Otolog yağ enjeksiyonları, yağ dokusu transferleri atrofik skarlardan, yüz ve vücutta volüm verme, estetik olarak kontur düzenleme ve şekillendirme, yüz ve vücut gençleştirme ve yenileme, antiaging ve doku onarımına kadar geniş bir klinik uygulama alanı bulduğunu görmekteyiz. Uygulamalarda yağ dokusunun hastadan alınması, hazırlanması ve hedef bölgeye enjeksiyonunda farklı teknikler kullanılmakta. Bu tekniklerin uygulama süreçlerinde birincil amaç transfer edilen adipositlerin-yağ hücrelerinin sağkalımlarının yüksek olmasının sağlanmasıdır. Klinik çalışmalar arttıkça adipositler dışında yağ dokusunda bulunan destek hücrelerinin transferininde önemli oladuğunu görülmeye başlandı. Yağ hücreleri dışında yağ dokusunda "stromal vascular fraction, SVF" olarak tanımlanan zengin bir destek doku ve hücreleri bulunmakta. Hücreler arasında yağ dokusu kaynaklı kök hücreler(adipose tissue derived stem cells,ADSC hücreler) yer almakta. Bu nedenle günümüzde yağ enjeksiyonları "hücre bazlı tedaviler, hücresel tedaviler" olarakta tanımlanmakta. Yağ enjeksiyonlarında doku onarımı ve yenilenmesinin sağlanabilmesi için ASC hücreleri başta olmak üzere SVF nin hasarlanmadan, yüksek konsantrasyonlarda elde edilmesi gerekmektedir.  

Doku onarımı ve yenilenmesinde son çalışmaların daha kolay elde edilebilir olması ve daha fazla mezenkimal kök hücre içermesi nedeniyle yağ dokusu üzerinde odaklandığını görmekteyiz. Yağ dokusunu oluşturan büyük hacimli yağ hücreleri - adipositler doku toplam hacminin % 80-90'ını oluşturmakta. Buna karşın doku toplam hücrelerinin % 25'ini temsil etmekte. Geri kalan % 75'lik hücrelerin ise; yağ dokusu içeriğindeki damar duvar endotel hücreleri, damar düz kas hücreleri, perisitler, yağ dokusu makrofajları ve lökositleri, yağ hücre öncül hücreleri, progenitör hücreler ve mezenkimal kök hücreleri - adipose derived stem cells (ADSCs) oluşturmakta. Lipoasipirasyon ile alınan yağ doku süspansiyonundan özel yöntemler ile yağ hücrelerini - adipositleri uzaklaştırdığımızda geriye kalan kısım "stromal vasküler fraksiyon - SVF" olarak tanımlanmakta. ADSC mezenkimal kök hücreleri kendi kendine yenilenme, çoğalma ve kemik doku, kas dokusu, yağ dokusu ve dermiste fibroblastlara farklılaşma kapasitesine sahiptir. Ayrıca içerdiği pek çok büyüme faktörü ve sitokinlerle doku onarımı ile yenilenmesini sağlamakta. SVF içindeki perisitler yağ dokusunda damarsal yapıların dışını saran hücrelerdir ve bunların ADSC'lerin kaynağı olduğu düşünülmekte.

Başlangıçta yağ dokusu süspansiyonlarından, kolejenaz gibi enzimler kullanılarak ya da doku kültürlerinde çoğaltılarak (biyolojik kontaminasyon riskleri yüksek, özel ekipman ve laboratuvar koşulları gerektirmekte) SVF ile birlikte ADSC'ler elde edilmiş ve bunlar doku rejenerasyonu için yaygın olarak kullanılmış. Ancak yapılan klinik çalışmalarda; SVF/ADSC dokuya enjekte edildiğinde vücudun immün sistemi tarafından SVF kaynaklı hücrelerin kısa sürede yok edildikleri görülmüş. Enjeksiyonlar sonrası istenen etkinin yetersizliği ile sonuçlanmış. SVF içeriğine yağ doku hücreleri arası matrix (ECM) dahil edildiğinde klinik cevaplar daha beklendiği gibi sonuçlandığı için günümüzde yağ doku kaynaklı ECM/SVF-jel kavramı kullanılmaya başlanmış.

Yağ enjeksiyonlarında doku onarımı ve yenilenmesi amacıyla "SVF jel" olarak tanımlanan özel bir teknik kullanılmakta. Bu teknikte amaç hastadan alınan yağ dokusunun basit mekanik süreçlerden geçirilerek yağ dokusu kaynaklı kök hücrelerden(ADSCs), yağ doku damar endotel hücrelerinden(ECs) ve yağ dokusu hücre dışı matriksinden(ECM) zengin ve enjekte edilebilir bir doku süspansiyonun, SVF jelin elde edilmesidir. Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ dokusu süspansiyonunun ancak % 15'inden daha az oranlarda SVF jel elde edilmektedir. Ancak içeriğinde SVF hücre yoğunluğu mililitrede 4.0 X 10⁵ ulaşmakta. Bu hücreler içerisinde doku onarımı ve yenilenmesinde rol oynayabilecek ASC ve ECs hücreler yoğun olarak bulunmakta. SVF jelin bir diğer avantajı ise 27 gauge gibi daha ince bir iğne ile cilde daha yüzeysel uygulanabilir olmasıdır.

Lipoaspirasyon yapılacak vücut alanına karın alt kımsı, uyluk iç kımsı gibi) lokal anestezi ve 0.3 mm kesi holünden tümesent anestezi özel kanüller ile yapılır (490 mL serum fizyolojik, 10 mL 2% lidokain ve 1 mL 1:1000 adrenalin karışımı). Anestezi süresi sonunda 250 mm uzunluğunda ve 2-2.5 mm çaplarında üzerinde 0,8-1 mm çaplı çok sayıda holleri olan kanüle 10 ml luer lock enjektör takılarak 750 m Hg negatif basınç altında lipoaspirasyon yapılır.

Hastadan lipoaspirasyon ile alınan ilk yağ doku süspansiyonu 10 dakika buzlu su içerisinde özel konteynerlarda bekletildiğinde yer çekimi ile üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ ve altta doku-hücre süspansiyonu olacak şekilde ayrışmakta ve buna "sedimented fat" denilmekte. Üstteki sıvı bölümü atılarak sedimente yağ doku-hücre süspansiyonu 1200 g'de 3 dakika santrifüj edildiğinde (Dr. Coleman tekniği) üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ, altta tümesent anestezi sıvısı, kan hücreleri, doku sıvısından oluşan sıvı ve ortada Coleman yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilmekte.

Coleman süspansiyonu içeren enjektör 10-mL boş bir luer lock enjektör ile iç çapı 2.3 mm çaplı olan konnektör ile birleştirilmekte. 1 dakika iki enjektör arasında 10 ml/saniye pasaj geçişi yapılmakta. Bu mekanik süreç süspansiyondaki adipositlerin parçalanması ve adipositlerin membranlarına ait hücre dışı matriksin ortaya çıkmasını sağlamakta. Böylece yağ doku-hücre süspansiyonu elde edilir. 

Bu süspansiyon 500 mikron çaplı kapalı filtre sisteminden(nano transfer filtresi) geçirilerek yağ dokusunun destek dokularınındaki büyük partiküller ayrılmakta.

Coleman süspansiyonun elde edilmesi sırasında ayrılan serbest yağdan 0.5 ml filtreden geçirilen süspansiyona eklenir. Tekrar 2.4 mm çaplı konnnektöre ile 2 enjektör arasında 3-5 kez geçirilerek iyice karışması, topaklanmaları ve jel formuna dönüşmesi sağlanır.

 

Son karışım 2000 g hızlarda 3 dakika santrifüje alınmakta. Santrifüj sonrası en üstte parçalanmış adipositlerden açığa çıkan yağ ve en altta jel formunda ECM/SVF elde edilmekte. Böylece üstte parçalanmış yağ hücrelerinden çıkan yağ altta SVF jel elde edilmektedir. 

Elde edilen SVF jel enjeksiyon sırasında volüm kontrolünün sağlanması için 1 mL enjektörlere alınmakta. Derin dokulara supraperiosteal enjeksiyonlarda 18 gauge kanüller kullanılırken deri altı yağ dokusuna subkutan yağ tabakası uygulamalarda 25-27 gauge iğneler tercih edilmekte.

ECM/SVF jel miktarı / Coleman süspansiyonun toplam volümü oranını yani ecm/svf elde edilme oranını belirlemekte. Bu oran 2000 g santrifüjde da 1-5 dakika arasında hemen hemen 1/10 dır.

2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj süreleri kullanılmış. Bu sürelerde elde edilen ECM yapısı incelenmiş. 2000 g santrifüjde 1. dakikadan sonra ideal ECM yapısının oluştuğu ancak 5. dakikadan sonra ECM bozulduğu gözlenmiştir. Bu nedenle ideal sürenin 0,5 dakikadan uzun ancak 5 dakikadan kısa olması önerilmektedir. 2000 g de 0,5 dakikadan başlamak üzere 5 dakikaya kadar farklı santrifüj sürelerinde ECM içerisinde adipositler ve SVF hücrelerine bakılmış. Normal liposaksiyon süspansiyonunda adiposit hücreler görülürken (aşağıdaki resimde solda), Coleman süspansiyonundan nanofat elde edilmesi sonrası adipositlerin parçalandığı, arada serbest yağlar ve damarsal yapılardan arta kalan destek dokular görülmekte (aşağıda ortadaki resim). CMF/SVF ise çok az sayıda düz ya da parçalanmış adiposit, serbest yağlar yok denilecek kadar az ve daha belirgin damarsal yapılara ait destek dokusu görülmekte (aşağıda soldaki resim). Böylece jelde yoğun bir CMF, çok az sayıda adiposit/serbest yağ ve yoğun bir stromal hücre bulunmaktadır.

Elde edilen ECM/SVF jelde hücreler incelendiğinde;

• Jel içeriğinde kan hücreleri hücreleri lipooaspirasyon süspansiyonu ile karşılaştırıldığında çok fazla azalmış.
• Lipoaspirasyon süspansiyonunda SVF hücre sayısı 1 ml de 8.5 ± 1.9 × 10⁴, Coleman süspansiyonunda 9.9 ± 0.6 × 10⁴ ve 2000 g santrifüjde 1 dakikada hazırlanan ECM/SVF jelde 4.1 ± 0.3 × 10⁵ dir.Santrifüj süresi uzadıkça SVF içeriğindeki ADSC ve endotelial hücre sayısı belirgin olarak azalmakta. Doku onarımında ve yenilenmesinde başlıca görev alan hücreler ADSC, endotel hücreleri ve perisitlerdir.
• SVF içeriğindeki ADSC dokuya enjekte edildiğinde fibroblastlara, adipositlere hatta kemik dokusu hücrelerine farklılaşabilmekte.
• Bu jel içerisinde ayrıca vascular endothelial growth factor (VEGF), hepatocyte growth factor (HGF), epidermal growth factor (EGF) ve fibroblast growth factor (FGF) gibi büyüme faktörleri faktörleri de bulunmaktadır.
• ECM tarafında ise kolajen, elastin, mukopolisakkaridler ve fibronektin bulunmakta. Bunlar bir matris alanı oluşturmakta ve SVF hücrelerini destekleyerek, hücrelerin bu ağ içerisinde kalarak klinik etkinliklerini gerçekleştirmelerini sağlamakta. Bu yapı SVF hücrelerini immün cevaptan ve inflamasyondan korumakta.
• ECM/SVF jel dokuya enjekte edildiğinde dokuda lenfosit infiltrasyonun yani inflamasyonun azaldığı gösterilmiştir. Bu jelin immünomodülasyon etkisinin de olduğu anlamına gelmekte.
• Bu SVF gibi hücresel tedavilerden beklentileri sağlamakta. ECM/SVF jel hücresel tedavi minimal invaziv bir işlemdir. Uyluk iç kısmı ya da karın alt kısmında deride lokal-tümesent anestezi ve 3 - 5 mm kesi sonrası lipoaspirasyon ile elde edilmekte. Bunun hastalarda kullanımında etik bir problem de yok. kolajenaz gibi bir enzim kullanılmamakta, kültüre edilme gibi koşul yok. Hazırlanması ve uygulanması toplam 2 saatten kısa sürmekte ve çok düşük maliyetli bir uygulama. Son yıllarda enzimatik yöntem ya da kültür yöntemleri kullanılmadan sadece mekanik olarak ECM ve SVF elde edildiği için bu yöntemin "total stromal fraction-TOST" olarak kullanılması önerilmekte.

SVF jelin 25-27 gauge kalınlıkta ince iğneler ile enjekte edilebilmesi, uygulama sonrasında gelişebilecek ödem ve doku kanamalarının daha az olmasını ve 1-2 hafta içerisinde bunların azalarak kaybolmasını sağlamaktadır. Ayrıca, yağ dokusunun enjeksiyon sonrası sağ kalımı-kalıcılığı daha yüksektir. Klasik Coleman yağ doku-hücre süspansiyon enjeksiyonlarında, zamanla enjekte edilen volümün azalacağı düşünülerek (4-9 ay) hedeflenenden biraz daha fazla volüm uygulanır (bu "overcorrection" olarak tanımlanır ve uygulama sonrası hasta estetik memnuniyetini azaltmaktadır). SVF jelin volüm uygulamalarında ise sağkalım daha yüksek olduğu için overcorrection gerek kalmamaktadır.

SVF daha ince iğneler ile kullanılabiliyor olması ve doku gençleştirmesindeki etkileri nedeniyle tüm yüzde göz altı morlukları-pigmentasyonları, kaz ayakları çizgilenmeleri ve boyun yatay çizgilenmeleri gibi özel bölgelerde ince kırışıklıklarda kullanımını sağlamaktadır. SVF jel içeriğinde bulunan yoğun yağ hücreleri ile birlikte yağ doku kaynaklı kök hücreler bulunmaktadır. Bu kök hücreler enjekte edildiği dokuda damarsal beslenmeyi sağlayacak anjiyogenik faktör salgılayarak veya kan damarıyla ilgili hücrelere farklılaşarak yağ hücrelerinin sağkalımını düzenlemektedir. Bu kök hücreler yağ hücreleri ile birlikte yeni yağ dokusunun oluşumunu-adipogenez ve yapılanmasını sağlayacak önemli bir rol oynamaktadır. SVF jel yüz ve vücut enjeksiyon çalışmaları, doku volüm kazandırma ve kontur düzenlemelerinde oldukça etkin sonuçlar vermektedir. Ayrıca, SVF jel içeriğindeki hücreler deri rejenerasyonunu sağlaması dışında transfer edilen yağ hücrelerinin sağ kalımını da düzenlemektedir. SVF jel içerisinde bulunan yağ dokusu hücre dışı matrisin-ECM, enjekte edilen dokuda SVF jel içeriğindeki hücrelerin stabilitesini, yeni damarsal beslenmeyi, çevre dokuların matrisini ile entegrasyonunu sağlamaktadır.

SVF jel enjeksiyonlarının tek olumsuz tarafı, başlangıçta lipoaspirasyon ile alınan yağ dokusu-hücre süspansiyonunun ancak % 15'inden az miktarda SVF jel elde edilebilmesidir. Bu yüzde, volüm ve yüz gençleştirme uygulamaları için yeterli olurken, göğüs ve basen gibi volümetrik uygulamalarda yetersiz kalmaktadır. Büyük volüm gerektiren uygulamlarda halen Coleman yağ doku-hücre süspansiyonları tercih edilmektedir.

Göz altında ağlama oluğu "Tear Trough Deformity" gibi ve diğer göz altı oluklanmalarda, ECM/SVF jel diğer dolgulara göre daha etkin sonuçları ile tercih edilmekte. Göz altı oluklanmaları gözün iç kısmından başlayarak göz altı boyunca ortaya çıkmakta ve kişiye daha yaşlı, yorgun bir görünüm vermekte. Göz altında bu oluklanmalar; orbital yağ dokusunun fıtıklaşması, orbital rimdeki orbicularis ligamentin zayıflaması ve malar yağ dokusunun azalmasından kaynaklanmakta.

ECM/SVF jel göz altı morluklarında kullanılabilmektedir. 

Çene projeksiyonu ve volümü için kullanılabilmekte.

Boyunda derin kırışıklıklarda kullanılabilmekte.