Tırnak üzerinde beyaz lekeler, çizgilenme-lökonişi-leukonychia; tırnak plağının beyaz görünmesidir. Çoğu zaman ciddi bir durum olarak tanımlanmakta yada halk arasında vitamin eksikliği, demir-kalsiyum eksikliği gibi bir nedene bağlanmaktadır. Ancak biz dermatologlar tarafından genellikle basit bir problem olarak tanımlanır. Aslında en sık görülen bir tırnak bulgusudur. 

Doğumsal olabileceği gibi sonradan da gelişebilmektedir. Konjenital-doğuştan olan fromu çok nadirdir. Bazı sendromlar ile birlikte görülmektedir. Bart– Pumphrey sendromu( otozomal dominat geçişli, lökonişi, kolinişya, palmoplantar keratoderma ve sensorinöral işitme kaybı) gibi.

Klinik olarak ortaya çıktıklarında şekil ve sayıları oldukça değişkendir. Ayrıca trınağın uzma sürecinde şekileri değişebilmektedir. 

Lökonişinin 3 ana klinik formu tanımlanmıştır.

• Gerçek lökonişi; tırnak plağı ve /veya tırnak matrixinden kaynaklı beyaz görünmesi
• Lökonişi görünümü; tırnak yatağından kaynaklı beyaz görünmesi. Buna luekopathia da denilmektedir. Bu klinik görünüm onikolizise yada tırnak altı hiperkeratozise bağlı olarak gelişebilmektedir.
• Yalancı lökonişi; tırnak plağından kaynaklanmayan dışsal bir nedenle tırnak plağının en dış yada yatak yüzüne yakın beyaz görünüm olmakta. 

3 klinik form birbirine tanım olarak benzemekle birlikte ayrımının yapılması oldukça basittir. Tırnakta beyaz renklenme var; trınak üzerine hafif basınç yapıldığında beyaz renk kayboluyor ise bu "Lökonişi görünümü" klinik fromudur. Basınca rağmen beyaz renk hale görünüyor ise bu "gerçek yada yalancı lökonişi" klinik formlarıdır. Bir diğer basit ayrım tırnağın uzama sürecinde beyaz lekenin takip edilmesidir. Tırnak uzarken beyaz görünüm tırnak ucuna ilerliyor ise bu gerçek yada yalancı lökonişi ilerlemiyor ise lökonişi görünümüdür. Gerçek-yalancı lökonişi ayrımı ise bir dermatolog tarafından klinik ve tırnağın dermoskopik değerlendirmeleri ile kolayca yapılabilmekte. 

Sağlıklı bir tırnak plağı görünür ışığı tamamen geçirir yani şefaftır. Tırnak yatağının zengin damarsal yapısından dolayı trınak plağı pembe görünür. Gerçek lökonişide tırnak plağının beyaz görünmesi görünür ışığı geri yansıtması ile ilgilidir. Bunun nedeni tırnak homejen yapısında opaklaşmaların oluşmadır. Tırnak oluşumu sırasında matrixte anormal keratinizasyon gelişir ise; tırnak plağı içerisinde düzensiz dağılımlı, büyük, nükleusları çevresinde hava vakuolleri oluşmuş onikositler ve kratinin prematürü olan keratohiyalin granülleri gelişmekte(porokratozis).Tırnağın uzama sürecinde bu porokeratozis odakları tırnak plağındaki opaklaşma alanlarını oluşturmakta. Bunlar trınak plağında noktasal, enine yada boyuna çizgiler şeklinde ortaya çıkabilir.

Tırnak plağının dorsal yüzünde tırnağın mekank hasarısoyulması yada yapışkan artefaktlar yine ışığın yansımasına neden olarak lökonişi görünümüne neden olabilir. 

 

Tüm tırnakta beyazımsı-opak bir görünüm tırnağa bağlı olmasızın(yalancı lökonişi) tırnak yatağında keratinizasyon değişimine(hiperkaratozis gibi), kronik anami kaynaklı tırnak yatağında kapiller damar duvarlarında kalınlaşmaya, tırnak-kemik arasındaki destek dokunun artışına bağlı damarsal yapılar üzerindeki komprese, tırnak yatağında lokal yada genel ödemin damarsal yapıla yaptığı basınca bağlı olarakta ortaya çıkabilmektedir. 

Tırnak yatağında kapiller kan akımı tırnak ucundan köküne doğru olmakta yani trınak uçlarında kan akımı köke doğru daha fazla. Bu nedenle tırnak kan akımını etkileyen genel bir süreç tırnakta köke yakın alanda daha belirgin lökonişi yapmakta(half-and-half nails gelişme nedeni).

Lökonişi tırnak üzerinde farklı formlarda, bir yada çok sayıda tırnakta görülebilir. Lökonişi tüm tırnak plağında ise buna total lökonişi, sadece bir kısmında ise buna subtotal lökonişi denilmekte.

Genellikle renk dışında tırnak plağının şekil, yapı ve sertliği normaldir. Kişiye görsel görüntü dışında herhangi bir şlikayet vermemektedir. 

Lökonişi klinik fromuna göre sınıflandrılmakta ve nedenler tanımlanmakta;

Noktasal Lökonişi; Punctate leukonychia

Noktasal lökonişi nedenleri aşağıdaki tabloda yer almakta.

Tırnak plağı üzerinde 1-4 mm çaplı tek yada guruplar oluşturan beyaz lekeler gözlenmekte. Bu form belkide lökonişiler arasında en sık görülen klinik formudur. Sıklıkla çocuklarda ve ayak trınaklarında görülmekte. Bir yada birden fazla tırnakta faklı şekil ve boyutlarda görülebilir. Tırnağın uzma sürecinde trınak plağındaki yerleri uca doğru değişmekte. Tırnak matrixinde tekrarlayan travmalara bağlı olarak ortaya çıkmakta. Bunlar tırnak plağında kutikula hizasında ortaya çıkmakta, tırnağın uzaması ile tınak ucuna doğru ilerlemekte. Travma dışında psoraisis ve alopecia gibi hastalıklardada görülebilmektedir. 

Tırnak plağında noktasal lökonişi keratohiyalin granüllerinin gelişmesi ile ilgili değildir. Tırnak plağı arasına hava girmesinden kaynaklanmaktadır.

Noktasal lökonişinin yalancı formu sıklıkla trınağın mantar enfeksiyonlarında özellikle "superficial white onychomycosis" görülmekte. Bu klinik tabloda trınaklar kolay kırılmakta ve görsellikleride bozulmuştur.

Protez trınaklar, bunların yapıştırılması için kullanılan yapışkanlar, ojeler ve asetonlar tırnak yüzeyinde su kaybı ile noktasal soyulmalara neden olmakta(keratin granülasyonları). Bunlarda noktasal lkonişiye neden olmakta. 

  

Total onikonişi

Aşağıdaki tabloda parsiyel ve total lökonişi nedenleri gösterilmekte.

Tırnaklar kımsı yada bütün olarak porselne beyazı şeklinde görünmekte. Doğumsal olanlar idiyopatik yada ailesel olabilmekte. 



Tırnaklar beyaz ve opak görünmekte. Başlangıçta beyazlık proksimal tırnak katlantısına yakın iken tırnağın uzması ile tüm tırnak boyunca görülmektedir.
Sonradan gelişen total lökonişilerde dikkatli olunmalıdır. Bu klinik talo başka sistemik hastalıklar, ilaçlar ve diğer durumlarar bağlı olarak gelişebileceği unutulmamalıdır(yukarıdaki tabloda özetlendği gibi).

Sonradan gelişen total lökonişi reflex sempatik distrofi ile birliktedir. Bunlarda lökonişi dışında ellerde parmaklarda soğukluk ile terleme ve solukluk görülmekte.

Total lökonişinin özel tanımlarıda bulunmakta. Bunlar;

Half-and-half nails

Lindsay tırnakları olarak bilinmekte. Tırnak normal görünümü dışında sanki ortadan kırmızı-pembe-kahverangi keskin bir bantla ikiye görünmüş gibi görünmekte. Proksimal-köke yakın kımsı  opak-beyaz ve lunula silinmiş olarak görünür iken distal-uç kısmı pembe-kırmızı-kahverengi görnmekte. Lökonişi alanı sıklıkla trınağın tam yarısından daha çok ortalama 1/3 ünü kaplamakta. 

Bu görünüm sıklıkla kronik böbrek yetmezliklerinde ortaya çıkması önemli.

Kawasaki, Behcet ve Chron hastalıklarında, pellegra, HIV, isoniazid tedavilerinde ve hepatik sizrozdada görülebilmekte.

Bazı onkolojik olgularda kempterapi sonrası; özellikle meme kanseri tedavisinde androjen hromun kullanımında, görülebilmektedir.

Terry’s nail

Görünüm olarak half-and-half nail çok benzer. Ancak lökonişi alanı sıklıkla tırnağın çok distalinde, trınağın 2/3 den fazlasını kaplayack şekilde yer almakta. ünü kaplamaktaSiroz hastalarında tırnaklarda gölülen lökonişi formudur. Tırnaklar opak-beyaz rektedir ve lunula fark edilemez. En önemli klinik görünümü tırnakta beyazlığın tırnağın ucuna 1-2 mm kala kaybolarak yerini 0.5–3.0 mm genişliğinde pembe-kahverengi bir banta bırakmakta. Bu bant sıklıkla kahverengidir. Sıklıkla opak beyaz görüntü hafif bir pembelik ile birliktedir. 

Karaciğer siroz problemleri dışında kronik konjestif kalp yetmezlikleri, erişkin dönemde başlayan diyabet, ve yaşlanma ile ortaya çıkabilmektedir. 

 

Transvers, Tırnak plağında enlemesine lökonişi

Enlemesine lökonişi nedenleri aşağıdaki tabloda yer almakta.

Tırnak üzerinde enlemesine 1-2 mm genişliğinde lökonişi bantlarının oluşmasıdır.
Arsenik zehirlenmesinde lunulaya paralel bu lökonişileri görebilmekteyiz. Bu özel durum "Mees’ lines" olarakta tanımlanmakta. Her bant farklı dönemlerde arsenik zehirlenmesine maruz kalma dönemlerini simgelemekte, bu zehirlenme açısından önemlldir. 
Tekrarlayan travmalara bağlı olarak gelişebilir. El parmaklarında sert yaspılan maniküler sonrası yada ayak başparmakta trınağın uzun olması ile ayakkabının travmasına bağlı olarak gelişmekte.

 Yüksek irtifada kalanlarda(11 haftadan daha uzun), düşük oksijen,  bu şekilde bantlar ortaya çıkmakta bu durum Everest tırnağı olarak tanımlanmakta.

Kan albumin seviyesi uzun süre düşük kalnlarda - hipoalbuminemi(< 2.2 g/100 mL) gelişen enlemesine bantlar Muehrcke çizgileri olarak tanımlanmakta.

Muehrcke nail de bu bantlar lunulaya paraleldir ve aralarında pembe normal tırnak yapısı görülmektedir. 

Böbrek nakilleri sonrasında böbreğin vücut tarafından red edilmesi, sistemik kemoterapileri, sistemik enfeksiyonlar, şiddetli hipokalsemi, akciğerde plevral ampiyem diğer nedenler arasında sayılmakta.

Ailesel transvers lökonişi ayak başparmakta tarif edilmiştir.

Stres kaynaklı kişinin tırnakları ile fazla oyanaması lökonişia nedeni olabikir.

Elektron beam radrasyon transvers lökonişi yapabilmekte.

Distal Lökonişi

Tırnak uç kısmında sadece lökonişi olması çok nadirdir.

Lökonişi variedata;Leukonychia variegata

Tırnak üzerinde çok sayıda enlemesine çizgilenmelerin olmasıdır.

Böbrek nakilleri sonrasında böbreğin vücut tarafından red edilmesi, sistemik kemoterapileri, sistemik enfeksiyonlar, şiddetli hipokalsemi, akciğerde plevral ampiyem diğer nedenler arasında sayılmakta.

Ailesel transvers lökonişi ayak başparmakta tarif edilmiştir.

Yüksek irtifada kalınması ile(11 haftdan daha uzun süre) tırnaklarda transvers lökonişi gelişebilir. Buna “Everest nails” denilmekte.

Stres kaynaklı kişinin tırnakları ile fazla oyanaması lökonişia nedeni olabikir.

Elektron beam radrasyon transvers lökonişi yapabilmekte.

Uzunlamasına Lökonişi; Longitudinal leukonychia

Matrixte lokalize bir alanda porokeratozise yada keratin disorganizasyonuna bağlı olarak tırnak üzerinda uzunlamasına bant şeklinde ortaya çıkmakta.1 mm genişliğinde uzunlamasına beyaz bantlar şeklinde görülmekte.

Uzun ayak başparmaklarında bu durum sık ortaya çıkmakta.

Bu bant çevresinde kırmızı-pembe bir bantın varlığı - eritronişi subungual acanthoma ve SCC açısından değerlidir.

Tırnak mantar hastalıklarında sıklıkla yalncı uzunlamasına lökonişi ortaya çıkabilmektedir.

Darier hastalığı, Hailey–Hailey hastalığı ve tuberous sclerosis görülebilmekte. Bunlarda sıklıkla eritronişide eşlik etmekte.

 

Neapolitan nail

Yukardaka tanımlanan lökonişi görüntüsü değişimlerin aynı tırnaklarda aynı anda olması durumuan verien özel tanımdır. Daha çok ileri yaşlarda görülmekte yada subungual epidermoid inclusionda görülmekte.