Vitiligo bölgesel yada tüm vücutta yaygın olabilen, küçük yada büyük plaklar halinde deride pigment kayıpları ile seyreden, çoklu faktrölerin rol oynadığı bir deri hastalığı(daha detaylı bilgi için...). Estetik görsellik dışında hastaya herhangi bir rahatsızlık vermez. Özellikle koyu tenlilerde, iki cilt tonu arasında(normal deri-vitiligo alanı) kontrast farkı yaratarak ciddi psikolojik ve sosyal problemlere neden olabilmekte. 

 

Vitiligoda tedaviler hastalığın aktivitesinin durudurulması ve repigmentasyonun sağlanması için uygulanmakta; topikal ve sistemik ilaçlar, fototedaviler ve renk hücre-melanosit transferleri gibi oldukça zengin.  Ancak bu tedaviler hastalık için radikal bir çözüm sunmamakta. Pigment kayıpları olan vitiligo lezyonları giderebilmekte ancak hastalığın tekrarlama riski oldukça yüksek. Tedaviler içerisinde tanımlanan "depigmentasyon" bir vitiligo tedavisi değil. Hastanın normal deri pigmentasyonun azaltılarak-yok edilerek renk kontrastının giderilmesine dönük estetik bir yaklaşım. Dermatologların nadir tercih ettikleri bir tedavi grubu. Derinin UV karşı doğal koruyucusu olan melanosit-pigment sisteminin yok edilmesi sadece çok özel durumlarda tercih edilmeli. Hastanın depigmentasyon sonrası güneş-UV ve görünür ışığa karşı savunmasız kalacağı ve mutlak korunması gerektiği bilinmeli. Depigmentasyon vitiligoda normal pigmentli deriye uygulanır, bu alanda zamanla repigmentasyon gelişebilir. Hatta vitiligo alanında yeniden tedavi/tedavisiz pigmentasyon gelişebileceği bununda yeniden deride renk kontrast farklılıkları oluşaturabileceği unutulmamalıdır. 

Vitiligoda depigmentasyon tedavi tercihleri; 

• vitiligo kliniğinin vücutta yaygın tutulumu gösterdiği durumlarda. Klinik yaygınlık tanımı vücudun % 50 sinden daha fazlasında vitligo varlığı için kullanılmakta
• vücut tutulum alanı % 30-50 arası ancak tedavilere direnç söz konusu ise
• hastanın koyu tenli olduğu durumlarda renk kontrastı çok belrigin ise
• vitiligonun tedavilere dirençli ve el üstü, bacaklar, diz-dirsek ve yüz gibi sınırlı ve görünür anatomik alanlarda yerleşim gösterdiği durumlarda
• 12 yaşın üstünde depigmentasyon tedavileri tercih edilmeli
• hastanın duygusal ve ental açıdan sağlıklı olması,
• uygulama sonrası güneş-ışıktan mutlak korunması gerektiği konusunda hastanın yeterli bilince sahip olması durumları. 

Bu durumlarda hasta ile bir kez daha depigmentasyonun başarısı ve kalıcılığı, uygulanacak tedavilerin etki meknizması, yan etkileri, tedavi süresi(1-3 yıla kadar uzun süren tedaviler) ve maliyeti tartışılarak başlanmalıdır. 

Depigmentasyon tedavileri; melanosit hücreleri üzerinde sitotoksik kimyasallar, lazerler, kriyoterapiler, allerjen maddeler ile yapılabilmekte. ideal bir depigmentasyon yöntemi sadece melanosit hücreleri üzereinde hızlı ve radikal bir sonuç vermeli, toksik olmamalı ve yan etkileri bulunmamalıdır. Depigmente ajanlar ve yöntemler bu ideal tanımlamalara maalesef uymamakta.

Depigmentasyon amaçlı kulanılan tedavi ajanlarının seçim sıralması;

• 1. sırada kullanılabilecek depigmentasyon kimyasalları; hidrokinonların monobenzil eterleri, hidrokinonların monometil eterleri, fenol, lazerler, kriyoterapi
• 2. sırada imatinib, imiquimod, difensipron yer almakta.
• deneysel ve çalışmaları devam eden ajanlar ise; hidrokinonlar, 4-etoksifenol, 4-metilkatekol, 4 terbutilkatekol, monobenzen, hdirokinon bis e eter, katekol, interferon gama, bulsulfan..

Hidrokinonların monobenzil eterleri

Monobenzon olarakta bilinmekte ve kimyasal olarak "p-(benzyloxy) phenol" olarak tanımlanır. Depigmentasyon tedavilerinin en potetnt ajanı. 1930 yıllarında kauçuk endüstrisinde antioksidan olarak kullanılmaya başlanmış. Çalışan işçilerin monobenze ile ve kauçuk ile temasları sonrası depigmentasyon geliştiği gözlenmiş.  Başlangıçta tüm hiperpigmentasyonlarda kullanımı düşünülmüş ancak günümüzde sadeve vitiligonun yaygun-universalis formunda kullanılmakta.

Monobenzonun melanosistlerde melanin sentezinde kilit rol oyanayan tirozinaz enzimi ile reaksiyona girerek bir kinon türevi oluşturduğu, bunun tirozinaz proteini üzerindeki sistinler üzerindeki sülfidril gruplarına kovelent bağlandığı, bu kompleksin; kinon-tirozinaz; hapten-taşıyıcı, antijenik özelli kazanarak inflamasyon, melanositlerde hücresel yıkım yaptığı düşünülmekte. Ayrıca monobenzon peroksit gibi serbest oksijen radikalleri oluşumu ile melnositler üzerinde oksidatif sters artışına neden oldukları, bu stresin melanositlerde lizozomal enzim aktivitesi ile hücrenin yıkmına neden olduğuda ileri sürülmekte. Monobenzon uygulandığı alanda kimyasal vitiligoya neden olmakta.  

Monobenzon krem fromları kullanılmakta. Bunlar öncelikle kol iç kısımlarında kullanılarak temas egzaması gelişimi test edilir. Reaksiyon yok ise depigmentasyon hedeflenen alanlara uygulamaya geçilmekte. % 5 , 10 ve 20 konsantrasyonlarda krem fromları bulunmakta. % 5 boyun, % 10 yüz ve % 20 kol ve bacaklarda tercih edilmekte. Sıklıkla düşük konsantrasyonlar ile başlanmakta, günde iki defa sürülmesi istenmekte. Depigmentasyon için 3-4 aylık bir kullanım süresi istenmekte. Yetersiz klinik cevapta monobenzon konsantrasyonu % 30 lara sonrada % 40 lara çıkarılmakta. Ancak bu konsantrasyonlar sıklıkla diz ve dirsek gibi anatomik alanlarda  tercih edilmesi istenmekte. Klnik etkinlik için 4-12 aylık süreler gerekmekte.

Monobenzon uygulaması öncesi mutlaka bilinmesi gerekenler;

• karsinojen olması nedeni ile 2001 yılında Avrupa'da kozmetiklerde kullanımı yasaklanmıştır.
• depigmentasyon kalıcıdır. 
• uygulama alanında reaksiyon vücudun başka bir yerinde depigmentasyona neden olabilir. Kola uygulam yaparken yüzde depigmentasyon alanlarının oluşumu gibi.
• monobenzon göz çevresine uygulanmamalıdır. 
• monobenzon uygulandıktan sonra ellerin ve uygulama alanlarının başka kişilere ile deri temasından uzak durulmalı. Temas edilen kişide reakiyon ve depigmentasyona neden olabilir. 
• monobenzon kullanımına başlandıktan  sonrası 12 ay kapalı giysiler, şapka ve yüksek koruma faktörlü(30+ ve 50+ SPF) güneşten koruyucu kullanılmalı ve güneş aktivitelerinden uzak durulmalıdır. Güneş yanığı gelişme riski ve depigmentasyo alanında yeniden pigmentasyon gelişmemesi için. 
• vücut kıllarının olduğu alanlarda, yüz ve kollar gibi, tedavi alanlarında yeniden pigmentasyon gelişebilir.
• tedavii kesildikten hemen sonra yada aylar, yıllar içerisinde yeniden pigmentasyon gelişebilir. Monobenzon epidermal melanositlerde kalıcı hasar yaparken kıl follikülleri çevresindeki rezerv melanositlerde hasar olmamakta. 
• monobenzon uygulama alanında saç, kaş ve kirpiklerde depigmentasyona dirençlidir. 

Monobenzon kullanılan alanlarda en sık yan etki iritan temas egzama gelişimidir. Tedavi kesilir, topikal steroidler uygulanır. Klinik düzelme sonrası monobenzon konsatrasyonu % 5 düşülerek yada kullanım sıklığı azaltılarak tekrar başlanır.  Cildi çok hasas olanlarda monobenzon nemlendiriciler ile karıştırılarak kullanılabilir.

Monobezon kullanımında diğer yan etkiler okronozis, damarların belirgin hale gelmesi(pigmentasyon azaldığı için), kaşıntı, deri kuruluğu, deri döküntüleri ve ödemdir.

Monobenzon all-trans retinoik asitler ile kombine kullanımı klinik etkinliği arttırmakta. Sıklıkla % 10 monobenzon ve % 0.025 retinoik aist kombinasyonu formülüze edilmekte. Bu birliktelik ve etkinlik depigmentasyonda dirençli olgularda monobenzonun % 40 gibi yüksek konsantrayonlarda kullanımını azaltmakta.

Hidrokinonların monometil eterleri

Fenol deriveleridir ve 4 metoksifenol, p-hidroksianizol-p-hydroxyanisole(HA) veya mekinol-mequinol olarak bilinmeke.

Depigmentasyonda etki mekanizması monobenzonlar ile aynı. Deride depigmansyon etkinliği monobenzondan daha derin olmakta bu nedenle kıl follikülerinide etkileyebilmekte.

Monobenzonda olduğu gibi  all-trans retinoik asitler ile kombine kullanılmakta.

Uygulama alanında total depigmentasyon gelişimi için günde iki defa 4-12 ay süreler ile kullanımı önerilmekte.

Monobezon gibi tedavi sonrası repigmentasyon gelişimi olabileceği unutulmamalıdır. 

4 metoksifenol Q-switched ruby (QSR) lazerler ile kombine kullanılabilmekte.

Tedaviye dirençli olgularda kriyotedaviler ile kombine edilebilmekte.

20% konsantrasyonlarda krem fromları kullanılmakta. Vitiligosuz normal deride 5 cm2 lik alan test uygulaması yapılır. 48 saat sonra deride iritasyon ve alerjik reaksiyon yok günde iki defa kullanımına başlanır. depigmentasyon olana kadar kullanıman devam edilmekte.

Yan etkiler ve kulanımı sırasında mutlaka bilimesi gerekenler monobenzon ile aynıdır. 

Fenol

Klasik derin kimyasal peling ajanı. Küçük alanlarda(yüzün yada boyunun % 20 sinde) kullanımı güvenli.% 88 fenol konsantrasyonları kullanılmakta(% 40-50 Baker Gordon folülleri yerine). Bu yüksek konsantrasyon hızlı epidermal koagülasyon oluşumu ile sistemik emilimi ve bundan kaynaklanan sitemik toksitisite riskini azaltmakta.Fenol uygulama alanında melanositler üzerinde toksik etki göstermeden(hidrokinonlardan farklı) sadece melanin sentezini basılayarak geçici hipopigmentasyona neden olmakta. Deri üzerinde uygulama katman sayısı arttırılarak etki derinliğide arttılabilmekte.

Mutlaka bir doktor tarafında uygun koşullarda uygulanmalıdır. Geniş alan uygulamalarında karaciğer, böbrek ve kalp-dolaşım sistemi üzerinde toksite gelişebilmekte. Solunum, sindirim sistemi, göz ve deri için koroziv bir madde olduğu unutulmamalıdır. Uygulam alanında skar oluşumu, diskromi yada egzama herpetikum gelişebilir.  

1.5-2 ay arar ile 2 seasn uygulanımı sonrası belirigin bir hipopigmentasyon sağlanmakta. Güneşten korunulmadığında repigmentasyon gelişebilmekte.

Trikloasetik asit-TCA

TCA hiperpigmentasyonlarda en yagın kullanılan kimyasal peeling ajanı. Epidermal peeling etkisi ile deride melanin yoğunluğunu azaltmakta ve melanin sentezi ile epidermla hücrelere melanin transferini azalmakta. % 25-50 TCA konsantrasyonları yüzde depigmentasyon amaçlı kullanılmış. bazı klinik çalışmalarda % 100 TCA konsatrasyonları kullanılmış. Uygulama 2-4 hafta aralar ile depigmentasyon olana kadar tekrarlanmakta. Sıklıkla 2-3 seans uygulama yeterli olmakta. Özellikle yüzde geniş bir tutulum göstermiş ancak küçük spotlar şeklinde pigmentasyon kalmış vitiligolarda depigmentasyon için tercih edilmekte.

  

Lazer Uygulamaları

Kısa tedavi süreleri ile etkin ve güvenlir klinik sonuçlar alınmakta. Topikal depigmentasyon tedavilerinde klinik cevaplar ortalama 10 aylık kullanım sonrası ile uzundur. Sıklıkla topikal depigmentasyon tedavilerinin cevabının yetersiz kaldığı alanlarda tercih edilmekte. Atnı seansta geniş uygulama alanlarında kullanılabilmesi avantajları arasında. yan etkiler daha kabul edilebilir. Deneyimli bir doktor tarafında uygulanmalıdır. 

• Q-switched ruby (QSR) 694 nm lazer; uygulama sonrası depigmentation cevabı 1-2 hafta kadar hızlıdır. Seçici termal hasar ile melanositlerde hasar yaratarak etki göstermekte. 2-4 hafta aralıklar ile seasnlar uygulanmakta. Her seanstan önce sonra güneşten korunulması istenmekte.
• Q-switched alexandrite 755 nm lazer, Nd: YAG 1064 lazer ve frequency-doubled Nd:YAG 532 nm lazer; aynı amaçlar ile kullanılmakta.

Kriyotedaviler

Kriyotedaviler lazer ve hidrokinonlara göre daha hızlı bir depigmentasyon sağlamakta. Kriyoterapi sırasında soğuğadaha duyarlı olan melanostlerde hasar gelişmekte. Etkin uygulamadan 1 hafta sonra hafif eritemli görünümde depigmentasyon gözlenebilmekte. 4 hafta sonra etkin klinik cevap daha net görülmekte. Klinik ceva alınana kadar 4-6 hafta arar ile uygulamlar tekrarlanır. Lazer gibi aynı seasnta geniş alanlarar depigmentasyon yapılmamakta. Deneyimli bir dermatolog tarafından uygulanmalıdır. 

İmatinib

Kronik myeloid lösemi tedavisinde kullanılan imatinib mesilat tedavinin 2-3 ayında gittikçe ilerleyen deride hipopigmentasyona neden olmakta. İlaç kesildiğinde deride tekrar pigmentasyon olmakta.

İmatinib mesilat melanositlerde tirozin kinazı inhibe ederek melanin yapımını basklılamakta. 

İlacın kulanımı ısrasında göz çevresinde ödem, kilo artışı, vücutta su tutulumu, kas iskelet sisteminde, ağrı baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi yan etkler yanında kemik iliğinde kan yapımıda basklıanmakta. Bunların dışında deri foliküler müsinozis, eritrodermi ve likenoid döküntüler, hatta lokal ve genel deride hiperpigmentasyon gelişebilmekte. Ergenlik öncesi kulanımınabağlı büyüme geriliğine neden olabilmekte.

İmiquimod

İmmun sistem üzerinde cevap düzenleyicisi olan imikomid genital-anal siğillerde ve basal hücreli deri kanserlerinde topikal tedavi olarak kullanılmakta. İmmunolojik mekanizmalar ve direkt melanositler üzerinde toksik etki ile depigmentasyon sağlamakta.

5% imiquimod hedef alana uygulanır, uygulam alanında eritem gelişmekte ve 3 ay sonunda depigmentasyon olmakta. Uygulama alanında yanma, kaşıntı, erirem, erozyon ve yara oluşmuna neden olabilmekte. 

Diphencyprone-DPCP

Alopecia areata tedavisinde topikal olarak kullanılır ve uygulam alanı dışında depigmentasyona neden olabilmekte.