. Bu nedenle, sürekli tedavinin gerekli olduğu kronik $\text{AD}$'de ve $\text{TCS}$'lerin atrofik potansiyeli konusunda endişe yaratan hassas bölgelerde (yüz, kıvrım yerleri) kullanım için faydalıdır. Proaktif ajanlar olarak, $\text{TCI}$'lar alevlenme sayısını azaltmada en iyi ajanlar arasındadır. Yan etkiler, uygulama bölgelerinde geçici yanma, batma, kızarıklık ve kaşıntı ile sınırlıdır. Uygulama rahatsızlığına toleransı artırmak için $\text{TCI}$ tüpünün $15$ ila $20$ dakika buzdolabında bekletilerek önceden soğutulması ve/veden $\text{TCS}$ ile ön işlem uygulanması, tahrişi azaltabilir. $\text{TCI}$'larda, sistemik takrolimusun kanser riski nedeniyle malignite riskinin arttığına dair bir kara kutu uyarısı bulunur; ancak, bu durum sonraki geniş çaplı çalışmalarda gösterilmemiştir.

Topikal Krisaborol (Crisaborole)

Topikal Krisaborol merhem, Amerika Birleşik Devletleri'nde $\text{3 aylık}$ veya daha büyük hastalarda hafif ila orta şiddette $\text{AD}$'yi tedavi etmek için onaylanmış, steroid olmayan bir anti-inflamatuvar $\text{PDE-4}$ inhibitörüdür. Krisaborol; $\text{AD}$ remisyonu, kaşıntı, yaşam kalitesi ve alevlenmelerin önlenmesinde küçük bir iyileşmeye yol açar. Krisaborol, kortikosteroid dışı tedaviler isteyen hafif ila orta şiddetteki $\text{AD}$ hastalarında ve hassas bölgelerde steroid tasarrufu sağlayan bir ajan olarak kullanılmaktadır. Günde iki kez uygulanır. Yaygın yan etkiler arasında uygulama sırasında ciltte yanma ve batma hissi bulunur. Özellikle vücudun hassas bölgeleri için, bir test bölgesine az miktarda uygulanması, yan etkilerin şiddetini ve olası tolere edilebilirliğini değerlendirmede yardımcı olabilir.

Topikal Antibiyotikler ve Antiseptikler

Atopik dermatitiste ($\text{AD}$) egzama alanlarında enfeksiyonların gelişebildiğini, hatta bu enfeksiyonu yapan S. aureus gibi bakterilerin kliniği alevlendirebildiğini biliyoruz. Bu amaçla antibiyotik ve antiseptik topikal ürünler, antibiyotikli temizleme ürünleri ve antiseptik banyo suyu katkıları kullanılmaktadır.

1. Topikal Antibiyotikler:

• S. aureus bakterileri daha çok burun iç kısmına yerleştiği için, antibakteriyel amaçla burun ön iç kısmına mupirosin gibi topikal antibiyotikler kullanılır.

2. Antiseptikler ve Banyo Katkıları:

• Banyo suyuna çamaşır suyu (sodyum hipoklorit, $\text{NaClO H}$) eklenmesi, ciltteki bakteriyel kolonizasyonu ve dirençli kaşıntıyı azaltabileceği için her yıkanma esnasında önerilmektedir.

Topikal Antihistaminler

Topikal antihistaminlerin $\text{AD}$ tedavisindeki etkinlikleri çok azdır. Sadece kaşıntı üzerinde hafif bir etkiye sahiptirler. Hatta doksepin ve difenhidramin gibi topikal antihistaminler, uygulama alanında irritasyon (tahriş) ve alerji yapabilme riski taşımaktadır.

Atopik Dermatitisin (Egzama) spesifik bir laboratuvar tanısı yoktur.

Hastaların $\text{yüde }15-\text{yüde }45$'inde solunumsal veya besin alerjisi bulunmamaktadır. Bu nedenle, deri prick testleri ve serum spesifik $\text{IgE}$ testleri, $\text{AD}$'ye eşlik eden alerjik durumlar için sık başvurulan yöntemlerdir. $\text{AD}$'de son yıllarda $\text{IgE}$’ye bağımlı ve $\text{IgE}$’den bağımsız geç faz deri reaksiyonlarının değerlendirilmesinde atopi yama testi ($\text{APT}$) kullanılmaya başlanmıştır. Ancak $\text{AD}$'de tüm bu testlerin sonuçlarının klinik ile ilişkisini belirleyecek ve aeroalerjenlerin rolünü aydınlatabilecek standardize provokasyon testleri bulunmamaktadır. Bu testler, $\text{AD}$ kliniğinde alevlenmeye neden olan etkenlerin belirlenmesi ve eliminasyonu (ortadan kaldırılması) için anlamlıdır.

Atopik Yürüyüş ve Besin Alerjileri

$\text{AD}$, alerjenlere karşı tolerans ve intoleransın erken çocukluk döneminden başlayarak devam ettiği, "atopik yürüyüş" olarak tanımlanan bir süreçte görülmektedir. Atopik yürüyüşte alerjik duyarlanma sürecinin erken çocukluk döneminde besin alerjisi şeklinde ortaya çıktığı düşünülmektedir.

• Erken Dönem Besinler: Tavuk yumurtası, inek sütü, buğday, soya ve fıstık bebeklik döneminde en sık suçlanan besinlerdir.

• İlerleyen Dönem Besinler: Balık, kabuklu deniz ürünleri ve kabuklu çerezler daha sonraki dönemlerde; geç çocukluk, adölesan ve erişkin dönemde ise polen ilişkili besin alerjileri gelişmektedir (örneğin; huş ağacı poleni alerjisi olanlarda elma, kereviz, havuç ve fındık ile ağız içinde kaşıntı gelişmesi).

• Tolerans/İntolerans Gelişimi: Atopik yürüyüşte zamanla bazı alerjenlere karşı tolerans/intolerans gelişebilir. Örneğin; yumurta ve inek sütü alerjisi zamanla kaybolurken (tolerans), yer fıstığı ve kabuklu deniz ürünleri alerjisi yaşam boyu sürebilir. Bu nedenle $\text{AD}$ hastalarının alerji açısından dönemsel değerlendirilmesi gerekmektedir.

$\text{AD}$'li hastalarda besin alerjileri farklı belirti ve bulgularla kendini gösterebilir:

1. Erken Tip Reaksiyonlar: Ürtikeryal lezyonlar (lokal, jeneralize), anjiyoödem, flushing (kızarma) gibi reaksiyonlardır. Sıklıkla gıdanın alınımından sonraki ilk $2$ saat içinde gelişir. Bazı olgularda sindirim, dolaşım ve solunum sistemi bulguları eşlik etmektedir. Erken reaksiyonlar, $\text{AD}$ kliniğinde artışa neden olmayabilir.

2. Kombine Reaksiyonlar: Sıklıkla gıdanın alınımından $2$ saat sonra gelişen yoğun kaşıntı ve $\text{AD}$ kliniğinde artış söz konusudur.

3. Geç Tip Reaksiyonlar: Sıklıkla gıdanın alımından $6$-$48$ saat içinde gelişir ve $\text{AD}$ kliniğinde artışa neden olur.

Besin Alerjisi Testleri

Besin alerjisi tanısı için deri prick testleri ($\text{SPT},\text{PPT}$), yama testleri, besin spesifik $\text{IgE}$ antikorları, gıda provokasyon ve eliminasyon diyet testleri yapılmaktadır. Bu testler;

• $\text{AD}$'de tedaviye dirençli olgularda,

• Gıda alımından sonra deri belirtileri şiddetlenen olgularda,

• Veya her ikisi birlikte ise tercih edilmektedir.

Serum Spesifik $\text{IgE}$ Ölçüm Testleri

Bu testler; hasta kliniğinde dermografizm ve test alanında egzamatöz lezyonların varlığında, deri prick testleri yapılamıyor ise (antihistamin gibi ilaçlar kesilemiyor ise, erken çocukluk dönemi gibi test uyumunun azaldığı dönemlerde) tercih edilir. İki yaşın ü$\text{zerindeki çocuklarda}$, bebeklik dönemine kıyasla besin spesifik $\text{IgE}$'nin tanısal değeri daha düşüktür; bunun nedeni, yaşla besin alerjisinin azalmasına rağmen spesifik $\text{IgE}$'nin hâlen saptanabilir olmasıdır.

Deri Yama Testleri

Deri yama testleri; besin alerjisi şüphesi olan ancak pozitif deri prick test sonucu olmayan ya da anlamlı serum spesifik $\text{IgE}$ yüksekliği tespit edilemeyen hastalarda, hastalığı alevlendiren nedenin saptanamadığı ve kliniğin şiddetli ve/veya tedaviye dirençli $\text{AD}$ hastalarında, birçok alerjene karşı $\text{IgE}$ duyarlanması var ancak kanıtlanmış klinik bulguları olmayan $\text{AD}$ hastalarında tercih edilmektedir.

Gıda Provokasyon Testleri

Bu testlerin sonuçlarının pozitif olmasına rağmen şüpheli besinlerin yalnızca üç$\text{te }1$'i "çift kör plasebo kontrollü besin provokasyon ($\text{DBPCFC}$)" ile kanıtlanmış gerçek besin alerjisidir. Bu nedenle pozitif test sonuçlarının, alerjenlerin klinik ile ilişkisini kanıtlayacak eliminasyon ve provokasyon testleri ile doğrulanması gerekmektedir.

Gıda provokasyon testleri; besin alerjisi tanısının doğrulanmasında veya bu alerjen besine karşı zaman içerisinde tolerans gelişip gelişmediğinin belirlenmesinde kullanılır. Bu testler açık, tek kör ve çift kör olmak üzere $3$ farklı biçimde uygulanabilmektedir. Çift kör plasebo kontrollü gıda provokasyon testi ($\text{DBPCFC}$), besin alerjisi tanısında altın standarttır. Pratik bir test olmaması nedeniyle açık ve tek kör besin provokasyon testleri klinik pratikte daha sık kullanılmaktadır. Bu son iki testin sonuçları ile $\text{AD}$ klinik alevlenmesi arasındaki korelasyon ve diğer alerji testleri $\text{DBPCFC}$’ye gerek olmaksızın tanısal değer taşımaktadır.

Yeni Testler Hakkında Uyarı

Son yıllarda bazofil histamin salınım testi, lenfosit stimülasyonu, fasiyal termografi, mide suyu analizi, endoskopik alerjen provokasyonu, saç analizi, kineziyoloji testi, alerjen spesifik $\text{IgG}$ (özellikle $\text{IgG4}$) ölçümü, sitotoksisite testleri, elektrodermal test (Vega) ve mediyatör salınım assay (LEAP diyeti) gibi çok sayıda test ortaya çıkmıştır. Bu testlerin etkinliğini gösteren yeterli kanıt olmaması nedeniyle besin alerjisi tanısında kullanılmaları önerilmemektedir.

Solunan Aeroalerjenler

Aeroalerjenlere (havadaki alerjenler) karşı duyarlanma $\text{AD}$ hastalarında sık görülmekte ve besinlerin aksine sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir. Ev tozu akarları, polenler, hayvan epiteli ve mantarlar en iyi bilinen aeroalerjenlerdir. Bununla birlikte, $\text{AD}$’li hastalarda aeroalerjenlere karşı saptanan pozitiflik solunum yolu alerjisini açıklarken deri lezyonları ile ilişkili olmayabilir. Bu nedenle söz konusu alerjenlerle yapılan immünoterapinin $\text{AD}$’deki etkinliği net olarak ortaya konulamamıştır. Diğer yandan $\text{AD}$ hastalarda aeroalerjenlere karşı yanlış pozitiflik oranları normale göre daha fazladır. Özetle, $\text{AD}$'de aeroalerjenlerin saptanmasına dönük deri prick testleri ve spesifik $\text{IgE}$ testleri, gıda alerji testlerine göre daha az tercih edilmektedir.

Deri ile Temas Eden Alerjenler (Alerjik Kontakt Dermatit)

Deri teması ile alerjenler, deride alerjik kontakt dermatite ($\text{AKD}$) neden olmaktadır. Bunun saptanması için standart yama testleri kullanılmaktadır. $\text{AD}$'li hastalarda $\text{AKD}$ görülme sıklığı ($\text{yu¨zde }6-\text{yu¨zde }60$), genel popülasyonla benzer düzeylerdedir. $\text{AD}$'de yama testleri şu durumlarda kullanılabilir:

• Göz kapakları ve/veya yüz, boyun kıvrımları, el üstleri ve parmak uçlarında veziküler dermatit varlığında.

• Olağandışı/atipik lezyon yerleşim yerleri (örneğin; ayak yerleşimi).

• İleri yaşlarda başlayan dermatitlerde.

• Standart $\text{AD}$ tedavisine yanıt vermeyen hastalarda.

• İleri yaşlarda geç başlayan ve atopi aile öyküsü olmayan $\text{AD}$'li hastalarda.

Genel Değerlendirme

Tüm bu testlerin özelliklerine rağmen, hastanın klinik öyküsünde gıda alerjisi şüphesi yoksa, alerji testleri uygulanması doğru değildir. Alerjik zemini belirlemeye yönelik gereksiz alerji testleri yerine, hastalığın/hastanın doğru yönetimini oluşturan uygun deri bakımı, klasik tedavi ve hasta eğitimi yaklaşımlarının yapılması daha doğrudur.

Atopik Dermatit (Egzama) tedavisinde rutin cilt bakımını aşağıdaki başlıklar altında toplayabiliriz:

Derinin Doğal Koruyucu Bariyer Sisteminin Korunması ve Güçlendirilmesi

Deri Bakımının Optimizasyonu

Banyo Koşullarının Düzenlenmesi: 

• Günde $2$ defa $5$-$10$ dakikalık ılık su ile yıkanmak $\text{AE}$ için etkilidir. Su ile yıkanma; deriyi nemlendirir, kuruluk kaynaklı kepeklenmeyi döker, hastalıklı alandaki kabuklanma ve akıntıları uzaklaştırır, irritan ve alerjenleri deriden arındırır.

• Ancak, banyoda suda uzun kalınması deriden su kaybını artırır. Bu nedenle banyo sonrası $3$ dakika içerisinde nemlendirici uygulanmalıdır.

• Deri $\text{pH}$'ına ($\text{pH}$ değeri $4$-$5.5$ arasındadır) uygun; nötr veya deri $\text{pH}$'ından düşük temizleme ürünleri seçilmelidir. Kokusuz, hipoalerjenik sabunlar veya sabunsuz temizleyiciler sınırlı kullanılarak $5$ ila $10$ dakika ile sınırlandırılmalıdır.

• Temizleme ürünlerinde sabun (sülfaktan içerir, bu da deri yüzeyindeki lipid ve proteinleri hasarlandırır), irritan ve alerjen katkı maddeleri ile parfüm olmamalıdır. Bu amaçla sentetik deterjanlar (sindet) tercih edilmektedir.

• Banyo suyu $27$-$30\text{ °C}$ olmalı ve duş şeklinde yıkanılmalıdır. Son $2$ dakikası küvet içerisinde ve nemlendiricili banyo yağları ile yapılabilir.

• Temizlik sırasında deride mikroorganizma kolonizasyonuna izin verilmemelidir. Temizleyiciler antiseptik içerebilir, ancak bunlar tahriş edici olmamalı ve alerjen içerikleri düşük olmalıdır.

• Yıkama sonrası hafif dokunuşlarla nazikçe kurulanma yapılmalıdır.

• Topikal ilaçlar banyodan $20$ dakika sonra uygulanmalıdır.

• Birkaç banyo katkı maddesi $\text{AD}$ için faydalı ek tedaviler olabilir: 

  • Çamaşır Suyu Banyoları: Antimikrobiyal ve doğrudan anti-inflamatuvar etkileri sayesinde $\text{AD}$ şiddetinde küçük bir iyileşme göstermektedir ve orta ila şiddetli $\text{AD}$ için ek tedavi olarak önerilmektedir. Banyo başına $10$ dakika ile sınırlıdır ve haftada $2$ ila $3$ kez yapılabilir. Sırasıyla yarı dolu ila tam dolu bir küvete $\text{1/2}$ ila $\text{1/4}$ fincan konsantre ev tipi çamaşır suyu ($\text{yüzde }5.25$ sodyum hipoklorit) eklenerek oluşturulur. Hastaların korkularını azaltmak için, çamaşır suyu banyosu tarifinin ortalama bir yüzme havuzundaki klor seviyesiyle aynı olduğunu bilmeleri gerekir.

Nemlendirme:

• $\text{AE}$'de cilt kuruluğu (kserozis), en önemli klinik bulgulardan biridir ve deri bariyer sistemini etkilemektedir. Nemlendiriciler, deriden su kaybını azaltarak derinin nemlenmesini sağlamaktadır. Banyodan sonra epidermal cilt bariyerini iyileştirmek ve transepidermal su kaybını azaltmak için hemen ($3$ dakika içinde) nemlendirici kullanılmalıdır.

• Nemlendirme amaçlı emolyentler (glikol, gliseril sterat, soya sterolleri gibi), oklüziv ajanlar (petrolatum, dimetikon, mineral yağlar gibi) ve hümektanlar (gliserol, laktik asit, üre gibi) kullanılmaktadır.

  • Emolyentler deriye kayganlık ve yumuşaklık verir.

  • Oklüzivler deri üzerinde bariyer oluşturarak su kaybını azaltır.

  • Hümektanlar, suyun alt tabakalardan epidermise çekilmesini sağlar.

• Nemlendiriciler $\text{AE}$'de inflamasyonu azaltarak klinik belirtileri düzenler ve tedavinin köşe taşıdır. Hafif olgularda tek başına, orta ve ağır olgularda ise diğer tedaviler ile kombine kullanılır.

• Nemlendiriciler krem, pomad, yağ, jel ya da losyon formunda hazırlanmıştır. Pomad formu tercih edilmeli, hasta tarafından tolere edilemiyor ise kremler kullanılmalıdır. Genel olarak $6$ saat arayla uygulanmalıdır.

• Nemlendiricilerde koruyucu içerik olmamalıdır, aksi hâlde deride batma hissi yaratabilir.

• Losyonlar daha yoğun su içerir ancak kolay buharlaşır. Bu nedenle daha hafif cilt kuruluklarında tercih edilmelidir.

• Son yıllarda "Prescription Emollient Devices ($\text{PED}$'ler)" olarak tanımlanan ve palmitoiletanolamidi, glisirhetinik asit ya da diğer hirolipidler içeren yumuşatıcı ürünler geliştirilmiştir. Bunların günde $2$-$3$ kez kullanılması gerekmektedir.

• Seramid ya da filaggrin parçalanma ürünleri içeren yeni nemlendiriciler de mevcuttur.

• Nemlendirici seçiminde ürünlerin güvenilir, etkin, ucuz, katkı-parfüm-koruyucu maddesi içermemesi gerekmektedir.

• Nemlendiriciler haftada en az çocuklarda $150$-$200\text{ gram}$, erişkinlerde $500\text{ gram}$ kullanılmalıdır.

• Gliserol en iyi içeriğe sahiptir. Seramid içerikleri ikinci sırada en fazla tavsiye edilenlerdir.

• Propilen glikol $2\text{ yas¸}$ altındaki çocuklarda tercih edilmez ve en fazla irritasyon yapan nemlendiricidir.

• Kışın daha yağ içerikli, yazın daha su bazlı nemlendiriciler seçilmelidir.

• Kortizonlu kremler, alevlenme döneminde kısa süreler ile kullanılmalıdır. Uzun kullanımlarda aralıklar verilmeli, bu dönemde sadece nemlendiriciler kullanılmalıdır (Örneğin; haftanın $4$ günü kortizonlu kremler, $3$ günü nemlendirici gibi).

• Tırnaklar kısa kesilmeli ya da çocuklarda özellikle geceleri kontrolsüz kaşınmanın engellenmesi için daha kapalı pijamalar veya gerekirse eldivenler giydirilmelidir.

Arttıran Faktörlerin Eliminasyonu

Arttıran faktörlerin elimine edilmesi tedavide son derece önemlidir.

Nonspesifik Nedenlerin Eliminasyonu

Birçok dış neden deride iritasyon (tahriş) yapabilir. Bunlar azaltılmalıdır:

• Fiziksel (mekanik etki) etkenlerin eliminasyonu: Yünlü ve sürtünen sert giysilerin giyilmemesi gibi.

• Kimyasal maddelerin temasının azaltılması: Asit, bazik ve solventlerin deri ile temasının azaltılması gibi.

• Biyolojik maddelerin temasının azaltılması: Mikroorganizmalar gibi.

• Sigara, organik uçucu maddeler ve hava kirliliği ile temastan kaçınılması.

• Alkol içeren katkı maddeleri ve vazoaktif amin içeren besinler kesilmelidir.

Spesifik Nedenlerin Eliminasyonu

1. Aeroalerjenler:

• En sık rastlananlar ev tozu akarları ve maytlardır (Dermatophagoides pteronyssinus ve D. farinae gibi). Bunlar için:

  • Düzenli ev temizliği; emiş güçleri daha güçlü ve maytlara karşı etkili süpürgelerin kullanımı.

  • Evin neminin düzenlenmesi (fazla nem akarları artırmaktadır).

  • Organik alerjenler açısından evcil hayvanlar önemlidir; özellikle kediler.

  • Akar ve maytlara maruz kalınması gece olduğu için yatak odalarının bakımı önemlidir.

  • Evde halı ve kilimlerin kullanılmaması.

  • Akar ve mayt önlemi için yastık ve yatak takımlarının özel astarlı olması, yatak takımlarının daha sık çamaşır makinelerinde yüksek ısıda yıkanması.

  • Mite koruyucu pijamaların giyilmesi.

• Hayvan Deri Döküntüleri: Son çalışmalar özellikle kedilerin alerjide önemli olduğunu, köpeklerin ise risk taşımadığını desteklemektedir. Evde evcil hayvan beslenmemesi ya da bunların ev dışına taşınması, özellikle çocuğun oyun ve yatma alanlarında bunlara izin verilmemelidir.

• Polenler: Saman nezlesi ve astım açısından çok önemlidir. Özellikle polen mevsimlerinde dikkatli olunmalı ve özel polen haritaları çıkarılarak önlem alınmalıdır. Denizden yüksek bölgelerde polenler daha az olduğu için buralar tercih edilebilir.

2. Yiyecek Alerjisi:

• Sık alerjen riski olan besinlerden (inek sütü, tavuk yumurtası, fındık, yer fıstığı gibi) az tüketilmeli ya da bunlar alındığında şikayetlerin arttığı gözleniyor ise uzak durulmalıdır.

3. Giysiler ve Diğer Tekstil Ürünleri:

• Pamuklu giysiler ve tekstil ürünleri tercih edilmelidir. Dar giysiler kesinlikle önerilmemektedir.

4. Takı ve Aksesuarlar:

• $\text{AE}$'de takılarda kullanılan nikel duyarlılığı son derece önemlidir. Hatta bu nedenle erken yaşta kulak deldirilmemelidir.

5. Diyet:

• Özel bir diyet önerilmez ancak alerji testleri pozitif ise önerilmektedir.

6. Deri Tahriş ve Yaralanmaları:

• Deri tahriş ve yaralanmalarını arttıracak aktivitelerden uzak durulmalıdır.

Atopik Dermatit ($\text{AD}$) tanısı, hastanın şikayetlerinin öyküsüne ve klinik bulgulara dayanarak konulmaktadır. $\text{AD}$ tanısında deri biyopsisi ve $\text{IgE}$'yi de içeren laboratuvar testleri rutin olarak kullanılmamakta ve yapılması önerilmemektedir. Ancak karışabilecek deri hastalıklarının ayırıcı tanısında (örneğin kontakt dermatit, kserotik egzema, liken simpleks kronikus, psoriazis, enfeksiyöz hastalıklar, konjenital immün yetmezlikler, keratinizasyon bozuklukları ve nutrisyonel eksiklikler) deri biyopsisi, uygun laboratuvar testleri (serum $\text{IgE}$, potasyum hidroksit inceleme, patch-yama testi) ve genetik testler yapılabilir.

$\text{AD}$ tanısında, özellikle Hanifin ve Rajka tarafından geliştirilen ve modifiye edilen kriterler öne çıkmaktadır. Tanı için hastada hem major hem de minör belirtilerin bulunması gereklidir. Hanifin ve Rajka'nın orijinal kriterlerine göre, en az 3 major ve 3 minör kriterin olması gerekmektedir.

Hanifin ve Rajka’nın Tanı Kriterleri

Major Kriterler (En Sık ve Belirgin Belirtiler):

1. Yoğun Kaşıntı.

2. Deri lezyonları olan egzamaların yaşa göre değişken vücutta dağılım alanları (çocuklarda yüz, kol ve bacakların dış bölgelerinin/ekstansör tutulması; erişkinlerde katlantı deri alanlarının/fleksural tutulması).

3. Egzamanın kronik seyri ve arada akut alevlenmelerle devam etmesi.

4. Kişisel veya ailesel atopi hikayesi (astım, alerjik rinit, atopik dermatit).

Minör Kriterler (Daha Az ve Hafif Belirtiler):

Minör kriterler ise şunlardır: Kserozis (deride kuruluk); İhtiyoz (deride kepeklenme), avuç çizgilerinde artma (palmar hiperlinearite), keratozis pilaris varlığı; Kanda $\text{IgE}$ reaktivitesinin varlığı (Tip $\text{I}$ aşırı duyarlılık reaksiyonları, prick test pozitifliği); Serum $\text{IgE}$ düzeyinde artış; Erken başlangıç yaşı; Deride viral ve bakteriyel enfeksiyonlara eğilimin artması (S. aureus ve Herpes Simplex enfeksiyonları gibi); El veya ayak egzamalarının fazla olması; Meme başı egzaması; Keilitis (dudaklarda egzama); Sık tekrarlayan gözde rekürren konjonktivit; Dennie-Morgan (alt göz kapağı) çizgisi; Keratokonus (gözde korneanın dışa bombelenmesi); Gözde anterior subkapsüler katarakt; Göz çevresi renginin koyulaşması; Yüzde donukluk, yüzde kızarıklık; Pitriyazis alba; Terlemeye bağlı kaşıntı; Yün ve lipid çözücülere karşı duyarlılık; Gıda intoleransı; Beyaz dermografizm (derinin çizilmesiyle normalde kızarma yerine beyazlaşmanın olması); Duygusal ve çevresel faktörlerin egzamayı şiddetlendirmesi; Folikül çevrelerinin belirginleşmesi (perifoliküler belirginleşme). 

Modifiye Hanifin Tanı Kriterleri

Hanifin tarafından modifiye edilen tanı kriterleri, Ana Özellikler, Önemli Özellikler ve Eşlik Eden Özellikler olarak gruplandırılmıştır:

Ana Özellikler (Mutlaka Olması Gerekir): Kaşıntı; Egzematöz değişiklikler; Deri lezyonları olan egzamaların yaşa göre değişken vücutta dağılım alanları (çocuklarda yüz, kol ve bacakların dış bölgelerinin/ekstansör tutulması, erişkinlerde katlantı deri alanlarının/fleksural tutulması, kasık ve koltuk altında döküntülerin olmaması); Egzamanın kronik seyri, arada akut alevlenmelerle devam etmesi.

Önemli Özellikler (Olguların Çoğunda Olan ve Tanıyı Destekleyen Özellikler): Erken başlangıç; Kişisel ve/veya ailede atopi öyküsü; $\text{IgE}$ reaktivitesi; Deri kuruluğu (kserozis).

Eşlik Eden Özellikler ($\text{AD}$ Tanısını Düşündüren Ancak Spesifik Olmayan Özellikler): Damar ve dolaşım sisteminin etkilenmesinden kaynaklanan atipik vasküler yanıtlar (örneğin; yüzde solukluk, beyaz dermografizm, gecikmiş beyaz yanıt); Keratozis pilaris, palmar hiperlinearite, ihtiyoz; Göz ve göz çevresi değişiklikler ve bulgular; Ağız ve kulak çevresinde değişiklikler ve bulgular (periauriküler lezyonlar gibi diğer bölgesel bulgular); Perifoliküler belirginleşme / likenifikasyon / prurigo lezyonları.

Mutlaka Ayırıcı Tanıda Dışlanması Gereken Durumlar: Skabiyez (uyuz), alerjik kontakt dermatit, seboreik dermatit, psoriazis, iktiyozlar, deri lenfomaları ve immün yetmezlik durumları gibi hastalıklar $\text{AD}$ tanısı konulmadan önce kesinlikle dışlanmalıdır.

Atopik Dermatit Klinik Şiddeti 

$\text{AD}$'nin şiddeti; cilt tutulumunun özelliklerine ve yaygınlığına, eşlik eden hastalıkların varlığına, kontrol için gereken ilaç miktarına, kaşıntının şiddetine ve uyku ile yaşam kalitesi üzerindeki etkisine bağlıdır. Şiddet, hafif, orta ve şiddetli olarak aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

• Hafif: Seyrek kaşıntı, kuru cilt bölgeleri (küçük kızarıklık bölgeleri ile veya kızarıklık olmadan). Günlük yaşam/uyku ve psikolojik iyilik hâli üzerinde çok az etkisi vardır.

• Orta: Kuru cilt bölgeleri, sık kaşıntı, kızarıklık (sürtünme ve lokal cilt kalınlaşması ile veya bunlar olmaksızın), günlük yaşam ve psikolojik iyilik hâli üzerinde orta düzeyde etki.

• Şiddetli: Yaygın kuru cilt, sürekli kaşıntı, kızarıklık (sürtünmeyle veya sürtünme olmadan, yaygın cilt kalınlaşması, kanama, sızıntı, çatlama ve pigmentasyonda değişiklik). Günlük aktivitelerde ve psikolojik iyilik hâlinde ciddi kısıtlama.