Terleme insan vücudunun ısısını düzenleyen fizyolojik bir olaydır. Cilt yüzeyine atılan terin buharlaşması ile ısı kaybedilir ve vücut ısısının sabit kalması sağlanır. Ortam sıcaklığının artması, efor yapılması, aşırı heyecanlanma gibi koşullarda az yada çok ve tüm vücut yada bölgesel olarak hepimiz terleriz. Ter normalde renksizdir. Çok nadir bir durum olan terin renkli olmasına, hatta deriyi ve giysileri boyaması durumuna “kromohidrozis” denilmektedir. Kromohidrozis ter sarı, mavi, yeşil, kırmızı ve siyah renklerde olabilmektedir. Kromhidroz sadece terin renkli olması özelliği ile iyi huylu, zamanla gerileyebilen iyi huylu kronik bir rahatsızlıktır. Ancak, gün içinde sık sık kıyafet değiştirmeyi gerektirecek kadar ciddi bir stres, depresyon veya utanca yol açabilmektedir. Tedavi seçenekleri renkli terlemenin kontrol altına alınmasına dönük semptomatiktir ve tedavi kesildiğinde hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir. Terleme artışı ile birlikte kromhidrozda klinik görünümü artırabilecek stres faktörleri ve fiziksel aktivitenin azaltılması, kromohidrozdan sorumlu nedenler konusunda bilgi verilmesi, neden belirlenemediğinde uzak durulması gereken maddeler konusunda dikktali olunması gerekmektedir. 

Kromhidrozis, kaynaklandığı ter bezlerine ve nedenlerine göre apokrin kromhidroz, ekrin kromhidroz, ve psödokromhidroz olmak üzere üç kategoriye ayrılabilir. Apokrin kromhidroz, apokrin bezlerin bulunduğu bölgelerde görülür; anogenital ve koltuk altı bölgeler, göz kapakları, kulaklar, kafa derisi, gövde ve göğüs uçlarında. Ekrin kromhidroz, ekrin ter bezlerinin bulunduğu bölgelerde görülür; dış kulak kanalı, dudaklar, sünnet derisi, penis başı, ve klitoris hariç olmak üzere tüm vücutta. Psödokromhidroz, renksiz ekrin terin cilt yüzeyine ulaştıktan sonra terin cilt yüzeyinde diğer bileşiklerle etkileşimi sonucu renkli ter ortaya çıkmaktadır. 

Kromhidrozlu hastalar, giysilerinde renkli leke olsun veya olmasın renkli terlemeyle karşılaşırlar. Bazı hastalar, renkli terlemenin ortaya çıkmasından önce duygusal veya fiziksel stres altında sıcaklık veya karıncalanma hissi tarif edebilirler. İlk değerlendirme, kromhidrozun başlangıcından önce başlanan vitaminler, takviyeler ve bitkisel ilaçlar dahil olmak üzere ayrıntılı bir öykü ve yeni ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Kromhidroz klinik bir tanı olsa da, öykü ve fizik muayenede kromhidrozun türü ve nedenleri anlaşılamıyorsa Wood lambası ile kromohidrozis yeşil, mavi ve sarı renkte floresan ışığıyla saptanabilir (siyah ve koyu kahverengi salgılar genellikle floresan ışığı vermezler). Apokrin kromohidroziste tanı için cilt biyopsileri yapılabilmektedir. Ter örneklerinde sitolojik inceleme yapılabilir. Ter, sebum, idrar, deri kazıntısı ve giysilerden alınan örneklerin spektrofotometre analizi, tanıya yardımcı olabilir. Psödokromhidrozu dışlamak için cildin bakteri ve mantar kültürleri bir seçenek olabilir. Pigmentasyonun diğer nedenlerini dışlamak için başka çalışmalar gerekebilir ve kanama diatezini dışlamak için tam kan hücresi sayımları ve alkaptonüriyi dışlamak için idrarda homojentisik asit seviyesi gibi çalışmalar da yapılabilir.

Apokrin kromhidrozis

Normalde apokrin bezler cilt yüzeyine az miktarda renksiz, kokusuz, yağlı bir sıvı salgılar ve bu sıvı cilt yüzeyine ulaştığında, feromonal bir vücut kokusu üreten bakteriler tarafından parçalanır. Apokrin kromohidrozis apokrin bezlerinin yoğun olduğu anogenital ve koltuk altı bölgeler, göz kapakları, kulaklar, kafa derisi, gövde ve göğüs uçlarında görülmektedir. Sıklıkla apokrin ter bezlerinin aktif olduğu ergenlik döneminde başlamakta ve yaşla birlikte azalarak kaybolmaktadır. Koltuk altında kromhidrozis koyu tenli ırkların % 10'unda normalde görülmektedir ve bir apokrin kormhidrozistir. Bu durum çok nadiren açık tenli ırklarda da görülebilmektedir. İlk araştırmalarda apokrin kromohidrozisin tirozin, heme ve melanin yapım artışından kaynaklandığı düşünülmüştür. Daha sonra lipofuscinin bundan sorumlu olduğu anlaşılmıştır. Lipofusin, genellikle çeşitli organların hücrelerinin sitoplazmasında bulunan ve apokrin bezlerine özgü olmayan sarı-kahverengi bir pigmenttir. Normal kişilerde ve apokrin kromhidrozlu kişilerin apokrin bezlerinde lipofusin granülleri gösterilmişitir. Lipofusin sarımsı-kahverengi bir pigmenttir ve 360-295 nm UV dalga boyu aralığında otofloresan vermektedir. Apokrin kromhidrozdaki fark mevcut lipofusin miktarında ve/veya normalden daha yüksek oksidasyon durumunda yatmaktadır. 

Kromohidroziste hücrelerde lipofusin konsantrasyonu ve bunun oksidasyonu normalden çok fazladır. Bunun tam nedeni bilinmemektedir. Lipofusin apokrin terin yapılması sırasında deri yüzeyine atılır ve hava ile okside olmaktadır. Bu oksidasyon arttıkça lipofusin sar, yeşil, mavi hatta kahverengi siyaha dönebilmektedir. Bunun dışında genel sağlık sisteminden kaynaklanan bir patoloji yada beslenme ile ilgili bir neden bulunmamaktadır. Ayrıca mevsimsel yada çevresel ısı gibi faktörlerden etkilenmediği gibi cinsiyet, mesleki faktörler, yaşam alanı ile ilgili bir faktörde etken değildir. Apokrin bezleri, sıcak duşlar ve banyolar, cildin ovulması ve ağrı, cinsel uyarılma veya anksiyete gibi duygusal uyaranlar tarafından uyarılır ve bu da apokrin kromhidroz durumunda renkli ter salgılanmasına yol açar. Madde P de apokrin kromohidroziste rol oynayabilir; bu nedenle kapsaisinin bazı hastalarda etkili bir tedavi olduğu gösterilmiştir.

Tanı apokrin ter bezi hücrelerinde lipofusin artışının saptanması ile konulmaktadır. Bunun için apokrin ter bezleri stres, fiziksel aktivite, mekanik uyarı, ya da ilaçlar ile aktif hale getirilir ve renkli terleme gözlenir. Bazen renkli terleme “Wood Light” gibi bir özel UV ışık ile daha rahat görülebilmektedir. Otofloresan kumaş fiberleri ter ile temas ettirilerek UV mikroskopla bakılabilir; bu daha spesifik bir testtir. Deriden alınacak biyopsilerde ter bezleri hücrelerinde sarı-kahverengi granüller gözlenebilir; hatta bu granüller lipofusin gibi otofloresan verebilir. 

Tedavide amaç apokrin ter bezlerinin çalışmasının baskılanması yada azaltılmasıdır. Apokrin ter bezlerinde kromhidrozis klinik olarak görüldükten sonra tekrar ortaya çıkması lipofusinin birikimi ve oksidasyonuna bağlıdır. Bu geçen süre bazen 48-72 saat olabilmektedir (yani kromohidrozis sürekli ya da aralıklı olabilmektedir). Apokrin salgısını uyararak bezlerin boşalmasını sağlayarak 3 güne kadar geçici bir semptomsuz dönem hedeflenmektedir. Kromohidrozis alanların manuel basınç apokrin bezi içeriğini dışarı atarak 24 ila 72 saat boyunca görünümde iyileşme sağlayabilir. Tedavilere rağmen apokrin ter bezlerinde lipofusin birikebilmekte buda kromohidrozisin tekrar oluşması anlamına gelmektedir.

Tedavide ilk seçenek kapsaisin 0.025% krem formunun kullanılmasıdır. Kapsaisin (trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide) acı kırmızı biberde bulunmakla birlikte beyaz kristalize bir yapıya sahiptir. Başlıca yavaş iletiye sahip C tipi duyu sinirlerinde substans P üzerinden etkili olmaktadır (substans P periferik sinir sisteminde ağrının algılanması ve transferinden sorumludur). Uygulandığında substans P azaltmakta, bu da apokrin ter bezlerinin fonksiyonunu baskılamaktadır. Uygulama kesildiğinde etki birkaç gün içerisinde kaybolmaktadır. Bu nedenle klinik etkinlik için düzenli kullanılmalıdır. Kapsaisin yan etkisi uygulama yerinde deride iritasyon-tahrişdir.

Ekrin ter bezlerinden kaynaklanan hiperhidroziste tercih edilmekle birlikte son yıllarda botulinum toksinin substans P üzerinden apokrin ter bezlerinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle apokrin kromhidroziste kullanılabilmektedir.

Ekrin kromohidrozis

Ekrin ter bezleri ciltte farklı yoğunluklarda dağılmış olduğundan vücudun hemen hemen her yerinde görülebilir. Ekrin bezleri apokrin bezlerinden daha küçüktür, çoğunlukla su ve elektrolitlerden oluşan seyreltik tuzlu ter salgılar ve sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilirler. Parmak uçlarındaki epidermal çıkıntılarda düzensiz aralıklarla bulunurlar; ancak olukların içinde gözenek yoktur. Termoregülasyonda, cilt bariyerinin korunmasında ve elektrolitlerin atılımında rol oynarlar. Ekrin ter bezinin içeriği büyük oranda sudur. Bu nedenle suda çözünebilen renkli kimyasallar tere karıştığında kromidrozis yapabilmektedir. Bu maddeler vücuda ilaçlar, besin katkı maddeleri ve boyar maddeleri veya mesleki nedenlerle alınabilir.

Ekrin kromhidroz, çoğunlukla tartrazin gibi suda çözünen boyaların, bakır gibi ağır metallerin, gıda ürünlerindeki renklendirici ve aroma verici maddelerin ve kininler, levodopa, tartrazin kaplı bisakodil ve rifampin gibi ilaçların yutulmasıyla berrak terin renklenmesiyle oluşan ekzojen bir hastalıktır. Hastalarda, pomfoliks benzeri lezyonlarla birlikte veya bunlar olmaksızın palmoplantar dağılımda yeşilimsi bir renk tonu görülebilen hiperbilirubinemiye sekonder olarak endojen bir şekilde ortaya çıkar. 

Hazır yiyecekler ve ketçapta bulunan kırmızı gıda boyası kırmızı renkte ekrin kromhidrozise neden olabilmektedir. Soğan, sarımsak, kola, soda ve acılı yiyecek ve içecekler turuncu ekrin kromhidrozise neden olabilmektedir. Sarı-turuncu renklenme koltuk altında antiperspirant kullananlarda ortaya çıkabilmektedir. Bisacodyl ile kaplanmış tartarizin (gıdalarda kullanılan sarı azo boyası) başta cipsler olmak üzere bir çok besinde maalesef bulunmaktadır. Bunları kullanan kişilerde sarı terleme olmaktadır. Ekrin terleme ile terde tartarizinin atılması özellikle iç çamaşırlarda sarı renklenmeye neden olmaktadır. Bazı giysilerde azo boyaları renkli terlemeye neden olabilmektedir. Uçaklarda uçuş görevlilerinin yolculara bilgi amaçlı kullandıkları demo can kurtaran yeleklerinin kırmızı boyaları bu personelde kırmızı terlemeye neden olmaktadır.

Bazı ilaçların alınması örneğin sıtma hastalığında kullanılan kinin gibi ekrin kormhidrozise neden olabilmektedir. Rifampicin sistemik kullanıldığında terde turuncu ya da kırmızı renge neden olmaktadır. Levodopa kırmızı, kahverengi, ya da siyah renkte terlemeye neden olmaktadır.

Kimyasal zehirlenmeler ekrin kromohidrozise neden olabilmektedir. Kereste işçilerinde pentaklorofenol (PCP) maruz kalınması ile renkli ve kötü kokulu terleme, baş ağrısı, göz tahrişi, ateş, solunum yolu problemleri ve kronik yorgunluk sendrom ortaya çıkmaktadır. Bakır metalleri bazı ilaçlarda ve homeopatik maddelerde bulunabilmektedir. Bakır homepatik formülasyonlarda farklı isimlerde ya da içerik açıklamasında hiç yer almayabilmektedir. Bakır tuzları suda eriyebildikleri için ekrin ter bezleri ile deri yüzeyine atılmakta, bu da deride yeşil renge neden olmaktadır.

Bilirubin karaciğer problemlerinde kanda yükseldiğinde-hiperbilirubinemi ekrin ter bezleri ile atılabilmektedir. Normalde kahverengi olan bilirubin hava ile okside olduğunda yeşil renkli biliverdine dönmekte buda yeşil renkte kromhidrozise neden olmaktadır. El ve ayaklarda yeşil ekrin kromohidrozis olabilmektedir. Bu klinik tablo hiperbilirubinemili hastalarda görülebilmektedir. Ekrin ter bezlerinden bilirubinin atılımı el içi ve ayak tabanında sarı-yeşil renkli veziküllere neden olmaktadır. Bilirubinin deri altında reaksiyonu ile inflamasyo gelişmekte egzamaya benzer reaksiyonlara neden olmaktadır. Karaciğer kaynaklı kanda plazmada artan ve suda çözünebilen bilirubin, aşırı terleme koşullarında ekrin ter bezlerinden atılabilmektedir.

İlk yaklaşım ekrin kromhidrozis nedenin bulunması ve bu nedenin ortadan kaldırılmasıdır. Bunun dışında ekrin terlemnin baskılnması için antiperspirantlar kullanılabilir. Son yıllarda botulinum toksin uygulamalarıda tercih edilmektedir. 

Pseudokromhidrozis, Yalancı kromonhidrozis

Burada ter vücuttan renksiz olarak atılmakta ancak deri yüzeyinde teri renkli hale getiren bir süreç söz konusudur. Bu süreçten deri florasında bazı mikroorganizmalar ya da deri yüzeyindeki kimyasal maddeler sorumludur. Pseudokromatoziste deri ve giysilerin alkol içeren ıslak mendiller ile silinmesi ve boyanın çıkması tanı açısından son derece önemlidir. Bazen çıplak gözle renkli terleme görülmeyebilir. Sarı, yeşil ve mavi renkte terleme wood ışığı kullanıldığında daha iyi görülebilir. Pseudokromatoziste dermatitis simulata ve dermatitis artefacta akla getirilmelidir. Bu psikolojik nedenlerle hastanın herhangi bir pigmentli boyayı deriye sürmesi ile ortaya çıkmaktadır.

• Terin renkli görünmesini sağlayan mikroorganizmalara “kromojenik mikroorganizma” denilmektedir ve teri renklendiren kromojenik maddeler üretmektedir. Malassezia  furfur  ve Bacillus spp. deride ürettikleri koromatojenler ile terde mavi renk yapmaktadır.  Bu renk derinin boyanmasına neden olabilmektedir. Bu deri renklenmesi chlorhexidine temizleyiciler ile kolayca çıkabilmektedir. Corynebacterium and Piedra mikroorganizmaları kromhidrozis yapan diğer deri flora mikroorganizmalarına örnektir. Pseudomonas aeruginosa pyocyanin adı verilen bir yeşil pigment üretmektedir. Buda deride pseudokromohidrozise neden olmaktadır.

• Bazı ilaçların kullanımı deri pH, hidrasyon ve oksijen miktarlarını etkilemekte, bu da deri florasını değiştirebilmektedir. Özellikle deri florasında Bacillus spp. örnekleri hızla çoğalmaktadır. Sindirim sistemi için kullanılan proton pompa inhibitörleri ve antihistaminler bu değişiklikler ile özellikle Bacillus spp. örneklerinde artış ile mavi terlemeye neden olmaktadır.

• Topiramate (TPR) “carbonic anhydrase (CA) isoenzyme II ve IV inhibitörü. Epilepsi tedavisinde kullanılmaktadır. 4-6 ay kullanımlarında sıklıkla ter bezlerinde aquaporin-5 (AQP5) baskılayarak terlemeyi azaltmaktadır.TPR terde pH da azaltmaktadır. Terlemenin azalması ve pH'ın düşmesi deri florasını etkilemektedir. 

• Bazı meslek guruplarında çevresel koşullardan deriye boya maddeleri gelmekte ve terleme ile kromojenik olmaktadır(Bromofenol ve bakır tuzları gibi). Bakır işlerinde çalışan işçilerde bakır partikülleri ter ile birleştiğinde mavi pseudokromhidrozise neden olabilmektedir.

• Güneşsiz bronzlaştırıcı ürünler içerisinde bulunan dihydroxyacetone ürünü kullanımı sırasında ellerde kahverengi pseudokromatozise neden olmaktadır. 

• Pseudokromhidrozis en sık ayaklarda görülmektedir. Ter ile ayakkabı ve çorap boyasının birleşmesi ile ortaya çıkmaktadır.

Pseudokromatozis bir sağlık problemi değildir. Ancak hasta için ciddi bir psikolojik stres kaynağı ve sosyal problem olmaktadır. Pseudokromhidroziste renkli terleme deri ve giysiler dışında kullanılan tüm ortamları boyayabilmektedir.  

Pseudokromohidrozis yapan nedenin ortadan kaldırılması, enfeksiyon ajanlarına karşı sistemik yada lokal antibiyotik kullanımı ile tedavi edilebilmektedir. Antiseptik banyolar önerilmektedir.

Hemokromatozis

Kromhidrozis siyah, mavi, kahverengi, sarı ve yeşil renkte olabilir. Kırmızı renkte kromhidrozis oldukça nadirdir ve ekrin kormohidroziste lipofusine bağlı olarak görülebilmektedir. Ancak burada anlatılmaya çalışılacak olan kanlı terleme yada “hemakromatozis” tir. Hematidrosis, hemidrosis ve hematidrosis olarakta bilinmektedir. Çok nadir görülmektedir. Bu tür terleme tüm toplumlarda ve dinsel inançlarda bir mucize, lanetlenme hatta kutsal bir mesaj olarak algılanmıştır. Hemakromatozis tüm vücuttan çok lokal alanlarda ve sık olarakta yüzde görülmektedir.

Çok yoğun bir duygusal stres sonrasında ortaya çıkmakta ve terlemenin arttığı stres, egzersiz ve çevre ısı artışlarında daha belirgin olmaktadır. Hemakromatozis sürekli gelişmemekte 2-3 günlük ataklar hatta 1-2 haftalık aralar halinde olmaktadır.  

Burada en önemli özellik mikroskobik incelemede terde eritrositlerin-kırmızı kan hücrelerinin yani kanın varlığıdır. Hemokromatozis tanısı için ter örnekleri alınarak bu örneklerde benzidine testi yapılır yada mikroskopta kan hücrelerinin varlığına bakılmaktadır.  

 

Çok yuğun bir duygusal yada fiziksel stres altında kan akımının artışı ve damarların küçük yırtılması ile kan ter bezleri içerisine geçmektedir. Hafif bir terleme ile kanda deri yüzeyine atılmaktadır. Hemokromatozis kanama yatkınlıkları gösteren hastalıklarda ve kan pıhtılaşmasının önleyici-kan sulandırıcı kullanımlarında da görülmektedir. Primer trombositopenik purpura da hemokromatozis gelişimi görülebilmektedir. Otoeritrosit sendromlarında kormohidrozisle birlikte otorhea-kulaktan kanlı sıvı gelmesi görülebilmektedir. Tedavide spesifik bir yöntem yok. Propranolol ve atropin deri patchleri kullanılmaktadır. Kromhidrozisin tüm formlarında sistemik hastalıklar unutulmamalıdır. Bu nedenle kromohidroziste sistemik hastalıklar yönünde klinik değerlendirmeler ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bunlar; hiperbilirubinemi, sistemik pseudomonas enfeksiyonları, kKanama yatkınlıkları (kırmızı ter, hemetohidrozis), alkaptonüri ve addison hastalığı gibi.