Segmental ve klinik olarak stabil vitiligoda kullanılan ve kısıtlı hedef lezyonlarda tercih edilen cerrahi tedaviler başlığı altında;

Doku greftleri; kısmi kalınlıkta deri greftleri (STSG), punch greftler, suction blister grefter gibi. 

Hücre greftleri; epidermal hücre greftleri, kültüre edilmiş melanosit hücre greftleri, kültüre edilmemiş melanosit hücre greftleri gibi bir çok teknik görmekteyiz. 

Son yıllarda oldukça basit bir süreci olan ve klinik çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış bir tekniği görmekteyiz; Jodhpur Tekniği. İsmini Hindistan Rajasthan Eyaletine bağlı Jodhpur şehrindeki dermatologların çalışmalarından almış. Basitçe hastanın vitiligo olmayan derisinden alınan(otolog) epidermal hücreleri(keratinositler) ve melanositlerin kültüre edilmeden ve tripsine maruz bırakılmadan vitiligo lezyonuna transferidir(normal deriden alınan hücreler ile vitiligo alanındaki hücre havuzunun yenilenmesi). Diğer greft alma tekniklerine göre klinik deneyim ve dermabrazyon gibi sistemler gerektirmekle birlikte hücre kültürü yada tripsinaz gibi enzimatik laboratuvar işlemler gerektirmemesi, uygun ofis koşulları yaratıldığında uygulanabilir olması ile ön plana çıkmakta. Aynı teknik sadece vitiligoda değil kronik iyileşmeyen yaralarda, skar revizyonu ve yanık sonrası lökodermik skarlarda da kullanılmakta. Jodhpur tekniği aslında hücresel ve doku grefti tekniklerinin bir birleşimi ve küçük bir donör cilt alanıyla daha genil bir alanda tedavinin yapılabilmesini sağlamakta.

Vitiligolu bir hastayı bu tekniğin kullanım kararının verilmesinde temel kriter; hastalığın stabilitesi. Bu nedenle hastanın uygulam öncesi klinik olarak çok iyi değerlendirlmesi gerekmekte. Son yıllarda vitiligo stabilitesini değerlendirilmesinde dermoskopik kriterlere bakılmakta. İkinci kriter tedavi ugulancak vitiligo alanı olmalı. Bu yöntemde uyluk, gövde ve yüzdeki vitiligolarda tedavi başarısı oldukça yüksek iken el-ayak ve eklem alanlarındaki başarı düşüktür. 

Alıcı bölgesinin hazırlanması

Alıcı bölgesinin hazırlanması, herhangi bir deri grefti prosedürünün önemli bir adımıdır ve donör materyalinin, alıcının epidermal altı yapılarına erişimini kolaylaştırmak için gerçekleştirilir. alıcı sitesi. Prosedür, epidermisin dermo-epidermal bileşkedeki (DEJ) veya üst papiller dermisteki altta yatan dermisten çıkarılmasını gerektirir; Donör materyalinde bulunan melanositlerin ve diğer destekleyici hücrelerin tutunması ve beslenmesi için gereklidir. Donör materyalinin, melanosit tutunması ve beslenmesi için gerekli olan, yeterince hazırlanmış bir alıcı bölgesine aşılanması. Uygun bandajlamanın ardından, aşılanan materyalin plazmatik emilimi başlar ve ilk 24 ila 48 saat boyunca devam eder, ardından hücresel beslenmeyi sürdüren neoanjiyogenez gelir.

Alıcı alana tüm aseptik koşullar sağlandıktan sonra lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezi içeriğinde adrenalin olmamalıdır. Alıcı alanın hazırlığı dermabrazyon ile yapılmakta. Dermabrazyon sırasında istenilen derinliğe ulaşıldığının kararı noktasal kanamanın görülmesi ile verilmekte(dermal papilladaki damarsal yapılaran kaynaklanmakta). Adrenalin kullanımı vazokonstrüksiyon etkisi ile bunu maskelemekte, uygulamanın istenilende daha derine uygulanması ile hücrelerin sağkalımının azalmasına ve/veya yara izine yol açabilir.

Jodhpur Tekniğinde alıcı alanın hazırlanmasında manuel veya motorlu dermabraderler ile dermabrazyon yöntemi kullanılır(motorlu dermabrader manuele göre daha düzgün bir hücre ayrılması sağladığı için tercih edilir). Uygulama alanında noktasal kanama papiller dermise ulaşıldığını ve alıcı alanın hücre grefti için hazır olduğunu göstermekte. Alıcı alan donor alandan hücre greftleri alınana kadar steril serum fizyolojik ile nemlendirilmiş gazlı bezler ile örtülür. 

Alıcı alanın hazırlanmasına dermabrazyon dışında çeşitli yöntemlerde kullanılabilir. Bunlar arasında sıvı nitrojenle kriyojenik deri kabarcık oluşturma, radyofrekans (RF) ablasyonu, negatif basınç tekniğiyle emme deri kabarcıklarının oluşturulması, psoralen artı ultraviyole A (PUVA) ile fototoksik ablasyon, erbiyum: YAG ve CO2 gibi ablatif lazerler yer almakta. 

Donor alanın hazırlanması

Diğer klasik deri greftlerinde donor alan olarak sıklıkla uyluk, kalça ve kolların dış yüzeyleri tercih edilmekte. Bu teknikte ise keratinosit- melanosit hücre havuzu için vücudun vitiligo olmayan herhangi bir alanı tercih edilebilir. Son yıllarda alıcı alanın çevresindeki normal deri alanlarıda kullanılmaya başlandı. Donor ve alıcı olarak komşu tek bir alanın kullanılması uygulam sonrası hasta konforunu arttrımakta, alıcı ve donor alanlar arasındaki keratinosit ve melanosit hücre yoğunluğunun aynı olması daha kozmetik bir sonucun elde edilmesini sağlamakta. 

Donor alanda kıllar var ise bunlar kesilerek ve tüm aseptik koşullar sağlandıktan sonra lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezi içeriğinde adrenalin olmamalı(alıcı alan için yukarda tanımlanan dermabrazyon derinliği nedeni ile). Donor alandan hücrelerin alınması için yine manuel veya motorlu dermabraderler ile dermabrazyon yöntemi kullanılır. Dermabrazyon başlamadan önce alana kalın bir tabaka oluşturacak şekilde mupirosin gibi antibakteriyal pomad uygulanır. Bu pomad dermabrazyonun mekanik uygulaması sırasında keratinosit ve melanosit hücrelerin yakalanmasını sağlamakta.  Uygulama alanında noktasal kanama papiller dermise ulaşıldığını ve donor alanda hücre havuzundaki keratinosit ve melanositlerin(çok azda olsa fibroblast hücreleri) alındığını göstermekte.

Hücreler dermabrazyon sınırında pomad ile birlikte toplanmakta. Steril bir spatula ile bunlar toplanarak steril lamlara alınır.Lamlar üzerindeki pomad-hücre karışımına seteril serum fizyolojik damlatılarak homejenize edilmeye çalışılır.

Homejenize hücreler steril spatular ile hazırlanmış alıcı bölgeye ince bir tabaka oluşturacak şekilde uygulanır. Üzeri % 2 lik mupirosin içeren abtibiyotikli pomad emdirilmiş yara örtüleri ile kapatılır. Üzerine steril gazlı bez konularak yara bantları ile alan kapatılır.

 

Donor alanda aynı şekilde % 2 lik mupirosin içeren abtibiyotikli pomad emdirilmiş yara örtüleri ile kapatılır.

Donor ve alıcı alandaki pansumanın ıslanmadan en az yedi gün kalmasına izin verilmelidir. Ancak okuyucular, Jodhpur Tekniği sırasında donor alandan alınan hücrelerin alıcı bölgede doku beslenmesinin sağlanması ve hücrelerin sağkalımının 48-72 saat içinde tamamlandı bilinmekte. Ancak maksimum hücre sağkalımı için kapalı(su temasının olmaması gerekmekte) pansumanın 7-10  gün devam edilmesi gerektiği istenmekte.

Kısa süreli sistemik antibiyotik ve NSAI ilaçlar kullanılabilir.

7-10. gün pansuman çıkarılarak donor alıcı alan değerlendirilir. 7. günden sonra hastanın her iki alanı travmatik süreçten koruyucak ve antibiyotikli kremlerin kullanımı ile nemlendirecek şekilde açık bırakması istenir. Bu süreç 14-21 güne kadar edilir. 

Maksimum pigmentasyonun sağlanması için 14 günden sonra haftada 2-3 defa olacak şekilde fototedaviler uygulanabilir.

Uygulama sonrası vitiligo alanında pigmentasyon cevabı 8-12 hafta sonra başlamakta ve homjen pigmentasyon 16-120 haftada tamamlanmakta. 

Bu tekniğin en büyük avantajları;

• diğer doku ve hücre greftlerine göre daha özel ekipman-ortam ve laboratuvar-doku merkezi ihtiyacının olmaması
• diğer doku ve hücre greftlerinde donor alandan doku ve hücre alma oranı alıcı alanın yüzey alanına göre belirlenmekte(alıcı alana eşit yzey alanı ile donor alnadan doku ve hücre alımı). Jodhpur Tekniğinde ise donor yüzey alanı alıcı alanın %20-30 olacak şekilde çok daha azdır. Ayrıca alıcı alnın yanındaki nromal bir deri alanı donor alan olarak seçilebilmekte. Bu özellikle yaygın vitiligoya sahip ve donor alan seçiminde zorluk yaşanan hastalarda avantaj sağlamakta. Donor alan/ alıcı alan karşılaştırması yapıldığında blisterde 1:1, kültüre olmayan epdermal gerftlerde 1:5 , kültüre edilmiş epidermal - melanositer greftlerde 1.20 dir. 
• donor alanın alıcı alana yakın seçilmesi uygulam sonrası elde edilen pigmentasyonun vitiligo çevre alanı ile daha uyumlu olmasını sağlamakta(hücer havuz oaranlarının aynı olması nedeni le)
• yüksek klinik cevap ve düşük uygulama risklerini içermesi
• vitiligo lezyonlarında kılların beyazlaşmasında-leukotrichia etkin sonuçlar ile repigmentasyonun gelişmesi. 

 

Uygulamanın yapılamayacağı kontrendike durumlar;

• Lokal anestezik maddelere karşı bilinen alerji
• Hastada keloidal/hipertrofik skar oluşum öyküsünün varlığı
• Kanama/pıhtılaşma bozuklukları
• Ciddi kontrol edilemeyen diyabet, böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği gibi kronik hastalıklar
• Gerçekçi olmayan hasta beklentileri
• Aktif Enfeksiyon - alıcı/donör bölgesinde bakteriyel, viral, mantar veya herpetik enfeksiyonlar

Bu yöntem diğer vitiligo cerrahileri kadar başarılı. Yöntemlerin seçiminde alıcı vitiligo alanının boyutları krtier olarak seçilmekte. Örneğin blister greftler 10 cm 2 den küçük vitiligo alanlarında, kültüre epidermla greftler 10-30 cm2 vitiligo alanlarında ve kültüre edilmemiş epidermal greftler ise 30 cm2 den büyük vitiligo alanlardında tercih edilmekte.