Vitiligo'da (Ala Hastalığı) Cerrahi Tedavi Uygulamaları

Erken tanı ve tedavi melanom için kritiktir. Çünkü bu aşamada tümör kalınlığı en önemli belirleyici faktördür.

Tümör kalınlığı lezyonun patolojik değerlendirmsi ile karar verilmektedir. Bunun için 2 yöntem kullanılmakta;

  • Breslow tümör kalınlığı ( invazyon derinliği ), epidermiste granüler tabakanın tepesinden tümörün deride vertikal yayıldığı en deri noktasına veya lezyonda ülser varsa ülser tabanına kadar, bir mikrometre kullanılarak yapılan milimetrik ölçümdür.
  • Clark seviyesi ise invazyonu basamak basamak gruplandırır.

Clark evrelemesinin bazı sakıncaları bulunmaktadır. Örneğin papiller dermisle retiküler dermis arasında kesin bir sınır çizilemeyeceği gibi III. ve IV. seviyelerin kalınlıkları farklı olabilir. Bazen bir III. seviye tümörü IV. düzeydekinden kalın olabilir. Bu yüzden tümörü kalınlığına göre ayıran Breslow yöntemi daha geçerlidir. Tümör kalınlığına ek olarak ülserasyon, Clark invazyon seviyesi, tümörü infiltre eden lenfosit varlığı, mitoz/ mm2 ,regresyon, vasküler invazyon ve mikroskopik satellit varlığı gibi başka birtakım histolojik özellikler de mikroevreleme ve prognozda önemlidir.

Bu evreleme melanomanın prognzunu ve yapılacak biyopsi sınırlarını belerilemektedir.  Klinik olarak melanom şüpheli bir lezyon görüldüğünde dar sınırlarla (örneğin 2 mm.) eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. İnsizyonel biyopsi ancak melanom şüphesinin çok düşük, lezyon çıkarılamayacak kadar büyük veya eksizyonun pratik olmadığı (örneğin tırnak) olgular için kullanılmalıdır. Bu durumda biyopsi tümöral dokunun en kabarık yerinden, eğer lezyon düz yüzeyli ise en koyu renkli alandan alınmalıdır. Traşlama, makasla yüzeyel biyopsi veya küretaj gibi yöntemler tanı ve tümör kalınlığının tespiti için yeterli doku sağlamazlar.  Biyopsi tam histopatolojik tanı veya evreleme için yetersiz ise tekrar biyopsi alınmalıdır. Eksizyonel biyopsi ve histolojik tanıdan sonra gerekirse melanom Breslow kalınlığına göre uygun sınırlarla tekrar eksize edilmelidir (Tablo 11). Lezyon sınırlarının dışndan biyopsinin alınmasının gerekçesi melanom hücrelerinin tümörden dışarı göç edebilmesidir. Melanom göründüğünden daha derin veya daha geniş olabilir. 

Melanoma tanısı ile hastalığın klinik seyrinin-prognoz kötü olacağını belirleyen faktörler;

Erken tanı ve tedavi  melanom için kritiktir. Çünkü bu aşamada kanserin derideki kalınlığı en önemli faktördür. Melanom derideki ilerlemesi iki farklı şekilde olur.  İlki deride yüzeysel  büyümesidir. İkincisi derinin derinliklerine yayılmasıdır. Deri derinliklerine yayılmaya başladığında metastaz yani uzak organ yayılımı riski ortaya çıkmaktadır.  Riskleri ve tam iyileşmenin sağlanması için takip mutlaka gereklidir çünkü kanserin aynı yerde tekrarı, metastazı ve ikinci bir melanom gelişme riski mevcuttur.

  • Tümör kalınlığı; ≤1mm. düşük risk, >1mm. yüksek risk
  • Ülserasyon varsa daha kötü prognoz
  •  İleri yaş daha kötü prognoz
  • Yalnız lokalize hastalık için, erkeklerde daha kötü prognoz
  •  Gövde, baş ve boyun yerleşiminde diğer vücut alanlarına göre daha kötü prognoz
  • Tutulan lenf nodu sayısı 1, 2-3, ≥4 lenf noduna göre gittikçe kötüleşir.
  • Bölgesel lenf nodlarında büyümüş nod daha kötü prognoz
  • İç organlara metastaz organ dışı (deri,subkütan, uzak lenf nodu) metastaza göre daha kötü prognoz


Cerrahi Tedavi

  • MM da odağın Cerrahi Tedavisi; Malign Melanomun yeri ve deride indiği yayılma derinliğine göre değişmekle birlikte 1-5 cm çevresinden ve derinden dokular cerrahi olarak çıkarılır. Bunun gerekçesi melanom hücrelerinin tümörden dışarı göç edebilmesidir. Melanom göründüğünden daha derin veya daha geniş olabilir. Sıklıkla 2mm den derin değil ise 1 cm Kalan boşluk çeşitli onarım yöntemlerinden biri ile kapatılır.

  • Sentinel Lenf Nodu biyopsi; İlk yayılabileceği yerlerden biri lenf bezeleridir. Tümöre en yakın koltuk altı, boyun ve kasık bölgesindeki bir lenf bezesine yayılabileceği varsayımı araştırılır. Böylece bulunan lenf bezinde kanserin buraya yayılıp yayılmadığı araştırılır.

  • Bölgesel Lenf nodlarının cerrahi tedavisi; Kanser sentinal lenf bezini tutmuş ise kansere yakın lenf bezleri gurubu cerrahi olarak alınır.

  • Uzak metastazların cerrahi olarak alınması; Eğer tümör vücudun diğer bölgelerine atlamış ise buna uzak metastaz adı verilir ve bulunduğu yere göre yeni tedavi stratejisi belirlenir. Mümkünse bunlarda cerrahi olarak çıkarılır.


Tedavi sadece cerrahiden ibaret değildir. Cerrahi ile birlikte Kemoterapi, immunoterapi ve bölgesel izole hipertermik perfüzyon gibi yöntemlerde kullanılmaktadır. Bu diğer yöntemlerin çoğu onkoloji uzmanları tarafından uygulanmaktadır


 

Malign Melanoma için bu faktörler:

  • MM nun deride yayılma derinliği yani kalınlığı; > 1.50 mm olması kötü prognoz ile ilişkilidir.
  • MM nın yüzeyinde kanamalı yara oluşması yani ülserleşmesi
  • MM nın yerleşim yeri; baş be boyunda progoz daha kötüdür.
  • Hastanın yaşı ve cinsiyet; erkeklerde ve yaşlılarda prognoz iyi değildir.


Metastaz yapmamış ya da yayılmamış melanom olgularında genel olarak prognoz ya da hayat riski kısaca şöyle özetlenebilir: ortalama 5 yıllık canlı kalma oranı yaklaşık %80'dir.


Benlerde melanomu taklit edenler;

  • Akral nevüs
  • Eski (“ancient”) nevüs
  • Siyah (Hipermelanositik) nevüs
  • Mavi nevüs ve varyantları
  • Birleşik nevüs
  • Konjenital nevüs
  • Derin penetran nevüs
  • Displastik nevüs (Clark nevüs)
  • Halo nevus
  • Foto yaşlı deride veya epidermisteki melanosit hiperplazisi
  • Bazı benlerde melanositik proliferasyon
  • Longitudinal melanonişi (tırnakta ben)
  • Mukozal melanozis
  • UV radyasyona uğramış nevüs
  • Genital bölgelerdeki nevüs
  • “Nevus sur nevus”(nevüs üzerinde nevüs)
  • Melanom skarlarındaki pigmente uzantılar
  • Yenidoğanda dev konjenital nevüste nodüler proliferasyon
  • Rekürren nevüs
  • Retiküle lentigo(“ink-spot”)
  • Spitz nevüs ve tipleri


Ben olmayan ancak melanoma taklit edenler;

  • Pajet hastalığı
  • Ekstramammariyel Pajet hastalığı
  • Meme karsinomunun pigmente epidermotropik metastazı
  • Epidermotropik nöroendokrin karsinom
  • Bowen hastalığı ( Pagetoid veya pigmente )
  • Pajetoid retiküloz
  • Keratinosit etrafındaki “clear cell” artefaktı
  • Deri tümörlerinin tam regresyonu
  • Pigmente bazal hücreli karsinom
  • Pigmente aktinik keratoz
  • Dermatofibrom
  • Seboreik keratoz
  • Pigmente poroma ve pigmente porokarsinom
  • Pigmente pilomatriksoma
  • Subungual hematom
  • “Black heel” (Travmaya bağlı stratum korneumda hemoraji)
  • Pyojenik granülom
  • Tinea nigra
  • Tromboze hemanjiom

Melanom ve Gebelik

Melanomların ciddi bir oranında östrojen reseptörü bulunur. Gebelikte melanosit stimule edici hormon düzeyleri yükselir. Kadınların %10’unda gebeliğin ilk üç ayında mevcut melanositik benlerde koyulaşma görülür, melanomu olan gebelerde plasental geçiş ile çocuklarda metastazlar artar. Ancak gebelikteki hormonal değişikliklerle melanom gelişimi veya melanom prognozunda kötüleşme arasındaki ilişki net olarak ortaya konulmamıştır.


Çocukluk Melanomu

Çocuklukta melanom nadirdir. Melanom olgularının %1-4’ü 20 yaş altında ortaya çıkmaktadır. Tümörler primer veya konjenital melanositik nevüsle ilişkili olabilir. Tanı koymak zordur çünkü klinik ve histolojik özellikleri karışıktır.


M. Melanoma nın 4 farklı klinik tipi tanımlanmıştır.



Yüzeysel Yayılan Melanoma
Nodular melanoma
Lentigo Maligna Melanoma
Akral Lentiginous Melanoma
Akral Lentiginous Melanoma
Amelnositik Melanoma
  • Yüzeysel Yayılan Melanoma
  • Nodular melanoma
  • Lentigo Maligna Melanoma
  • Akral Lentiginous Melanoma
  • Akral Lentiginous Melanoma
  • Amelnositik Melanoma
  • Yüzeysel Yayılan Melanoma

  • Nodular melanoma

  • Lentigo Maligna Melanoma

  • Akral Lentiginous Melanoma

  • Akral Lentiginous Melanoma

  • Amelnositik Melanoma

  • Yüzeysel Yayılan Melanoma
  • Nodular melanoma
  • Lentigo Maligna Melanoma
  • Akral Lentiginous Melanoma
  • Akral Lentiginous Melanoma
  • Amelnositik Melanoma


Yüzeysel Yayılan Melanoma

Açık cilt tipine sahip bireylerde en sık görülen tipidir. Sıklıkla 30-50 li yaşlarda oraya çıkmaktadır. Tüm melanom olgularının % 70 inde bu tip görülür. Erkek ve kadınlarda genellikle sırt üst bölümde ve kadınlarda bacaklarda daha sıklıkla görülür. Klinik olarak yavaş ilerleyen, epidermisle sınırlı kalan, papiller dermiste fokal yerleşimli, daha çok deriye pararlel-horozontal yayılan, düzensiz sınırlı, asimetrik ve değişen renklerdedir. Amcak belli bir klinik süreçten sonra deride derinlemesine-vertikal yayılma göstermektedir. Bu aşamada deriden kabarık nodüler bir klinik yapıya dönüşebilir. Çapları 6-8 mm den büyük olur. Seboreik keratozu taklit edebilir. Atipik nevüsler malign melanomdan ayırt edilemeyebilir.

Nodular Melanoma

İkinci olarak en sık görülen melanomdur. Melanoma olguların % 15 ile % 30 unda görülür. Sıklıkla 60 yaşlar ve sonrasında görülür. Diğer melanomalrar göre klinik seyri daha kötüdür. Sırt ve bacaklarda , baş boyunda daha sık görülür ancak vücudun herhangi bir yerinde görülebilir. Hızlı büyümesi bunun önemli özelliklerinden biridir. Yüzeyel yayılmadan hızla deri derin dokularına yayılmaya geçmektedir. Bu derine büyüme özelliği bu tipi daha tehlikeli yapan özelliğidir. Klinik olarak lezyon ciltten kabarık, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Bazen ülsere olur ve kanamalıdır. Bazı olgular polipoid ve açık renki hatta pembe renkli olabilir.

Lentigo Maligna Melanoma

Melanomanın % 4 ila % 10 unda görülür. Genellikle baş, boyun ve kollarda , özellikle 70’li yaşlarda yaşlılarda görülür. Diğer deri kanserlerinde olduğu gibi kümülatif güneş ışını etkisi etyolojide önemli rol oynar.  Burada genellikle kansere dönüşebeilecek bir lezyon olan, lentigo maligna, bulunur. 10 ila 15 yıl süre ile mevcut olan bu lezyon malign özellik kazanana kadar 3-6 cm çapa ulaşabilir. Olguların sadece % 8 ile % 10’unda görülür. Güneş yanığı gibi veya kahverengi renkte yama ya da makül şeklinde pigmente lezyon olarak ortaya çıkar. Premalign lezyon içinden gelişen nodüler gelişme olarak çoğunlukla kendini gösterir.

Akral Lentiginous Melanoma

En az görülen tiptir. Olguların ancak %2-8 inde rastlanır. Tipik olarak avuç içi, ayak tabanı veya tırnak yatağında yerleşim gösterir. (subungual tip). Düzensiz pigmentasyon gösterir ve büyük boyutludur (>3 cm çap). Subungual melanom selim junctional nevüs, pyogenic granuloma, veya subungual hematom ile karıştırılabilir. Tırnak yatağında hızlı bir başlangıçla renk değişikliği olur ve tırnak çerisinde uzunlamasına siyah-kahverenkli bir band ortaya çıkar.  Koyu tenlilerde daha sık gözlenmektedir.


Diğer Melanom Varyantları

  1. Nevoid Melanomlar:
    • Spitzoid melanom ( Spitz nevüs özellikleri taşıyan melanom )
    • Küçük hücreli melanom ( Küçük,nevüs-benzeri hücreli melanom )
  2. Malin Mavi Nevüs ( Mavi Nevüsle İlişkili Malin Melanom )
  3. Dezmoplastik- İğsi hücreli- Nörotropik Melanom
  4. “Clear Cell Sarcoma” (Yumuşak dokuların melanomu)
  5. “Animal-type” Melanom
  6. Oküler Melanom: Nadir görülen primer oküler melanomlar, tüm melanomların içinde %5’lik yer tutar.
  7. Mukozal Melanom: Nadir görülmekle birlikte genellikle geç farkedildikleri için ileri evrelerde tanı almaktadırlar.


Nadir ancak önemli bir klinik tipide Amelnositik MM dır. Bunda deride renk değişimi yoktur.


yol tarifi

dermatoloji randevu
dermatoloji doktor cevapliyor

Adres: Esentepe Mah. Cevizli D 100 Güney Yanyol Lapishan 25/2 Soğanlık, Kartal / İSTANBUL
GSM: 0532 624 21 27
Bu sitedeki bilgiler doktor ya da eczacıya danışmanın yerine geçmez. Sitedeki bilgi, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirme amaçlı olup, tanı ve tedaviye yönlendirme amaçlı değildir.



© 2020 Hakan Buzoğlu. All Rights Reserved.
ByFlash Web Agency