Vitiligo, otoimmün bir cilt hastalığı olarak, günümüzde tedavisi zorlu olabilen bir durumdur. Geleneksel yaklaşımlar arasında topikal kortikosteroidler, immünomodülatörler, fototerapiler ve lazer uygulamaları yer alır. Bu tedaviler, hastaların %60 ila %90'ında başarılı sonuçlar verebilse de, bazı vakalarda istenilen yanıt alınamaz.

Tedaviye Dirençli Vitiligo Nedir?

Bir yıl boyunca klasik tedavilere rağmen vitiligo plaklarında pigmentasyon (renklenme) oluşmaması veya yanıtın %5'in altında kalması, "tedaviye dirençli vitiligo" olarak adlandırılır. Örneğin, metinde belirtildiği gibi, fraksiyonel CO2 lazer, 308 nm darbant UVB ve topikal ilaçlar gibi yöntemler kullanılmasına rağmen yanıtın yetersiz kaldığı durumlar bu kategoriye girer.

Cerrahi Tedaviye Neden İhtiyaç Duyulur?

Tedaviye dirençli vitiligonun altında yatan temel neden, vitiligo plaklarındaki melanosit (melanin pigmenti üreten hücre) veya melanosit kök hücrelerinin sayısının azalması ya da tamamen kaybolmasıdır. Bu durumda, sadece dışarıdan uygulanan tedaviler yetersiz kalır.

Bu yetersizliği gidermek için vitiligo cerrahi tedavilerine başvurulur. Cerrahi tedavinin amacı, hastanın kendi sağlıklı derisinden alınan melanosit veya melanosit kök hücrelerini, pigment kaybı yaşanan bölgelere nakletmektir. Mikro punch deri greftleri de bu amaçla kullanılan cerrahi tedavi yöntemlerinden biridir. Bu sayede, vitiligo plaklarında yeniden melanin pigmenti sentezi sağlanarak estetik bir iyileşme hedeflenir.

Mini Punch Greft (MPG) Yöntemi: Geliştirilmiş Bir Teknik

"Punch" adı verilen aletlerle vücuttan alınan deri greftlerinin vitiligo bölgelerine transferi, aslında yeni bir teknik değildir. Geçmişte 2-3 mm çapında greftlerle çalışmalar yapılmıştır. Ancak günümüzde, daha iyi klinik sonuçlar ve estetik bir görünüm elde etmek amacıyla bu teknik geliştirilmiştir.

Artık, 1.5 mm'den daha küçük çapta tam kalınlıkta deri greftleri kullanılmaktadır ve bu küçük boyutları nedeniyle "mini punch greft" (MPG) olarak adlandırılırlar.

MPG uygulaması, saç ekiminde kullanılan FUE (Foliküler Ünite Ekstraksiyonu) prosedürlerine benzer. Yöntemin temel adımları şunlardır:

1. Greft Alımı: "Punch" olarak tanımlanan özel aletlerle, sağlıklı deriden (genellikle donör alan) tam kalınlıkta mini greftler manuel veya mikromotorlar yardımıyla alınır.

2. Greft Transferi: Alınan bu mini greftler, vitiligo alanında yine benzer punch'lar ile açılan alıcı bölgelere nakledilir.

Bu yöntem, küçük boyutlu greftler sayesinde hem daha az iz bırakmayı hem de daha homojen bir pigmentasyon sağlamayı hedefler.

Vitiligo tedavisinde mini punch greft uygulamalarında, iki farklı deri kaynağı kullanılır: terminal kılsız bölgelerden alınan deri greftleri ve kıl follikülü içeren greftler. Her iki yöntem de vitiligo lezyonlarına melanosit transferi yaparak pigmentasyon sağlamayı amaçlar.

1. Klasik Mini Punch Deri Grefti

Bu yöntem, terminal kılların bulunmadığı vitiligo alanları için tercih edilir. Lokal anestezi altında, genellikle kalça, kulak arkası veya üst kolun iç kısmı gibi sağlıklı deri bölgelerinden 1-1.2 mm çapında greftler alınır. Vitiligo plaklarında ise 1 mm'lik punch'lar kullanılarak ekim alanları hazırlanır. Alınan greftler, vitiligo alanına 5-10 mm aralıklarla ekilir.

• İyileşme Süreci: Greft alınan ve ekilen alanlar bir hafta boyunca steril pansumanla kapatılır. Genellikle 2-4 hafta içinde greftlerin çevresinde pigmentasyon başlar ve 3-6 ay sonra maksimum seviyeye ulaşır.

• Başarı Oranı: Bu yöntemin başarı oranı %60-90 arasında değişir.

• Önemli Notlar: Geniş yüzeyli vitiligolarda, öncelikle küçük bir test alanı uygulanarak sonuçlar değerlendirilir. Ancak test sonuçlarının olumlu olması, ana uygulamanın da başarılı olacağı anlamına gelmez. Uygulama yapılan bölgelerde hafif kabarıklık ve "cobblestone" (kaldırım taşı) görünümü oluşabilir.

Tedaviyi desteklemek için, iyileşen alanlara günde 10 dakika güneş banyosu veya 308 nm darbant UVB fototerapisi uygulanması, sonuçları önemli ölçüde artırır. Fototerapi ile greft çevresindeki pigmentasyon 9 mm'ye kadar yayılabilirken, normalde bu değer 3 mm civarındadır.

2. Kıl Follikülü İçeren Mini Punch Greft (HFG)

Bu yöntem, saçlı deri, sakal ve kaş gibi terminal kılların bulunduğu vitiligo alanlarına uygulanır ve FUE saç ekimi prosedürüne benzerlik gösterir.

• Uygulama: Vitiligo olmayan saçlı deriden (genellikle ense ve kulak arkası), 1-1.2 mm çapında saç follikülü içeren greftler alınır. Vitiligo plaklarında 1 mm'lik punch'lar kullanılarak ekim alanları açılır. Alınan folliküler greftler bu alanlara transfer edilir.

• İyileşme Süreci: Tedavi bölgeleri 1 hafta ile 10 gün arasında steril pansumanla kapatılır. Uygulamadan 2-8 hafta sonra kıl folliküllerinin çevresinde pigmentasyon süreci başlar ve bu pigmentasyon 2-10 mm kadar yayılabilir.

• Değerlendirme ve Etkinlik: Tedavinin sonuçları 3 ay sonra değerlendirilir. Greft çevresinde 1 mm veya daha fazla repigmentasyon, olumlu bir sonuç olarak kabul edilir. Bu yöntemin de 308 nm darbant UVB fototerapisi gibi destekleyici tedavilerle kullanılması, sonuçlar üzerinde sinerjik bir etki yaratır.

Mini Punch Greft Uygulamalarında Donor Alan ve Greft Alımı

Mini punch greft uygulamaları için genellikle mikro motor sistemleri ve 1, 1.2 veya 1.5 mm çapında punch'lar kullanılmaktadır. Greftlerin alınacağı sağlıklı deri bölgesi "donör alan" olarak adlandırılır.

Donör Alan Seçimi:

• Estetik açıdan en az görünür olduğu için sıklıkla kulak arkası veya uyluğun üst dış kısmı tercih edilir.

• Bu alanlar, yeterli miktarda sağlıklı deri grefti sağlamak için uygun bölgelerdir.

Greft Alım Süreci:

1. Hazırlık: Donör alana steril koşullarda lokal anestezi uygulanarak işlem sırasında ağrı hissedilmemesi sağlanır.

2. Alım Miktarı: Alınacak greft sayısı, vitiligo alanının boyutuna göre değişir; 1 ila 10 adet veya 125 ila 185 adet arasında greft alınabilir.

3. Saklama: Alınan greftler, canlılıklarını korumak amacıyla soğutulmuş steril serum fizyolojik içeren kaplarda bekletilir.

Donör Alanın Bakımı:

• Greft alımının ardından donör alan, steril gazlı bezlerle 24 saat ile 7 gün arasında kapatılır.

• Sonrasında açık bırakılarak, enfeksiyonu önlemek ve iyileşmeyi desteklemek için antibakteriyel ve nemlendirici kremler uygulanır.

Vitiligo tedavisi için cerrahi prosedürlere başlanırken, steril koşullar altında lokal anestezi uygulanır. Bu, hem donör hem de alıcı bölgedeki işlemleri ağrısız hale getirir.

Donör bölgede, vitiligo greftlerinin alınacağı delikler (holler) oluşturulur. Bu süreçte dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, donör alanda kullanılan punchların çapının, alıcı alanda kullanılacak punchların çapından 0.20-0.30 mm daha küçük olmasıdır. Bu hassas boyut farkı, alınan greftlerin vitiligo bölgesine tam oturmasını ve tedavinin başarısını artırmayı amaçlar.

Greftlerin Vitiligo Alanına Yerleştirilmesi

Donör alandan alınan greftler, vitiligo lezyonlarında önceden açılan boşluklara dikkatlice yerleştirilir. Bu işlemin süresi, nakledilecek greft sayısına göre değişir ve genellikle 30 dakika ile 1 saat arasında tamamlanır.

İşlem Sonrası Bakım ve İyileşme Süreci

İşlem tamamlandıktan sonra, greftlerin yerleştirildiği vitiligo bölgesi ve greftlerin alındığı donör alan, steril antibiyotikli gazlı pedler ile kapatılır ve elastik bandajlarla sarılır.

Uygulamadan 10 gün sonra, hem donör hem de vitiligo bölgesindeki pansumanlar açılır. Bu 10 günlük süreçte, greftlerin hafifçe daha koyu, kahverengi-siyah bir renk alması normal bir durumdur. Bu, greftlerin iyileşmeye başladığının bir işaretidir.

İşlem Sonrası Tedavi ve İyileşme Süreci

Cerrahi işlemden on gün sonra, hastanın uygulama alanında takrolimus gibi immünomodülatör bir ilacın günlük kullanımına başlanır. Bu ilaç, yeni nakledilen hücrelerin tutunmasını ve pigment üretimini destekler.

İkinci haftadan itibaren, hastaya 308 nm darbant UVB tedavisi veya günde 10 dakika güneşlenmesi önerilebilir. Bu fototerapiler, nakledilen melanositlerin aktivitesini artırarak tedavi sonuçlarını iyileştirir.

Pigmentasyonun Gelişimi:

• Üçüncü ve dördüncü haftalarda, greftlerin çevresinde pigmentasyon gelişimi gözlemlenmeye başlar.

• Üç ila dört ay içinde ise uygulama alanındaki repigmentasyon (yeniden renklenme) tamamlanır.

Estetik Sonuçlar ve Başarı Oranı: Günümüzde kullanılan 1.5 mm'den küçük greft boyutları sayesinde, geçmişteki daha büyük greftlerde görülen "cobble stoning" (kaldırım taşı) görünümü oluşmaz. Yüz ve dudak gibi hassas bölgelerde 1 mm'lik greftler, vücudun diğer bölgelerinde ise 1.2-1.5 mm'lik greftler kullanılarak estetik sonuçlar optimize edilir.

Yapılan klinik çalışmalara göre, her 1 mm'lik greftin 3-4 ay sonunda 25 mm²'lik bir alanda repigmentasyon sağladığı görülmüştür. Bu da her bir greftin, kendi boyutunun 25 katı büyüklüğündeki bir alanda etkili olduğu anlamına gelir.

Vitiligo Cerrahisi Sonrası Olası Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

Vitiligo cerrahisi genellikle başarılı olsa da, nadir de olsa bazı istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumlar şunlardır:

• "Cobble Stoning" (Kaldırım Taşı Görünümü): Bu durum, greftlerin 1.2 mm'den daha büyük olması veya vitiligo alanında açılan deliklerden daha büyük greftlerin kullanılması sonucu ortaya çıkar. Nakledilen greftler, cildin diğer kısımlarına göre hafifçe kabarık görünür. Bu olumsuz estetik görünüm, fraksiyonel CO2 lazerler ile düzeltilebilir.

• Düzensiz Repigmentasyon: Tedavi edilen bölgedeki yeniden renklenme, çevredeki doğal deri rengine göre daha koyu veya daha açık tonlarda ve düzensiz olabilir.

• Greft Çevresinde Depigmente Halolar: Greftlerin etrafında yeni, renksiz halkalar oluşabilir.

• Greftlerin Tutmaması: Nakledilen greftler, vitiligo alanına adapte olamayabilir ve tutunamayabilir.

• Keloid veya Skar Gelişimi: Nadiren de olsa, cerrahi işlem sonucunda aşırı yara izi oluşumu (keloid) veya skar (yara izi) gelişebilir.

Başarıya Ulaşan Zorlu Alanlar

Tüm bu risklere rağmen, vitiligo tedavisinde en yüksek direncin görüldüğü el üstlerinde bile, mikro deri grefti ve dar bant UVB tedavilerinin kombinasyonuyla oldukça iyi sonuçlar alınabilmektedir. Bu, doğru hasta seçimi ve uygun teknikler kullanıldığında, zorlu bölgelerde bile başarılı bir tedavi elde edilebileceğini göstermektedir.