Deri yara iyileşmesi kusursuz işleyen bir sistem. Daha detaylı bilgi için...Uygun faktörler iyi bi yara iyleşmesi anlamına gelmekte. Yeterli beslenme, yeterli kan akımı, uygun yara yönetimi, yara gerginliğinin azaltılması, iyi bir nem ortamının sağlanması ve bakteriyel kontaminasyonu minimize etmek gibi. Daha detaylı bilgi için... Uygun olmayan koşullarda maalesef patolojik yara iyileşmesi, skar dokusu, hipertrofik skar ve keoidler gelişmekte. Patolojik skar gelişimi ile ilgili daha detaylı bilgi için...

Sikatrisleri tedavi etmekten ziyade oluşumunu önlemenin daha etkili olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu bölümde estetik ve normal cerrahi uygulamalar, lazer uygulamları, dövme, piercing, kaza, yanık, enfeksiyon yada yaralanmalarda skar gelişimin nasıl önlenebileceği anlatılmaya çalışıldı.

Skar dokusu yara iyileşmesi sırasında sağlıklı deri dokusu yerine fibröz dokunun gelişmesi sonucunda ortaya çıkmakta. Yara iyileşmesi sırasında başlangıçta fibroblastik aktivite olmakta, iyileşe bittikten sonra yara dokusunda geriye çekilme-regresyon süreci yaşanmakta. Yara iyileşmesinde fibroblastik aktivite ile regrasyon arasında bir denge bulunmakta. Bu dengenin aşırı fibroblastik aktivite lehine arttığı durumlarda hipertrofik skar, kotrolsüz devamlı artışı oluşumuyla keloidlerle karşı karşıya kalmatayız. Keloid ve hipertrofik skarlar patolojik skar oluşumunun klinik formaları. Hipertrofik skarların zamanla klinik görünümleri azalabilir- regresyon gösterebilirler ancak keloidler regresyon göstermezler hatta zamanla klinik daha belirginleşebilir. 

Keloid ve Hipertrofik sikatrislerde deride histolojik olarak damaranmanın yüksek olduğu, lenfosit, makrofaj ve mast hücrelerinden oluşan inflamatuar hücre yoğunluğu ve aşırı Extrasellüler matrix (ECM) birikimi gösterilmiştir. 

Skar gelişiminde yara iyileşmesini etkileyen ve skar risklerini arrtıran nedenler iyi bilinmelidir. Hastanın yaşı, deri tipi, dermisteki melanosit yoğunluğu, genetik faktörler, hormonal etkiler, yaranın vücutta lokasyonu, yara yerinin genişliği ve derinliği, uygulanan cerrahi müdahale tipi, cerrahi esnasında kullanılan materyal ve sütür tekniği, operasyon sonrası yarada meydana gelen gerilme, hipoksi, inflamasyon ve enfeksiyon gibi birçok faktörün etkili olduğu bildirilmiştir.

Skar gelişiminin önelenmesinde asıl rol doktorun skar gelişim risk faktörlerini iyi değerlendirmesidir. Hastanın önceden mevcut, skar, hipetrofik skar ve keloidal yapısının sorgulanması, ailesel skar gelişme öyküsünün alınması son derce önemlidir. Omuz, göğüs ön kısmı gibi yüksek skar gelişme riski olan alanlarda cerrahi uygulamalar, travmalar ve yanıklarda daha dikkatli olunması gerekmektedir.

Aşağıda tanımlanan skar gelişiminde risk faktörlerinin patolojik skar oluşumunu desteklediğini biliyoruz. Bu risk faktörlerinin belirlenmesi ve önlemler alınması son derece önemlidir.  Risk faktörleri;

Hastaya Ait Risk Faktörleri

Yaş

Yapılan çalışmalarda genç yaş döneminin patolojik skar oluşumu için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Keloidlerin her yaşta görülebileceğini, ancak ergenlik dönemi ve sonrasında keloid oluşumuna olan yatkınlığın arttığı ifade edilmiştir. Tam neden açıklanabilmiş değil ancak genç yaşlarda derinin daha elastik olması ve daha sık travmaya maruz kalınması neden olabilir.

Genetik ve ırksal faktörler

Özellikle aile bireylerinde skarları olanların, ameliyat yada yaralanma sonrası skar gelişimi açısından risk altında olduğu belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda genetik faktörler ve ırk’ın skar oluşumu için risk faktörü olduğu, cilt rengi daha koyu olan bireylerde skar oluşum sıklığının yaklaşık 15 kat daha yüksek olduğu ifade edilmiştir.

Beslenme bozuklukları

Cerrahi işlem sonrası yetersiz besin alımının, normal kollajen mimarisini bozmak suretiyle skar gelişim sıklığının artmasına yol açtığı ifade edilmiştir. Aşırı kilolu ve obes kşilerde yara gerginliğinin fazla olması, insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) veya leptin gibi sistemik uyarıcıların skar gelişme duyarlılığını arttırabileceği ifade edilmiştir.

Sistemik hastalıklar

Yapılan birçok çalışmada hipertansiyon, diyabet gibi birçok  hastalığın skar gelişme sıklığını arttırdığı gösterilmiştir.

Sigara

Makrofaj, yara iyileşmesindeki en temel hücrelerden birisidir. Sigara muhtemelen makrofaj indüksiyonunda azalmaya yol açarak postoperatif yara iyileşmesi komplikasyon riskini arttırır. Sigara içiminin yara iyileşmesini geciktirdiği ve daha az eritematöz skar iyileşme eğilimine yol açtığı bildirilmiştir.

Hormonsal

Yara iyileşmesine bazı hormonların olumlu veya olumsuz etki ettikleri bilinmektedir. Bu konuda en fazla incelenen hormon ise östrojendir. Östrojenin inflamasyon, dermal matriks üretimi, epidermal fonksiyon ve iyileşme üzerine olan etkilerini bazı genlerin ekspresyonunu düzenleyerek etkilediği bilinmektedir. Östrojenin yüksek olduğu gebelik ve ergenlik dönemlerinde hipertrofik skar riski artarken, östrojenin düşük olduğu postmenapozal dönemlerde atrofik skar riskinin arttığı ifade edilmiştir.  Bu konuda diğer bir hormon ise prolaktindir.  Prolaktinin anjiyogenezis ve immün modülasyonu etkilemek suretiyle yara iyileşme sürecini etkilediği gösterilmiştir. Ayrıca prolaktininin vasküler endotelyal büyüme faktörü ekspresyonunu arttırdığı bildirilmiştir.

İmmün-Savunma Sistemi

Yara iyileşmesi keratinositler, endotel hücreleri, fibroblastlar ve inflamatuar hücrelerin dahil olduğu çok aşamalı bir süreçtir. Nötrofiller yara bölgesine gelen ilk hücre grubu olsa da, makrofajlar yara iyileşmesini organize eden en önemli hücrelerdir. Ayrıca makrofajlar proinflamatuar uyarılara düşük yanıt vererek yara alanının temzilenmesinin sağlanmasında, anjiyogenez, dokunun yeniden modellenmesinde ve inflamasyonun çözülmesinde önemli rol oynar. savunma sisteminde herhangi bir problem yara alanında enfeksiyona yol açmak suretiyle yada yarada inflamasyonun bozulmasına yol açacağından anormal skar oluşumuna yol açabilir. 

Yara ve Cerrahi Tekniğe Ait Faktörler

Yaranın özellikleri

Yaralanma tipi, vücuttaki lokalizasyonu, yaranın genişliği ve derinliği patolojik skar gelişimi açısından önemlidir. Aşırı skar oluşumu temel olarak melanosit konsantrasyonu yüksek olan vücut bölgelerinde meydana gelir ki, ayak tabanı ve avuç içinde gelişimi oldukça nadirdir. Omuz ve göğüs ön kısmında keloid gelişme riski daha yüksektir. Büyük ve geniş yaralarda gerilme kuvveti ve inflamasyon fazla olacağından, skar riski yüksektir. Derin ve içerisinde yabancı cisim bulunan kirli yaralanmaların iyileşme süreci uzun olduğundan skar oluşturma ihtimalleri yüksektir. Özellikle eklem üzerinde gerilmeye maruz alanlarda skar daha fazla gelişmektedir.

Deride vücut alanlarına göre değişen Langer tarafından tanımlanan hayali çizgiler bulunmakta. Cilt gerginliği çizgileri olarakta adlandırılır. Bu çizgiler deride dermiste kolajen liflerinin doğal yönüne tanımlar ve genellikle altta yatan kas liflerinin yönüne diktirler. Bu çizgilere dik olan yaralanmalar ve cerrahi kesiler skar geliştirmeye sonuçlanır. Cerrahi kesiler bu çizgilere paralel olmalıdır. 

Yara yada Cerrahi Alanda Gerginlik

Özellikle skar oluşumunda en önemli faktörlerden biridir. Yaranın en az gerginliğe maruz kalması, cerrahi yaranın en az gerginlik ile tamiri patolojik skar oluşumunun engellenmesinde kilit noktadır. Bu nedenle özel dikiş yöntemleri le yara gerginliği önlenmelidir.

Yara yada Cerrahi Vücut alanı

Vücutta omuz, sırt üst kısmı, göğüz ön kısmı ve kulak gibi bölgeler patoljik skar hatta keloid gelişme riski yüksek bölgelerdir.  Ayrıca vücutta eklem üstleri, dinamik yüz mimik kaslarının olduğu alanlar sabit gerilme kuvvetlerine maruz kaldıkları içim yüksek risk altındadır. Bu nedenle yüzde geniş yaralanmalar yada mimik kasları üzerindeki cerrahi uygulamalar sonrası alttaki mimk kaslarına botulium toksin uygulanmakta.

Cerrahi Uygulamlarda Dikiş-Sütür materyali

Yara onarımı veya cerrahi işlem esnasında kullanılan sütür materyallerinin, immün reaksiyona yol açması sebebiyle yara iyileşmesi esnasında gelişen inflamatuvar yanıtı ve yara iyileşme süresini değiştirebileceği ifade edilmiştir. İdeal sütür materyali; kullanımı kolay, doku gerginliğine karşı dirençli ve elastik olmalıdır. Tek filamentli-monofilament ve emilebilir dikiş iplikleri en az skar gelişme potansiyeline sahip ipliklerdir. Emilmeyen ipliklerin geç alınması halinde hipertrofik skar gelişmeye başlarken, erken alınanlarda daha sıklıkla atrofik skar geliştiğini gözlemlemiştir.

Metal sütür materyalleri minimum doku reaksiyonuna neden olacak şekildedir. Dikdörtgen şeklindeki tasarım, doku travmasını ve doku sıkışmasını en aza indirir. Ayrıca metal sütürlerin tepesi ile cilt yüzeyi arasındaki boşluk kalması doku bası ve dolaşım engelini en aza indirmektedir. Bu nedenle özellikle saçlı deri gibi bölgelerde metal sütürler ile iyi sonuçlar elde edilmektedir.  Ayrıca metal sütürler daha kolay alınmakta, sütür alınması esnasında gelişen sekonder travmanın yol açtığı inflamasyon da oluşmamaktadır.

 

Cerrahi teknik

Başarılı sütür tekniği gerginlik azaltıcı, yara kenarlarının iyi birleştirilmesi, yarada minimal yabancı materyal ve yeterli ve az sayıda dikiş sayısı ile olmaktadır. Dokuda en az travma yapacak bir ameliyat tekniğinin seçilmesi, kanamanın kontrolü, yaranın iyi temizlenmesi, yabancı cisimlerin çıkarılması skar gelişimini azaltır.

Yarada İnflamasyon

Travmaya bağlı gelişen cilt yaralanmasının iyileşmesi çeşitli hücreler, matriks molekülleri, birçok sitokinlerin görev yaptığı düzenli, dinamik ve fizyolojik süreçtir. Yara iyileşmesi, pıhtılaşma, inflamatuar yanıt, hücre dışı matriks, anjiyogenez ve yeniden epitelizasyon oluşumunu içeren proliferasyon aşaması ve bir yıla kadar sürebilen remodelling aşamasından oluşur. İnflamasyonun aşırı olması, remodelling aşamasında aşırı kollajen içeren bir yara izi oluşmasına ve kutanöz yağ ve kıl foliküllerinin yeterli oranda oluşmamasına yol açar. Fibroblastlar, miyofibroblastlar, transforme edici büyüme faktörü-beta (TGF-β), proteoglikanlar (laminin ve fibronektin, matris metaloproteinazlar (MMP) ve kemik morfogenetik proteinleri) hücre dışı matriksi oluşturan temel yapılardır. Yoğun kollajen oluşumu normal şartlar altında apopitoz ile kaybolması gereken ve fibroblastlar orjinli miyofibroblastlara aittir.  MMP’lerin yara iyileşme sürecinde kilit rol üstlendiği ve sağlam dokuda çok az iken, yaralanma durumunda ekspresyonlarının arttığı gösterilmiştir. MMP’lerin inflamasyon fazını uzattığı ve yara iyileşmesini geciktirdiği, dolayısıyla skar oluşma olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.  Normal şartlarda inflamatuvar fazda görev yapan ve fibroblastların yaralanma bölgesine göçünü sağlayan TGF-β, yara tamiri sona erdiğinde aktivitesini yitirir. Ancak skar dokusunda TGF-β otokrin kontrolün etkisinde ortaya çıkar ve aşırı düzeyde üretilir. Bu duruma ilaveten skar dokusundaki fibroblastların daha fazla sayıda büyüme faktörü reseptörüne sahip olması, TGF-β ve platelet-derived growth factor (PDGF) gibi faktörlere daha yoğun tepki vermelerine ve skar dokusunda daha abartılı büyümeye yol açar.

Enfeksiyon veya kanama-hematom

Cerrahi girişim sırasında ve sonrasında yara yerinde enfeksiyon veya hematom gelişiminin önlenmesi, skar gelişimi açısından oldukça önemli faktörlerdir. Yara yerinde meydana gelen enfeksiyon ve/veya hematom, kötü yara iyileşmesinin inflamatuar fazının ve epitelizasyon sürecinin uzamasına yol açar. Bu duruma, bakteriyel kaynaklı inflamatuar mediatörler ve MMP’lerin artması veya yıkımın azalması neden olur ki, sonuç olarak hipertrofik skar oluşur. Enfeksiyon ve/veya hematom varlığında skar oluşum oranının 5 kat arttığını bilinmekte.

Yara Bakımı ve Pansuman tekniği

Pansumanın yarada bakteriyel kontaminasyonu azaltıcı etkisi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca sağlık çalışanı tarafından yapılan düzenli pansumanlar yaranın takibinde önemli bir yer tutar. Pansuman ile oluşturulan nemli ortamın, yeni hücre göçünü ve büyümesini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. 

 

Özetle;

• Skar yaklaşımında en önemli adım, skarlaşmanın engellenmesidir.
• Hasta ile yara iyileşmesi, skar, hipertrofik skar ve keloid gelişimi çok iyi sorgulanmalıdır.
• Hastada olası riskler tespit edilmelidir.
• Deri cerrahisinde kesiler dermisteki kollajen lifleri ve altında yer alan kas planlarına paralel olan Langer’in çizgileri takip edilmelidir.
• Gereksiz cerrahi kesilerden uzak kalınmalıdır.
• Cerrahi kesiler minimal olmalı, dokuda minimum boşluklar kalacak şekilde kapatılmalı
• Cerrahi gerektirmeyen ve lokal olarak tedavisi planlanan olgularda kontamine dokuların debridmanı ve yara içerisinde tespit edilen yabancı cisimlerin temizlenmesi, inflamasyon ve olası enfeksiyonu azaltmak açısından oldukça önemlidir.
• Hastalara düzenli pansuman önerilmelidir.
• Enfeksiyona açık yaralanmalarda uygun şekilde antibiyotik ve antiinflamatuvar  tedavi başlanmalıdır.
• Geniş hipertrofik skarlarda yanık izleri için basınçlı giysiler hala koruyucu tedavide ilk sırayı almaktadır.

• Yüksek riski hastalarda ameliyat sonrası silikon gel, sprey yada silikon örtülerin kullanımına erken başlanması ve 3-4 ay kullanımı son derece önemlidir.

• Son çalışmalar cerrrahi uygulam sonrası yara alanına 12 hafta boyunca paper yara bantlarının kullanımının hipertrofik skar gelişim riskini önemli oranlarda azalattığı gösterilmiştir.

• İyi bir yara iyileşmesi ve skar gelişiminde korunması için yaranın düzenli bakımı ve nemlendirilmesi gerekmektedir.
• Yara dokusunun alerjenik olmayan pansuman materyalleri ile bakımı son derece önemlidir.
• Doku gerginliğinin fazla olduğu yada yüz gibi mimik kaslarının aktif olduğu alanlarda yara çevresine botulinum toksin A uygulanabilir. Bu doku gerginliğini azaltmaktadır.
• Yara dokusunda deri iyileşmesi tamamlansa bile deriden su kaybının aylarca normalden daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu nedenle yara üzerine  nemlendirici kullanımı, özellikle kaşıntı gelişimini engellemekte ve skar gelişimini önlemektedir.
• Güneşten mutlaka korunulmalıdır. Güneş kaynaklı UV nin estetik olmayan skara ve skarda renk düzensizliklerine yol açtığı gösterilmiştir. Skar dokusu olgunlaşana kadar yüksek koruma faktörlü güneşten koruyucular kullanılmalıdır.
• Son yıllarda transforming growth faktör  (TGF)-beta3 ün skar gelişimini önlediği gösterilmiş ve bunun üzerindeki çalışmalar devam etmektedir.