Menopoz, kelime anlamı olarak son menstrüasyon kanamasından sonra başlayan dönemi tanımlar ve kadının üreme hayatının sonunu işaret eder. Her kadın için doğal olarak kabul edilmekle birlikte, ortaya çıkacak olan fizyolojik ve psikolojik değişmeler kadın sağlığını ve yaşamını olumsuz olarak etkilemektedir. Bu dönemde cilt yaşlanmasının hızlandığı iyi bilinmektedir. Menopoz ayrıca cilt ile birlikte saç ve tırnakları da etkiler. Menopoz döneminde bu güçlü etkiler, kadınların öz saygısını ve yaşam kalitesini kötüleştirir. Menopoz döneminin hormon replasman tedavileri günümüzde uygun hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tedavilerin temel amacı, bu dönemde ortaya çıkan şikâyetlerin giderilmesi ve dolayısıyla kadının yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bu yazımızda menopoz ve hormon replasman tedavilerinin dermatolojik etkileri hakkında kısa bilgiler vermeye çalıştık.

Kadında ortalama elli yaş civarında menstrüel döngüler düzensiz hâle gelir ve en sonunda da tamamen ortadan kalkar. Bu adetten kalıcı olarak kesilme olayı menopoz olarak bilinir ve kadının üreme kapasitesinin sonlandığını gösterir. Menopoz tanısı genellikle $12\text{ aylık}$ hiç menstrüasyon görememe (amenore) periyodundan sonra konabilir. Adet düzensizlikleri ve bazı belirtilerin görüldüğü menopoz öncesi ve menopozdan sonraki 5 yıllık dönem perimenopoz (klimakterium) olarak adlandırılır. Postmenopoz ise yine Dünya Sağlık Örgütü'ne göre ancak sonradan tanımlanabilen menopoz sonrası dönem olarak kabul edilmektedir.

Dünyada ortalama menopoz yaşı $51$ olarak bildirilmekle birlikte, kadınların %90-95'i $45-55$ yaş arasında menopoza girmektedir. Kadınların %5'i $55$ yaşından sonra (geç menopoz), %1'i ise $40$ yaşından önce (erken menopoz) menopoza girmektedir. Ülkemizde menopoz yaşının ortalama $46-48$ yaş olduğu bildirilmektedir. Kadınlar yaşamlarının yaklaşık üçte birini menopoz sonrası dönemde geçirirler. Menopoza geçişin başladığı yaş, genetik bileşenler ve ultraviyole radyasyona maruz kalma, sigara içme gibi çevresel unsurlar dâhil olmak üzere bir dizi faktörden etkilenir. Ayrıca, yaşam tarzı, beslenme, alkol tüketimi, stres seviyeleri ve uyku eksikliği gibi faktörler de bu süreci belirler.

Birçok faktör menopoz yaşını etkilemektedir. Bu faktörlerden en önemlilerinden biri genetik faktörlerdir. Menopoz yaşını çevresel faktörler de etkileyebilmektedir. Sigara kullanan kadınlarda menopozun daha erken yaşlarda görülebildiği, alkol kullanımının ise menopoz yaşını geciktirebildiği gözlenmiştir. Doğum kontrol ilaçlarının menopoz yaşı üzerine etkisi gösterilmemiştir. Eğitim düzeyi düşük olan kadınlarda veya çocuk doğurmamış kadınlarda menopoz yaşının daha erken olduğu bildirilmiştir. Gençlik yaşlarında adet döngülerinin kısa olması da menopozun daha erken olmasına neden olabilecek faktörlerdendir.

Menopoz Sınıflandırması

Menopoz, oluşum biçimlerine göre sınıflandırılabilir:

• Doğal menopoz: Kadınların $45$ yaşından sonra herhangi bir girişim olmaksızın menopoza girmesidir.

• Erken menopoz: Kadınların $45$ yaşından önce menopoza girmesidir. Birçok hastalık erken menopoza neden olabilmektedir. Erken menopoza giren bir kadın, ileri tetkik ve tedavi için doktora başvurmalıdır.

• Cerrahi veya tedavi sonrası gelişen menopoz: Yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması sonrası, radyoterapi ve kemoterapi gibi tedavilerle yumurtalık fonksiyonlarının kalıcı olarak etkilenmesiyle ortaya çıkabilir.

Menopoz Semptomları ve Östrojen Etkisi

Menopozda kadınlarda sıklıkla uykusuzluğun eşlik ettiği sıcak basmaları ve vajinal kuruluk şikâyetleri ifade edilmektedir. Bu semptomlar doğrudan vücutta östrojen seviyelerindeki azalmayla bağlantılıdır. Kadınların %70'inden fazlasında değişik şiddetlerde ortaya çıkar. Diğer semptomlar ise çarpıntı, baş, kemik ve eklem ağrıları, güçsüzlük, yorgunluk, aşırı hassasiyet, cinsel istek değişiklikleri ve ürogenital sistem yakınmalarıdır. Kadının içinde bulunduğu biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörler, oluşan menopoz semptomlarının şiddetinin belirleyicisidir. Sıcak basması ve gece terlemeleri gibi vazomotor semptomlar daha yaygın ve menopozun karakteristik özellikleri olmasına rağmen, cilt, saç ve tırnak semptomları genellikle menopozun diğer belirtileriyle ilgili olarak ihmal edilir. Ancak bunlar yaşam kalitesi üzerinde önemli ölçüde olumsuz bir etkiye sahiptir.

Menopoz sırasında meydana gelen önemli değişikliklerden biri, yumurtalık östrojen üretiminin neredeyse tamamen durmasıdır. Östrojen, birçok dokunun büyümesini, farklılaşmasını ve işlevini etkileyen bir steroid hormondur. Östrojen, hücreler üzerindeki proliferasyon, morfogenez, farklılaşma ve apoptozis dâhil olmak üzere çeşitli işlevleri reseptörler üzerinden gerçekleştirmektedir. Östrojen reseptörleri, epidermal keratinositler, dermal fibroblastlar, yağ bezleri, kıl folikülleri ve tırnaklar dâhil olmak üzere vücudumuzdaki her hücrede bulunur. Bu reseptörlerin dermal fibroblastlardaki güçlü ifadesi, östrojenlerin bir büyüme faktörü olan $\text{TGF}\beta$ aracılığıyla kolajen sentezinin uyarılmasına doğrudan katılımını düşündürmektedir.

Normalde kadınlarda dolaşan östrojenin yaklaşık %60'ı östradiol (E2​) formundadır ve öncelikli olarak yumurtalıkta üretilmektedir. E2​, keratinositlerin proliferasyonunu ve $\text{DNA}$ sentezini uyararak epidermisin kalınlaşmasına ve daha fazla cilt hidrasyonuna neden olur ve trans-epidermal su kaybını azaltır. Epidermal lipid tabakası ve glikozaminoglikanların içeriği, özellikle hyaluronik asit, E2​ uyarılarıyla da artar. Östrojenin %40'ı androjen öncüsü androstendiondan böbrek üstü bezlerden üretilir ve östron (E1​) formundadır. Menopozda östradiol (E2​) azalıp kaybolurken östron (E1​) büyük ölçüde etkilenmez. Menopozda hormon replasman tedavilerinde E2​ kullanılır. Bu tedavilerde kullanılan E2​, haftalık semptom sıklığını %75 oranında azaltır ve semptom şiddetini önemli ölçüde düşürür

 

 

Cilt, kendine özgü hormonları sentezleyen ve vücut hormonlarına cevap veren (östrojen, testosteron gibi androjen hormonları ve kortizol için cilt temel bir hedeftir) endokrin bir organdır. Östrojenlerin çeşitli organlar üzerindeki etkileri iyi belirlenmiş olsa da, bu hormonların cilt üzerindeki etkisi hâlâ yeterince anlaşılmamıştır. Azalan östrojen, güçlü bir bariyer, elastikiyet ve dayanıklılık sağlayıcısı olan cildin hücreler arası destek doku matrisini olumsuz yönde etkiler ve cilt yaşlanmasının hızlandığı bilinmektedir. Sürecin hızı; enfeksiyonlar ve tümörler gibi katabolik faktörler ile ultraviyole ışığa, çevresel maruziyete, kirliliğe, yaşam tarzına (kötü beslenme, nikotin, alkol, uyuşturucu kullanımı) ve hormonal nedenler gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.

Kolajen ve elastin üretiminde azalma ve tip I ve II kolajen arasındaki oranda değişiklikler olmaktadır. Bunun sonucunda ciltte elastikiyet kaybı, artan kırışıklıklar, atrofi ve dokularda sarkmalar meydana gelir. Ek olarak, epidermal atrofi, kuru cilt, kaşıntılar, cilt koyu lekelere ve pigmentasyon düzensizliklerine daha yatkın hâle gelebilir.

Östrojen ve Progesteronun Cilt Üzerindeki Rolü

Östrojen, kan dolaşımını artırarak daha sağlıklı bir cilde katkıda bulunur ve iltihabı azaltarak, granülasyon dokusu oluşumunu uyararak ve yeniden epitelizasyonu hızlandırarak yara iyileşmesinde önemli bir rol oynar. Kadın üreme sistemindeki bir diğer hayati hormon olan progesteron da cildi etkiler, ancak bu etkiler genellikle östrojenin etkilerinden daha az belirgindir. Bunlardan bazıları daha iyi nemlendirme, sebum üretiminin düzenlenmesi ve akne ile cilt tahrişini kontrol etmede faydalı olan cilt iltihabıdır. Çoğu durumda, progesteronun etkileri vücudun progesteron ve östrojen arasındaki dengesinden etkilenir.

Menopoz Döneminde Cilt Değişiklikleri

Menopoz sırasında hormonal değişikliklerin cilt üzerindeki etkilerini değerlendiren birkaç çalışma, cilt yaşlanması ile ilişkili kırışıklıkların menopozdan ziyade kronolojik yaşlanma ile daha yakından ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, cilt sıkılığı (dermal kollajen yoğunluğunu gösterir) menopoz döneminden etkilenmektedir.

Perimenopoz döneminde östrojen seviyeleri kademeli olarak azalır ve androjenlerin aromatizasyonu artar. Bu da deride yağ bezlerinin hipertrofisine ve sebum seviyelerinde artışa yol açar. Bu değişimler, bu yaş döneminde kadınlarda yüz cildinin yağlılığını ve akneye eğilimini artırmaktadır. Cilt kuruluğu menopozun başında fark edilebilir, ancak başlangıçta yağ bezlerinin hipertrofisiyle bir miktar telafi edilebilir. Daha sonra menopoz sırasında sebum üretimi hipoöstrojenizm nedeniyle belirgin şekilde azaldığında, cilt giderek daha kuru hâle gelir; bunu yüzde estetik dokuların sarkması ve deride atrofi izler. Kolajen kaybından kaynaklanan cilt atrofisi, menopozlu kadınlarda daha belirgindir.

Perimenopozda cilt kolajen seviyeleri hızla düşer; ilk beş yılda yaklaşık %30'luk bir kolajen azalması olur ve bunu izleyen on beş yıl boyunca her yıl %2'lik bir düşüş daha gerçekleşir. Menopozlu kadınlarda sırasıyla yıllık %1,1 ve %2,1'lik bir cilt kalınlığı azalması ve sürekli kolajen tükenmesi gözlemlenmiştir. İlginç bir şekilde, çalışmalarda menopozlu kadınların neredeyse %70'inde önemli bir ciltte tonus kaybı/sarkma şikâyeti gözlemlenmiştir.

Yapısal Değişiklikler ve Hızlanmış Yaşlanma

Östrojenler ve progesteronun kademeli olarak azalmasıyla androjenlerin aromataz ile göreli olarak artması ciltte yapısal değişikliklere neden olmaktadır. Azalan östrojenler, cilde güç, elastikiyet ve dayanıklılık sağlayan hücreler arası destek dokuyu olumsuz etkiler. Kolajenin hızla parçalanması ve cildin destekleyici dokusunu oluşturan elastin liflerinin üretiminde azalma olur; sonuç olarak cildin fizyolojik yaşlanma süreci hızlanır. Cildin destek dokularının azalması, cilt tonusunun zayıflamasına, ciltte sarkmalara, yeni çizgilerin oluşmasına ve mevcut kırışıklıkların artmasına neden olmaktadır. Bu arada, cildin nem kaybı daha ince, kuru, sarkık ve kırılgan bir cilt ile sonuçlanır. Yaşlanma sürecine eşlik eden dejeneratif değişiklikler, cildin atrofisini, ciltte sarkmayı ve cilt kırışıklığını daha belirgin hâle getirmektedir.

Menopoz, saçları ve vücut kıllarını da etkilemektedir. Menopozdaki hormonal değişim, kadınlarda görülen androjenetik saç dökülmesine, yani "kadın tipi saç dökülmesine" neden olmaktadır. Saç kalitesinde ve yapısında değişiklikler, yaygın saç dökülmesi ve saç çaplarında incelme gözlemlenir. Ayrıca, hormonal eksiklik ve yaşlanma nedeniyle mevcut saçlar daha kuru hâle gelir. Saçların anagen fazdan telogen faza daha hızlı bir geçişi olur; bu da daha kısa bir saç büyüme fazına yol açar ve artmış saç dökülmesine, yani diffüz effluviuma neden olmaktadır.

Menopoz sırasında yüzün bazı bölgelerinde, özellikle üst dudak ve çenede istenmeyen kılların büyümesi de meydana gelir.

Tırnak ve Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkiler

Menopoz, tırnakları da etkilemektedir. Tırnak kalitesinde ve yapısında değişiklikler, tırnak uzamasında yavaşlama gözlemlenir. Bu durumlar, menopoz döneminde kadınlar için sıkıntı verici olabilir ve benlik imajını ile yaş algısını olumsuz etkileyebilir.

Klimakterik ve menopoz hastalarının en büyük şikâyetlerinden biri saç dökülmesi ve cilt yağının kaybı ile görünümündeki değişikliklerdir. Bazı hastalar hormon destekleri ile bu şikâyetlerde iyileşmeler yaşarken, çoğu enjekte edilebilir saç mezoterapisi, trombositten zengin plazma ($\text{PRP}$) veya lazer terapileri ile bir dermatologdan müdahale gerektirmektedir.

Hastaların %70'inden fazlasının menopozun saçlarının kalitesini, özellikle saç hacmi (%49) ve saç dökülmesi (%51) açısından etkilediği konusunda tamamen veya kısmen hemfikir olduğu gözlemlenmiştir. Menopoz döneminde kadınların %65'inden fazlası tırnaklarının kalitesinin bu dönemden etkilendiğini belirterek tırnaklarının zayıf ve kırılgan olduğunu hissettiklerini ifade etmiştir.

 

Menopozda Hormon Replasman Tedavileri ($\text{HRT}$) ve Dermatolojik Etkileri

Hormon replasman tedavileri ($\text{HRT}$), menopozda fizyolojik hormon seviyelerini geri kazandırmayı hedefleyen, böylece hormon eksikliğinin neden olduğu belirti ve semptomları hafifleten tedavilerdir. Bu tedaviler östrojen ($17\beta$-östradiol veya konjuge östrojen) içerir. Kadınlarda endometriumu korumak için progestojen (mikronize progesteron) ile birlikte kullanılır.

$\text{HRT}$, menopoz kaynaklı kadınlarda koroner kalp hastalığı, kanser ölüm oranı, kalça kırığı ve diyabet risklerinin azaltılması için kullanılmaktadır. Ancak meme kanseri, felç ve venöz tromboz riski olan kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır. $\text{HRT}$ yalnızca menopoz semptomlarını hafifletmeyi ve osteoporozu önlemeyi içerir. Genel olarak, yalnızca cilt ve saç semptomlarını tedavi etmek için önerilmez. Başlama kararı, her kadının faydaları ve riskleri göz önünde bulundurularak kişiselleştirilmeli ve bir doktora danışılmalıdır.

Cilt Kalitesi Üzerindeki Yaşlanma Karşıtı Potansiyel

Menopozda $\text{HRT}$'nin özellikle cilt kalitesi üzerindeki yaşlanma karşıtı potansiyeli üzerine çok sayıda araştırma yapılmaktadır. Bu çalışmalarda, bu tedavilerin cilt kalitesi ve kalınlığı ile cilt kuruluğu üzerindeki etkisi belirlenmiştir. Menopozlu kadınlarda ilk kez östrojen kullanıldığında dermal yoğunlukta iyileşme gösterilmiştir. Menopozda uzun süreli hormonal destek alan kadınlarda daha az kırıştığı ve daha elastik bir cilde sahip olduğu gözlemlenmiştir. Ayrıca, bir yıl boyunca östrojen tedavisi görenlerde cilt atrofisinde bir azalma gösterilmiştir.

Ancak, menopozda bu tedavilerin dermal yaşlanma üzerindeki etkileri konusunda bir fikir birliği oluşturulmamıştır. $\text{HRT}$'nin menopozlu kadınlarda dermal kolajen yoğunluğunun, kalınlığının ve içeriğinin muhtemelen korunduğu düşünülmektedir. Hormonal tedaviler, ciltte keratinosit yenilenmesinde değişikliklere neden olarak menopozda stratum korneumun hem bariyer fonksiyonunu hem de su tutma kapasitesini kısmen geri kazandırmıştır. Cilt kuruluğunda bu olumlu etkileri çalışmalarda gösterilmiştir. Son olarak, östrojenin, özellikle büyüme faktörü olan $\text{TGF-}\beta 1$'i artırarak, yara ve cilt iyileşme oranlarını iyileştirdiği de bulunmuştur.

$\text{DHEA}$ ve Topikal Hormon Kullanımı

Östrojen ve androjen seviyelerini yükseltebilen dehidroepiandrosteron ($\text{DHEA}$) gibi diğer hormonlar menopozda kullanılmıştır. Sebum üretiminin artması da dâhil olmak üzere çeşitli olumlu etkiler göstermiştir. Bu, özellikle menopozdaki kadınlarda gelişen düşük sebum düzeylerinin düzeltilmesi ile kuruluğun azaltılmasında anlamlıdır. Bir klinik çalışma, $12\text{ ay}$ boyunca günde $50\text{ mg}$ dozda oral $\text{DHEA}$ replasmanı ile postmenopozal kadınlarda epidermis kalınlığındaki artışa bağlı olarak cilt atrofisinin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir (özellikle ellerin dorsal yüzeyinde). Bu nedenle, menopozda östrojenlere ek olarak, oral $\text{DHEA}$ takviyesi eklenebilir. Bu birliktelik, cildin fiziksel görünümünü iyileştirebilir ve cilt üzerinde yaşlanma karşıtı bir etkiye sahip olabilir.

Menopozda östrojen içeren topikal hormon destekleri ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Östriol içeren bir krem kullandıktan sonra dermal kolajen liflerinin sentezinin arttığına dair raporlar vardır. $17\beta$-östradiol'ün menopoz döneminde yaşlı bireylerde topikal kullanımının, özellikle tip $\text{I}$ prokolajen yapımını güçlendirdiği gösterilmiştir. Ayrıca, kolajen sentezini uyarırken $\text{MMP}-1$ (matris metalloproteinaz) sentezini azaltarak kolajenleri koruyabildiği görülmüştür. Ancak, menopozda cilt yaşlanmasını tedavi etmek için östrojen kullanımı hâlâ tartışmalı bir konudur.

 

Hormon Replasman Tedavilerinin Dermatolojik Yan Etkileri

Hormon replasman tedavilerinin (HRT) yararları ile birlikte olası dermatolojik yan etkileri de bulunmaktadır. Bu yan etkilerin türü ve şiddeti, alınan hormona bağlı olarak değişmektedir.

Östradiol tedavileri, cilt kuruluğunu ve atrofisini sistemik kullanımda %31 oranında azaltarak fayda sağlarken; sadece topikal kullanımları uygulama alanında %20 cilt tahrişine ve %1'den az lokal alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir.

Cilt atrofisini azaltmada etkili olan Testosteron, buna karşın yan etki olarak %5,6–50 oranında akneye, %11,6–19,6 oranında yüzdeki kıllarda artışa ve %6–36 oranında hirsutizme (istenmeyen tüylenme) yol açmaktadır.

Bir diğer hormon olan DHEA, cilt atrofisini %73 oranında azaltmasına rağmen, %23 akneye, %64 aşırı sebum üretimine ve ciltteki yağlılık değişikliklerine neden olmaktadır.

Genel olarak, tüm hormon tedavilerinde dermatolojik yan etki riskinde %25'e kadar artış gözlenebilir. Bu yan etkilerin çoğu androjenik özelliktedir ve muhtemelen şiddetlenen testosteron seviyeleri ve türevleriyle ilişkilidir; bu durum aynı zamanda saç dökülmesini de olumsuz etkileyebilir.

Pigmentasyon ve Korunma

Melasma gibi pigmentasyon düzensizlikleri, menopoz ve $\text{HRT}$ dönemlerinde sıkça görülür ve hormonal etkilerle bağlantılıdır. Bu hiperpigmentasyonun, melanogenezi uyaran yüksek östrojen, testosteron ve progesteron seviyelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Bu değişikliklerin farkında olmak önemlidir. Kadınlar menopoz sırasında cilt, saç ve tırnaklarının sağlığını ve canlılığını korumak için uygun cilt bakım ürünleri kullanmalı, güneş hasarına karşı korunmalı ve gerektiğinde dermatolojik ve kozmetik tedavileri düşünmelidir