Botilinum toksini “Clostridium botulinum” bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksindir.

1989 yılında toksinin gözde şaşılık, belfaraspazm ve yüzün tek tarafında kas spazmlarında uygulanmasına FDA kurumu onam vermiştir. 2004 yılında aynı kurum  koltuk altı aşırı terlemede uygulanmasına onam vermiştir. Bu yıldan beri bölgesel aşırı terlemelerde gittikçe artan tercihi ve etkin sonuçları ile kullanılmaktadır.

Botulinum toksin ekrin ter bezleri ile sempatik sinirlerin bileşkesinde asetilkolin salınımını ve dolayısıyla ekrin ter bezlerinin sempatik sinir sistemi tarafından uyarılmasını ortadan kaldırmaktadır.

 

Etkisi 2-4 gün içerisinde görülür hale gelir, bir hafta içerisinde aşırı terleme semptomları geriler; fakat birkaç ay sonra etkisi azalmaya başlayarak 4-6 ay içerisinde etki sona ermektedir.

Hiperhidroziste en sık kullanılan toksinin A ve B serotipidir.

Botulinum toksin tip A BOTOX® (Allergan, Irvine, CA, USA) ve Dysport® (Ipsen Ltd, Wrexham, UK) olarak kullanılmaktadır.

Botulinum toksin tip B Myobloc® yada Neurobloc® (Elan Pharmaceuticals San Francisco, CA, USA) olarak Amerika ve Avrupa kullanılmaktadır.

Her iki serotipteki ürünlerin içeriğindeki toksin miktarı mouse ünit (MU) yada ünit (U) olarak ifade edilmektedir.(1 MU 18-22 g ağırlığındaki dişi Swiss-Webster ferelerin karın boşluğuna enjek edilen ve % 50 sinde (LD50) ölüme neden doz olarak ifade edilmektedir)İnsanlarda LD50 3500–5000 U dir.

Yukardaki tüm ürünlerde 1 MU dozları farlıdır. Örneğin serotip A / serotip B oranı 1:2031 iken BOTOX® / Dysport® oranı 1:432 dir.

Toksinin serotiplerin deriye uygulandığında istenen terlemeyi baskılama etki alanları ve etki süreleri de farklıdır.

Terlemenin azaltılmasında istenen süre doz bağlıdır. 8 U serotip B 4 cm2 fazla bir alanda 3 hafta terlemeyi baskılarken 15 U 3 ay, 125 U 6 ay baskılamaktadır.

Dysport pH düşük olduğu için uygulaması daha ağrılıdır.

Serotip B de otonomik yan etkiler, ağız kuruluğu, göğüste yanma ve kabızlık gibi sistemik yan etkiler daha fazladır. Bu nedenle hiperhidroziste ilk tercih olarak serotip A lar kullanılmaktadır. Eğer serotip A etkisiz kalmakta ise serotip B tercih edilmelidir.

Toksin uygulamadan önce hiperhidrozisli hasta değerlendirilmelidir.

Botulinum toksin unutulmamalıdır ki primer hiperhidroziste tercih edilmelidir.

Botulinum toksin 6-9 ay ara ile uygulanmalıdır.

Botilinum toksini albumin hipersensitivitesi olanlar, progresif myopatiler, nöromüsküler hastalıklar, gebelik, laktasyon, 12 yaşından küçük çocuklarda kontrendikedir. Ayrıca aminoglikozidler, penisilamin, kinin ve kalsiyum kanal blokörleri gibi ilaçlar botilinum toksin etkisini potansiyalize ettiği için, bu ilaçları alan hastalarda kullanımı önerilmemektedir.

Botilinum toksin A’nın her geçen gün daha yaygın kullanılmasıyla birlikte anti-botilinum toksin A antikorları ortaya ç›kmaya başlamıştır. İmmün direnç oluşumunda her enjeksiyonda uygulanan doz miktarı, kümülatif doz ve kullanım sıklığının etkili olduğu gösterilmiştir. İlacın dermatolojik hastalıklarda kullanımı sonrası antikor oluşumu bugüne kadar bildirilmemiştir.

Koltuk altı hiperhidroziste botulinum toksin uygulaması

İlk olarak terleme alanı saptanır. Bunun için iyot-nişasta testi yapılır.

Bu test ile aşırı terleme alanı saptanır ve cerrahi kalem ile alan sınır ve botulinum toksin uygulanacak noktalar işaretlenir.

Koltuk altında bazen bu test yapılmaksızın kıllanma alanın 1-2 cm iç kısmından alan çizilebilir.

İyot-nişasta silinir, % 70 isopropil alkol ile alan steril edilmektedir.

Uygulama hiperhidroz izlenen bölgedeki her 1-2,5 cm2’ye işaretlenerek, uygun dozlar olacak şekilde ve intradermal olarak toksin enjeksiyonu yapılır.

≥800 U dozlar Botox® için tercih edilmemektedir. Bu dozlarda toksine karşı IgG yapılmakta bu antikorlar sonraki botulinum toksin etkinliğini azaltmaktadır.

Enjeksiyonu takiben birkaç gün içerisinde enjeksiyon bölgesini çevreleyen 1,2 cm’lik alanda anhidroz görülür.

Hiperhidroz tedavisinde botilinum toksin etkili ve güvenlidir, yaşam kalitesini artırır.

Oluşabilecek komplikasyonlar arasında enjeksiyon bölgesinde hematom, geçici kas güçsüzlüğü ve parestezi yer alır, parestezi 2 hafta içerisinde geriler.

El içi ve Ayak tabanı hiperhidroziste botulinum toksin uygulaması

İlk olarak terleme alanının saptanması için iyot-nişasta testi yapılır. Bu test ile aşırı terleme alanı saptanır ve cerrahi kalem ile alan sınır ve botulinum toksin uygulanacak noktalar işaretlenir.

El içi ve ayak tabanı uygulaması koltuk altı uygulamasına benzer. Ancak burada toksinin özellikle ellerde uygulanması sırasında kasları etkilememesine dikkat edilmelidir. Bu nedenle toksin daha az serum fizyolojik ile daha az dilüe edilmeli ve 1-1.5 cm aralıklarla deri içerisine uygulama yapılmalıdır.

El içi ve ayak tabanında botulinum toksin uygulamaları ağrılı oldukları için bu bölgelerde   enjeksiyon öncesi bölgesel anestezi uygulanması önerilmektedir.
Bölgesel anestezi için daha önceleri ve halen soğuk hava, soğuk sprey ve EMLA® krem kullanılmıştır. Ancak bunların anestezi etkileri yüzeysel kaldığı için anestezi ile sinir blokları önerilmektedir.

Elde anestezi 3 sinir hedeflenerek yapılmaktadır. Ulnar, median ve radial sinir. Bu blokaj anestezi sonrası hastanın el motor fonksiyon geçici kayıpları olacağı elin, sıcak, kırmızı olacağı unutulmamalıdır. %1-2 lidokain le yapılmakta ancak burada adrenalin kullanılmaz. Bu uygulamanın tek dezavantajı botulinum toksin uygulaması sırasında daha fazla kanama olma riskidir.

Ayak için sinir blokajında ele benzer bir uygulama yapılmaktadır. Burada tibial , saphenous ve fibularis profundus sinir blokajı yapılır. Avantaj ve dezavantajları el blokajı ile ayndır. Bu blokaj anestezi sonrası hastanın el motor fonksiyon geçici kayıpları olacağı elin, sıcak, kırmızı olacağı unutulmamalıdır. %1-2 lidokain le yapılmakta ancak burada adrenalin kullanılmaz. Bu uygulamanın tek dezavantajı botulinum toksin uygulaması sırasında daha fazla kanama olma riskidir.

Sinir blokajları dışında kriyosprey yada soğuk kompres sonrası botulinum toksinde uygulanabilmektedir.

Baş ve yüz hiperhidroziste botulinum toksin uygulaması

Baş ve yüz bölgesi hiperhidroiziste özellikle alında aşırı terleme kişi için ciddi bir sıkıntı haline gelmektedir. Aşırı terleme ve terin göze kaçması görme fonksiyonunun kısıtlanmasına neden olabilmektedir. Sosyal ilişkilerini kısıtlayabilmektedir.

Tedavi seçiminde botulinum toksin kullanılabilir.

Bunun için yüzde iyot-nişasta testi yapılarak terleme alanı saptanır.

Sonra Botox yada Dysport uygulama alanları 1,5-2 cm aralıklar ile işaretlenerek botulinum toksin deri altına uygulanır(ancak kaşlara 2 cm den fala yaklaşılmaz(Bu noktalara yapılan toksin kaşlarda düşmeye neden olabilmektedir).

Yüzde hiperhidrozis yapan diğer durumlarda gurtatuar, Frey sendromu ve Ross sendromunda da botulinum toksin uygulanmaktadır. Bu hiperhidroziste belkide ilk tedavi seçeneği botulinum toksin uygulaması olmaktadır.

Kasıkta hiperhidroziste botulinum toksin uygulaması

Kasıkta nerede ise ilk tercih olarak botulinum toksin kullanılmaktadır.

Uygulama çoğu hastada hafif bazı hastalarda orta ağrılıdır. Bu nedenle topikal anestezik kremler yada soğuk kompresler ile uygulama yapılmaktadır.
Uygulama alanında aşrı terleme alanları iyot-nişasta testi le belirlenmektedir. Sıklıkla bu alan kasıkta kıllanmanın daha yoğun olduğu alandır.  Cerrahi kalem ile alan sınırları işaretlenmektedir. Aynı kalemle 1 -2 cm aralıklar ile botulinum toksin uygulama alanları işaretlenmektedir.

Her bir noktaya deri altına 30 gauge gibi ince iğneler ile botulinum toksin uygulanmaktadır. Terleme yoğunluğuna göre aralıklar ve doz seçilmektedir.

Botulinum toksin sonrası etkinlik 6-8 ay sürmektedir.