Keloid, Hipertrofik Skar ve Skarların tedavisinde kullanılan yöntemleri aşağıda başlıklar halinde sıralayabiliriz. 

Cerrahi Olarak Alınması

Keloidlerin eksizyonu tek başına başarılı bir tedavi yöntemi değildir. Cerrahi sonrası lezyonların tekrarlama oranları % 45 ile % 100 arasında değişmektedir. Cerrahi uygulama genellikle diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılır. Cerrahi öncesi kortizon uygulaması, cerrahi sonrası PDL lazer uygulaması yada cerrahi sonrası alan imiquimod krem sürülmesi gibi. Bu şekilde kombine tedaviler özellikle pedinküllü yani saplı keloidal yapılarda son derece etkilidir.

 

İlaçların tek başına yada kombine olarak skar dokusuna enjeksiyonu

• Kortizonların (Triamsinolon) Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Kolay uygulanabilir ve elde edilebilir olmaları, hasta tarafından iyi tolere edilebilmeleri ve semptomları azaltmadaki başarıları nedeniyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden birisi lezyon içerisine steroid uygulamalarıdır. Bu amaçla dexamethasone, hydrocortisone acetate ve methyl prednisolone gibi kortizonlar kullanılmakla birlikte sıklıkla kullanılan triamcinolone acetonide dir. Uygulama alanında kolajen sentezini baskılamakta, fibroblast aktivitesini inhibe etmektedir. Keloidin yüzey alanına göre 1-2 cm2: 20-40 mg; 2-6 cm2: 40-80 mg; 6-12 cm2: 80-120 mg uygulanmaktadır.

1-4 hafta ara ile yapılmaktadır. Klinik cevaba göre 6 yadan daha uzun süre kullanılabilmekle birlikte sıklıkla 3-4 uygulama yeterli olmaktadır.

Bu uygulamaya skarda düzleşme sağlanıncaya kadar devam edilebilir. Tek başına kullanımı keloidin ağırlığını hafifletebilse de tamamen yok etmez.

Keloid cerrahi öncesi bir veya birkaç doz uygulandıktan sonra keloid cerrahi olarak alınmakta ve kortizon enjeksiyon tedavisine cerrahi sonrası devam edilmekte. Bu en sık kullanılan bir tedavi protokolüdür.

Kriyoterapi ile birlikte kullanılabilir. Önce kriyoterapi yapılmakta 2-4 dakika. 15 dakika sonra Kortizon uygulanmaktadır.

Uygulamanın yan etkileri atrofi, hipopigmentasyon, depigmentasyon, telenjektazi ve deri nekrozudur.

Kriyotedavi ile birlikte kullanımı daha etkilidir. Bu uygulama sonrası silikonda kullanılabilmektedir.

Kortizon uygulamasına bağlı olarak ilacın deri altında depolanması skar dokusu içerisinde küçük beyaz renkli plaklara neden olabilmektedir.

• 5-Fluorourasil; 5-FU Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

5-Fluorourasil, 5-FU; pirimidin analoğudur ve hücre DNA sentezini baskılamaktadır. Deriye uygulandığında fibroblastik aktiviteyi azalttığı için kelod ve skarlarda kullanılmaktadır. 5-FU (50 mg/mL) haftada 1 kez 12-20 hafta keloid içerisine kullanılmakta. Özellikle skar ve keloid için cerrahi tedavisi sonrası cerrahi alana uygulandığında bu alanda keloid ve hipertrofik skar yeniden gelişimini baskılamaktadır. Uygulama yerinde ağrı ve kaşıntı olmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında uygulama alanında hiperpigmentasyon gelişmektedir.

• Bleomycin Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Bir antineoplastik yani kanser ilacı olmakla birlite keloidlerde kullanılmaktadır. IL 1.5 IU/mL kullanımı ile başarılı sonuçlar alınmıştır.

• Pheniramine maleate Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Antihistaminikler: H1 blokerlerin anti-inflamatuar ve anti-proliferatif etkisi inflame skar formasyonu oluşumunu, kaşıntıyı ve kollajen sentezini azaltmaktadır. Difenhidramin ve hidroksizin kollajen sentez inhibisyonu ile skar önlemede en sık kullanılan sedatif antihistaminiklerdir. Hipertrofik skar ve keloid tedavisinde enjeksyo şeklimde kullanılmakta. 

• İnterferonun Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Hastalıklı alan içerisine interferon keloid ve hipertrofik skarların tedavisi amacıyla deneysel olarak araştırılmaktadır. İnterferonlar fibroblastların kollajen sentezleme yeteneğini engellerler.İnterferon gama etkili bulunmuştur.

• Mitomycin C nin Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Antineoplastik etkisi ile fibroblastları baskılamaktadır.

• Verapamil Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Kalsiyum kanal blokörüdür. Kolajen yapımını baskılamakta ve kolajen yıkımını arttırmaktadır. Kleoid içerisine yapılmaktadır. Ayrıca keloid cerrahisi sonrası lezyon çerisine uygulama yapılabilmektedir.

• 5-Fluorourasil + Kortizonun birlikte Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması

Kortizon ve 5 FU birlikte kullanımı;Triamsinolon asetonid (10 mg/mL) ve 5-FU 50 mg/mL (karışım 0.1 ml:0.9 ml oranında hazırlanmakta) skar dokusu içerisine 0.02-0.35 mL dozlarda yapılmaktadır. Uygulamadan sonra uygulama alanında 7-10 gün kadar süren hafif morluklar gelişmektedir. Ayrıca 5 FU in güneş ve ışık aşırı duyarlılığı yapması nedeni ile uygulama lanı UVA ve UVB den en 7 gün boyunca yüksek koruma faktörlü ürünler ile korunmalıdır.

5 li kombinasyon; 
0.25 ml fluorourasil
0.25 ml verapamil
2 ml %1 lik lidokain (Epinefrinli)
0.25 ml 40 mg/1 cc triamsinolon asetenoid
0.25 ml sodyum bikarbonat
Bu karışım keloid ve hpertrofik skar içerisine 2 – 4 haftada bir tekrarlanmakta ve 0.25- 0.5 ml uygulanmaktadır.

Kompresyon-Bası Tedavileri

Bası tedavileri 1970’lerden beri özellikle yanık sonrası skarlarda önleyici amaçlarla kulanılmış.

Basınçlı giysiler elastik bir malzemeden özel olarak üretilir. Elastikiyette bir azalmayı önlemek için giysilerin 6-8 haftada bir değiştirilmesi önerilmektedir. Kompresyon tedavisi basınçlı giysiler veya bandajlarla, bazen şeffaf plastik maskeler veya özel olarak üretilmiş kompresyon cihazları ile yapılır.

Kompresyon tedavisinin skar oluşumunu önlemedeki mekanizması halen çok açık değildir. Ödemde azalma, dermisin incelmesi, bölgedeki kan akımı ve oksijenin azaltılması hipoksik ortam oluşturarak kollajenin lizisini artırır ve kollajen fibrilleri gevşer. Lizozomal proteinaz salınımı sonrası glukozaminoglikan seviyeleri azalır.

İdeal basınç 25mmHg olarak kabul edilir. Basınç kılcal damar basıncının üstünde ama periferal kan akımını bozmayacak şekilde olmalıdır. Bu basınç seviyesi kişiye göre değişebilir yani standartlaştırılamaz. Çünkü çok daha düşük basınç seviyelerinde bile sonuç alınan hastalar bildirilmiştir.

Kompresyon tedavisi ortalama 3-12 ay önerilmektedir. Kompresyon tedavisi yapılan hastalarda özellikle ödem, kaşıntı, ağrı gibi skar semptomlarının azaldığı gözlenmiştir.

Kulak memesinin anatomik şekli kompresyon tedavisi için uygun değildir. Bu problemi çözmek için çeşitli kompresyon cihazları geliştirilmiştir.  Manyetik disklerden oluşan kompresyon küpeleri ile kulak memesi hipertrofik skarı olan hastalarda iyi sonuç alınmakta.

İdeal bir kompresyon cihazı uygulanması, çıkarılması, temizlenmesi kolay olmalı, hafif ve ucuz olmalıdır. Ayrıca kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. 

Kompresyon tedavisi fiziksel olarak rahatsız edicidir. Günlük aktiviteyi önemli ölçüde sınırlandırır. Dengesiz basınç dağılımından dolayı zaman zaman ülsere lezyonlara yol açabilir. Her zaman giyilmesi gerekliliği hasta uyumunu düşürebilir.  Bu nedenle kompresyon tedavisinin başarısı hasta motivasyonuna bağlıdır. Kompresyon tedavileri genellikle yaygın yanıkları takiben skar oluşumunu önlemek için önerilmektedir. 

Silikon

1982’de ilk kez ortaya çıkmasından bu yana; silikon plakalar, silikon içeren krem, jel ve pomadlar, var olan hipertrofik skarların küçültülmesi ve yeni hipertrofik skarların oluşumunun engellenmesi amacıyla yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunların içerisine Vitamin E katılarakta preparatlar hazırlanmıştır. Keloid ve hipertrofik skarlarda kızarıklık, kaşıntı ve deriden kabarmayı azaltmaktadır. Tedavi edici etkileri birçok çalışmada bildirilmiştir.

Genel olarak deri yaralarında epitelizasyon gerçekleştikten sonraki 2-3 hafta içinde başlanmaları önerilmektedir. Silikon jel örtü yumuşak, semioklüziv, cilde benzer bir esnekliğe sahip çapraz bağlı polidimetilsilokson polimer’den oluşan bir kaplamadır.  Silikon jel kaplama ürünler stratum korneumda kapalı bir ortam oluşturarak kapiller aktiviteyi azaltıp bölgeyi hidrate hale getirir. Sonuçta fibroblast kaynaklı kollajen sentezini azaltarak sikatris tedavisinde etkili olmaktadır. Hiperemiyi azaltırlar, kollajen sentezini azaltırlar ve skar düzleşmesini desteklerler.

Yara iyileşmesinden sonra su yara dokusundan daha hızlı buharlaşır ve yara öncesi seviyelere gelmesi bir yıldan fazla sürebilmektedir. Silikon ürünler stratum korneumun oklüzyonu ve hidrasyonu ile su bariyerini eski haline getirerek aşırı sikatris oluşumunu önlemeye yardımcı olabilir. Stratum korneumda artmış sıcaklık kollojenaz aktivitesini artırıp kollajen yıkımına neden olabilir Ayrıca keratinositlerin uyarılmasını azaltıp sitokin salınımını engellediği varsayılır. Büyüme faktörlerinin ekspresyonunu modüle eder. Skar dokusunun bakteriler tarafından enfekte olmasını engeller.

Silikon plaklar kendiliğinden yapışabilen yarı örtücü-semioklüzyon ve basınç şeklinde minumum 12 saat maksimum 24 saat ideal sürede uygulanmalıdır. Kullanımının etki mekanizması halen belirgin değildir ve çeşitli hipotezler mevcuttur.

Sıvı silikon jeller kullanımı daha kolay ve rahat olduğu için hastalar tarafından tercih edilebilir. Sıvı silikon jeller ciltte şeffaf, esnek, su geçirmeyen ince bir tabaka oluştururlar. Uygulandıktan 4-5 dakika sonra kendiliğinden kurur. Sıvı silikon jeller güneş kremi ve makyaj ürünleri ile birlikte kullanılabilir. Silikon jel tabakalar 3-6 ay boyunca günde en az 12 saat boyunca yerinde durması gerekir. Silikon ürünler açık yaralara uygulanmamalıdır.  

Yapılan bir çalışmada silikon içeren ve içermeyen bası giysilerinin benzer seviyede tedavi etkisi olduğu bildirilmiştir. Silikon içeren pomad ve kremlerin, silikon sheetin gösterdiği etkiyi göstermediği düşünülmektedir.

Ayrıca bu ürünlerin sürtünmeyle oluşan statik elektriğin sikatris oluşumunu önlediği belirtilmiştir. Silikon jel kaplamadaki negatif yüklü iyonlar ile doku sıvılarının iyonik yükleri arasındaki etkileşim skar regrasyonunda önemli bir mekanizma olduğu söylenmektedir.

 

Radyoterapi

Radyoterapinin keloid tekraralama oranını etkin bir biçimde azalttığı bilinmektedir. Kullanımı teorik olarak sonrasında kanser gelişme riski nedeniyle kısıtlıdır. Radyoterapinin tek başına kullanımının keloid tedavisindeki yeri  tartışmalıdır. Cerrahi sonrası tek keloid tekrarlama oranı %50-100 arası bildirilmiştir. Ancak keloid  eksizyonu sonrası adjuvan radyoterapinin uzun dönemli takipte tekrarlama sıklığı  % 20 lere kadar düşmektedir. Keloid tedavisinde radyoterapide yüzeyel x-ray, elektron beam ve düşük-yüksek doz brachytherapy kullanılmaktadır. Radyoterapi ve sonrasında kanser gelişim riskleri halen tartışmalıdır.

Krioterapi

Keloid ve hipertrofik skar içerisine yada deri üzerine uygulanmaktadır. Özellikle küçük lezyonlarda tercih edilmektedir. Fazla seans uygulamaları gerekmektedir. Koyu tenli hastalarda uygulama sonrası kalıcı renk kayıpları gelişebilmektedir. Lezyon boyutlarında ortalama % 51 oranında küçülme; ağrı, kaşıntı, lezyon sertliği ve skar rengi gibi belirtilerde düzelme yaptığı bildirmiştir. Steroid uygulaması sonrası kriyoterapi kombinasyonları daha başarılı bulunmuştur.

Aslında skar dokusuna kortizon enjeksiyonundan daha başarılı bulunmuştur.

Vitamin A

 A vitamini, epitel ve mukozal yüzeylerin bütünlüğünü  korumak için gereklidir. Retinoik asidin skar yönetimi ve önlenmesindeki etki mekanizması tam olarak belirlenememiştir. Retinoidlerin kollajen üretimini, normal ve keloidal fibroblastların çoğalmasını düzenlediğini biliyoruz. Bu özellileri ile atrofik sikarlarda dermal kollajen sentezini artırma, elastik lifleri iyileştirme özellikleri ile kullanılmış. Matriks metalloproteinaz seviyesini azaltıp dermal prokollajen ve kollajen sentezini artırarak atrofik sikatris oluşumunu azaltabilir. 

Sistemik ağız yolu ile A vitaminin kullanımı keloid izlerinin görünümünü iyileştirmekte; sikatrislerde boyut ve kaşıntı belirtilerini azaltmakta ve yine lezyonları yumuşatmakt, düzleştirmekte, renkte solmaya neden olmakta.

A vitamini tedavisinin olumsuz yanları da vardır. Topikal retinoidler sistemik olarak absorbe edilebildiğinden, hipervitaminoz ve teratojenite bu tedavi şeklinin potansiyel komplikasyonlarıdır ve bu nedenle özellikle hamile kadınlar ve oral vitamin takviyesi alan kişilerde kullanımı önerilmemektedir.

Ayrıca topikal kullanım esnasında ışığa duyarlılık ve eritem, soyulma, kuruluk, kaşıntı ile seyreden bir tablo oluşabilir. 

Elde edilen sonuçlar olumlu olsa da, vitamin A’nın deriden absorbe edilebilmesi ve buna bağlı gelişebilecek hipervitaminoz ve teratojenik etkiler nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.

Glikolik asit uygulamaları

10% – 35% fromları skar dokusu üzerinde 1-2 dakika bekletilmekte daha sonra tedavi alanı nötralize edilmektedir. Ayda 1 kez uygulanmakta 6 ay boyunca.

Soğan Ektresinin topikal kulanımı

Onion extract-Soğan ekstresi bir dizi fenolik antioksidan, antianjiojenik ve antiinflamatuar bileşik içerir. Hücre kültürlerinde fibroblast proliferasyonunu azalttığı, matrix metalloproteinaz-1 ekspresyonunu indüklediği, mast hücre membranını stabilize ettiği ve ECM’in yeniden yapılandırılmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Metalloproteinaz-1’in artışı yeni sentezlenmiş kollajenin parçalanmasını destekleyerek skarın esnekliğini önemli ölçüde artırmaktadır. Uzun süreli anjiogenez hipertrofik skar oluşumuna katkıda bulunan en önemli faktörlerden biridir. Bu anjiogenezde en önemli faktör vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’dür.

Dolayısıyla keloid ve hipertrofik sikatrisler de en çok kullanılan topikal tedavilerden biri yukardaki etkileri ile soğan ekstresi olarak da bilinen Allium cepa’dır. En yaygın kullanılan soğan ekstresi ürünleri Mederma ve contractubex’tir. Mederma %10 sulu soğan özü ve %1 allantoin içeren ABD formülasyonu’dur, Contractubex ise Avrupa formülasyonu’dur ve soğan özü, allantoine ek olarak gram başına 50 Ü heparin içerir. Yapılan çalışmalarda bu topikal preparatlarda bulunan bileşenlerin ayrı ayrı potansiyel terapötik özellikleri olduğu gösterilmiştir. Soğan ekstraktındaki flavonoidler (quercetin ve kaempferol) fibroblast inhibisyonuna ve diğer antiproliferatif etkilere neden olur. Allantoin yumuşatıcı ve yatıştırıcı özelliklere sahiptir ve enflamasyonu azaltabilir. Hyaluronik asit, kondroitin sülfat ve glikozaminoglikanın bir karışımı olan pentaglikan doku iyileşmesi, derinin hidrasyonu ve esnekliğini sağlamada etkilidir.

Allium Cepa’nın yan etkileri sık olmamakla beraber en sık görülen yan etkileri yanma, kaşıntı, tahriş ve ağrıdır.

Allium cepa ameliyatlar yada yalarlanma sonrası skar, hipertrofik skar ve keloidin gelişmemesi için-profilakside kullanımakta. 

İmiquimod %5 Krem

İmiquimod deriye dışarıdan uygulandığında deride immün yani savunma sisteminin cevabını modifiye eden bir ilaçtır. Genital siğiller, BCC ve aktinik keratoz tedavisinde kullanılmaktadır.  İmiquimod yarada inflamasyonda rol oyanayan sitokinleri, özellikle de hücre kaynaklı bir immun cevabı üreten interferon- α’yı uyarır. İnterferon-α ise kollajen yıkımını artırır. Ek olarak, imiquimod apoptosis ile ilişkili genlerin ekspresyonunu değiştirir. İmiquimod, güçlü antiviral ve antitümör etkinliği gösterilmiş immun cevabı modifiye edici bir ajandır. İmiquimod, interferon-α, IL-2, IL-12 ve diğer sitokinlerin üretimini arttırarak immun sistemi uyarır. İmmun sistemin patojenleri tanımasını sağlayan Toll-benzeri reseptörlerden (TLR) biri olan TLR-7 üzerinden etki ederek monosit, makrofaj ve dendritik hücrelerden sitokin salınımına neden olur.

İmiquimod cerrahi kesiler sonrası skar gelişmemesi yada keloid tedavilerinden sonra keloid rekürrenslerini azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Bu amaçla cerrahi ameliyatlar sonrasında alana 3-5 dk süreyle 3-4 günde bir 8 hafta boyunca uygulama yapılmakta. 

%5 imiquimod krem kullanımı ile en sık ortaya çıkan yan etkiler kaşıntı, kızarma, yanma gibi reaksiyonlardır. 

Vitamin E

 Yağda çözünen bir antioksidan olan E vitamini (tokoferol), yara iyileşmesi üzerinde karmaşık etkilere sahiptir. DNA, hücresel membranlara, lipitlere zarar veren ve iyileşmeyi engelleyen serbest oksijen radikallerini azalttığı gösterilmiştir. E vitamini ayrıca kollajen ve glikozaminoglikan üretimini değiştirir ve hücresel membranlarda lipidlerin peroksidasyonunu önler, böylece membran stabilize edici bir ajan olarak işlev görür. E vitamini asetat cilt tarafından hemen emilir. İnsan derisi E vitamini asetatını (tokoferil asetat) E vitamini (tokoferol)’e dönüştürmek için spesifik enzimlere sahiptir. Saf topikal E vitamini cilt üzerinde yumuşatıcı bir etkiye sahiptir ve bakteriyel çoğalmayı önler, derinin bariyer fonksiyonunu güçlendirir. Kollojen sentezini inhibe etme, fibroblast proliferasyonu ve inflamasyonu azaltma kabiliyetinden dolayı, E vitamininin skar tedavisinde erken kullanımı yara gerilme kuvvetini azaltabilir ve dolayısıyla yara izlerinin genişlemesini engeller ve yara iyileşmesini hızlandırır.   
Topikal E vitamini kullanımı uygulama alanında kızarma, kaşıntı ile seyreden ciddi kontakt dermatit tablolarına yol açtığı gösterilmiştir.  E vitaminin topikal kullanımının skar oluşumunu azalttığı ancak sadece topikal E vitamininin kullanımının kozmetik görünümünü iyileşmesinde yeterli olmadığı düşünülmekte. 

D Vitamini

Yapılan çalışmalarda keloid ve hipertrofik sikatrislerde sadece dermal bölgede değil, epidermal değişikliklerin de olduğunu göstermiştir. Bu epidermal değişiklikler artmış akantoz, yüksek keratinosit proliferasyonu, anormal keratinosit farklılaşması gibi psöriasiz’dekine benzer şekildeki değişikliklerdir.

Deri yaralanması sonrası reepitelizasyon için gerekli olan keratonisitler aktive olurlar. Aktive keratinositlerden IL-1α sentezlenir. Fibroblastlar ve aktive keratinositlere bitişik diğer keratinositler de aktive olur. Yara bölgesine lenfosit göçü oluşur. Bu aktivasyon diğer büyüme faktörleri, örneğin Tümör nekrosiz faktör (TNF), epidermal growth faktör, IL-8 ve interferon- γ ile immun cevap devam eder. Tipik olarak bu keratinosit aktivasyonu yara reepitelize olduktan sonra kaybolur fakat hipertrofik sikatrislerde bu aktivasyon devam eder. Uzamış bu aktivasyon profibrotik trombosit kaynaklı büyüme faktörlerini artırır. Ekstrasellüler matriks üretimi artar. Keratinositlerin aktif kalmasını sağlayan neden henüz daha açık değildir.

Kalsipotriol immun modülatuar etkisiyle keratinosit proliferasyonunu azaltır. Keratinositlerde eksprese edilen intranükleer bir D vitamini reseptörüne bağlanır. Burada hedef genlerin ekspresyonunu modifiye ederek etki gösterir.

Topikal D vit.-kalsipotriolün hipertrofik skar oluşumunu engellemediğini gösterilmiştir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmakta. 

Topial Kortizonlu Kremler

Topikal kortikosteroidler inflamatuar deri hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Kortikosteroidler glikozaminoglikan sentezinin inhibisyonu, kollajen sentezinin azaltılması ve fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek skarın aşırı büyümesini azaltır. Sitokin üretiminin azaltılmasına bağlı antiinflamatuar etkisine ek olarak kollejenazın inhibitörü olan α-2 makroglobülin sentezini de inhibe eder. Sikatrislerde neovaskülarizasyonada engel olur.

Topikal kortikosteroidler iyileşme sürecinde ortaya çıkan kızarıklık ve kaşıntının azaltılması için kullanılabilir.

Vazokonstriksiyon etkisine bağlı olarak sikatrisin renginin değişmesine yardımcı olur.

Uzun süre kullanımları kılcal damar-telenjektazi artışına ve deri altı kanamalara-ekimoza neden olabilir. T

opikal olarak uygulanan kortikosteroidler ile ilgili tam bir fikir birliği yoktur. Genel olarak topikal kortikosteroidlerin tek başına uygulanması önerilmemektedir.

Topikal Mitomisin C

Mitomisin C Streptomyces caespitosus tarafından üretilen DNA sentezini ve hücre çoğalmasını önleyen sikatrislerde eksizyondan sonra nüksü önlemek için kullanılan bir antineoplastik antibiyotiktir. Mitomisin C’nin cerahi olarak çıkarılmış sikatrislerde topikal olarak kullanıldığında etkili olduğu gösterilmişken; diğerlerinde etkinliği görülmemiştir. 

Topikal Belomisin 

Bleomisin DNA sarmalının kopmasına neden olan sitotoksik bir polipeptittir. Fibroblastların ve diğer inflamatuar hücrelerin çoğalmasını inhibe ederek etkili olur. Antimitotik ajan olduğu için hamile kadınlarda kullanımı sakıncalıdır. Skar dokusu üzerinde çok sayıda küçük delikler açarak bleomisini topikal olarak uygulabilmekte. 

Topikal 5-Flurourasil; 5-FU

1989’dan beri 5-FU özellikle ABD’de keloidlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Bir urasil analoğudur. Etkisini DNA ve RNA sentezini engelleyerek göstermektedir. 5-FU’in fibroblastların proliferasyonunu, migrasyonunu, büyümesini, kollajen üretimi ve kontraktilite gibi fonksiyonlarını azaltıcı etkisinin keşfedilmesi ve klinik çalışmalarda glokom cerrahisi sonrası skar oluşumunun önlenmesinde etkinliğinin gösterilmesi hipertrofik skar ve keloidlerin tedavisinde de 5- FU’den faydalanabileceğini fikrini ortaya çıkarmıştır. 

Keloid skarları cerrahi ile eksze edildikten sonra 5 dakika boyunca 50 mg/ml’lik 5-FU çözeltisi yara lanına uygulanmakta. Bu amaçla CO2 ve erbium lazerler sonrasınadad kullanılmaktadır. Topikal uygulamalarda en sık ortaya çıkan yan etkiler yanma hissi, hiperpigmentasyon ve ülserasyonlardır. 

Topikal Takrolimus

Takrolimus (FK-506); makrolid lakton grubu, immünsüpresif bir ajandır. İlk kez 1984 yılında Streptomyces tsukubaensis adlı bir mantardan üretilmiştir. Takrolimusun immünsüpresif etkisini nasıl gösterdiği kesin olarak bilinmemekle birlikte, kalsinörin inhibisyonu yaparak, antijen spesifik T hücre aktivasyonunu ve başta IL-2 olmak üzere IL-4, IL-5 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımını inhibe ettiği düşünülmektedir. İlaç topikal uygulandığında T hücreleri, mast hücreleri, bazofiller ve dentritik hücrelere etki eder. TNF’yi inhibe eder ve keloidlerde ekspresyonu artan gli-1 onkojenini azaltır. Topikal kullanımı ile kelidlerde sonuçlar alınmakta.

Topikal Verapamil

Kalsiyum kanal blokeri olan verapamil, ekstrasellüler matriksin biyosentezini yeniden dengeleme kabiliyeti nedeniyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde önerilmiştir. Kalsiyum, temel iyileşme sürecinde hayati bir rol oynayan fibroblastlar dahil çoğu hücre için hayati bir hücre içi haberci ve efektör görevi görür. Verapamil, hücre plazması zarında bulunan L tipi kalsiyum kanallarına spesifik olarak etki eden ve kalsiyumun ekstrasellüler matriksten sitoplazmaya akışını bloke eden bir kalsiyum kanal blokeridir. Verapamil, kalsiyumun hücrelere girişini bloke ederek, bu iyonun hücredeki konsantrasyonunu azaltır ve bir dizi morfolojik değişiklik ve fonksiyona neden olur. Doku hasarından sonra yaranın içinde iyileşme tepkisini artıran çok sayıda maddenin salındığı bilinmektedir. Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), TGF-β (transforming growth factor), vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) ve IL-6, fibroblastların modülasyonunda ve ekstrasellüler matriks üretiminde temeldir. Verapamil, iyileşme sürecinin ilk aşamasında bu maddelerin üretimini azaltır, hücresel proliferasyon anjiogenez üzerinde potansiyel kontrol uygular. Kalsiyum-kalmodulin kompleksi tarafından dolaylı olarak aktive edilen protein kinaz C (PKC), fibroblastların çoğalmasında önemli bir maddedir. Protein kinaz C’nin inhibe edilmesi kalsiyumun hücrelere geçişini bloke eder ve kalsiyum-kalmodulin kompleksinin sitozolik konsantrasyonu azalır sonuçta fibroblast proliferasyonu azalır.34 Boggio ve ark. verapamil’in kollajenaz aktivitesi ve matriksin kasılması üzerindeki etkilerini rapor etmişlerdir. Sikatrislerin olgunlaşması ve yeniden şekillendirilmesi sırasında protein kinaz C ve endotelin-1 fibroblastları ve ekstrasellüler matriksin kasılmasını etkiler. Verapamil bu maddelerin sentezini inhibe ederek skar kasılmasını kontrol eder ve iyi bir yara iyileşme sürecine izin verir.  Topikal verapamil 50 µM konsantrasyonlarda postoperatif dönemde iyi bir skar modülatörüdür. 

Topikal Salisilik Asit

İnflamatuar cevap, inflamatuar gen ekspresyonu öncesi, sırası ve sonrasında çeşitli farklı fizyolojik seviyelerde düzenlenebilir. İnflamatuar gen ekspresyonu öncesinde hücre zedelenmesi ile ortaya çıkan NF-kB (Nükleer faktör-kB) gibi transkripsiyon faktörleri vardır. İnflamasyonu baskılamanın 3 önemli yolu; inflamatuar gen ekspresyonunu uyaran NF-kB yolakların inhibisyonu, siklooksijenaz (COX) düzenlemesiyle prostoglandin üretiminin inhibisyonu ve histamin sentezinin inhibisyonudur. NF-kB sitokin, kemokin ve büyüme faktörlerinin üretiminde rol oynar. NF-kB aktivasyonu salisilik asit tarafından inhibe edilir. Antiinflamatuar etki gösterir.

Prüritik sikatrislerin tedavisinde %2 topikal salisilik asit kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Fakat kullanırken bir hekim gözetiminde kullanılmadır çünkü özellikle astımı olan hastalarda hipersensitiviteye yol açabilir. Topikal salisilik asit ile ilgili çok daha fazla çalışma yapılmalıdır.

Topikal Çinko Oksit

Topikal çinko oksit uygulanmasının yara iyileşmesi üzerine birçok olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Antiinflamatuar, antibakteriyel etkilerinin yanında reepitelizasyonu da hızlandırır. Birçok metalloenzimin fonksiyon görmesi için gerekli bir elementtir. Hücre membranlarını stabilize eder. Mitoz, migrasyon ve maturasyonda önemli rol oynar. Topikal çinko uygulanması serbest radikallere karşı koruyan hücresel proliferasyon ve reepitelizasyonu artıran metallotiyonin denilen çinko bağlayıcı protein sentezini artırır. Çinko oksit, suda kolayca çözünen diğer çinko bileşiklerine göre avantajlıdır, çünkü bu bileşik, sitotoksik olmayan seviyelerde yaraya sürekli biyoyararlı çinko salımı sağlar. Yüksek konsantrasyonlarda çinko iyonu sitotoksiktir ve bozulmuş epitelizasyona ve inflamatuar yanıtların artmasına neden olur. Hidroksi-prolin sadece kollajende bulunur ve doku kollajen içeriği için bir belirteç görevi görür. Çinko, Adenozin difosfata bağlı trombosit agregasyonunu teşvik eder ve mast hücrelerinden histamin salınımını azaltır. Histamin, fibroblast proliferasyonunu ve kollajen sentezini arttırır. Çinko, yara iyileşme sürecinin erken evrelerinde skar dokusunun daha iyi organize edilmesini sağlar. Kollajenaz dahil birçok matriks metaloproteinaz çinkoya bağımlı enzimlerdir.37 Aksoy  ve ark. tavşan kulağı hipertrofik sikatris modelinde topikal çinko oksitin hipertrofik sikatris oluşumunu önlemesindeki etkinliğini araştırmışlar çinko oksitin pleseboya kıyasla anlamlı derecede etkili olmuştur.38 Hipertrofik skar gelişimi olasılığı yüksek olan hastalarda, çinko oksit merhem yaranın iyileşmesini hızlandırmak için terapötik olarak kullanılabilir ve hipertrofik skar gelişimini azaltmak için profilaktik olarak kullanılabilir.  

Topikal Tamoksifen

Bir antiöstrojen olan tamoksifen fibroblast proliferasyonunu inhibe ederek kollajen üretimini azaltır.  Bu etkinliği ile skatriste kullanımı düşünülmüş ancak standart klinik uygulamaya girmesi için çok daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Bitkisel Topikaller

Bazı kanıtlar sikatrisleri tedavi etmek için bitkisel ve alternatif ilaçların kullanımını desteklemesine rağmen bunlar hakkında yeterince bilimsel çalışma yapılmamıştır.  Bunlar;

Halofugionon; Dichroa Febrifuga bitkisinin, sitma tedavisinde kullanım özellikleri nedeniyle geleneksel Çin tıbbında yaklaşık iki bin yıl öncesine dayanan bir kullanım öyküsü mevcuttur. Febrifugine,  bu bitkiden elde edilen etkin maddedir. Halofuginon bir febrifugine analoğudur. Yakın zamanda, Halofuginon’un kuş, sıçan ve insan fibroblastlarında kollajen α1 gen ekspresyonunu ve tip I kollajen sentezini inhibe ettiğinin ancak tip II ve Tip III kollajen sentezine etkisi olmadığının keşfedilmesi ilgiyi tekrar üzerine çekmiştir. Halofuginon’un aynı zamanda vasküler düz kas hücrelerinde ve mezengial hücrelerde ekstrasellüler matriks sentez ve depolanmasını da inhibe ettiği gösterilmiştir. Buna ek olarak, matriks metalloproteinaz 2’nin (MMP-2) üretimini ve anjiogenezi baskıladığı bulunmuştur.

Centella asiatica; Centella asiatica, 3000 yıl önce ‘panacea’ olarak kullanılan tıbbi bir bitkidir. Aktif bileşikler pentasiklik triterpenler, özellikle asiaticoside, madecasosside, asiatic acid ve madecassic acid. Topikal kullanımlarda %1’lik krem formunun günde1-3 kez kullanımı önerilmektedir.

Yeşil Çay-Camellia sinensis; Yeşil çay, içerdiği flavonoidler nedeniyle tedavi edici etkileri konusunda geniş araştırmalara konu olmuştur. Yeşil çayda bulunan kateşinler nitrik oksit düzeyini arttırarak ve oksidatif stresi azaltarak etki eder. Epigallokateşin-3-gallat (EGCG), yeşil çayda en çok miktarda bulunan kateşindir. Yeşil çayın antioksidatif, antiinflamatuar, antimutajenik, antikarsinojenik, antianjiyojenik, apopitotik, antibakteriyal özellikleri vardır. Mast hücrelerinin fosfotidilinositol-3-kinaz (PI-3K) yoluyla tip I kollajen sentezini uyarıcı etkisi vardır. EGCG, PI-3K sinyal yolağına müdahale ederek Tip I kollajen üretimini inhibe edebilir. 

Güneş Koruyucuların Kullanımı

Son yıllarda skarlar olgunlaşıncaya kadar güneş ışığına maruz kalmaktan kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır. SPF 50+ güneş koruyucuların kullanımı önerilmektedir. 

Kamuflaj uygulaması

sadece estetik görsellik amacı ile renkli kapatıcılar kullanılabilir. Bunlar tedavi seans aralarında da hasta yaşam kalitesinin arttırılması için tercih edilebilmektedir.

Lazer Tedavileri

Klasik CO2 lazer ve argon lazerler uygulama sonrası keloidin yüksek tekrarlama oranları nedeni ile fazla tercih edilmemektedir.

PDL Lazer Uygulamaları

Bu amaçla PDL in 585 nm 6.0 – 7.5 J/cm2 (7-mm spot) yada 4.5 – 5.5 J/cm2 (10-mm spot) tercih edilmektedir. Ancak fazla seans gerekmektedir. Keloid içerisine kortizon uygulaması ile kombine kullanımı daha başarılıdır.

Hipertrofik skarlarda başlangıçta 585 nm PDL 7-10 J/cm2 kullanılmış ancak koyu tenlilerde bu enerjilerde deride hasar nedeni ile 595 nm 7 mm spot boyutu, 4-20 J/cm2 enerjilerde 1.5 -40 msn uzun pulse (LPDL) süreli PDL özellikle soğuk hava destekli kullanılmaya başlanmıştır.

Uygulama sırasında derinin korunması ve hasta konforu için soğuk hava tercih edilebilir.

Seanas aralıkları 4 haftadır. Seans sonrası hastalara sadece 7 gün mupirocin içeren antibakteriyal bir krem günde 2 defa kullanmalarını önerilmekte.

 

Hipertrofik skarlarda 585-nm PDL İL kortikosteriodler ile birlikte kullanılmaktadır. Bu amaçla uygulama seansında 585 nm PDL 10 mm spot boyutu, 1.5 msn pulse süresi ve 4.5-5.5 J /cm2 (ortalama 5 J/cm2) enerjilerde  skar boyunca yapılmakta ve hemen sonrasında hipertrofik skara İL 10-20-mg triamcinolone acetenoid uygulanmaktadır. Seans aralıkları 2 aydır. Sıklıkla 2 seans sonrasında belirgin klinik düzelme gözlenmektedir.

Uygulama sonrası 4-6 gün kadar sürebilen purpura gelişmektedir. Bazı hastalarda 5-6 hafta kadar sürebilen hafif hiperpigmentasyon gözlenmektedir.

Nd:YAG lazer Uygulamaları

Nd:YAG lazer kullanılabilmektedir. Buda kortizon uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.

Fraksiyonel CO2 lazer Uygulamaları

Son yıllarda Fraksiyonel CO2 lazer ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır.

Fraksiyonelde lazer tüm cilt alanına lazer ışınımını göndermez. Bunun yerine DOT sitemi ile mikronoktalar şeklinde mikrosaniyeler içerisinde lazer ışınımı deriye ulaşmaktadır. Böylece derinin alt tabakalarına kadar uzanan silindir şeklinde termal hasar kolonları oluşturulmaktadır( mikroskopik tedavi alanları).

Bu kullanım ile derinin bütünü hasarlandırılmaz mikro hasarlı alanlar ve arada hasarlı olmayan deri alanları yaratılmaktadır. Deride yaptığı hasarlı kolonlar 120 mikron çapındadır. Buda bir insanın saçının kalınlığının nerede ise yarısına denk gelmektedir. Bunun çevresinde bunun 3 katı çapında ısının etkilediği bir alan ortaya çıkmaktadır. Bunada ısı ile hasralanan tedavi alanları denilmektedir. Bu hasarlanan kolonların çevresindeki deri sağlam kalmakta, bu sağlam dokudan iyileşme süreci başlamakta ve yeni kollajen üretimi uyarılmaktadır.

Bu nedenle Fraksiyonel CO2 lazer aslında ablatif değil mikroablatif bir sistem olarak tanımanmaktadır. Bu yöntemde uygulayıcı tecrubesi ve uygulama şekli gibi parametreler sistem tarafından standart hale gelmiştir. Kısaca uygulama sırasında her noktada istenilen derinlikte mikrohasar sağlanmaktadır. 

Mikrohasarla çalışması uygulama sırasında hasta konforunun yüksek olmasını sağlamaktadır. Hastaya hiçbir anstezi yada anestezik krem kullanılmaz.

Uygulama sırasında hasta derisinde hafif ısı artışı ve batışmalar olmaktadır. Duyarlı hastalarda bu anestezik keremler ve soğuk hava ile ortadan kaldırılmaktadır.

Mikrohasar derinin iyileşme süresini kısaltmakta, işlem sonrası yaşanacak problemleri azaltmakta buda hastanın günlük aktivitesine daha kısa sürede dönmesini sağlamaktadır.

Seans sayısı hastanın sakarının tipine, izlerinin genişliğine ve şiddetine bağlıdır.

Hafif ve orta derece izlerde 1-2 ağır olgularda 3-5 seans yeterli olmaktadır.

Seans aralıkları uygulamanın performansına bağlıdır.

Hafif uygulamalarda seans aralıkları 1-1.5 ay iken derin uygulamalarda bu aralıklar 2-3 ay arasında değişmektedir.

Uygulama sonrası pansuman gerekmemektedir.

Birinci günde ciltte lazer atış yerlerinde noktasal kabuklanmalar olur. Cidinizde 3-7 gün kadar süren pullanma ve kızarıklık olmakta bunlarda kaybolmaktadır.

Ancak cildin alt tabakalarında yenilenme devam etmektedir. Hasta 3 günden sonra makyaj yapabilmekte buda hastanın günlük yaşamına hızla dönmesini sağlamaktadır.

Yeni Cerrahi Alanı ve Scar Dokusu Çevresine Botulinum Toksin Uygulaması

Botulinum toxin-A gram pozitif bakteri Clostridum botulinum tarafından üretilen potent nörotoksinin son yıllarda medikal ve estetik amaçlı kullanım alanları son derece genişlemiştir. Keloid ve hipertrofik skar tedavisinde intralezyonel kullanımı ise yenidir. Yara kenarlarına dik olarak yayılan gerginlik çevre dokudaki kasları da gererek normal yara iyileşme sürecini bozmakta ve hipertrofik skar oluşumuna yol açmaktadır. Botulinum toksini ile yara kenarlarındaki kaslarda geçici paralizi oluşturularak dikey gerginlik azaltılmakta ve immobilizasyon sağlanarak yara iyileşmesini kolaylaştrımaktadır. Ayrıca fibroblastlarda hem apoptozisi uyararak hem de TGF-β1 gen ekspresyonunu inhibe ederek de hipertrofik skar tedavisinde yer almaktadır.  Yapılan çalışmalarda kaşıntı ve ağrıyı azaltması yanısıra dokuyu yumuşatarak semptomatik rahatlama ve keloid hacminde azalma yaptığı bildirilmektedir.