Vitiligo, otoimmün cilt hastalıkları arasında yer alan ve günümüzde etkili bir tedavisinin bulunmaması nedeniyle zorluklar yaratan bir durumdur. Geleneksel tedavi yöntemleri arasında topikal kortikosteroidler, immünomodülatörler, fototerapiler ve lazer uygulamaları yer almaktadır. Bu tedavilerin klinik başarı oranı %60 ile %90 arasında değişiklik gösterirken, bazı hastalarda yetersiz yanıtlar alınabilmektedir. Bu tür vakalar "tedavilere dirençli vitiligo" olarak adlandırılır. Klasik tedavilere rağmen bir yıl boyunca vitiligo plaklarının normale dönmediği, pigmentasyon yanıtı alınamadığı veya alınan yanıtın %5'in altında kaldığı durumlar tedavilere dirençli vitiligo olarak tanımlanır. Örneğin, aşağıdaki resimde görülen bir vakada fraksiyonel CO2 lazer, 308 nm darbant UVB ve topikal ilaçlar uygulanmasına rağmen yanıt %5'in altında kalmıştır. Vitiligo tedavisinin amacı, vitiligo plaklarındaki melanosit ve melanosit kök hücrelerini yeniden aktive ederek melanin pigment sentezini sağlamaktır. Ancak, uygun tedavi protokollerine rağmen tedavilere direnç gelişiyorsa, vitiligo alanındaki melanosit veya melanosit kök hücrelerinin sayısının azalmış veya tamamen kaybolmuş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumda, vitiligo plaklarına hastanın normal derisinden alınan melanosit veya melanosit kök hücrelerinin transfer edilmesi gerekmektedir. Bu tür tedaviler vitiligo cerrahi tedavileri olarak adlandırılmaktadır. Mikro punch deri greftleri vitiligo cerrahi tedavileri arasında yer almaktadır.  

Aslında, vücuttaki normal deriden "punch" adı verilen özel aletlerle alınan deri greftlerinin vitiligo bölgelerine transferi, yeni bir teknik değildir. Geçmişte, 2-3 mm çapında deri greftleri kullanılarak yapılan klinik çalışmalar mevcuttur. Günümüzde ise, daha iyi klinik sonuçlar ve estetik görünüm elde etmek amacıyla 1.5 mm'den daha küçük tam kalınlıkta deri greftleri tercih edilmektedir. Bu greftler, boyutları 1.5 mm'den küçük olduğu için "mini punch greft" (MPG) olarak adlandırılmaktadır. Uygulama, FUE saç ekimi prosedürlerine benzerlik göstermekte ve saç ekiminde kullanılan aletler kullanılmaktadır. Mini punch greftler, tam kalınlıkta deri greftleridir. Greftlerin alınacağı normal deriden, "punch" olarak tanımlanan aletlerle tam kalınlıkta deri greftler manuel veya mikromotorlar ile alınmakta ve bunlar, vitiligo alanında benzer punchlarla açılan alanlara transfer edilmektedir.

Vitiligoda mini punch greft uygulamalarında iki farklı deri kaynağı kullanılır. 

• Klasik mini punch deri grefti, vitiligo alanında terminal kılların bulunmadığı durumlarda tercih edilen bir yöntemdir. Bu yöntemde, lokal anestezi altında kalça, kulak arkası ve üst kolun iç kısmı gibi vitiligo olmayan sağlıklı deriden 1-1.2 mm çapında greftler alınır. Vitiligo plaklarında ise 1 mm çapında punchlar kullanılarak ekim alanları açılır; donor alanda kullanılan punch çapı ile ekim alanındaki punch çapı arasında 0.2 mm fark olmalıdır. Deri greftleri, vitiligo alanına 5-10 mm aralıklarla ekilir. Greft alınan ve ekim yapılan alan, sonrasında steril pansumanlarla bir hafta boyunca kapatılır. 2-4 hafta içinde vitiligo alanlarında greftlerin çevresinde repigmentasyon başlar ve 3-6 ay sonra bu repigmentasyon maksimum seviyeye ulaşır. Başarı oranı %60-90 arasında değişiklik göstermektedir.

  Büyük yüzey alanına sahip vitiligo vakalarında, küçük bir alanda punch deri greftleri ile birkaç test uygulanır. Bu test alanı, 1.5-2 ay sonra değerlendirilir ve sonuçlara göre asıl uygulamaya geçilir. Ancak test sonuçları bazen beklenmedik şekilde gelişebilir; örneğin, mikro greft testinin olumlu sonuç vermesi, sonraki işlemlerin başarılı olacağı anlamına gelmeyebilir. Test yapılan alanda sonuçlar alınırken çevrede depigmente plaklar da oluşabilir. Yüz ve boyun bölgelerinde sonuçlar genellikle daha iyi iken, büyük ve geniş vitiligo alanlarında, el içi, dudaklar ve göz kapaklarında uygulama hem zor hem de sonuçlar daha zayıf olmaktadır. Donor alanda 1-1.2 mm çapında izler kalabilirken, vitiligo greft ekim alanlarında greftlerin hafif kabarıklığı ile "cobblestone" (kaldırım taşı) görünümü ortaya çıkabilir.

  Tedavi edilen vitiligo alanlarına günde 10 dakika güneş banyosu önerilmekte veya 308 nm darbant UVB fototerapisi uygulanmaktadır. Bu uygulamalar, sonuçlar üzerinde anlamlı bir sinerjik etki yaratmaktadır. Normal ekim sonrasında greftlerin çevresinde repigmentasyon 3 mm olarak ölçülürken, fototerapi sonrası bu değer 9 mm'ye kadar çıkmaktadır.

• Kıl foliküllerini içeren mini punch deri greftleri (HFG), saçlı deri, sakal ve kaş gibi terminal kılların bulunduğu vitiligo alanlarına uygulanmak üzere tercih edilen bir yöntemdir. Bu uygulama, FUE saç ekimine benzer bir şekilde gerçekleştirilir. Vitiligo olmayan saçlı deride, donor alan olarak ense ve kulak arkası bölgeleri seçilmektedir. 1-1.2 mm çapında saç folikülü içeren deri greftleri alınır. Vitiligo plaklarında ise 1 mm çapında punchlar kullanılarak ekim alanları açılmaktadır. Saç folikülü içeren greftler, vitiligo alanına transfer edilir ve tedavi bölgeleri steril pansumanla 1 hafta ile 10 gün arasında kapatılır. Uygulamadan 2-8 hafta sonra, kıl folikülünün çevresinde repigmentasyon süreci başlar ve bu, vitiligo alanında 2-10 mm kadar yayılabilir. Tedavi edilen vitiligo alanına günde 10 dakika güneş banyosu önerilir veya 308 nm darbant UVB fototerapi uygulanır. Bu yöntemler, tedavi sonuçları üzerinde anlamlı bir sinerjik etki yaratmaktadır. Tedavi edilen vitiligo alanında 3 ay sonra yanıt değerlendirilir. Greft çevresinde 1 mm veya daha fazla bir repigmentasyon, olumlu bir sonuç olarak kabul edilir.

Her iki uygulama için genellikle mikro motor sistemleri tercih edilmekte ve 1, 1.2 ve 1.5 mm çapında punchlar kullanılmaktadır. Hastadan deri greftlerinin alınacağı bölge "donor alan" olarak adlandırılmaktadır. Donor alan olarak sıklıkla kulak arkası veya uyluğun üst dış kısmı seçilmektedir; bu bölgeler, estetik açıdan en az görünür alanlar olarak tercih edilmektedir. Donor alanda, steril koşullarda lokal anestezi uygulandıktan sonra punchlar ile greftler alınmaktadır. Alınacak greft sayısı, vitiligo alanının boyutuna bağlı olarak belirlenmektedir; 1 ile 10 adet arasında veya 125 ile 185 adet arasında greft alınabilmektedir. Alınan greftler, soğutulmuş steril serum fizyolojik içeren kaplarda bekletilmektedir. Greft alımının ardından donor alan, steril gaz örtülerle kapatılmakta (24 saat ile 7 gün arasında) ve sonrasında açık kalacak şekilde antibakteriyel ve nemlendirici kremler uygulanmaktadır.

Vitiligo tedavisinde, steril koşullar altında lokal anestezi uygulandıktan sonra donor bölgede teknikler ve punchlar kullanılarak holler açılmaktadır. Bu süreçte, donor alanda kullanılan punchların boyutlarından 0.20-0.30 mm daha küçük punchlar tercih edilmelidir.

Donör alandan alınan greftler, vitiligo alanında açılan boşluklara yerleştirilir. Bu uygulamanın süresi, greft sayısına bağlı olarak yarım saat ile 1 saat arasında değişiklik göstermektedir.

İşlem sonrasında, alan steril antibiyotikli gazlı pedlerle kapatılır ve elastik bandajlarla sarılır. Uygulamanın 10. gününde, donor alan ve vitiligo bölgesinin pansumanı yapılır. Bu süre zarfında greftler hafifçe daha koyu kahverengi-siyah bir görünüm alır.

Onuncu günden itibaren hastaya uygulama alanında takrolimus gibi bir immünomodülatör ilacın günlük kullanımı başlanır. İkinci haftada 308 nm darbant UVB tedavisine geçilebilir veya hastadan günde 10 dakika güneşlenmesi istenebilir. Üçüncü ve dördüncü haftalarda, greftlerin çevresinde pigmentasyon gelişimi gözlemlenmeye başlanır. Üç ila dört ay içinde uygulama alanında repigmentasyon tamamlanır. Greft boyutlarının 1,5 mm'den küçük olması nedeniyle "cobble stoning" yani kaldırım taşı görünümü oluşmaz. Yüz ve dudaklarda çalışırken 1 mm'lik greftlerin kullanımı, vücutta 1.2 - 1.5 mm'lik greftlerin kullanılmasına olanak tanır ve bu da kaldırım taşı görünümünü önler. Yapılan klinik çalışmalarda, her 1 mm'lik greftin 3-4 ay sonunda 25 mm²'lik bir alanda repigmentasyon sağladığı belirlenmiştir. Yani her greft, 25 katı bir alanda repigmentasyon etkisi göstermektedir.

Vitiligo cerrahisi sonrasında istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu yan etkiler şunlardır:

• Cobble stoning, yani kaldırım taşı görünümü, mikrogreft boyutları 1,2 mm'den büyük olduğunda veya alınan greftler vitiligo alanında açılan hollerden büyük olduğunda deri greftlerinin hafif kabarık bir şekilde görünmesine neden olur. Bu olumsuz görünüm, fraksiyonel CO2 lazerler ile düzeltilebilmektedir.

• Vitiligo tedavisinde repigmentasyonun, doğal deri rengine göre daha koyu veya daha açık tonlarda düzensiz renk değişiklikleri göstermesi.

 

• Greftlerin çevresinde depigmente haloların oluşması
• Greftlerin tutmaması
• Keloid yada skar gelişimi gibi

Vitiligoda tedavilere en yüksek direncin gözlendiği el üstlerinde bile mikro deri grefti ve dar bant UVB sonrası gayet iyi sonuçlar alınmaktadır.