Koltuk altında aşırı terleme ve koku sık görülen problemlerden birisi. Kişinin sosyal aktivitesini kısıtladığı gibi ciddi psikolojik problemlere neden olarak yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte. Tedavisinde sık kullanılan radikal bir çözüm olan cerrahi küretaj yöntemini anlatmaya başlamadan önce birkaç basit tanımlamayı açıklamaya çalışalım.

Koltuk altında ekrin(dudaklar dışında nerede ise tüm vücut yüzeyinde bulunmakta), apokrin(koltuk altı, genital alan, göbek deliği ve göğüs çevresinde, kulakta gibi spesifik alanlarda  bulunmakta) ve apoekrin(sadece koltuk altı ve genital alanda bulunmakta)  ter bezleri bulunmakta. 

Osmidrozis koltuk altında istenmeyen kokulu terleme olarak tanımlanır. Hiperhidrozis koltuk altında aşırı terleme olarak tanımlanır. Bromhidrosis ise hem osmidrozis hemde hiperhidrozisin aynı anda birlikte olması olarak tanımlanır. Koltuk altında hiperhidrozis sıklıkal kişiler tarafından tolere edilebilir iken bromohidrozis kişi için ciddi bir probleme dönüşmekte.

Koltuk altında bromohidrosis ter bezlerinin kaynağına göre ekrin ve apoekrin kaynaklı olabilir. Ekrin ter bezlerinden kaynaklanan bromohidrozis herkeste ve aynı özellikler ile görüebilmektedir. Bazı besinler; soğan, sarımsak, kuşkonmaz, baharatlar gibi, metaboik hastalıklar; balık kokusu(trimethlyaminuria), fare kokusu(phenylketonuria), ayak kokusu (isovaleric academia) ve ekşimiş tereyağ kokus (hypermethionemia) gibi, sistemik organ yetmezliklerinde; karaciğer ve böbrek yetmezlikleri gibi. Apoekrin bromohidrosis ise bunlardan bağımsız olarak ortaya çıkmakta.

Koltuk altı bromohidroziste çoklu faktöriyel nedenlerden bahsedilmekte; koltuk altında hiperhidrozis(ekrin ter bezlerinin aşırı çalışması), apoekrin ter bezlerinin salgı içeriklerinin değişimi, deri yüzeyinde mikroroganizmaların dağılımının değişimi ve kolonizasyonu, genetik nedenler... gibi. 

Koltuk altı derisinde ter ve yağ bezleri bulunmakta, biraz bunların içeriklerini açıklamaya çalışırsak; 

Ekrin-apoekrin ter bezleri ve sebase bezlerden salgılanan içerik tamamen kokusuz iken bunlara kokulu içeriklere dönmekte. Bunda koltuk altı derisi üzerinde bulunan mikroroganizmalar sorumlu tutulmakta(mikrobiyota). Bu mikroroganizmalar  stafilokok , propiyonobakterium, korinobakteriyum ve mikrokoklar başta olmak üzere gram pozitif bakterilerdir. Bunlar deri yüzeyinde başlıca apokrin bezin salgı içeriklerini değiştirerek koku oluşumundan sorumludur. Kokudan başlıca sorumlu içerik yağ asitleri ve tiyoalkollerdir. Orta zincir uzunluğuna sahip yağ asitleri(C6-C10) ve bunlardan özellikle aslında kokusuz olan "trans (E) isomerof 3-methylhex-2-enoic acid (3M2H)" koltuk altı kokusundan sorumludur. Bunlar apokrin ter bezlerinde L-glutamine gibi aminoasitlere bağlanarak deri yüzeyine atılır, deri yüzeyinde korinobakteriyumlar enzimleri bu ikilinin serbestleşmesini sağlamakta. genetik çalışmalar apokrin bezlerde ABCC11 gen alelinin L-glutamine -E-3M2H salınımından sorumlu olduğu gösterilmiştir. Yağ asitlerinin kısa zincirlikleride (C2-C5) koltuk altı kokusundan sorumludur. Propiyonibakteriumlar ve stafilokoklar laktik asit ve triasilgliserolden hidrolizis ile gliserol fermente etmekte bu sonra asetik asit ve propiyonik asite dönmekte.

Apokrin bezlerden az miktarlarda salgılanan "16-androstenes, 5 alfa -androstenol ve 5 alfa -androstenoneare koltuk altı kokusundan direkt sorumludur.

Laboratuvar çalışmaları koltuk altı kokusundan sorumlu 4 grup tiyoalkol saptamıştır. 2 grubun moleküler ağırlıkları 120-134-u dir. 120-u hoş olmayan bir kokuya sahiptir( soğan ve besin kokuları ile karıştırılabilir, 2-methyl-3-mercaptobutan-1-ol yapısı ile karşılaştırlabilir). 134 - u ise daha az kötü bir kokuya sahiptir(çiçek gibi, 3-mercaptohexan-1-ol benzer). Diğer tiyoalkoller; "3-mercaptopentan-1-ol" ise daha az kokuludur, 3-methyl-3-mercaptohexan-1-ol daha yoğun kokuludur.

Koltuk altı kokusundan temelded 3M2H ve 3-hydroxy-3-methylhexanoic asit sorumlu tutulmakta.

Özetle koltuk altı apokrin bezlerden uzun zincirli yağ asitleri, amino asitlere bağlı yağ asitleri, sülfür ve hormonlar sagılanmakta. Bunların büyük kısmı zaten kokulu. Ayrıca koltuk altı derisindeki mikroorganzimalar kokusun olanların bir kısmını parçalayarak-dönüştürerek daha kokulu kimyasalla dönüştürmekte. 

Dış kulak yolu kiri olan cerumen ile ilgili yapılan çalışmalarda genetik geçiş söz konusu(ABCC11 gen). AA genetipte serumen yok denecek kadar az(kuru kulak dış kanalı) var ike GA ve GG genotipte cerumen yoğun(ıslak dış kulak kanalı). Seruman yoğunluğu ile koltuk altı kokusu birlikteliğinden yola çıkılmış ve aynı genetik yatkınlıklar gözlenmiştir. Yani dış kulak yolu kuru ise koltuk altı kokusu az yada yok, dış kulak yolu ıslak ise koltuk altı kokusu yoğun.

Koltuk altı bromohidrosiste;

• banyoda koltuk altı temizliğinde antibakteriyal temizleyicilerin kullanımı( Irish Spring, Lever 2000, Activex, Protex gibi); sık ve yoğun kullanmı deride iritasyon yapabileceği için kullanımı kişiye göre düzenlenmelidir. 
• Günlük antiperspirant ve deodorantların kullanımı
• Günlük çamaşır ve giysi değişimi
• trepen içeren besinlerin kullanımının azaltılması, kısıtlanması(daha detaylı bilgi için ....)
• koltuk altı derisine günlük antibiyotik içerikli topikallerin kullanımı
• Potasyum permanganant solüsyon ile koltuk altına akşamları kompreslerin uygulanması
• Aluminyum hidroklorid % 20 içerikli antiperpirantların gece kullanımı(Drysol, Maxim gibi)
• Botulinum toksin uygulaması
• Antikolinerjik ilaçların sistemik kullanımı
• ETS ve cerrahi uygulamlar önerilmekte.

 

Koltuk altı aşırı terleme-kokuda cerrahi tedavi-küretaj

koltuk altı aşırı terleme ve kokuda sıklıkla deodorant ve antiperspirantlar kullanılmakta. hafif olgularda bunlar çözüm olabilirken maalesef bu deodorant ve antiperspirantlar bakteriyal kolonizasyon üzerinden kokuyu daha fazla erttrırabilir yada değiştirebilir. Orta-şiddetli aşırı terlemelerde antiperspirantlar  azten bir fayda sağlamamakta. Bu durumlarda tedavi seçeneğimiz apoekrin ter bezlerinin fonksiyonlarının baskılanması(botox enjeksiyonu gibi) yada apoekrin ter bez yapılarının sayılarının cerrahi olarak azaltılması-yok edilmesi ile olmakta.

Koltuk altı aşırı terleme ve koku problemi yani bromohidroziste cerrahi tedavileri basitçe 3 grupta toplayabilriz.

1. Apoekrin ve ekrin ter bezlerini içeren koltuk altı derisinin cerrahi olarak kısmi yada total olarak çıkarılması ve sonrasında gerekiyor ise deri greftlerinn uygulanmasıdır.

2. Koltuk altı derisi cerrahi olarak çıkarılmadan sadece deri altındaki apoekrin-ekrin ter bezlerine ulaşacak küçük cerrahi kesi uygulanması, sonrasında cerrahi makas yada küretaj ile ter bezlerinin çıkarılması. 

Bu yöntem % 50-70 oranında koltuk altı aşırı terleme ve koku problemeinde kalıcı azalma sağlamakta. Cerrahi kesi yerinde skar dokusu oluşmakta.

3. 1 ve 2 yöntemelrin kombine kullanılması

İlk yöntem koltuk altında deri ve deri altı dokuların bütünlüğünü bozan cerrahi uygulamadır. Uygulama sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyon(enfeksiyon, kanama, doku nekrozu, kötü doku iyileşmesi gibi)  ve riskler taşımakta, iyileşme süreleri  ve hastanın uygulama sonrası günlük aktivitesine dönme süreleri daha uzundur. Bu nedenler koltuk altında deri bütünlüğü korunacak şekilde deri altı ter bezlerinin çıkarılması yöntemleri daha fazla tercih edilmekte. Bu uygulamalar ile ekrin ter bezlerinin koltuk altındaki yoğunluğu % 80 nin üzerinde azaltılarak hiperhidrozis ve bromohidrıosis önemli oranlarda azaltılmakta. Bu yöntemler içerisinde ne çok popüler olanı  "Shelley tekniği". Koltuk altında orta hat boyuca, deri altıyağ dokusu-yüzeysel koltuk altı fasyası derinliğinde cerrahi kesi yapılır. Bu kesi alanından koltuk altı derisi(kol ve göğüs boyunca) künt diseksiyon ile alt dokulardan ayrılır. deri altında dermal-dermis altı dokularda bulunan ekrin ve apoekrin ter bezleri cerrahi makas ise alınır. Bu temizleme sonrası cerrahi dikişler ile kesiler kapatılır. 24 saat kapalı pansuman uygulanır. Son yıllarda "Shelley tekniği" modifikasyonları geliştirilmiştir. 

Shelley tekniği kadar etkili, risk ve komplikasyonları daha az olan yöntemlerde kullanılmakta. bu yöntemler temel olarak koltuk altı derisinde daha az cerrahi kesi ugulanarak deri altı ekrin ve apoekrin ter bezlerinin eliminasyonunu hedeflemekte. Burada kullanılan yöntemler çokçeşitli olmakla birlikte 3 gurupta toplanabilirler; yüzeysel liposakşın, deri altı dokuların basit küretajı, deri altı dokuların küretajı + aspirasyonu. Liposakşın ile deri altı destek dokuları hedeflenirken küretajlarda deri altı destek dokuları ve derin dermis hedeflenmekte( koltuk altında ekrin ter bezleri dermis başta olmak üzere daha yüzeysel yerleşirken apoekrin ter bezleri derin dermis ve deri altı destek doku-yağ dokusu olmak üzere derin yerleşmekte. Koltuk altı derisinde 3.5 - 5  mm lik kalınlık ).

 

 Deri altı dokuların küretajı + aspirasyonu

Hasta yatar pozisyonda ve uygulama yapılacak kol 90°-135 ° derece açılarak sabitlenir(bu açı koltuk altı  sinir yapı kompleksinin- brachial plexus korunması için yeterlidir). Uygulama alanında aseptk koşullar sağlanarak koltuk altı terleme alanı işaretlenir(nişasta-povidin iyot testi sonrası yada basitçe koltuk altı kılların kapladığı alanın 1 cm dışın içine alcak şekilde). Küretaj için giriş alanı belirlenir(koltuk altı deri katlantısnının ön yada arka noktası) ve bu alana lokal anestezi yapılır. Bu alanda 1 cm den küçük cerrahi kesiler(deri altı yağ doksuna kadar) yapılır. Bu kesi alanından kanüller ile tüm koltuk altına tümesent anestezi uygulanır(tümesent anestezi; dokuların anestezi solüsyonu ile şişirilmesi anlamına gelmekte. Uygulama sırasında ve asonrasında daha yüksek bir hasta konforu, kanama kontrolü ve uygulama sırasında dokuları birbirinden ayırdığı içn daha kontrollü doku hasarı sağlamakta. Uygulama yüzey alanına bağlı olarak  100-400 ml lokal nestezi solüsyonu enjekte edilir. Anestezi solüsyonu serum fizyolojik, % 1 lik lidokain, 1:1,000 lik adrenalin ve sodyum bikarbonat içermekte). Tümesent anestezi enjeksiyonu sırasında deri altında dermis-yağ dokus arasında diseksiyonda sağlanır.  

Diseksiyonun tak olarak uygulanması önemli. Bunun için diseksiyon cerrahi makası ile tüm koltuk altında deri altı ter bezlerinin mobilizayonu sağlanır.

Sonrasında özel dermal küretler yada liposakşın kanülleri ile deri altına girilerek koltuk altı derisiinin tamamına aspirasyon ile dermal küretaj yapılır(negatif aspirasyon basıncı için 100 mmHg tercih edilir). Aspirasyon sakşın cihazı yada küretlere takılan bir enjektörün mekanik aspirasyonu ile yapılabilir. Enjektör mekanik aspirasyonu ter bezlerinin diseksiyonun gözlenmesi için daha doğrudur. 

 

Küretajın yeterli yapılıp yapılmadığı için uygulam alanındaki deri parmaklar arasında sıkılarak deri altı doku varlığının azalması kontrol edilmelidir. 

Yada küret yada liposakşın kanülünün uygulama sırasında deri altında çok daha kolay görünür olması küretajın başarılı olduğunu tanımlamakta. Ancak küretaj sırasında dermal damarsal kompleksin hasar görmemesi deride nekroz gelişiminin önlenmesi için önemidir(küretaj sonrası deride belirigin bir eritem-kızarıklık olması dermal damarsal kompleksin sağlam olduğunun ön işareti olurken beyazlaşmaış alanlarda nekroz gelişme riski var).

Tüm koltuk altı derisin dermal küretajı bittikten sonra steril serum fizyolojik olarak doku altı yıkanır-irigation, kanama kontrolü sağlanır ve uygulam kesi alanı cerrahi dikişler ile kapatılır. Bu arada dermal diseksiyon yapıldığı için koltuk altına bri kaç dikiş uygulanır(bu dikişler uygulam sonrası seroma yada hematom gelişme riskini en aza indirmekte). Uygulama alanına antibiyotikli topikaller uygulanrak 24-48  saat kompresyon uygulanarak pansuman amaçlı kapatılır. İlk 4 gün kolların hareketleri kısıtlanır. Sonrasında günlük aktivitelere hafif hafif izin verilir. 2. haftadan sonra hasta günlük fiziksel aktivitelerine dönebilir. 2. hafta sonra dikişler alınmakta.  

 Deri altı dokuların basit küretajı

Bu yöntem yukarda tanımlanan küretaj + aspirasyon uygulaması ile aynıdır sadece aspirasyon yapılmamakta. 

Yüzeysel liposakşın

Bu yöntem yukardaki ilk 2 uygulamaile hemen hemen aynı stpelere sahip. Sadece küretaj yerine liposkaşın kanülleri kullanılmakta.Uygulama derin dermise değil deri altı yağ dokusu derinliğinde yapılmakta. Diğer iki uygulamaya göre daha zor bir uygulam tekniğidir. Sıklıkla az skar dokusu kaldığı için hastalar tarafından tercih edilmekte.