Vitiligo otoimmun cilt hastalıkları içerisinde bazı klinik olgularda en çok zorlandığımız hastalıklardan. Topikal kortikosteroidler, immunomodülatörler, fototedaviler ve  lazerler klasik tedavi protokolleri arasında. Bunlarda klinik başarı %60-90 arasında değişmekle birlikte bazı olgularda yetersiz cevaplar lamaktayız. Bu olgular "tedavilere dirençli vitiligo" olarak tanımlanmakta. Bu olguları klinik olarak 1 yıl boyunca uygulanan klasik tedavilere rağmen pigmentasyon cevabının alınamadığı alınan cevabın % 5 in altında olduğu olgular olarak tanımlamaktayız.

Aşağıdaki resimdeki olguda olduğu gibi fraksiyonel C02 lazer, 308 nm UVB ve topikal ilaçlar kullanımına rağmen cevap % 5 in altında kalmış.  

Tüm tedavilerde amaç vitiligo plağında hastalık sürecinde kalmış melanositer hücreler ve melanositer kök hücrelerin tekrar aktivasyonun sağlanarak melanin pigment sentezinin uyarılmasıdır. Eğer hastaya ve vitiligo plağına uygun tedavi protokolleri uygulamamıza rağmen tedaviye direnç söz konusu ise melanosit/melanosit kök hücrelerin azalmış olabilecekleri yada hiç kalmamış olduklarını düşünmeliyiz.  İşte bu noktada yapılması gereken vitiligo plağına hastanın normal derisinden alınan melanosit/melanosit kök hücrelerin transfer edilmesidir. Bunlar vitiligo cerrahi tedavileri larak tanımlanmaktadır.

Vitiligo Cerrahisinde Mini Punch Geftlerin kullanımı

Hastadan punch denilen özel enstrümanlar ile alınan deri greftlerinin vitiligoda kullanımı çok yeni değil. 2-3 mm greftler ile yapılan tedavileri klinik çalışmalarda görmekteyiz. Bu greftlerin boyutları 1,5 mm den küçük ise bunlar "mini punch greft-MPG" olarak tanımlanmakta. Uygulama saç ekimi mantığına ve saç ekiminde kullanılan enstrümanlara benzer. Uygulama lanında daha iyi klinik ce estetik sonuçlar için 1.5 mm den düşük gereftler tercih edilmekte.

Bu yöntem aşağıda tanımlanacak diğer yöntemlere göre daha pratik , hızlı ve ekonomik bir yöntem. Sıklıkla mikro motor sistemleri tercih edilmekte ve tercihe göre 1, 1.2 ve 1.5 mm çaplı punchlar kullanılmakta.

Hastadan deri greftlerinin alınacağı deri alanı donor alan olarak ifade edilmekte. Bunun için sıklıkla kulak arkası yada uyluğun üst dış kısmı tercih edilmekte(en az görünür estetik vücut alanları). Steril koşullarda lokal anestezi uygulanan alandan punchlar ile greftler alınmakta. Alınacak greft sayısı vitiligo alanının boyutlarına göre tercih edilmekte. 125 -185 adet greft alınabilmekte. Alınan greftler soğutulmuş steril serum fizyolojik içeren konteynerlar içerisine konulmakta.

Greft alımı sonrası donor alan steril gaz örtüler ile kapatılmakta.

Vitiligo alanlarına steril koşullarda lokal anestezi sonrası donor alanda kullanılan punch boyutları ile yada bunlardan 0.20-0.30 mm küçük boyutlarda punchlar ile holler açılmakta.

Donor alandan alınan greftler vitiligo alaınıda açılan holler yerleştirilir. Alanın üzeri steril antibiyotikli gazlı pedler ile örtülür ve üzeri elastik örtüler ile sarılır. Bu tüm uygulama yarım ile 1 saat sürmektedir. 

Uygulamanın 10. günü donor alan ve vitiligo alanın pansumanı yapılır. 10 günde greftler koyu kahverengi-siyah görünmekte.

10. günden sonra hastada uygulama alanına takrolimus gibi immunomodülatör bir ilacın günlük kullanımına başlanır.

2 haftada 308 nm darbant UVB başlanır.

3. ve 4. haftadan sonra uygulama alanında grfetler çevresinde pigmentasyon gelişimi gözlenmeye başlanmakta.

3-4 aylarda uygulama alanında repigmentasyon  tamamlanmakta. Greft boyutlarının 1,5 mm den küçük olması nedeni ile "cobble stoning; kaldırım taşı görünümü" gelişmemekte. Yüzde ve dudaklarda çalışırken 1 mm vücutta 1.2 -1.5 mm lik gefreftlerin kullanımı kaldırım taşı manzarasını önlemekte. Yapılan klinik çalışmalarda her 1 mm lik gereftin 3-4 ayın sonunda 25 m lik bir alanda repigmentasyon yapabileceği saptanmıştır. Yani her greft 25 katı bir alanda repigmentasyon sağlamakta. 

 Vitiligo cerrahisinde uygulama sonrası gelişen istenmeyen yan etkiler-komplikasyolar;

• Cobble stoning-kaldırım taşı görünümü; mikrogreft boyutları 1,2 mm den büyük olduğunda yada alınan greftler vitiligo alanında açılan hollerden büyük olduğunda deri gereftlerinin deriden hafif kabarık durmasıdır.  Bu olumsuz görnüm sonrasında fraksiyonel cor lazerler ile düzeltilmekte.

• Vitiligo alanında repigmentasyonun düzensiz renk tonları ile birlikte olması(asıl deri rengine göre daha koyu, daha çık deri renginde olması)

• Greftlerin çevresinde depigmente haloların oluşması
• Greftlerin tutumaması
• Keloid yada skar gelişimi gibi

Vitiligoda tedavilere en direçli el stü gibi alanlardan bile mikrogreft + 308 nm UVB ile gayet iyi sonuçlar alınmakta.