Mikroiğneli fraksiyonel radyofrekansın ciltte etkinliği ve klinik kullanımlarına geçmeden önce derinin yapısını biraz hatırlayabiliriz. Cildimiz önemli bir destek dokusuna sahiptir. Bu destek dokusu cildin elastikiyetini, dolgunluğunu ve genç görünümünü sağlamaktadır. Bu destek doku, fiberler ve ara matriks maddelerinden oluşmaktadır.

• Cildin destek yapısındaki fiberler, lifler
  • Keratin lifleri; epidermal hücreler tarafından yapılır ve epidermiste bulunur. Dış ortama karşı cildin alt tabakalarını korumaktadır. Ayrıca su tutucu özellikleri nedeniyle derinin nemini de korumaktadır.
  • Kollajen lifleri; dermisin temel bileşenleridir. Dermisin kuru ağırlığının yaklaşık %70'ini oluşturmaktadır. Dermiste oluşturduğu ağ ile deriye güç, elastikiyet ve gerginlik vermektedir. Üç kollajen lifi birleşerek bir kollajen paketi oluşturmaktadır. Kollajen, 30 yaşında yıkılarak azalmaya başlamaktadır. Kollajen, yaşlanma, güneş ve sigara ile deride azalmaktadır. Bunun sonucu olarak deri elastikiyetinin azalması ile ince çizgiler ve kırışıklıklara neden olmaktadır. Deride kollajenin büyük bir kısmı da I ve III kollajenden oluşmaktadır. Tip I kollajen, deride dermis kollajen içeriğinin %80-85'ini oluşturmaktadır. Tip III kollajen ise dermiste daha çok papiller dermiste yer almakta ve dermis kollajenlerinin %10-15'ini oluşturmaktadır.

• • Elastin lifleri; dermiste daha düzensiz yer alan daha ince liflerdir. Elastin lifler dermiste mevcut rastgele sarmal proteinlerdir. Bu lifler dermisin kuru toplam ağırlığının sadece % 2-4'ünü oluşturmaktadır. Dermiste kollajen derinin gerginliğini sağlamaktadır. Elastin deriye elastikiyetini vermektedir.

• Cildin destek yapısındaki ara matris; fibriller dışında proteoglikanlar, glikoproteinler, glikozaminoglikanlar, su ve hyaluronik asit diğer destek yapılarıdır. Bunlardan ön plana çıkanı glikozaminoglikanlardır. Bunlar, proteinlerin proteoglikanlara bağlanmış formlarıdır. Proteinler kondroitin sülfat, dermatan sülfat, keratin sülfat, heparan sülfat ve heparindir. En önemli proteoglikan ise versikandır (deri gerginliğini sağlamaktadır) ve perlecan (epidermis ve dermis arasındaki bazal tabakada yer almaktadır). Glikoproteinler laminin, matrilin, fibronektin, tenascin gibidir. Bunlar, hücrelerin birbirlerine tutunmasını, hücrelerin yer değiştirmesini ve hücreler arası ilişkiyi düzenlemektedir. Deri destek dokusunun önemli bir bölümü dermiste yer almaktadır.

Dermis fiziksel ve fonksiyonel olarak iki katmandan oluşmaktadır. Papiller tabaka; epidermisin hemen altında yer almaktadır ve bu tabaka gevşek bağ doku, sinir lifleri, kılcal damarlar, su ve büyük miktarda fibroblastlardan oluşmaktadır. Kolajen lifler daha ince bir ağ tabakası içermektedir. Retiküler tabaka; dermisin alt kısmını oluşturmakta ve hipodermise geçiş alanıdır. Daha yoğun ve kalın bir lif ağına sahiptir ve daha az sinir lifleri ve kılcal damar içerir. Bu alt katmanda kollajen lifleri kalın demetler halinde toplanır ve çoğunlukla cilt yüzeyine paralel hizalanmıştır. Dermiste ana hücreler fibroblastlardır ve deri destek dokusu fibroblastlar tarafından yapılmaktadır.

Derinin yaşlanma sürecinin değişimlerinin büyük bir kısmı cildin bu destek dokusunda yaşanmaktadır. Yaşlanma ile birlikte dermiste suda eriyebilen kollajen azalmakta, suda eriyemeyen kollajen artmaktadır. Bu değişim, kollajen lifleri arasında çapraz bağlanmayı arttırmakta, derinin elastikiyetini azaltmaktadır. Yaşlanma ile deride fibroblastlar aracılığıyla yapılan kollajen azalmaktadır. Özellikle Tip I kollajen azalmaktadır. Deride kollajenin azalmasında, deride kollajen yıkımını sağlayan kollajenaz enzimlerinin artışından da kaynaklanmaktadır. Kollajenin yıkılması ve yeniden yapılmasına deride “kollajen turn-over” denilmektedir. Yaşlanma ile kollajen turn-over da azalmaktadır. Bunların sonucu olarak deride kalın kollajen lifleri ve organize olmayan kollajen arası bağlar gözlenmektedir. Bu süreç dermisin zamanla incelmesi anlamına gelmektedir. Dermis dışında epidermis de incelmekte ve epidermisteki rete ridges'ler silinmektedir. Yaşlanma dışında güneş gibi UV etkisi ile dermisin alt ve orta kısımlarında elastotik materyal birikmektedir. Buna güneş kaynaklı olması nedeniyle “solar elastozis” denilmektedir. UV, deride kollajenazları aktive ederek kollajenin yıkımını arttırmaktadır. Dermiste damarsal yapılar azalmaktadır.

Fraksiyonel mikroiğneli RF sistemleri, ciltte kontrollü derinlikte ısı etkisi ile çalışmaktadır. Cilt destek dokusunu oluşturan kollajende ısı ile modifikasyon yaparak etki göstermektedir. Isı etkisi, kollajen arasında ısıya duyarlı çapraz bağlarda kırılmalara neden olmaktadır. Bu arada, ısıya duyarlı olmayan bağlar kalmaktadır. Bağlardaki bu değişim, kollajen moleküler yapısında kısalmalara, kollajen boyutlarında artışa ve kollajen fibrillerin bazılarının birbirleri üzerine katlanmasına neden olmaktadır. Kollajendeki bu yapısal değişimler 4 hafta kadar sürebilmektedir. Isının uygun düzeyleri, fibroblastlarda yeni kollajen yapımını uyarmaktadır. “Neokollajenezis” bu ısı uygulanmasından 6 ay sonra gözlenmektedir. Isı hasarına uğrayan kollajenin %50'si bu süreçte yenilenmektedir. Isı istenmeyecek kadar yüksek ise, kollajende geriye dönüşsüz moleküler yıkım ile jelatine benzer bir yapısal değişim olmaktadır. Elastik materyal azalmaktadır. Bu arada, epidermis kalınlaşmakta ve reteler belirgin hale gelmektedir. Bu ısı uygulamasının 3. ayında daha iyi gözlenmektedir.

Mikroiğneli fraksiyonel RF dermiste kollajen üzerinde ısı etkisi; dermiste kollajen tipine, hastanın yaşına, yani dermiste kollajen konsantrasyonuna, kolajenin dermiste yerleşim şekline, RF pulse süresine, RF enerjisine, kullanılan mikro iğnelerin sayısına ve dermisin hidrasyonuna yani su içeriğine bağlıdır. Yapılan bir çok klinik çalışmada dermiste kollajen üzerinde istenilen etkinin sağlanması için 45°C -65°C ısının gerekli olduğu ifade edilmektedir.

Mikroiğneli Fraksiyonel Radyofrekans cilde özel iğneler ile uygulanmakta.

Ciltte radyofrekans ısıya neden olmakta, bu ısı mikroiğneler çevresinde en yüksektir ve çevreye doğru ısı azalmaktadır. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi mikro iğneler dokuda ısı etkisini 3 farklı alanda farklı göstermektedir:

• 1. Etki Alanı. Bu alana lazerdeki etki alanına benzediği için lazer alanı ya da fraksiyonel alanda denilmektedir. Bu alanda ısı 85 °C'den yüksektir. Bu yüksek ısı tam mikro iğnenin çevresindedir. Uygulama sırasında ağrıdan sorumlu alandır. Dokuda ısı karbonizasyon ve buharlaşma yapmaktadır. Dokunun iyileşme süresi birkaç haftadır. Bu düzeyde doku ısısı iyileşme döneminde problem hatta skar yapabilmektedir. Yukarıdaki resimde kırmızı alanlar bu etki alanını göstermektedir.
• 2. Etki Alanı. Bu alana eski monopolar radyofrekansta kullanılan tanım olan “Thermage alanı” da denilmektedir. Bu alan dokuda koagülasyonun geliştiği alandır. Bu alanda ısı 40 ~ 85 °C arasındadır. Bu alanda doku hasarı sonrası iyileşme süresi birkaç gündür. Hafif ağrıdan sorumludur. Bu düzeyde doku ısısı iyileşme döneminde minimal probleme neden olmaktadır. Yukarıdaki resimde kırmızı alanlar ile sarı alan arasındaki turuncu alanlar bu etki alanını göstermektedir.
• 3. Etki Alanı. Bu alan dokuda ısının biyolojik olarak tekrar dokunun yapılanmasına neden olduğu alandır. Doku yenilenmesi-rejuvenation alanı da denilmektedir. Bu alanda ısı 40 °C'den düşüktür. İyileşme süresi yok, ağrıdan sorumlu değil, iyileşme sürecinde probleme neden olmaz. Yukarıdaki resimde sarı alan bu etki alanını göstermektedir.

Mikro iğneli fraksiyonel RF'da klinik kullanım amacına göre bu etki alanları hedeflenmektedir. Bu etki alanlarını belirleyen ise RF'in pulse süresi ve RF enerjisidir. Aynı güçte RF, farklı pulse sürelerinde uygulandığında deride etki alanı değişmektedir. Aşağıda resimde etki alanı ve pulse sürelerinin etkisi gösterilmektedir.

Mikroiğneli RF ısı ile ciltte doku hasarı geliştirmektedir. Bu doku hasarının uygulama alanında %20'yi geçmemesi fraksiyonel uygulama anlamına gelmektedir. Bu nedenle RF uygulama parametrelerinde pulse süresi ve RF gücü fraksiyonel uygulama amaca dönük düzenlenmelidir. Aşağıdaki resimde sağda olduğu gibi düşük pulse süresi ve yüksek yoğunluklarda RF ile fraksiyonel uygulama yapılabilmektedir. 

Klinik uygulamalrda RF gücü ile pulse süresi seçimleri aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.

RF uygulaması sonrası deride gelişen reaksiyonlar RF gücü ve RF pulse süresine bağlıdır. RF sonrası deri reaksiyonları 3 grupta toplanmakta, renklendirilmekte ve tanımlanmaktadır.
Her gurupta gelişen deri reaksiyonları ise;

Bu deri reaksiyon gruplarına göre RF gücü ve pulsed süresi arasındaki ilişki ise;

Mikroiğneli Fraksiyonel RF da kullanılan problarda iğne sayıları değişmektedir. Örneğin Liftron DeFrax RF sisteminde 25 iğne kullanımaktadır. İğne sayısı arttığında RF deride etkisi fraksiyonel olmamakta. Bu aşağıdaki resimde gösterilmektedir. Resimde solda Liftron 25 iğne ile sağda 49 iğne aynı RF gücünde ve Pulse süreleri ile kullanılmıştır.
Kullanılan iğnlerin sıklıkla fiziksel özellikleri ise;300 mikron 34 Gouge iğne kalınlığına eşittir.

Mikroiğnelerin uygulanması sırasında epidermis etkilenmektedir. Özellikle iğnenin yukarı çıkışı sırasında epidermis RF etkilenmektedir. 1.5 mm'den derin iğne uygulamalarında epidermisin etkilenmesi daha fazladır. Epidermal hasar 3-4 günde epitelizasyon ile kapanmaktadır. Dermiste ise RF'nin neden olduğu dokuda koagülasyon, hücresel infiltrasyon ve yeni kan damarlarının yapımı başlamaktadır. Ayrıca dermiste fibroblastlar çoğalmakta, elastogenezis ve neokollajenogenezis başlamaktadır. 2 hafta sonra dermiste fibroblast aktivasyonu ve hücresel infiltrasyon devam etmektedir. Koagülasyona uğramış kollajen yerine yeni kollajenler yapılmaktadır. Dermiste kıl follikülleri üzerine olan etkisi 3.5 mm derinlikte kullanılan mikroiğnelerde ve yüksek RF enerji seviyelerinde olmaktadır. RF, dermiste kontrollü ısı artışı ile sıcak şok proteinleri (heat shock proteins - HSPs), metalloproteinazlar (metalloproteinases - MMPs) ve inflamatuar sitokinler; HSP47, HSP72, interlökin-1b, tümör nekrozis faktör alfa, tümör büyüme faktör beta, MMP-1, MMP-3, MMP-9 ve MMP-13 gibi. Bunlar dermal yapılanmadan sorumludur.

Mikroiğneli Fraksiyonel RF uygulanmaları sonrasında yapılan doku çalışmalarda birkaç önemli sonuç elde edilmiştir. Bunlar, dermisin papillar tabakası yapısal özellikleri nedeniyle RF akımından retiküler dermis ve deri altı yağ dokusuna göre daha az etkilenmektedir. Dermal kollajen dışında, kıl, yağ ve ter bezlerinin evresindeki kollajen ve damarların çevresindeki kollajen de RF etkilenmektedir. Bu yapılarda en fazla etkilenen retiküler dermistir. Bu sonuçla dermiste etki için önemli olan RF enerjisinden daha çok mikro iğnelerin derinliği ve pulse süresidir.Aşağıdaki resimde farklı derinliklerde mikroiğneler ile yapılan RF sonrası dokuda değişimler gözlenmektedir. Mikroiğne derinliği arttıkça dokuda etkide artmaktadır.
Aşağıdaki resimde 2 mm derinlikte RF artan enerjilerde kullanılmış ve dokudaki hemen, 4 gün ve 2 haftadaki etkileri görülmektedir.

Bir diğer yaklaşım, RF enerjisinin iğne yüzeyi boyunca dokuya dağılmasıdır. Bu nedenle, RF enerjisi aynı kalmak koşuluyla mikro iğne derinliği azaltıldığında (mikro iğne yüzey alanı azaldığı için RF dokuda daha yoğun olacak), dokuda ısı etkisi daha fazla olmaktadır. Aşağıdaki resimde bu gösterilmektedir.

Uygulama mikroiğnelerin deriye hızla girmesi ve radyofrekansın uygulanması şeklinde yapıldığı için hafif bir ağrı olabilmektedir. Bu nedenle yüz ilk olarak temizlenir. Sonra RF uygulamalarından yarım saat öncesinde lokal anestezik kremler uygulanmaktadır.

Sonra cilt tekrar temizlenmekte ve antiseptik solüsyonlar ile silinmektedir. Mikroiğnelerin derinlikleri, RF pulse süresi ve RF enerjisi hasta ve uygulama alanına göre seçilerek uygulamaya başlanmaktadır. Uygulama, mikroiğnelerin olduğu probun deriye tam teması ile yapılmaktadır.

Mikroiğnelerin olduğu kartuş sistemi bir kullanımlıktır. Her hastada değiştirilmelidir. Bu, hasta güvenliği açısından son derece önemlidir. Uygulama sırasında hasta konforunun sağlanması, epidermisin korunması ve uygulama sonrasında deride kızarıklık-eritemin azaltılması için deri yüzey soğutucular kullanılabilir. Uygulama tüm alana %10-50 overlap ile yapılır. Uygulama alanında kullanım amacına göre 1-4 pas geçilebilir. Uygulama sonrasında yüze hafif soğuk uygulamaları yapılır. Sonrasında basit nemlendiriciler uygulanabileceği gibi, özel büyüme faktörleri içeren kremler ya da PRP maskeleri kullanılabilir.

Uygulama sırasında RF mikroiğnelerin uygulama derinliği ve enerjisine bağlı olarak hafif ödem, eritem hatta noktasal kanamalar olabilmektedir. Bu eritem ve noktasal kanamalar 1-3 saat içerisinde kendiliğinden kaybolmaktadır. Bazen 1 gün kadar sürebilmektedir. 3-5 günde deride hafif bir kepeklenme ile deri döküntüleri gelişmektedir. Uygulama sonrası hasta günlük aktivitesine devam edebilir. Sadece nemlendirici ve deri onarıcı bir ürün kullanılması istenmektedir.