Kişiye özgü vücut kokusunun başkaları tarafından rahatsız edici olarak fark edilmesi oldukça tatsız bir durum. Ayrıca sosyal ilişkilerimizde pozitif algı ve çekicilikte yüz ve vücutta simetrik estetik hatlar ile bilrikte vücut kokusununda ilişkisi bilinmekte. Ne yazık ki kültürel olarak vücut kokusu = kötü hiyjenik koşullar = hastalık olarakta algılanmakta. Rahatsız edicive yoğun vücut kokusu yaşayan insanlar sosyal ilişkilerinde problemler yaşamakta, bu sorunla özel ve mesleki hayatlarında kısıtlamalara gitmekte. Bu nedenle insanlar doğal vücut kokularını azaltmaya çalışmakta hatta değiştirmekte ve geliştirmekte.Bu nedenle vücut kokusunun tüm izlerini tamamen ortadan kaldırmak için ilaç ve kozmetik endüstrisi yoğun bir şekilde çalışmakta. Günümüzde bu, özel duş jelleri, banyo sabunları, kokuyu maskelemek veya küçültmek için kullanılan deodorantlar-parfümler, kişiye özel parfümler yada terleme önleyiciler ile yapılmakta.

Vücut kokusu(bromohidrozis) içerisinde koltuk altı kokusu en ağır ve rahatsız edici olanı. Koltuk altı kokusu sıklıkla koltuk altı aşırı terlemesi(hiperhidrozis) ile ilişkilendirilir. Ancak koltuk altı bromohidroziste hiperhidrozis olmak zorunda değil. Koltuk altı kokusunda tedavilerin amaçlarına geçmeden önce basitçe koku nedenlerini hatırlamaya çalışalım. Koltuk altı koku nedenleri hakkında daha detaylı bilgi için...

• Koltuk altında ekrin, apokrin, apoekrin ve sebase bezler bulunmakta. Her biri kendisine özgü özel salgılara sahiptir.
• Ergenlik döneminde sonra aktif olan apokrin bezler tarafından deri yüzeyine salgılanan koku bağlayan protein-aprocrine secretion odor-binding protein (ASOB) ve (E)-3methyl-2-hexenoic acid (E-3M2H) salınımı. Bunlar deri yüzeyinde mikroorganizmalar tarafından E-3M2H, HMHA ve Gln ayrılmakta ve istenmeyen kokuya neden olmakta.
• Her bir koltuk altında ise 25.000 ekrin ter bezi bulunmakta. Aşırı terlemede koltuk altında gelişen uygun ortam mikroroganizmaların çoğalmasını sağlamakta. 
• Apoekrin ter bezleri aşırı terleme – hiperhidrozisten sorumlu.
• Koltuk altında sebase bezlerde bulunmakta. Lipitten zengin sebum olarak tanımlanan bir salgıya sahiptirler. Bu deri üzerinde hidrofobik bir manto oluşturmakta buda deriyi nemlendirmekte ve korumaktadır. Ayrıca antimikrobiyal etkisi de bulunmaktadır.
• Kokunun oluşmasında en önemli faktör olan bakteriler koltuk altında göreceli olarak daha fazla. Koltuk altında aerobik ve anerobik organizmalar stabil olarak değişmeden mikroflora olarak bulunmakta. 
• Geniş insan guruplarında yapılan çalışmalarda koltuk altında iki mikrobik etkenin çoğaldığı kümeleştiği gözlenmiştir. Birincisi Staphylococcus kümesi ve diğer ikincisi Corynebacterium kümesidir. İkincisi vücut kokusu oluşumunda ana üretici olarak kabul edilmekte. Corynebacteria koltuk altında keskin bir kokuya neden olurken staphylococci hafif asitik bir kokuya neden olmakta.
• Koltuk altı kıllarının kokuda etkisi; Koku veren kimyasal maddelerin, özellikle de çeşitli doymuş ve doymamış yağlı asitlerin koltuk altı kıllarına tutundukları kokuda bununla artış yaptığı bilinmektedir. Kıl folliküllerinin deriye açıldığı porlarda deri hücrelerin sürekli dökülmesi ter ile birlikte bakterilerin çoğalması için uygun bir ortam sağlamaktadır. Erkeklerde koltuk altı kılların kesilmesinden sonrası 24 saat boyunca kokuda belirgin bir azalma olduğu ancak sonra kokunun tekrar aynı şiddetine geri döndüğü gösterilmiştir. Koltuk kıllarının ideal hijyenik bakımda kısıtlamalar yaptığı da ileri sürülmüştür. Bu sonuçlar koltuk altı kıllarının vücut kokusu kalitesi ve yoğunluğu üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte eskiden düşünüldüğü kadar bu etkinin nispeten zayıf olduğu artık düşünülmektedir.
• Giysiler fiziksel yapıları ile kıllar gibi mikroorganizmaların kolay çoğalacağı bir ortam sağlayabilir.
• Koltuk altında kullanılan kozmetikler, sabunlar, hijyenik ürünler, antiperspirant(AP, terleme önleyiciler) ve nemlendiricilerin kullanımı önemlidir. AP kullanımı terlemeyi fazla azaltmamakla birlikte içeriklerindeki alüminyum tuzlarının antibakteriyal etkileri koltuk altındaki kokuyu olumlu etkilemektedir. Koltuk altı için kullanılan kozmetikler içerisinde bulunan gliserin, amino asitler ve hidrolize kollajen mikrobiyal florayı beslemekte yada antimikrobial içerikleri florayı değiştirmektedir. Deodorant kullanımı ile koltuk altı kokusunda beklenenden daha fazla artış olmakta.

• Koltuk altının hava akımına maruz kalmaması ve güneş yani UV az maruz kalması. Bunlar koltuk altında bakteriyal koloni yapısını değiştirmektedir.

• Yapılan bazı çalışmalarda kişilerde koltuk altı kokusunda sağ ve sol arasında yoğunluk farklılıkları bulunmuştur. Bunda hangi elin dominant kullanıldığı önemlidir. Sağ elini daha fazla kullanan kişilerde sağ koltuk altındaki mikroflora sola göre farklı bulunmuştur.

• Koltuk altı kokusunda kadın ve erkek arasında cinsiyet farklılıkları gözlenmiştir. Kadınlarda daha az koltuk altı kokusu oluşmakta. Bundaki nedenler; kadınların erkeklere göre daha fazla hijyenik koşullara önem vermesi, kadınlarda koltuk altında erkeklere göre daha fazla “staphylococci” adlı bakterinin olması, erkeklerde apokrin bezlerden steroidlerin daha fazla salınması, kadınların erkeklere göre koltuk altı kıllarının fazla almaları gibi olabilir.

• Obezite gibi metabolik nedenler koltuk altında kokuya neden olmaktadır. Obezlerde vücutta deri katlantı alanlarında “Microccus spp” örnekleri derinin en süt tabakası olan st. corneumda maserasyon neden olmakta. Obezitede terleme daha yoğundur. Bu etkenler ile bu ortamda çoğalan “diptheroid bacteria” ise bromhidrosise neden olmaktadır.

• Koltuk altı kokusunda beslenme düzeni(sarımsak ve soğan gibi), ilaçlar(vitamin B12 vb( ve toksik maddeler(arsenik gibi) bromhidrosise neden olmaktadır.

Koltuk altı kokusunun çalışmalarında apokrin ter bezlerinden salgınan uçucu kokulu yağ asitleri; volatile fatty acids (VFAs) ve thioalcohollerin kokudan ana sorumlu maddelerin ve bu maddelerden bir yağ asidi olan 3M2H ve enomerlerinin oluşumuna neden olan deri yüzeyinde mikroroganizmaların sorumlu oldukları üzerinde ortak karara varılmıştır. Diğerleri de koltuk altı kokusunda bir neden olmakta ancak eskiden inanıldığından daha az sorumlu oldukları gösterilmiştir. 

Koltuk altı kokusunda ABCC11 geni araştırılmış. Bu gen ile yapılan ABCC11 protein apokrin bezlerden salgılanmakta ve L glutamine yapımında kullanılmakta. ABCC11 geni terden L-glutamine salınımını ve bunda 3M2H ve 3-hydroxy-3-methylhexanoic acid ile konjugasyonunu sağlamaktadır. Yanı ABCC11 geni koltuk altı kokusundan sorumludur.

 ABCC11 geni dış kulak yolu kiri olan cerumen ile ilgili yapılan çalışmalardada bulunmuş bundada genetik geçiş söz konusu.  AA genetipte serumen yok denecek kadar az(kuru kulak dış kanalı) var ike GA ve GG genotipte cerumen yoğun(ıslak dış kulak kanalı). Seruman yoğunluğu ile koltuk altı kokusu birlikteliğinden yola çıkılmış ve aynı genetik yatkınlıklar gözlenmiştir. Yani dış kulak yolu kuru ise koltuk altı kokusu az yada yok, dış kulak yolu ıslak ise koltuk altı kokusu yoğun.

 

Koltuk altı ter kokusunda tedavide amaç yukarda tanımlanan nedenleri ortadan kaldırmaya dönüktür.

Genel Önlemler

Hijyen ve Kişisel Bakım Koşullarının Düzenlenmesi

• Düzenli banyo yapılması ve giysi-iç çamaşırların günlük değişimi ve yıkanması
• Koltuk altı kılların düzenli aralıklar ile alınması, mümkün ise lazer epilasyon uygulanması
• Giysi ve iç çamaşır dokusunun seçiminde keten, pamuk yada linen tercihini kullanımı. Polyester ve sentetik dokulardan uzak durulması.
• Koltuk altı fizyolojik pH deri 5.2 den biraz yüksek olduğuiçin bunun ile uyumlu sabun ve duş jelerinin kullanılması.
• Antibakteriyal içeren (trikolsan gibi) temizleme ürünlerinin en az haftada üç defe bayoda kullanılmısı yada günlük olarak koltuk altlarının antibakteriyal ürünler ile silinmesi
• Kokular içeren deodorant-parfüm gibi ürünler ile koltuk latı kokusunun maskelenmesi 
• Antimikrobial metal iyonları(kalsiyum fosfat gibi) yada seramikler(zeolite gibi) deodorantaların kullanımı.

• Koltuk altlarının daha rahat havalanmasını sağlayak giyisi seçimi ve kurutma gibi önlemlerin alınması
• Limon suyu uygulaması; standart bir limonun dilimlenerek sabahları koltuk altına sürülmesinin etkili olduğu gözlenmiş. Düşünülen hipotez, limon suyunun koltuk alatında pH düşürerek bakteriyel florayı azaltabileceği ve kötü kokunun limon kokusu ile yer değiştirmesi olarak düşünülmekte. Bu yöntem uygun maliyetli, çevre dostu olması ve mevcut diğer tedavilere kıyasla kolay ulaşılabilir olması ile iyi bir seçenek olarak görünmekte. Etki süresi 24 saatdan azdır ancak kokuyu önemli ölçüde azaltmakta. Bununla birlikte koltuk altında tahriş, egzama ve alerjilere neden olabileceği unutulmamalıdır. 

Beslenme

• Bazı besinler; soğan, domates, turp, sarımsak, marine balıklar, mayalı ekmekler, alkol ve baharatlar gibi koltuk altı kokusunda artış ve değişimlere neden olabilmekte. Bunlar kısıtlanabilir yada azaltılabilir.

Stres

Stres dönemlerinde koku artışı ve kokunun içeriğinin değişmi görülebilmekte.

İlaç Kullanımı

Bazı ilaçlar; methadone gibi opoitler, galantamine gibi kolinerjikler, antideprasn olarak kullanılan SSRI vb aşırı terleme üzerinden koltuk latı kokusuna neden olabilmekte. 

Genel Sağlık Durumu

Lenfoma ve lösemiler, nöropatiler, hipertriodizim, menopoz, brusella, HIV, sıtma ve endokardit gibi hastalıklarda aşırı terleme ve koku gelişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.  

Dermatolojik hastalıklar

Koltk altı yerleşimli bazı deri hastalıkları; intertrigo, hidroadenitis suppurativa vb koltuk altı kokusu yapabileceği için dermatoojik muayene önemli

 

Topikal tedaviler 

• Terlemeyi kontrol altına almaya çalışan antiperspirantların kullanımı koltuk altı kokusunda ilk seçim olmalıdr.  Antiperspirantlar sıklıkla aluminyum tuzları içermekte. Etil alkol içerisinde "aluminum chloride hexahydrate" % 6 -20 lık solüsyon formları en sık kullanılanları. Basitçe solüsyon içeriğindeki aluminyum ter bezlerinin kanalında tuz formları oluşturarak kanalları tıkamakta, kanalın uzun süreli kapalı olması ter bezinde yapısal ve fonksiyonel değişimlere neden olmakta. Yıkanarak-silinerek hazırlanan koltuk altına gece uygulanır ve sabah yıkanması istenir. Daha detaylı bilgi için...
• Topikal antikolinerjikler uygulanması; antikolinerjikler terlemeyi sinirsel uyarım üzerinden baskılamakta. Krem, jel ve mendil fromları kulanılmakta. Sıklıkla antiperspirantların sabah silinmesi sonrası kullanımı önerilmekte. Kullanım sıklığı haftada 1-2 defa olarak önerilmekte. Glycopyrronium tosylate en sık kullanılan anitkolinerjiktir ve  % 2.4 mendil formları bulunmakta ancak henüz ülkemizde yok. Daha detaylı bilgi için...

• İyontoforez; el ve yak aşırı terlemlerinde etkili iken koltuk latında kullanmı kısıtlı. Daha detaylı bilgi için...
• Koltuk altında mikrofloranın değiştirilmesi; Laktobasilus bulgaricus koltuk altlarının mikroekolojik ortamı üzerindeki etkileri araştırılmış, sistemik antibiyotiklerden farklı olarak mikroorganizma çeşitliliği yok edilmeden kokudan sorumlu corynebacterium bolluğunu önemli ölçüde azalttığı ancak stafilokok yoğunluğunu değiştirmediği gösterilmiş.
• Antibateriyallerin koltuk latında kulanımı; klindamisin yada eritromisin içeren antibakteriyaller koltuk latına topkal olarak kullanılabilir. Ancak uzun süreli kullanımlarına bağlı yan etkiler ve mikrobiyal direncin gelişme riskleri, nedeni ile tercih edilmemekte. Bunların yerine son yıllarda antimikrobiyal seramikler olarak tanımlanan antimikrobiyal metal iyonları kullanılmakta( titanyum dioksit, bakır oksit, magnezyum oksit, çinko oksit, azot oksit, demir oksit, altın, gümür ve platin gibi). 

Sistemik tedaviler

Antikolinerjiklerin sistemik kullanımı aşırı terlemeyi kontrol altına alabilmekte. Glycopyrrolate ve oxybutynin bu amçala kullanılmakta. Ancak sistemik yan etkileri neden ile kullanımları sınırlıdır. Daha detaylı bilgi için..

Botolium toksin Botox Uygulaması

Botulinum toksin ter bezlerinin sinirsel uyarımını geçici olarak bloke ederek aşırı terlemeyi-kokuyu baskılamakta. Klinik etkinliği oldukça yüksek ve güvenilir olan bu yöntem 6-9 ay koltuk latında terleme ve kokuyu ortadan kaldırmakta. Daha detaylı bilgi için... Son yıllarda 7 nokta tekniği ile daha etkin ve daha az ağrı ile hasta için konforlu bir uygulam sağlanmakta. Daha detaylı bilgi için..

Lazer Tedavileri

Bu tedavilerede amaç kokudan sorumlu olan apokrin ter bezlerinin koltuk altından eliminasyonu-sayılarının azaltılmasıdır.  Lokal tümesent anestezi altında, özel kanüller ile deri altından apokrin bezlerin yok olması için uygulanmakta. Daha detaylı bilgi için...

Cerrahi Tedaviler

Bu tedaviler koltuk altında apokrin ter bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması prensibi üzerine kullanılmakta. daha detaylı bilgi için...

Bu tedavileri basitçe 3 grupta toplayabiliriz.

1. Apoekrin ve ekrin ter bezlerini içeren koltuk altı derisinin cerrahi olarak kısmi yada total olarak çıkarılması ve sonrasında gerekiyor ise deri greftlerinn uygulanması

2. Koltuk altı derisi cerrahi olarak çıkarılmadan sadece deri altındaki apoekrin-ekrin ter bezlerine ulaşacak küçük cerrahi kesi uygulanması, sonrasında cerrahi makas yada küretaj ile ter bezlerinin çıkarılması. 

3. 1 ve 2 yöntemelrin kombine kullanılması

Sıklıkla koltuk altında deri bütünlüğü korunacak 2. yöntem daha fazla tercih edilmekte. Daha detaylı bilgi için...

Son yıllarda daha modifiye yöntemler kullanılmakta. Bu yöntemler temel olarak koltuk altı derisinde daha az cerrahi kesi ugulanarak deri altı ekrin ve apoekrin ter bezlerinin eliminasyonunu hedeflemekte. Burada kullanılan yöntemler çok çeşitli olmakla birlikte yüzeysel liposakşın, deri altı dokuların basit küretajı, deri altı dokuların küretajı + aspirasyonu şeklinde tanımlayabiliriz.