Kişinin vücudunun belirli bölümlerinde dokularına bilinçli olmadan, tekralayan, ölümcül-yaşamı tehdit etmeyen zarar verme davranışı "Kasıtlı Kendine Zarar Verme"-"Deliberate Self Harm Behavior" olarak tanımlanmakta. 

Maalesef yaygınlığı giderek artan, özellikle ergenlik döneminde ve sıklıkla kadınlarda görülen önemli bir ruh sağlığı problemidir.Toplumda görülme sıklığı % 1 iken ergenlik döneminde % 12 lere çıkan oranlardan bahsedilmekte. Sosyal olarak kabul edilmeyen bu davranış genellikle ülkemizde 16-20 yaş arasında başlamakta.  

Duygudurum, anksiyete, davranım, madde kullanımı, yeme alışkanlığı ve disosiyatif bozukluklar ile birlikte(özellikle sınır kişilik bozukluklarının seyri sırasında) klinik olarak gözlenebilir. Vücut bütünlüğünün zarar gördüğü ancak kültürel olarak kabul gören piercing, dövme yaptırma gibi durumlar ya da nesiller arası aktarılan kültürel ritüeller ve dinsel ayinler de bu kavramın dışındadır.

Kasıtlı olarak kendine zarar verme davranışı major, stereotipik, kompulsif ve dürtüsel kendine zarar verme şeklinde dört gruba ayırmıştır.

• Major formunda yaşamı ciddi olarak tehdit edebilen veya geri dönüşümsüz vücut hasarı oluşturan kendine zarar verme davranışlarını görmekteyiz.
• Stereotipik kendine zarar verme; herhangi bir kişisel ve sosyal içerikten bağımsız, tekrarlayıcı, monoton, ritmik, çoğu zaman dürtüsel şekilde hafif veya yaşama zarar verici boyutta olabilen kendine zarar verme davranışları görülmekte.
• Kompulsif kendine zarar verme; gün içerisinde sıklıkla tekrar eden, genelde bilinçsiz ve ritüalistik şekilde saç yolma, tırnak yeme, deriyi kopartma ve çizme gibi davranışları tanımlanır.
• Dürtüsel kendine zarar verme; sinirlilik duygusunun dışa vurması sonucunda hızlı ve kısa süreli rahatlama sağlayan davranışları içerir. Deriyi kesme, yakma, yontma, şekil kazıma, yara iyileşmesine engel olma, kendine vurma, iğne batırma gibi davranışlar bu grupta sık olarak görülmektedir. Dürtüsel kendine zarar verme, epizodik ve tekrarlayıcı kendine zarar verme şeklinde ikiye ayrılmaktadır.
  • Epizodik tip dürtüsel kendine zarar verme, düzensiz bir şekilde ve sınırlı sayıda kendine zarar vermeyi içermektedir. Bu kişiler kendilerini daha iyi hissetmek veya duygularını kontrol etmek için kendilerine zarar vermektedir.
  • Tekrarlayıcı tipte ise, sık ve çok sayıda kendine zarar verme davranışı görülmektedir. 

Bugüne kadar bu davranışların nedenleri arasında psikodinamik, biyolojik, psikososyal pek çok etken araştırılmıştır. Tüm bu araştırmaların sonuçları tek bir etken değil çok sayıda nedene bağlı olarak ortaya çıkabileceğini işaret etmektedir.

Psikodinamik Etkenler

Bu davranışlar ile kişi yaşadığı cinsel dürtüleri ve duyguları için kendini cezalandırır, kendini yaralama ile cinsel dürtülerini kontrol altına alma girişimi olarak da görür, kendini yaralama ile ölüm isteğini vücudunu tahrip etme yoluyla yansıtarak, kişinin ölüm dürtüsüne tamamıyla kendisini teslim etmesini engeller. Kişiyi ve onun benlik algısını, dünyayla bağlantısını ele geçirmeye çalışan duyguyu kontrol etmeye çalışma olarak da tanımlanabilir.  Kendini yaralama kişiye dayanılmaz gelen duygu üzerinde kontrol hissi yaratmaya da yarar. Bu duygu, başkasına zarar vermekten korktuğu için kendine yönlendirdiği öfke olabilir. Kendini yaralayanlar, duygusal incinmişliklerinin fiziksel bir kanıtı olarak yaralarına ihtiyaç duyarlar.  Bu nefret kısa zamanda egoya dayanılmaz gelir ve ergen ya bunu dışarı ailesine yansıtır ya da kendini yaralama yoluyla kendi benliğine yöneltir. Kendini yaralama davranışını bir yardım çığlığı olmaktansa bir ızdırap çığlığı olarak nitelemekte, kişi kimseden yardım alamayacağı ya da kaçmayı başaramayacağı bir duruma kısılıp kaldığını hissetmektedir. Kendini yaralayan kişiler ölüm niyeti gütmeyen yöntemlerle bedenlerine zarar verdikleri için bu yolla yenilgi duygusundan kaçıyor olabilirler.

Deri/benlik sınırı (skin/self border) kavramı kendini yaralama davranışının nedenini açıklayan diğer bir kavramdır. Kişi, dış dünya ile onu ayıran teni üzerinde kontrol sahibi olabildiğinde bir anlamda bedeni ve dış dünya arasında bir iletişim kurabildiğini ve kontrol sahibi olabildiğini hisseder. Kendini yaralama yaşam ve ölüm dürtüleri arasındaki bir uzlaşmadır. Kişi, zarar verici dürtülerini kendini yaralama kanalıyla dışa vurarak tümden yok olmaktan korunur. İntihar davranışı ile ilişkili olmayan bu model kendine zarar verme davranışını kişiyi intihardan uzak tutan bir aktif baş etme mekanizması olarak görür.

Kişi bedenine zarar vererek, müdahale edilmediğinde geçici psikotik bozukluğa ya da gerçek intihara gidebilecek hoş olmayan belirtilerden kurtulma olanağı bulur. Kişi bedenine zarar vererek, depersonalizasyon, ciddi anksiyete, şiddetli öfke, depresyon, varsanı, uçuşan düşünceler, duygulanımda dalgalanmalar, sıkıntı, yalnızlık, boşluk ve güvensizlik duygularından hızlı ve etkili biçimde uzaklaşma şansı bulur.

Biyolojik Etkenler

Kendine zarar vermenin; bağımlılık ve ağrı ile ilişkisinden dolayı endojen opiyatlar; agresyon ve impulsif doğasından dolayı serotonin; kompulsif doğasından dolayı ise, dopamin üzerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır.

Psikososyal Etkenler

İstismar

Kendine zarar veren ergen ve yetişkinlerle yapılan çok sayıda araştırmada kasıtlı kendine zarara verme-KKZ ile çocukluk çağında yaşanan travmalar arasında ilişki olduğunu gösterilmiştir. Çocukluk döneminde fiziksel istismar ve duygusal ihmale uğrayan kişilerde KKZ davranışları daha sıktır. Fiziksel istismarın kendilik ve bedenin ayrışmasına, ağrı duygusunun daha az hissedilmesine ve bedene zarar vermenin kolaylaşmasına neden olduğu belirtilmiştir.   İstismara uğramış kişilerin; suçluluk duyguları nedeni ile kendini cezalandırmak, travmatik yaşantıyı hatırlatıcı düşünce ve duygulardan kurtulmak, kendilik kontrolünü sağlamak, yaşanılan duyguları sembolleştirmek, yaşadığı öfkenin farkına varmak ve hayatta olduklarını hissetmek ve ayrıca aile ile ilişki kurma ve intikam almanın tek yolu olarak kendilerine zarar verdikleri öne sürülmüştür. 

 Ailesel Etkenler

Aile özellikleriyle ilgili olarak yapılan izlem çalışmalarına göre ailesinden ayrı olan, çocukluğunda bir süre de olsa ailesinden ayrı kalan veya ailesi boşanmış ergenlerin KKZ riski daha yüksekken; olumlu ailesel ilişkilere sahip olan ergenlerin kendine zarar verme riski düşük bulunmuştur.  Kendine zarar verenlerin ailelerinde kendine zarar verme öyküsü sıktır. Aile bireylerinden birinde fiziksel bir hastalık veya psikopatoloji olması, alkol ve madde kullanım bozukluğu, ergenlerin kendine zarar verme davranışı ile ilişkilidir. 

Bulaşma

Ergenlerin arkadaş etkisiyle madde kullanımı, şiddet ve diğer riskli davranışlarda bulunduğu bilinir. Arkadaş etkisinde kalma, kendisiyle ortak ilgi alanları olan yaşıtlarıyla arkadaşlık kurma veya arkadaşlarına benzeme yoluyla sosyalleşme süreçleri sonucunda olmaktadır. Kendine zarar veren ergenlerin en azından bir kısmında bulaşma etkisinin KKZ davranışına yol açtığı belirtilmiştir. Bir çalışmada kendine zarar veren ergenlerin %82’sinde, en az bir kendine zarar veren arkadaşının olduğu bildirilmiştir. Kızların ve yaşı küçük ergenlerin bulaşma etkisine daha çok maruz kaldığı ifade edilmiştir.

Sosyal Medya

Çocukluk ve ergenlik döneminde bireylerin yapılan davranışların potansiyel sonuçlarını anlamada dikkate değer olgunlaşmamışlık,eylemsel dürtüsellik eğilimlerin yükekliği ve sosyal kabul görmeye öncelik verilmesiyle birleştiğinde son yıllarda soyal medyadan çok etklendiklerini görmekteyiz. Belki de çevrelerinde hiçbir örneğini görmeyecekeleri " sosyal medya fenomenleri" denilen kişilerin sosyal paylaşımlarından çok fazla etkilenmelerine neden olmakta. Bu fenomenlerin sosyal medyada videoları(paylaşım ve seyredilme oranları çok yüksek lan) bakıldığında silgi ile deriye sürterek iz bırakma, tuz-buz ile derde yara yapma, dedorant sprey ile deri yanık yapma, kendine dövme yapam gibi videolar görmekteyiz. Bu videolar sosyal kabul görmenin kötü şöhret ile teşviki

Kişisel Psikolojik Etkenler

Kişi ailesinden yaralanmanın ve ilgi görmenin ilişkili olduğunu öğrenir ve kendisini yaralayarak ilgi göreceğini umar. KKZ davranışı bu bağlantıyla ve model almayla başlayabilir, gerginliğin azalması ve dissosiyasyonun kaybolmasıyla pekişir.  Kendine zarar verenlerin olumsuz mizaç özellikleri daha çok iken, duygu düzenlemeleri bozuk, depresyon ve kaygı düzeyleri ise yüksektir. Olumsuz duygulanım kendine zarar verme için bir risk faktörü olabileceği gibi, kendine zarar verme olumsuz duygulanımdan kurtulma işlevi görüyor olabilir. Kendini yaralama, kişinin kendi duygularını kontrol altına almak için yaptığı bir edim olarak düşünülebilir. Kötü hisleri durdurmak, uyuşmuş veya boş hissetmekten, endişe, öfke ve kendine yabancılaşmadan kurtulmak gibi nedenlerle bireyin kendini yaraladığı düşünülür.  Kendine zarar verenlerin deneyimlerine uygun duygulanım yaşamadıkları, duygulanımlarını uygun şekilde ifade edemedikleri ve duygularının tam olarak farkında olmadıkları gösterilmiştir. Bir çalışmada kendine zarar verenlerin sosyal problem çözme becerilerinin kontrollere göre daha yetersiz olduğu gösterilmiştir.  Bu davranışı sergileyenlerin sorunlarıyla başa çıkmada başka bir yol bulamadıkları için bu davranış içine giriyor olabileceklerini öne sürmüşlerdir. Kendilerine zarar veren kişilerin sorunlarıyla bu yolla baş ettikleri, çok az miktarda etkili ve uyumlu başa çıkma yolu kullandıkları da söylenebilir. Bir çalışmada kendilerini yaralayanların problemle karşılaştıklarında çoğunlukla alkol kullanımı ya da öfkelenme gibi duygu odaklı başa çıkma yollarına başvurduğu görülmüştür.

 Kendini yaralayan gençlerin başkalarına daha çok bağımlı oldukları, daha az becerikli oldukları ve koşula uygun başa çıkma yöntemi kullanmada daha başarısız oldukları da tespit edilmiştir.   KKZ davranışı olanlarda; kendini aşırı eleştirme, kendinden hoşlanmama, kendine yöneltilmiş yoğun öfke bulunmaktadır. Kendini cezalandırma isteği ve kendine öfke duyma kendine zarar verme davranışı için güçlü motivasyon sağlayan öğelerdir. KKZ davranışı olumsuz kendilik algısını artırırken, özsaygıyı azaltmakta ve böylelikle kendine zarar verme için bir kısır döngü oluşmaktadır.   Kendine zarar verenlerin öfke kontrolünde sorun yaşadıkları da bilinmektedir. Tetikleyici olayın yanlış değerlendirilmesi sonucu öfke algılanır; öfke daha sonra içe yöneltilebilir, dışa yöneltilebilir ya da kontrol edilebilir. Öfkenin içe yöneltilmesi modeline göre çocuklar ihtiyaçları karşılanmadığında ya da aktif olarak taciz edildiklerinde, protesto olarak güçlü bir öfke beslerler. Eğer bu öfke duygusunu içinde tutamazsa ve duyguyu dışa vurmaya teşvik edilmediyse, kişinin öfkesini kendi bedenine yönlendirmesi beklenen bir durumdur. Kendine zarar veren ergenlerin sağlıklı grupla karşılaştırıldığı bir çalışmada KKZ davranışı olanların stres karşısında daha az dayanıklı oldukları bulunmuş, problemler karşısında fizyolojik olarak yüksek stres düzeylerine ulaştıkları deri iletkenlik testiyle gösterilmiştir.  Kendine zarar verenlerin çoğu eylemi 5 dakikadan daha kısa bir süre içerisinde gerçekleştirmektedirler. Ayrıca alkolmadde kullanımı, patolojik kumar, tıkınırcasına yeme bozukluğu gibi impulsivitenin belirgin olduğu durumlarda kendine zarar verme daha sık görülür.   Bir başka çalışmada KKZ davranışı olan kişilerdeki impulsivite, olumsuz durumlarda ani karar verme, eylem öncesi plan yapabilmek için eylemi geciktirme ile heyecan aramanın kendine zarar verme davranışını yordadığı belirtilmiştir. 

Çalışmalarda kendine zarar verenlerin sağlıklı kontrollere göre daha çok dissosiyatif belirti gösterdiği bulunmuştur. Özellikle kendini keserek zarar verenlerde bu belirtilerin yüksek olduğu bildirilmiştir.

Kişi baskın olan içsel duyguyla yüzleştiğinde bir kimlik oluşturması ve bunu koruması gerekir. Olasılıkla dissosiyasyonun sona ermesinde işe yarayan kişinin kanı görmesidir. Kendini yaraladıktan sonra deride izi kalan yaralar kişinin var olduğuna ilişkin bir kanıt olarak görülebilir. Kendini yaralama ayrıca kişinin sınırlarını çizmesine yardım eder. Kan ve yara benliğin gerçekliğinin kanıtıdır.

Kendini yaralama ikincil kazançlar yoluyla çevreden arzulananın en azından bir kısmını elde etmeye yarar. Sistemin bütünü için kendine zarar verme, kabul edilebilir dengenin korunmasına ve sistemde yolunda gitmeyen unsurlardan dikkatin uzaklaştırılmasına ya da özellikle dikkat çekilmesine yarıyor olabilir.

KKZ davranışına özgü bir ruhsal bozukluk yoktur ancak çeşitli psikiyatrik bozukluklarda KKZ davranışı görülebilir. Bu yönü son derce eönemlidir. Kendine zarar verenlerde depresyon, anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, madde kullanım bozuklukları, davranım bozukluğu, yeme bozuklukları, özellikle histriyonik ve sınır kişilik bozukluğu olmak   üzere kişilik bozuklukları en sık görülen ruhsal bozukluklardır.

Kasıtlı Kendine Zarar Verme Davranışı ve İntihar Girişimi

KKZ davranışı ve intihar girişiminin farklı amaçlar taşıdığı belirtilmiş ve bu iki kavramı birbirinden ayırmanın önemi vurgulanmıştır. Bununla birlikte, KKZ davranışı ve intihar girişimi arasında karmaşık bir ilişki vardır. Kendine zarar verici davranış öncesinde tanımlanan gerilim hissi, tolere edilemeyen duygulanım ve kendini cezalandırma arzusu davranıştan sonra yerini daha iyi hissetmeye ve rahatlamaya bırakır.  İntihar davranışında ise umutsuzluk ve depresyon daha belirgindir. Bu temel farklılıklar ile KKZ davranışında bilinçli intihar niyeti içeren davranışlar açıkça dışlanmasına rağmen; bazı araştırmacılar niyetin her zaman güvenilir olarak değerlendirilemeyebileceğini, hastaların ölme niyetleri ile ilgili olarak ambivalan olabileceğini ve/veya intihar niyetlerini gizleyebileceklerini savunmuşlardır.

 KKZ davranışından sonraki ilk 6 ay intihar girişimleri için özellikle risklidir ve bu risk erkeklerde kadınlara göre daha fazladır.

Çalışmalarda bulimiası olan erkekler ve kendini kesme sırasında analjezi hissedenler ile cinsel travma öyküsü olanların intihar için daha riskli olduğu saptanmıştır.

 Boynunu kesenlerin kolunu kesenlerden daha fazla dissosiasyonla ilişkisi olduğu için intihar için riskli olduğu da belirtilmiştir.  KKZ davranışında bulunanların intihar girişimlerinin daha manipülatif ve dikkat çekmeye yönelik olduğu düşünülür, fakat bu grubun %10’undan fazlası tamamlanmış intihar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. 

Kendine zarar veren birey, buna bir süre sonra alışmakta ve ağrı duyusu azalmakta; böylece daha korkutucu bir eylem olan intihar için cesaret ve motivasyonu artabilmektedir; bu nedenle, kendini yaralama intiharın bir öncülü olabilir.  KKZ davranışının “intihardan kaçınma, intihar dürtüsünü kendine zarar vererek engelleme” işlevinden de söz edilmektedir. 

KKZ tamamen psikiyatri uzmanılık alanı ile tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Güvenli bir çevrenin oluşturulması, kişisel sorumluluk duygusunun kazandırılması, destek sistemlerinin araştırılması, baş etme gücünün, sosyal ilişkilerininve engellere dayanma gücünün arttırılması, gerekli durumlara ilaç tedavisi KKZ davranışı olan ergenlerin sağaltımında önemlidir.  Aileye önyargıdan uzak, empatik yaklaşım ile bilgilendirme yapılmalı bu durumun ciddi bir ruhsal hastalık belirtisi olduğu anlatılmalıdır. Unutulmamalıdır ki, KKZ davranışı bir dikkat çekme davranışı değildir ve ergenler çoğunlukla bunu göstermek istemezler. Kaygı ve öfkeye kapılmadan serinkanlı bir şekilde ergeni dinlemek, durumu ciddiye almak bu tür davranışların önlenmesinde önem arz etmektedir. KKZ davranışı için risk faktörlerinin araştırılması, KKZ davranışının işlevinin ne olduğunun (duygudurum regülasyonu, kendini cezalandırma, disosiyasyon, intiharı önleme vb) anlaşılması olgunun değerlendirilmesinde ele alınacak konulardır. Yine KKZ davranışının sadece sınır kişilik için bir gösterge olmayıp depresyon, travma sonrası stres bozukluğu, davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, yeme bozukluklarının seyri sırasında da görülebileceği akılda tutulmalıdır. 

Tüm dünyada ve ülkemizde KKZ davranışı klinik uygulamalarda oldukça sık karşılaşılan bir durum olmakla birlikte, ne yazık ki bu konu hakkında yeterli bilgi ve veri olduğunu söylemek mümkün değildir. Önemli yeti yitimi, ekonomik kayıplara neden olabilen, hatta bazen hayati tehlike oluşturabilen KKZ davranışının nedenlerinin, risk faktörlerinin iyi bilinmesi, KKZ davranışını bir belirti olarak kabul ederek, doğrudan uygun müdahalelerde bulunmak, olgunun gördüğü zararı azaltabilir. Çünkü bu alanda günümüze kadar yapılan çalışmalar KKZ davranışının birlikte görüldüğü ruhsal bozukluğun tedavisinin, tek başına KKZ davranışını ortadan kaldırmada yeterli olmadığına ait bulguları içermektedir. Ancak, KKZ davranışına özgü müdahalelerin etkinliği konusunda yeterli bilgi yoktur. Ayrıca ergenlik dönemi dışında ileri yaşlardaki KKZ davranışı da yeterince araştırılmamıştır. Sonuç olarak, etiyolojisinde psikodinamik, biyolojik, psikolojik, ailesel ve çevresel pek çok nedenin yer aldığı ve çok sayıda psikiyatrik bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkan KKZ davranışı konusunda klinisyenlerin duyarlı olması önem arz etmektedir. KKZ davranışının nedenleri, risk faktörlerin araştırılması ve KKZ davranışına yönelik müdahalelerin geliştirilmesi konusunda geniş örneklemli çok sayıda çalışmaya gereksinim duyulduğu da çok açıktır.

Bu makaledeki bilgiler; "Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2017;9(2):209-226 doi:10.18863/pgy.281577 Kasıtlı Kendine Zarar Verme Davranışı Deliberate Self Harm Behavior" Fatma Gül Helvacı Çelik, Çiçek Hocaoğlu ait makelden alınmıştır.