Son yıllarda hastanın kendi vücut yağ dokusundan elde edilen otolog yağ dokusunun istenilen yüz ve vücut estetik alanlarına enjeksyonlarının dolgular ve protezler yerine daha fazla tercih edildiğini görmekteyiz. Uygulamaların klinik sonuçları son derece inanılmaz. Ancak birçok klinisyen tarafından bu uygulamların etkinliği tutarsız olarak görülmekte ve etkinliğin kalıcılığına şüphe ile bakılmakta.

Bu makalenin hazırlanması sırasında öncelikli düşüncemiz; otolog yağ transferlerinin estetik girişimler için her derde deva bir uygulama olmadığı ancak uygun hasta ve klinik endikasyonlarda çok doğru bir alternatif olması gerektiği yönünde.

Otolog yağ enjeksiyonları çalışmalarına baktığımızda prosedürde çok fazla değişken olduğunu görmekteyiz (yağ dokusunun alınması, hazırlanması ve yeni dokuya uygulanması…). Bu değişkenler için birçok bireysel teknik, enstrüman hata kitler geliştirilmiş. Bunlar yağ enjeksiyonlarında yüksek sonuçlar vaat eden pahalı sistemler. Ancak yağ enjeksiyon prosedürünün bütününde ve klinik sonuçlarında prosedürün değişkenlerine dönük geliştirilen bu tekniklerin vaatleri karşılmadığını görmekteyiz. Uygulamanın başarısı tek bir değişkenin optimize edilmesinden çok tüm sürecin optimize edilmesi gerekmekte. Yağ enjeksiyonlarında bu optimizasyon sağlandığında olumlu ve kalıcı sonuçlar elde edilebilir.

Tüm doku transferlerdinde transferlerinde olduğu gibi yağ enjeksiyonlarında asıl klinik hedef transfer edilen yağ dokusunun yeni dokuda hayatta kalması yani sağkalımıdır. Bu makalede yağ greftlerinin sağkalımı temel ilke olarak ele alınarak uygun, basit ve ekonomik teknikler ayrıntılı olarak gözden geçirilecek. İlk olarak yağ dokusunun yapısını kısaca hatırlayalım. Yağ dokusu kendi kendini çok yüksek düzeyde yenileyebilme yeteneğine sahiptir. Yağ dokusunun kendisini yenilemesi yeni kan damarlarının oluşumu anjiyogenez, sinir dokusunun yenilenmesi, yağ dokusu ve destek dokuların yenilenmesi gibi birçok fizyolojik süreci tanımlayabiliriz. Doku volümünün % 90 oranından fazlasını yağ hücreleri olan adipositler oluşturmakta (adipositler yağ dokusundaki toplam hücrelerin % 50 isini oluşturmakta). Yağ dokusuda adipositler dışında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler, ilkel yağ hücreleri, fibroblastlar, kan hücreleri, endotel hücreleri, kan hücreleri ve perisitler bulunmakta.

Yağ enjeksiyonlarında asıl hedef olan transferde yüksek sağkalım için temel ilkeleri aşağıdaki gibi tanımlayabiliriz. 

Birinci ilke yağ dokusu yeni dokuya konulduğunda neler olduğu; yağ dokusu alındığında artık doku beslenmesini sağlayacak dolaşım sisteminden yoksundur yani avaskülerdir. Alına yağ dokusunda avasküler olmasından kaynaklanan düşük oksijene-hipoksi durumu ortaya çıkmakta. Yeni dokuya yerleştiğinde yağ dokusunun en dış kısmı yeni dokudan beslenerek bu hipoksiye dayanmakta. Bu dış kısmın hemen altındaki yağ dokusu hipoksi etkilenerek kendisini tekrar onarmaya başlamakta. Bu alan transfer edilen yağ dokusunun onarım-rejenerasyon alanıdır. Rejenerasyon alanında bulunan kök hücreler yeni damar dokuları, adipositler ve destek dokusu üretmek için farklılaşmakta. Ancak rejenerasyon alanının daha derinlerindeki yağ dokusu kendisini rejenere edemediği için ölmekte yani nekroz gelişmekte. Yağ dokusu transferlerinde yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalarında ideal yuvarlaklıkta bir yağ dokusunda rejenerasyonun maksimum olduğu yarı çap 1.6 mm olarak ölçülmüş. Çapı hemen hemen 3 mm olan yuvarlak (mikrodamla) bir yağ dokusu yeni dokuya transfer edildiğinde yeni damarsal oluşum ile birlikte transfer edildiği dokudaki damarsal sistem ile birleşmekte hayatta kalabilmekte. Buna transfer edilen dokunun sağkalımı denilmekte. Transfer edilen yağ dokusu içerisindeki mikro yağ dokularının çapı 3 mm den büyüdükçe maalesef 3 mm den daha derin alanda nekroz gelişmekte.

Bir damla yağ dokusunun yarı çapı 1.6 mm'den azdır. Bir kürenin hacmi formülünden V = 4/3 πr³ 17 mm³ ya da 17 µl yapmakta. Bu ölçülerde yağ dokusu transfer edildiğinde dokuda tam olarak kanlandığı için sağkalımı %100 olmaktadır. 1 ml kadar yağ dokusunun yarı çapı ise yaklaşık olarak 6.2 mm'dir. Yukarıdaki ön bilgiden gidersek bunun ancak dışında kalan 1.6 mm alan rejenerasyon-sağkalım alanı iken ortada kalan 4.6 mm'lik alan nekroza gidecek. 4.6 mm yarıçap yaklaşık 0.41 ml yani 1 ml'lik yağ dokusunun %41 nekroze olmaktadır.

Yağ dokusu transferlerinde yağ dokusunun yüksek sağkalımı için yağ dokusu partiküllerinin yarı çap 1.6 mm mikrodamlalar şeklinde olmalıdır. Otolog yağ transferinde yağ dokusu transfer edildiği dokuda ne kadar geniş yüzey ile temas eder ise o kadar fazla kalıcı sonuç alınmakta. 1.6 mm yarıçapında yağ dokusu mikro damlalarının transferde sağkalım için optimum ölçü olması gerektiğini yukarıda açıklamaya çalışmıştık. Bunlar dokuya özel kanüller ile uygulanmakta. Kanüller ile enjekte edildiğinde mikrodamlalar dokuda şerit-silindir halini almakta. Bu silindirin çapı enjekte edilen miktara ve kanülün çapına göre değişmekle birlikte 1.6 mm'den fazla olmakta. 1.6 mm mikrodamlaları yeni dokuda tek tek düşündüğümüzde sağ kalımları yüksek olurken kanül enjeksiyonunda silindirik formun çap arttığı için bu şerit-silindir içerisinde yine nekroz gelişme riski ortaya çıkmakta. Bu yeni durumda sağkalımı optimize etmek için mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde uygulanmalıdır.

Mikrodamlalar şeklinde greftlerin çevre dokular ile maksimum yüzey temasının sağlanması için birbiri ile birleşmeyen, üst üste gelmeyen ince şerit-silindirler şeklinde dokuya uygulanmalıdır.  Bunun için 2.4 mm kalılıkta kanüller tercih edilmelidir. Otolog yağ greftlerinin sağkalımı için 1.6 mm yarıçaplı olması gerektiğini ve 2.4 mm kalınlıkta kanüller ile transferin yapılmasının maksimum sağkalım sağladığını yukarıda açıklamaya çalıştık. Burada diğer önemli olan prensip yüksek sağkalım için dokuya ne kadar miktarda greftin enjekte edilebileceği. Aşağıda temsili resimde olduğu gibi greftleri G, yeni dokuda damarsal destek yüzeylerini R ve transfer olduğunda sağkalımda olan kompleksi GR olarak tanımlarsak;

Yeni dokuda damarsal destek yüzeylerin kapasitesinin üzerinde greft uygulandığında (overcorrecting) fazla olan greftler nekroza uğrayacaktır. Küçük volümlerde otolog yağ transferinden bu açıdan sorun olmazken greft hacmi arttıkça nekroz ile sonuçlanan sorunlar olmaktadır. Bu nedenle otolog yağ transferi yapılacak alanın iyi değerlendirilmesi son derece önemlidir.

Çok fazla volümetrik uygulama ile maksimum estetik sonuçlar elde etme düşüncesi bu açıdan bir tuzak olabilir. Otolog yağ transferinde greftin yüzde volümü arttıkça hedeflenen volüm yüzdesi artmakta. Ancak transfer edilen dokuda bu yüzde eşik değerinin üzerine çıkıldığında greftlerin sağkalımı azalacaktır. Uygulama ilk yapıldığında hedeflenen volüm sağlansada sonrasında sağkalım azalcağı için bu volüm daha azalcak yağ enjeksiyonunundan hemen sonra elde edilen sonuçlar zamanla yitirilecektir. Otolog yağ transferinin yapılacağı doku alanı volüm olarak çok geniş ve transfer edilen yağ dokusu volümü az ise sağkalım oranı çok yüksek olmaktadır(istenilen volümlere ulaşılmasada). 

 Yapılan klinik çalışmalarda ideal greft volümü; transfer edilecek doku kapasitesinin % 30-50 oranlarında olması gerektiği gösterilmiştir. 

Bu eşik değerin üzerinde çıkıldığında sağkalım istenilen düzeyde olmayacaktır. 

Otolog yağ transferinde maksimum volüm ve sağkalım hedeflendiğinde hangi değişkenleri zenginleştirebiliriz?

Başlangıçta bu amaçla öneriler şu yönde olumuştur.

1. Yağ dokusunun elde edilmesi ve transferi sırasında inflamatuar hücrelerin ve moleküllerin ortadan kaldırılması; bazı klinik çalışmalarda tutarlı sonuçların anahtarı olarak bunu müjdelemişlerdir. Bu düşünceyi savunanlar, yağ greftlerinin elde edilmesi sırasında "arındırıcı ve "zararlı maddeleri ortadan kaldıran" cihazlar ve setler geliştirmişler ve bu sistemlerin mutlaka kullanılmasını önermekteler, hatta bunların pazarlanmasınıda desteklemekteler. Ancak yukarda tartışıldığı gibi greftlerin sağkalımında inflamasyonun kritik bir değişken olmadığı görülmekte. Ayrıca greftlemede inflamatuar süreç doku hasarının doğal süreci olduğu için temelde zaten zararlı değildir. Hatta son yıllarda inflamasyonun yönlendirici olması için yağ greftlerinde PRP gibi inflamatuar trombositler kullanılmakta. 

2. Yağ dokusunun elde edilmesinde greftlerde SVF(stromal vasculer fraction; yağ dokusu destek kök hücreleri) nin kullanılması önerilmiştir. Böylece greftin transfer dokusunda sağkalımının arttırılması hedeflenmekte. Ancak bu yöntemde yağ transferlerinde sağkalımda çok gerekli değildir. 

3. Otolog yağ transferinin yapılacağı doku zenginleştirilebilir mi? yukarda anlatılanlardan evet sonucu çıkarılabilir. Bu zenginleştirme büyük hacimli otolog yağ transferlerinin başarı anahtarı olduğuna inanıyoruz. Yağ doku transferi yapılacak alanın hacminin greftleme öncesi arttırılması; greftleme yapıldığında adipogenezisi-yağ dokusunun sağkalımını, dokunun yeni damarlanması ile kan dolaşımını artırabilir, dokunun alıcı kapasitesini arttırabilir ve dokunun greft ile mekanik uyumluluğunu artırabilir.

Ayrıca otolog yağ greft uygulamasının enjekte edilen alanda bir doku genişletici olmadığı unutulmamalıdır. Yine hedef alanda 1 seansta maksimum % 50 bir volüm sağlanabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hedeflenen sonuca ulaşabilmek için birçok seansın gerekli olabileceği önemli bir ön bilgi olmalıdır. Bu amaçla göğüs yağ enjeksiyonlarında "Brava (Brava LLC, Miami, Fla.)" kullanılmış. Bu sistemler temelde göğüste doku hacim genişletme cihazlarıdır. Bu sistemler 2-4 hafta, her gün, birkaç saat göğüslere uygulanmakta. Bu göğüse yapılacak daha volümlü otolog yağ transferini sağlamakta.

 

Dokuların geleneksel iç genişleticiler yerine dış kuvvet uygulaması yoluyla nasıl genişleyebileceği kavramının gözden geçirilmesi ile Brava ve benzeri sistemler ortaya çıktı. Bunlar cerrahi olmayan meme büyütme sistemleri olarak lanse edildi. Ancak tek başına bunların 3 ay günlük kullanımı sonrası göğüs ölçülerinde 1 cup lik bir değişim sağlanmakta. Hatta tüm hastalar bu sonucu elde edemedi. Ayrıca bu sistemlere hasta tarafından uyumu ağrılı ve zor takılması gibi problemler nedeniyle güçtür. Bu sistemler mutlaka kullanılmak zorunda değil. Bunlar kullanılmadan 2 ay ara ile % 30-50 hacim hedeflenerek seanslar halinde yüksek hacimler sağlanabilir.