Hipertrofik skar ve keloidler patolojik skarlar tanımı altında yer alırlar ve günümüzde tedavilerinde en zorlandığımız problemleri oluşturular. Basitçe hasarlanmış derinin fizyolojik iyileşmesinde görev alan fibroblastların beklenenden fazla ve patolojik çalışmaları ile aşırı iyileşmeleri olarak tanımlayabiliriz. yerleştikleri deri yüzeyinden kabarık, sıklıkla kırmızı-pembe renkte, üzerinde ülse gibi yara oluşumu, ağrı, kaşıntı ve gerginlik gibi belirtiler dışında göresel açıdan hasta için ciddi psikolojik problemlere neden olabilmekte. Plastik ve normal cerrahi uygulamaları, dövme ve piercing sonrası, travmalar, kazalar, yanıklar, akne yada aşılar sonrası gelişebilmekte. Koyu tenlilerde daha sık ortaya çıkarken, kulak memesi, kollar, omuz, gövde ön ve sırt üst bölümleri en sık görüldüğü vücut alanları.

Cerrahi revizyonlar, kriyoterapi, radyoterapi, lazer uygulamları, skar kermleri, silikon örtüler, basınç aparatları, ilaç enjeksiyonları tedavi seçenekleri arasında. Ancak patolojik skarların tekrarlama riskleri oldukça yüksek. 

Patoljik skarlar içerisine  ilaçların yada bunların kombinasyonlarının enjeksiyonu basit uygulanbilri olmaları ve dokuda az hasar yapmaları nedeni ile en çok tercih edilenleri.

Günümüzde bu amaçla kulanılan bir çok ilaç görmekteyiz. Bunlar; 

• Kortikosteroid enjeksiyonları 

Patolojik skarlarda klinik etkinlikleri kanıtlanmış kortikosteroidler "triamcinolone acetonide-TCA" ve diprospandır. Uygulama alanında kolajen sentezini baskılamakta, fibroblast aktivitesini inhibe etmektedir. TCA keloidin yüzey alanına göre 1-2 cm2: 20-40 mg; 2-6 cm2: 40-80 mg; 6-12 cm2: 80-120 mg uygulanmaktadır. 1-4 hafta ara ile yapılmaktadır(sıklıkla patyolojik skarlarda 2 hafta). Klinik cevaba göre 6 yadan daha uzun uygulamalar kullanılabilmekle birlikte sıklıkla 3-4 uygulama yeterli olmaktadır. Uygulamalara patolojik skarda düzleşme sağlanıncaya kadar devam edilebilir. Tek başına kullanımı skarın klinik belirtilerini(ağrı, kaşıntı gibi) iyi baskılamakta, skarın deriden kabarık klinik görünümünü hafifletebilse bile tamamen yok edemez. Keloid cerrahi öncesi bir veya birkaç doz uygulandıktan sonra keloid cerrahi olarak alınmakta ve kortizon enjeksiyon tedavisine cerrahi sonrası devam edilmekte. Bu en sık kullanılan bir tedavi protokolüdür. Kriyoterapi ile birlikte kullanılabilir. Önce kriyoterapi yapılmakta 15 dakika sonra kortikosteroid enjeksiyonu uygulanmakta ve slikon örtüler ile devam edilir. Uygulamanın yan etkileri normal deride fibroblastlarda apopitozise neden oldukları için deride atrofi, hipopigmentasyon, depigmentasyon, telenjektazi ve deri nekrozudur. Kortizon uygulamasına bağlı olarak ilacın deri altında depolanması skar dokusu içerisinde küçük beyaz renkli plaklara neden olabilmektedir. Kortikosteroidlerin patolojik skarlara enjeksiyonları sonrası skarın tekararlama riski % 50 kadar yüksek bulunmuştur.  

Diprospan 2 hafta aralıklar ile uygulanmakta. Her uygulamada doz cm2 de 0,2 ml olmalı ve her seansat toplam doz 1 ml geçmemelidir. 

• 5-Fluorourasil enjeksiyonları

5-Fluorourasil, 5-FU; pirimidin analoğudur ve hücre DNA sentezini baskılamaktadır. Antitümör özelliği ile onkoljide kullanılmaktadır. Patoljik skar dokusuna enjekte edildiğinde timin sentezi üzerinden deoksiribonükleik asit sentezini baskılayarak skar oluşumunu engellemekte. Bu etkinliği uygulam dozuna bağlıdır. Bir defada 100 mg üzerine çıkılmamalıdır.  5-FU (50 mg/mL) haftada 1 kez 12-20mg/ hafta skar içerisine enjeksiyon olarak kullanılmakta. Uygulama yerinde ağrı ve kaşıntı olmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında uygulama alanında hiperpigmentasyon gelişmektedir. uygulama damar içerisien yapıldığında anemi, trombopenive lökopeniye neden olabilmekte. İmmun sistem hastalıklarında ve gebelikte dikkatli kullanılmalıdır. 

• Botulinum toksin enjeksiyonları

Botulinum toksin kolinerjik simnir sonlanmasında etk gösteren bir nörotoksindir. Patolojik skarlarda toksinin kullanımında etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte skarda fibroblastların fibrozisisini baskıladığı gösterilmiştir. Özellikle baş ve boyun skarlarına enjeksiyonların klinik cevapları oldukça yeterli bulunmuştur. Patolojik skarlarda botulinum toksin 1 hafta ara ile 4 kez uygulanmakta. Haftalık doz 55 IU ve aylık doz 200 ıU den yüksek olmamalıdır. 

• Verapamil enjeksiyonları

Kalsiyum kanal blokörüdür. İlk olarak patolojik skarlartda 1990 larda kullanılmaya başlanmıştır. Skarda fibrozisi oluşturan ve fibroblastlarda yapılan prokollajeni baskıladığı, IL-6, VEGF yapımını azlatttığı gösterilmiştir. 2.5 mg/ml de dozlar uygulanmakta. Enjeksiyon seansları 3-10 hafta ara ile yapılmakta ve her seasnta toplam dozun 3,75 mg- 5 mg geçmesi istenmez. 

• Diğerleri;
  • Bleomycin enjeksiyonu; bir antineoplastik yani kanser ilacı olmakla birlite keloidlerde kullanılmaktadır. 
  • Pheniramine maleate enjeksiyonu; H1 blokörü olan bu antihistamin anti-inflamatuar ve anti-proliferatif etkisi ile skar içerisine nekte edilmekte. Skar formasyonu oluşumunu, kaşıntıyı ve aşıır kollajen sentezini azaltmaktadır. 
  • İnterferon enjeksiyonu; skar dokusunda fibroblastların kolajen sentezleme yeteneğini engellerler.
  • Mitomycin C enjeksiyonu; antineoplastik etkisi ile fibroblastları baskılamaktadır.
• Kombine enjeksiyonlar; 

Yukarıdaki lçaların kombine kullanılması tek başlarına kullanımlarından daha başarılı bulunmuştur. 5 FU + kortikosterid kombinasyonu, botulinum toksin + kortikosterid kombinasyonu gibi.  

• 5-Fluorourasil + Kortikosteroid enjeksiyonları; triamsinolon asetonid (10 mg/mL) ve 5-FU 50 mg/mL (karışım 0.1 ml:0.9 ml oranında hazırlanmakta) skar dokusu içerisine 0.02-0.35 mL dozlarda yapılmaktadır. Uygulamadan sonra uygulama alanında 7-10 gün kadar süren hafif morluklar gelişmektedir. Ayrıca 5 FU in güneş ve ışık aşırı duyarlılığı yapması nedeni ile uygulama alanı UVA ve UVB den en 7 gün boyunca yüksek koruma faktörlü ürünler ile korunmalıdır.
• Botulinum toksin + Kortikosteroid enjeksiyonları; triamsinolon asetonid (0.1 ml/mL) ve botulinum toksin 2.5 IU/mL kombinasyonu patolojik skarlarda yada 1 kez yapılmakta. 
• 5 li kombinasyon ve enjeksiyonu; 0.25 ml fluorourasil +  0.25 ml verapamil + 2 ml %1 lik lidokain (Epinefrinli) + 0.25 ml 40 mg/1 cc triamsinolon asetenoid + 0.25 ml sodyum bikarbonat. Bu kombinasyon skar içerisine 2 – 4 haftada bir ve 0.25- 0.5 ml enjekte edilmekte. 

Patolojik skarlarda en iyi kombinasyonlar ; 5-Fluorourasil + Kortikosteroid ve Botulinum toksin + Kortikosteroid kombinasyonlarıdır. 

Hipertrofik skarlar ve keloidler; deride dermal seviyedeki yaralanma sonrası iyileşme sürecinde ortaya çıkan, deriden kabarık, sert ve kalınlaşmış, yapısında artmış damarlanma, hücresel ve hücreler arası destek dokuda artış, çevre dokularda büzülme, kaşıntı ve ağrı gibi klinik belirtiler ile seyreden skar dokularıdır.

Her iki skar dokusunun yapısına bakıldığında normal bir yara iyileşme dokusuna göre fibroblastlarda(birçok faktörler arasında) transforming growth factor beta-1 (TGF β1) aşırı yapımı görülmekte. TGF β1 yara iyileşmesinde fibroblastların çoğalması, miyofibroblastların farklılaşması, hücreler arası destek dokusununun yapımını sağlamakta. Aşırı TGF-β1 aktivasyonu dokuda Smad2/3 arttırken Smad7 azaltmakta, buda dokuda aşırı kolajen I birikimi ile sonuçlanmakta. Özetle hipertrofik skar ve keloidler gelişimide dokuda diğer faktörlere göre TGF β1 kritik bir rol oynamakta. Bu tüm bilgiler ışığında hipertroifk skar ve keloidlerde tedavilerde temel hedefin TGF β1 nin kontrolü olması gerektiği ortaya çıkmakta. 

Hipertrofik skarlar ve keloidlerde fonksiyonel ve astetik amaçlar ile birçok tedavi protokolleri uygulanmakta. TGF β1 hedefli tedaviler arasında lezyonlar içerisine steroid, 5-fluorouracil(5-FU) ve verapamil enjeksiyonları sayılabilir. Seroidler içerisinde triamsinolon asetonid en fazla kullanılan aktif maddemiz. Ancak steroid enjeksiyonları sonrası uygulama alanında telenjektazi gelişimi, dermal hatta deri altı yağ dokusunda atrofi, hipopigmentasyon gibi yan etkler gelişebilmekte. Bu nedenle 5-FU yada verapamil daha fazla tercih edilmeye başlandı.

5 FU ve verapamilin hipertrofik skar ve keloidal dokuda deri yüzeyinden uygulandıklarında emilimi oldukça düşüktür. Bu nedenle ya lezyon içerisine enjeksiyonu yada ablatif lazerler sonrası topikal oklüzyonla kullanımı gündeme gelmiştir.

Fraksiyonel CO2 lazerler hipertrofik skar ve keloidlerde fonksiyonel ve estetik amaçlı yüksek etkinlikleri ile zaten kullanılmakta.(tek başına yada pulsed dye lazerler ile birlikte). Fraksiyonel ablatif CO2 lazer deride epidermisten dermise doğru vetikal düzlemde mikroablazyon holleri-kanalları oluşturmakta. Lazer ile skar dokusunda dermal yapıda yeniden yapılanma, fazla kollajenin yıkımı ve yeni kollajen üretimi sağlanmakta.  Bu arada lazer uygulamasından hemen sonra skar üzerine 5 FU ve verapamil gibi ilaçların topikal kullanımı bu ilaçların normalden çok daha yüksek bir emilimini sağlamakta.

Verapamil kalsiyum kanal blokörleri olarak tanımlanmakta. Deride keratinositlerde ve fibroblastlarda kollajenin yıkımını sağlayacak prokollojenaz sentezini uyarmakta. Ayrıca hücrelerde aktin filamentlerinde depolimerizasyon etkisi ile hücrelerin şeklini değiştirmekte, hücreler arası fibröz doku yapımını azaltmakta.

5-Fluorouracil (5-FU) ise bir pirimidin analoğudur. Timidilat sentetaz aktivitesini inhibe ederek normal DNA ve RNA sentezini inhibe etmekte. Fibroblast apopitozisine neden olarak(dokuda nekroz yapmaksızın) TGF β1 nin kollajen I sentezini yapımını baskılamakta.

Hipertroifik skar ve keloidlerde fraksyonel ablatif CO2 lazer + topikal verapamil ve fraksyonel ablatif  CO2 lazer + topikal 5FU kullanımı;

Fraksiyonel CO2 lazer olarak Deka firmasının SmartXide 2 CO2 lazeri RF ile birlikte kullanıldı.

Skar uygulama alanı dezenfekte edilerek, topikal anestezik kremler bu alana 30-60 dakika süre le oklüzyonla uygulanmakta.

Fraksiyonel CO2 lazerde skar dokusunda 1200-2000 mikron derinlikeler hedeflenerek; Deep pulse-DP modu seçilerek, skarın kalınlığına göre 15-20 W güçlerde, 3-4 stack atışlar, 700 -1,000 ms dwell time ve dot aralığı olarak 500 -700 mm ler seçildi. Hipertroifk skarın tüm yüzey alanına seçilen patern ile lazer uygulanmakta.

Lazerden hemen sonra(2 dakika içerisinde) verapamil (5 mg/2 mL ampullerde) yada 5-FU (250 mg/5 mL ampullerde) masaj ile uygulanmakta. Hipertrofik skar yada kelodin boyutlarına göre 0.2 to 1 mL solüsyonlar uygulanmakta.

Hemen sonrasında uygulama alanı üzeri hidrokolloid örtü ile kapatılmakta( 1 gün). 1 günün bitiminde örtü kaldırılarak uygulama alanına günde 4 defa nemlendirici bir ürün kullanımı 2 hafta boyunca istenmekte. Hastadan bir sonraki seansa kadar uygulama yerini güneş-UV koruması istenmekte.1-2 hafta içerisinde iyileşme sürecinde hastanın alanı kaşımaması, epidermal dökülmelere müdahale etmemesi istenmekte.

Seanslar 4-6 hafta ara ile klinik ve estetik istenilen cevap alınana kadar tekrarlanmakta(4-8 seans).

Her yıl tüm dünyada 80 milyon insan değişik sağlık ve estetik problemler ile ameliyat olmakta. Bu ameliyatlar sonrası hipertroifk skarlar ile her geçen gün daha fazla karşılaşıyoruz. Bu nedenle skar gelişmemesi için daha fazla önlemler alınmakta; cerrahi uygulaması sırasında doku travmalarının azaltılması, cerrahi alanında yabancı cisim kalmaması, hematom ve enfeksiyonun önlenmesi, sigara kullanımının kısıtlanması, cerrahi dikişlerin yara yüzeyinde gerginliğe neden olmamasının sağlanması, yara bakımında daha dikkatli olunması, dikişlerin erken alınması, cerrahi sonrası güneşten korunma ..... gibi. Ancak genetik faktörler(ailesel skar oluşma potansiyeli), deride dermal kalınlık miktarı(dermis ne kadar kalın ise skar gelişme riski o kadar fazladır) cerrahinin uygulandığı anatomik alan, dikiş materyalleri(emilebilir-absorbele sentetik polimer içerikli dikişler daha az skar oluşturmakta) hastanın koyu tenli olması gibi faktörler ile hipertrofik skar-keloidler gelişebilmekte.

Dokuların cerrahi sonrası iyileşme süreçlerini inflamasyon, proliferasyon ve matürasyon fazları olarak özetleyebiliriz(daha detaylı bilgi için…). Matürasyon fazı 1 yıl ve daha uzun sürebilmekte. Hipertroifik skar bu süreçte gelişmekte. Bu süreçleri etkileyen birçok faktörden bahsetmekteyzi. Özellikle hormonlar üzerinde çok çalışmalar yapılmış. Hormonlar içerisinde östrojenin yara iyileşmesinde, doku yenilenmesinde ve doku matriks proteinlerin yapımında etkinliği bilinmekte. Hipertrofik skarların ergenlik ve gebelik dönemlerinde daha sık görülmesi bu hormonun hipertrofik skardaki rolünüde desteklemekte. Östrojen dışında prolaktinin deri fizyolojisini, yara iyileşmesini(anjiogenesis üzerinden ve  inflamasynda rol oynayan monosit ve makrofajlar üzerinde etkleri) etkilediği bilinmekte.

Vitamin D(Hormon D; daha detaylı bilgi için...); antiinflamatuar ve immunomodülatör mekanizmalar üzerinden hipertorifk skar gelişiminde ve tedavilerinde rolü olabilir mi?

Klinik çalışmalar D vit kullanımının mevcut skar üzerinde etknliğinin olmadığı ancak skar tedavileri öncesi kullanımında etkili olduğu gösterilmiştir. Vitamin D eksikliği klinik olarak kan serum düzeyi 25 ng/mL altında olduğunda tanımlanmakta. Günlük 2,000-U vitamin D kullanımı ve güneşlenme ile serum D vitamin seviyesini 25 ng/mL den yüksek tutubiliyoruz. Bu şekilde D vitamini hipertroif skar tedavilerinde(cerrahi revizyon yada lazerler uygulamaları gibi) kullanılmaya başlanmıştır. 

D vitamini temel işlevi plazma kalsiyum seviyesini düzenlemektir. Diğer görevleri arasında kemik yapılanması, parathormon sentezi ve salınımını azaltmak, insülin üretimini arttırmak, renin sentezini azaltmak ve miyokard kontratilitesinin artırılmasıdır.

T ve B-lenfosit aktivasyonunda da rol oynar ve immünomodülatör etkiye sahiptir.

Ayrıca makrofajların köpük hücrelerine dönüşümünü engelleyerek antienflamatuar aktivite gösterir.

Eksikliği çeşitli kanserler, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus, kemik mineralizasyon bozuklukları ve otoimmün hastalıklar gibi çeşitli hastalıklarla ilişkilidir.

T-helper CD4 hücrelerinin yara iyileşme süreçlerinde majör immünsistem düzenleyici hücreler olduğuna inanılmaktadır. CD4 T hücreleri T-helper 1 (Th1) veya T-helper 2 (Th2) yanıtlarını ifade eder. Th1 yanıtları fibrin yapımı-fibrogenezin zayıflamasıyla ilişkili iken Th2 yanıtları fibrogenezin artışı ile ilgilidir. Yara iyileşme süreçleri için T yardımcı hücrelerinin alt tipleri arasında bir denge bulunmalıdır.

D vitamini CD4 hücreleri üzerinde(hem Th1 hem de Th2 hücreleri üzerinde doğrudan etkileri vardır) baskılayıcı bir etkiye sahiptir. 1,25-dihidroksi D3 vitamininin Th1 hücrelerini inhibe ettiği gösterilmiştir. Bununla birlikte Th2 hücreleri üzerindeki etkileri konusunda tam bir fikir birliğine varılamadı. D vitamini konsantrasyonunun Th2 yanıtında önemli olabileceği ve D vitamininin fazlalığının veya eksikliğinin bağışıklık yanıtı başlatabileceğini iddia edilmekte. D vitamini hem Th1 hem de Th2 hücreleri üzerinde etkileri ile hipertrofik skar patogenezinde enflamatuar süreci etkiler ve bu süreci uzatır.

Akne sonrası gelişen atrofik akne skarları kadın ve erkekte % 75 gibi yüksek oranlarda görülmekte. Klinik olarak orta-şiddetli formları fiziksel, estetik, sosyal ve psikolojik problemlere neden olmakta.

Akne izlerinin tedavisi; izlerin klinik ve estetik şiddetine, tedavilerin ekinliği ve maliyetine, doktorun hedeflerinin hasta beklentilerini karşılamasına, uygulamaların yan etki profiline ve bu tüm süreçlerin hasta üzerindeki psikolojik ve duygusal etkisine bağlı olarak değişmektedir.

Günümüzde bu problemlerde birçok tedavi protokolleri birlikte kullanılmakta; subsizyon, kimyasal peeling, mikrodermabrazyon, mikroneedling(dermaroller ve dermapen gibi), TCA CROSS, punch greft ve eksiyon, mikroneedle RF, dolgular, otolog yağ transferleri, PRP ve lazerler gibi.

Bu tedavi opsiyonları içerisinde subsizyon ve PRP nin seçilmiş uygun hastalarda birlikte kullanımı tatmin edici klinik ve estetik sonuçlar vermekte.

Subsizyon ve PRP kombinasyon uygulamlarında hasta seçiminde “Goodman and Baron Acne Scar Qualitative Grading System” kullanılmakta.

Bu sınıflamaya göre;

• Grade 1 de atrofik ve hipertrofik akne izleri yok. Sadece akne izleri olarak eritematöz(kırmızı), hiper-hipopigmente renk değişimleri görülmekte.
• Grade 2 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm lik sosyal iletişim mesafesi ve daha uzaktan fark edilemeyecek kadar az belirgindir. Bunlar erkek ve kadınlarda basit kozmetik kapatıcılar ile yada erkelerde sakal uzatılarak kamufle edilebilmektedir. 
• Grade 3 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm lik sosyal iletişim mesafesinden fark edilecek kadar belirgin. Bunların kozmetik kapatıcılar ve sakal ile kamufle edilmesi oldukça zor. İzlerin olduğu alanda deri gerildiğinde izlerin belirginliği kaybolmakta.
• Grade 4 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm den daha uzak mesafelerde bile fark edilecek kadar belirgin. Bunların bir şekilde kamufle edilmesi imkansız. Ayrıca izlerin olduğu alanda deri gerildiğinde bile izler kaybolmamakta.

Subsizyon + PRP uygulamları grade 2 de yüksek 3 de orta klinik ce estetik cevaplar vermekte. Grade 3 ve 4 de diğer akne iz tedavi protokolleri tercih edilmelidir(akne izlerinde cerrahi tedaviler, otolog yağ transferleri ve lazerler gibi)

Bu protokolde hastanın ve akne izlerinin klinik değerlendirmesi sonrası PRP ve subsizyon uygulamasına geçilmekte.

İlk olarak boxcar ve rolling atrofik akne izleri işaretlenir.

Sonra bunlara subsizyon yapılır. Subsizyonda amaç atrofik skar oluşumunda fibröz bantların kesilmesidir.

Subsizyonlarına 5-10 dakika süre ile kompresler uygulanır. Hemen sonrasında PRP uygulamasına geçilmekte.

PRP için hastadan 20 ml venöz kan alınmakta. PRP elde edilmesinde 2 step(2 santrifüj) yöntemi kullanımakta.

• 800 rpm de 8 dakika (1. Step yavaş santrifüj) santrifüj uygulanmakta.
• Plasma alınarak 1,200 rpm de 12 dakika (2. Step hızlı santrafüj) santrafüj uygulanmakta.

Plasmanın en üstte kalan 2/3 kısmı alınmakta. Bu bölüme kalsiyum klorid eklenerek atrombositler aktive edilmekte(her 9 ml PRP için 0.1 ml kalsiyum klorid kullanılmakta).

Aktive edilmiş PRP çok ince iğne uçları ile subsizyon uygulanan atrofik akne izlerine(ice pickler hariç) uygulanır. Skarın boyutuna göre değişmekle birlikte her bir atrofik lezyona 0.05-0.3 ml enjeksiyon yapılır.

Uygulama sonrası uygulama yapılan atrofk akne izlerinde ödem, eritem ve doku altı kanamaları gelişmekte. Bunlar 1-2 hafta içerisinde kaybolmakta. Hastadan uygulama sonrası ilk 24 saat yüzün yıkanması istenmez. Sonrasında dikkatli bir şekilde yıkanarak antibakteriyal bir kremin 10-14 gün kullanımı istenir.

Bu iki uygulama 4-6 hafta arar ile 3-4 seans tekrarlanmakta.