Dermatolojik cerrahi prosedürler, estetik ve kozmetik girişimler, lazer- IPL- radyofrekans gibi uygulamalar her hasta için bireyselleştirilerek risk/fayda analizleri gerektirmekte. Bu değerlendirme özellikle gebelikte anne ve çocuk sağlığı açısından son derece önem kazanmakta. Tüm vücudun gebeliğe hazırlanması sürecinde kadında lekler-melazma, cilt çatlakları-stria, artmış telenjektezi-varisli damarlar, hirsutizm, selülitis ve deri altı yağ dokusunda artışlar ile birlikte cilt değişiklikleri esteteik problemler gelişmekte. Günümüzde pekçok kadın sosyal ve mesleki kariyerlerine devam ederken hamile kalmakta. Hamilelik öncesi rutin yaptırdığı esteteik/kozmetik uygulamalara devam etmek istemekte yada gebelik problemlerinden kaynaklanan sorunlar için estetik/dermatolojik işlemler talep etmekte. Anne -çocuk sağlığı açısından son derece özel bir dönem olan gebelikte her türlü tıbbi ve estetik müdahalenin avantaj/dezavantajları çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli. Hamilelikte anne-çocuk sağlığı açısından dermatolojik ve estetik girişimlerin güvenliği üzerine bilimsel çalışmaların yapılması etik açıdan mümkün değil. Yani herhangi bir uygulamaının gebelikte güvenilir olduğundan bahsedemeyiz. Ancak geriye dönük çalışmalardan, meta-analizlerden ve uzman görüş birliğinden bazı sonuçlar çıkarılabilir. Gebelikte zorunlu olunmadığı sürece herhengi bir uygulamanın yapılmamasının temel prensip olarak kabul edilmesine inanıyoruz.   

Hamilelik sırasındaki kozmetik-estetik uygulamalar, dermatolojik ve cerrahi girişimlere ilişkin prosedürlerin gerekliliği ve güvenliği üç kategoriye ayrılarak değerlendirilmekte.

• Acil gereklilik; acil prosedürler arasında deri hastalıklarının,  melanom şüphesi olan bir lezyonun tanısı için biyopsi alınması, agresif melanom dışı cilt kanserinin tedavi edilmesi, kanama riski olan bir piyojenik granülomun alınması gibi acil durumlar örnek olarak verilebilir. Bu durumlarda gebeliğin dönemine bakılmaksızın anne-çocuk sağklığı değerlendirleerek  müdahale kararı verilebilir.
• Acil olmayan gereklilik; gerekli ancak gebeliğin daha az riskli dönemlerine ertelenebilen durumlar için kullanılmakta. Örneğin agresif olmayan melanom dışı cilt kanserleri tanısı ve cerrahi müdahalesinin ikinci trimesterde(ikinci 3 aylık dönem) gerçekleştirilebilmek üzere ertelenmesi gibi.
• Seçici gereklilik; bunlar gebelik sonrasına ertelenebilen prosedürlerdir. Estetik amaçlı cerrahi girişimler, kimyasal peelingler, botoks, dolgular ve diğer kozmetik prosedürler gibi. 

Gebelik dönemini özel kılan sadece anne-bebek sağlığı değil ayrıca gebelikteki fizyolojik ve hormonal değişiklikler farklı prosedürlerin uygulama sonuçlarınıda değiştirmekte. Dolaşımdaki kan hacmindeki artış, hematokritin azalması, kızarma artışı(eritemin uzama riski), melanosit uyarımının artması (hiperpigmentasyon riski) ve yara iyileşmesinin değişmesi (hipertrofik skar ve keloid oluşumuna eğilimin artması) bunlardan birkaçıdır. Ayrıca gebelik dönemine ait melazma, hipertrikoz ve strialar gibi esteteik problemlerin %70'inde herhangi bir tedavi almadan doğumdan sonraki 1 yıl içinde azalma ve düzelme gösterebileceği unutulmamalıdır. Gebelikte fizyolojik bir immunosüpresyon var buda bu dönemde daha yüksek bakteriyel ve viral enfeksiyon riski anlamına gelmekte. 

Gebelikte anne ve bebek için riskleri tanımlamak için kategoriler tanımlanmış. 

 

Gebelikte Lokal Anestezi

Dermatoljik ve estetik girişimlerde sıklıkla lokal anestezi gereklidir(topikal, enjeksiyon, blok ve tümesent anestezi). Yaygın olarak kullanılan enjekte edilebilir anestezikler; lidokain, prilokain, etidokain (gebelik kategorisi B), bupivakain ve mepivakain (gebelik kategorisi C).

Gebeliğin neden olduğu progesteron artışı, sinirlerin lokal anesteziklere  karşı membran duyarlılığını arttırır, böylece erken gebelik döneminde gerekli anestezik dozlarının daha az olması gerektiği unutulmamalıdır.  

Hamilelik sırasında anestezi için lokal enjektsiyon acil gereklilik nedeni ile kullanılacak ise lidoakin seçilmelidir. Bupivakain ve mepivakain gebelikte tercih edilmemelidir(mepivakain fetal bradikardi, erken doğum ve iki kat daha fazla konjenital anormallik insidansı ile ilişkilidir).

Anneye yapılan lidokain %11-23 oranında fetüsa geçmekte. Annenin asidozik durumu zayıf protein bağlanması olan lidokainin daha fazla fetusa geçmesine, serbest ilaç maruziyetine neden olabilir. Fetusun karaciğeri lidokaini metabolize etme kapasitesine sahiptir ve her zaman toksisiteye neden olmayabilir. Ancak lidokain yenidoğanda nötrofil kemotaksisini, hücre bölünmesini ve sinir gelişimini inhibe etme konusunda teorik bir riskinin varlığı bilinmekte. 

Yanlışlıkla lidokain arteriyel uygulanır ise veya aşırı yüksek dozlar kullanıldığında toksisitesi ortaya çıkar( >4,5 mg/kg', maksimum 300 mg). Lidokain toksisitesinin semptomları; baş dönmesi, taşikardi, ajitasyon, baş ağrıları, terleme... Bu semptomlar kardiyak veya merkezi sinir sistemi toksisitesi şeklinde fetusta riski arttırmakta. Lidokainin sistemik yayılımını azaltmak için adrenalin kullanılır. Bu güvenlik profilini arttırsa da, yüksek dozda adrenalin riskler taşımakta. Adrenalin yanlışlıkla intraarteriyel enjekte edildiğinde uterusta arter spazmlarına yol açarak fetal tehlikeye ve erken doğumlara neden olabilir( dermatolojik kullanılan dozlar çok düşüktür ve 1:200.000'lik yüksek seyreltme bu riski ortadan kaldırmakta).

Lidokain + adrenalin ile birlikte hamile ve emziren kadınlarda güvenli kullanımı belgelenmiştir ve acil gereklilik durumlarında anestezi sağlamak için en güvenli seçenek olarak kabul edilir.

Topikal anestezik kremler estetik ve lazer prosedürlerinde sık kullanılmakta; EMLA krem ​​(lidokain %2,5 + prilokain %2,5), EMLA anestezik diski (lidokain %2,5 + prilokain %2,5), ELA-Max topikal anestezik krem ​​(lidokain %4 krem) ve Lidoderm ( lidokain %5 yama) ... vb. Enjekte edilebilir formların aksine, topikal kremlerin gebelikte çok daha güvenli olduğu düşünülmekte. Bununla birlikte bu tür topikal ajanlara karşı dikkatli olunması gerekmekte( prilokain yüksek dozda fetüste methemoglobinemi riski taşır, bu nedenle lidokain-prilokain kremin miktarının ölçülü olarak kullanılması gerekir). Bu tür anestezikler göz çevresi-perioküler ve mukozal yüzeylerde emilimleri daha yüksek olacağı için miktaralarına dikkat edilmeli ve oklüzyon uygulamlarından kaçınılmalıdır. Topikal anestezikler uygulama alanında iritasyona neden olabilir. Tetrakain, düşük tahriş riski nedeniyle normalde tercih edilen topikal anesteziktir. Ancak tetrakain ve benzokain gebelikte kategori C dedir ve fetal methemoglobinemi ile ilişkilidir. Bu nedenle gebelikte acil gereklilik durumlarında, topikal anestezi için lidokain/prilokain karışımı uygun dozlarda tercih edilen uygun bir seçimdir.

Gebelikte Dermatolojik Girişimler

dermatolojide siğiller, akrokordonlar, seboreik keratoz, piyojenik granülomlar, hemanjiyomlar, keloidler ve nevüsler gibi iyi huylu tümöral yapılarda elektrokoter, radyofrekans, lazer, kriyoterapi, intralezyonel steroid ... vb girişimsel yöntemler kullanılmakta. Bu girişimlerin gebelikte güvenliliği ile ilgili mevcut veriler sınırlıdır. Acil gereklilikleri dışında tercih edilmemelidir. Genel olarak bu dermatolojik prosedürler tercihen ikinci trimesterde veya doğum sonrası dönemde gerçekleştirilmelidir. Çünkü gebeliğin ilk 12 haftası fetüsün organogenezisi için kritiktir ve spontan düşük riskini artırır. Üçüncü trimesterdeki cerrahi müdahaleler erken doğuma zemin hazırlayabilir.

• Elektrokoter ve radyofrekans;  annede kullanıldığında elektrokoterin fetüse zararsız olduğu kabul edilir. Bununla birlikte bu uygulamların anne ve dolaylı olarak fetus için mutajenik ve kanserojen olabilen riski uygulama sırasında dokuların karbonize olması ve karbonize dumanın solunmasıdır. Maskelerin koruyuculukları düşük kabul edilir, uygulama ortamında duman tahliye cihazı-aspiratör kullanılmalıdır.
• İntralezyonel steroid enjeksiyonları;  Kortikosteroidler gebelikte kategori C sınıfındadır ve yenidoğanlarda hipoadrenalizm riskinin yanı sıra yarık dudak ve damağa neden olduğu bildirilmiştir. Sıklıkla hipertrofik skarlarda, keloidlerde ve alopesi areata'da kullanılmakta. Bu nedenle uygulama gebelik sonrasına ertelenmelidir.
• Lazerler;  mevcut sınırlı veriler çoğu lazerin gebelikte güvenli kullanımını önermekte.
  • CO ² lazer; hamile kadınlarda insan papilloma virüsü (HPV) genital kondilomu ve verrukoz karsinomunun tedavisinde iyi bir etkinliğe ve düşük komplikasyon oranına sahiptir. Doğrudan maruz kalma durumu olmadığı sürece annede uygulamlarda fetüs üzerinde herhangi bir zararlı etki bildirilmemiştir. Annenin bu lazer uygulamlarında elketrokoter ve radyofrekans uygulamlarında olduğu gibi dumandan korunması gerekmektedir. 
  • Er: YAG (erbiyum) lazer;güvenli kabul edilebilir.
  • Nd:YAG lazer; sınırlı veriler bu lazerin gebelikte dermatolojik endikasyonlarda güvenli kullanımını önermektedir.
  • Darbeli boya lazeri (PDL); bu lazerle iyi bir güvenlik profili rapor edilmiştir.
  • Diğer lazerler; diğer ablatif olmayan lazerler ve IPL gibi yoğun ışık sistemeleri için ikna edici tıbbi kanıtlar mevcut değildir.
  • Dövme silme; gebelik sonrasına ertelenmelidir. 

Gebelikte Estetik Girişimler

Genel prensip gebelikte tüm estetik işlemlerin doğum sonrasına ertelenmesi yönündedir. Estetik uygulamalar acil gerekliliği olmamakla birlikte gebelik sırasında estetik kaygılar(özellikle sosyal medya, eğlence sektörü ya da gösteri dünyasından bir kadın için) oldukça sıkıntı verici olabiliyor. Bu tür hastalar aksi yönde bilgi sahibi olmalarına rağmen bu uygulamaları gebelik döneminde yaptırmak isteyebiliyorlar.  Ancak öncelikle “zarar vermeme” ilkesinin hamilelik durumu için diğer durumlardan daha fazla geçerli olduğu unutulmamalıdır.

Kimyasal peelingler

• Glikolik asit; yüzeysel bir peeling sağlamakta ve ihmal edilebilir dermal penetrasyon nedeniyle hamilelikte güvenli kabul edilir.
• Laktik asit; ihmal edilebilir dermal penetrasyon olduğundan herhangi bir fetal risk olmaksızın gebelikte kullanımı güvenli kabul edilir.  
• Salisilik asit; Gebelik kategori C olarak sınıflandırılır. Bu nedenle hamile bir hastada salisilik asit peeling kullanımı gebelik sonrasına ertelenmeli.
• Jessner peeling; salisilik asit içeriği nedeni ile Jessner peeling gebelik sonrasına ertelenmelidir.
• Trikloroasetik asit; fetal büyüme geriliği ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkililendirilmiş. Bu nedenle gebelikte kullanımı önerilmemektedir. 
• Fenol; gebelikte kesinlikle kullanılmamalıdır. 

Lazer IPL epilasyonlar

Epilasyonda elektroliz, lazer ve IPL sistemlerde kullanılan enerji sistemleri derin dermisin ötesine geçmeyen ve fetüse herhangi bir zarar vermeyen seçici fototermoliz prensibi ile çalışmakta. Ancak tatmin edici güvenlik verilerinin bulunmaması nedeniyle doğum sonrasına kadar bu epilasyon yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Gebe kadınlara diğer epilasyon yöntemleri önerilmekte.

Cilt çatlakları-strialar

Hamilelik sırasında strialar için PDL gibi lazerler umut verici sonuçlar ile kullanılmış ancak gebelikte kullanım güvenliği kanıta dayalı çalışmalardan yoksundur. Cilt çatlak tedavilerinin doğum sonrası döneme kadar beklenmesi önerilir

Gebelikte PRP kulanımı

Gebelik sırasındaki hormonal değişimler saç döngüsünün anajen fazının uzamasına neden olarak saçların daha dolgun ve sağlıklı görünmesine neden olur. Doğumla birlikte saçlarda telojen faza büyük oranlarda bir geçiş olur ve bu da saç dökülmesi ve incelmesi ile sonuçlanır.  Ancak bu süreç kendiliğinden yaklaşık bir yıl içinde normale döner. Bu nedenle saç dökülmesi için PRP yalnızca doğum sonrası faydalıdır. Saça ve yüz gibi alanlarda PRP uygulaması anne ve fetus için sepsis riskini de beraberinde getirdiği için hamilelikte tercih edilmemelidir.

Gebelikte Botulinum toksin, Botoks kullanımı

Botulinum toksininin intramüsküler veya intradermal olarak doğru uygulanmasının önemli sistemik komplikasyonlara yol açmadığını ayrıca  toksin molekül boyutunun plasentayı geçmediğini biliyoruz. Estetik amaçlarla kullanılan dozlar (100 U'ya kadar)  tehlikeli toksik dozlardan daha düşük.  Ancak toksinin gebelikte kullanımını araştıran çalışmalar eksik ve toksinin anne sütü ile salgılanması da tam bilinmemektedir.  Botulinum toksini kategori A olarak tanımlanmakla birlikte gebelikte kullanımı tercih edilmemeli, gebelik sonrasına hatta emizme sonrasına ertelenmelidir.

Gebelikte Dolgu Uygulamaları

Dolgular günümüzde en sık kullanılan estetik uygulama, özellikle hyaluronik asitler. Hyaluronik asit biyouyumlu olmakla birlikte gebelikte kullanımı ile ilgili bilgilierimiz yetersiz. Dolguların büyük bir kısmında lidokain bulunmakta(maksimum dozajın çok altında olala birlikte). Daha önce tartışıldığı gibi gebelikteki riskleri dikkate alınması gerekir. Ayrıca gebelik dönemine özgü fizyolojik değişimler dolgu uygulama alanında beklenenden daha fazla lokal inflamasyon, kanama kaynaklı ekimoz ve hiperpigmentasyon riskini arttırmakta. Bu nedenle bu tür uygulamalar gebelikte tercih edilmemeli, doğum sonrasına ertelenmelidir. 

Skleroterapi Uygulamaları

Hamilelik sırasında gelişen varis ve telenjektazilerin doğum sonrası 6-12 ay içinde kendiliğnden düzeldiği bilindiği için gebelik sonrasının beklenilmesi daha doğrudur. Ayrıca skleroterapide kullanılan sodyum tetradesil sülfat, polidokanol ve hipertonik salin için gebelikte güvenli bir prosedür olduğu ifade edilmekle birlikte sklerozanların plasentayı geçebildiği ve gebelikte kesinlikle kontrendike olduğu düşünülmekte.

Mikrodermabrazyonlar

Fiziksel olarak noninvaziv bir işlem olduğundan hamilelik sırasında uygulanması güvenli bir işlemdir.

Kriyoterapi

Hamilelik sırasında güvenli kabul edilir. Akrokordonların, anjiyomların, nevüslerin ve siğillerin çıkarılmasında kimyasal tedavilere göre kriyoterapi veya elektrokoter tercih edilir.

Yukarda tanımlanan girişimler ve prosedürlerin uygulama öncesi antiseptikler ile hazırlanması sonrasında antibiyotikler, ağrı kesiciler ve yara bakımı gerektirmekte. Tüm bunların hamilelikte güvenli kullanımları diğer bir tartışma başlığını oluşturmakta. 

Topikal antiseptikler

• Alkol preparatları ve klorheksidin glukonat içeren antiseptikler; bunların gebelik ve fetüse yönelik herhangi bir riski yoktur; ancak genel olarak göz çevresinde kullanımlarından kaçınılmalıdır (gözde keratit ve kornea opaklığı riski).
• Povidon iyot; mukoza zarlarından emilebildiğinden ve fetal hipotiroidizm ile ilişkili olduğundan gebelikte kullanımı kontrendikedir.
• Heksaklorofen; gebelikte fetüste merkezi sinir sisteminde toksisitesi olduğu için gebelikte kullanımından kaçınılmalıdır. 

Sistemik ağrı kesiciler, Analjezikler

• Asetaminofen gebelikte kullanımı katagorisi B olarak güvenli kabul edilmekte. Plasentayı geçebilmesinden dolayı yindede sınırlı kullanımı önerilmekte. Gebelikte uzun süreli veya yüksek doz kullanımına bağlı yenidoğanda hemolitik anemi ve/veya annede-fetusta böbrek toksisitesine yol açabildiği yönünde bildirimler bulunmakta.
• Opioidlerin kısa süreli kullanımının yoğun ağrı için güvenli olduğu düşünülmekte. Daha yüksek dozlar yenidoğanda solunum depresyonu ile ilişkilendirilmiş.
• İbuprofen ve salisilatların trombosit fonksiyon bozukluğuna neden olduğu ve üçüncü trimesterde doğum sonu kanama riskinin artmasına yol açtığı bilinmektedir. Ayrıca doğumun başlamasında gecikmeye, plasentanın erken ayrılmasına ve/veya duktus arteriyozusun erken kapanmasına neden olabilirler. Ayrıca salisilatların zaman zaman doğum kusurlarına ve fetal büyümede gecikmeye neden olduğu da bilinmektedir. Bu nedenle, ibuprofen ve salisilatlar hamilelik sırasında kullanımı kontrendikedir.
• Antibiyotikler; aşağıda antibiyotiklerin güvenlik prfilleri tanımlanmıştır.

 

Gebelikte Dermatolojik Cerrahi Girişimler

 Tümörlerin ve malign lezyonların cerrahi olarak çıkarılması

• Gebelikte sık görülebilen dermatolojik tümör ve malign lezyonlara örnek olarak nevus, piyojenik granülom, dermatofibrom/dermatofibrosarkom, melanom, bazal hücreli karsinom-BCC ve skuamöz hücreli karsinom-SCC verilebiilir. Hamilelik sırasında, malign lezyonlara yönelik cerrahi müdahale tedavileri en çok melanom, SCC ve BCC için gerçekleştirilmekte. Bu tür cerrahi müdahaleler lokal anestezi altında gebeliğin herhangi bir döneminde yapılabilir ancak sıklıkla ikinci trimester tercih edilmekte.

• Gebelikteki fizyolojik değişimler nevüslerin boyut ve/veya pigmentasyonunu arttırabilir. Bu değişimler bir dermatolog tarafından klinik muayene ve dermoskopik olarak değerlendirilmeli, şüpheli lezyonlarda hamilelik durumuna bakılmaksızın biyopsinin yapılması gerekmektedir. Bu zorunluluk maling melanoma tanı riskinden kaynaklanmakta. Melanom, gebelikte teşhis edilen tüm malignitelerin %8'ini oluşturur ve kötü bir prognoza sahiptir. Gebelikte melanomun plasenteya metastazı oldukça nadir olmakla birlikte olduğunda fetuse metastaz gösterebilir. Bu nedenle anne ve fetus açısından melanoma şüphesi, tanısı ve tedavileri son derece önemlidir. Deride melanomun tedavileri öncelikle melanomun cerrahi olarak çıkarılması ile başlamakta. Gebelik sırasında sentinel lenf nodu biyopsisi tartışmalıdır. Fetüse yönelik risk açısından doğum sonrası döneme kadar ertelenmesi önerilmekte.
• Organogenez sırasında fetuste komplikasyonları önlemek için 1. trimesterde gövde ve karın bölgesindeki BCC ler(eğer agresif klinikleri yok ise) verrahi alınmaları doğumdan sonrasına ertelenebilir.
• Burunda agresif bir SCC için acil gereklilik gerektirmekte.
• Damarsal tümörler; gebelikteki hormonal durumun damarsal yapılar üzerinde uyarıcı bir etki gösterdiği için piyojenik granülomlar, glomus tümörleri ve hemanjiyoendotelyomlar gelişmekte yada eskiler büyümekte. Piyojenik granülomlar gebelikte çok semptomatik ise koterizasyonla, Nd:YAG ve PDL gibi lazerler ile tedavi edilebilir.
• Vitiligo cerrahi tedavileri; hamilelik sırasındaki vitiligo seyri değişken ve öngörülemez olduğundan vitiligo cerrahisi doğum sonrasuna ertelenmelidir.
• Saç ekimi; kesinlikle doğum sonrasına ertelenmeldiir.
• Liposuction ve yağ enjeksiyonları; kesinlikle doğum sonrasına ertelenmeldiir.
• Dikiş atma ve sütür çıkarma; gebelerde yaranın geç iyileşmesinden dolayı özellikle gövde ve karın bölgesinde dikişler mümkün ise kalıcı yada uzun sürede emilebilir ipliklerden seçilmeli, mukavemeti yüksek iplik kullanılmalı ve bunu sağlayacak dikiş türleri atılmalı. Dikişler klinik gözleme göre alınmakla birlikte normalden 5-7 gün daha uzun süre sonra alınmalı. Ayrıca dikişlerin alınması aşamalı olarak yapılmalı.

Gebelikte fizyolojik değişimler nedeni ile aşağıdaki önlemler alınabilir