Dolgu uygulamaları, yüz ve vücutta istenen anatomik alanlarda estetik sorunları (asimetri, kırışıklıklar, ince çizgiler, atrofik skarlar vb.) gidermek ve hacim artırmak amacıyla son yıllarda en popüler yöntemlerden biri haline gelmiştir. Dolguların içeriklerine bakıldığında, ilk sırada kolajenler, ardından hyaluronik asitler ve en son olarak kolajen sentezini teşvik eden dolgular yer almaktadır. Kolajen sentezini uyaran bu dolgular "akıllı dolgu" olarak adlandırılmaktadır. Bu grup içinde, polilaktik asit içeren Sculptra® (Galderma, Lausanne, İsviçre), kalsiyum hidroksiapatit içeren Radiesse® (Merz Pharma, Frankfurt am Main, Almanya), polikaprolakton içeren Ellansé® (Sinclair Pharma, İngiltere) ve AQTIS (Medical BV, Utrecht, Hollanda) bulunmaktadır.

Bu makalede, polilaktik asit içeren dolgular üzerinde durulacaktır. Poli L-laktik asit (PLLA), alfa hidroksi asit ailesine ait sentetik bir polimerdir. PLLA, biyouyumlu ve biyobozunur bir yapıya sahiptir; laktik asidin metabolik süreciyle benzer bir şekilde zamanla tamamen dokudan kaybolur. Bu nedenle, 30 yılı aşkın bir süredir cerrahide dikiş iplikleri ve ortopedik cerrahide kemik implantları olarak kullanılmaktadır.

PLLA'nın dolgu olarak onaylı kullanımı, 1998 yılında Avrupa'da ve 2004 yılında Amerika'da başlamıştır. PLLA içeren dolgu olan Sculptra, liyofilize toz formundadır ve içeriğinde 150 mg PLLA, 90 mg karboksimetil selüloz (CMC) ve 127.5 mg mannitol bulunmaktadır. Steril serum fizyolojik ile seyreltildikten sonra kullanılmaktadır. Seyreltme işlemi, içeriğin enjekte edilebilir bir hidrokolloid süspansiyona dönüşmesini sağlar. Bu süspansiyon içinde bulunan PLLA mikropartikülleri 40-63 μm çapındadır. Bu boyutları sayesinde, deriye uygulandıklarında dermal makrofajlar tarafından fagosite edilemezler ve dokudaki kapiller duvarı geçemezler. Bu durum, PLLA'nın metabolize olana kadar uzun bir süre dokuda kalmasını sağlar. Bu süre zarfında, dokuda yarattıkları inflamasyon, yeni ve yoğun kolajen, elastin ve damar yapılarının yeniden oluşumunu teşvik ederek dokunun yeniden şekillenmesine katkıda bulunur. Ayrıca, süspansiyonun bu partikül boyutu, ürünün deri altına 26 gauge kadar ince bir iğne ile uygulanabilmesine olanak tanır.

Süspansiyon deri altına ilk uygulandığında, içeriğindeki tüm bileşenler doku dolgunluğu ve hacim sağlamakta. Bu etki, birkaç saat içinde gün boyunca azalmaktadır. Süspansiyondaki CMC ve mannitol, 2-3 ay boyunca doku hacim etkisini sürdürmektedir. Üçüncü haftada, PLLA fibröz kapsüller içine alınır. Dördüncü haftada, bu kapsüllerin etrafında mast hücreleri, makrofajlar, yabancı cisim dev hücreleri ve lenfositler ortaya çıkmaktadır. Üçüncü ayda, bu hücrelerin sayısı azalırken fibroblastik aktivite artar ve kollajen üretimi yükselir. Altıncı ayda, PLLA'nın neden olduğu doku inflamasyonu sona erer; ancak 8-24 ay arasında yeni kollajen üretimi devam eder. Bu nedenle, PLLA'nın kalıcılık süresi 24 ay olarak belirtilmektedir. Dokuzuncu ayda, PLLA mikropartikülleri neredeyse tamamen metabolize olur. PLLA metabolizması birinci ayda başlar. PLLA miktarındaki azalma, birinci, üçüncü ve altıncı aylarda sırasıyla %6, %32 ve %58 olarak gözlemlenmektedir.

PLLA dolgu uygulamalarında en önemli aşama, süspansiyonun hazırlanmasıdır. PLLA dolgu kaynaklı nodül gelişimini en aza indirmek için, süspansiyonun 5-9 ml serum fizyolojik ile seyreltilmesi ve 24-48 saat boyunca hidrasyona bırakılması gerektiği gösterilmiştir. Bu şekilde hazırlandığında, uygulanan dozun 0.2 - 0.3 mL/cm² olması gerekmektedir.

PLLA uygulamasından önce yeterli hidrasyon sağlanmadığında (24-48 saat), enjeksiyon zorlaşmakta ve iğnede tıkanmalara yol açmaktadır. Bu nedenle son zamanlarda farklı çözüm önerileri sunulmaktadır. Liyofilize steril SF ile seyreltilen flakon, 40-37 °C sıcaklıkta 20-40 dakika ılık suda bekletilmekte ve her 5 dakikada bir hafifçe karıştırılmaktadır. Bu işlem sonucunda uygulama için saydam bir süspansiyon elde edilmektedir. Ancak, flakon 20 dakika oda sıcaklığında bekletildiğinde, homojen süspansiyon tekrar parçacıklaşmaktadır.

PLLA, kalıcı bir dolgu maddesi olmamakla birlikte, klinik ve estetik sonuçları 24-36 ay boyunca devam etmektedir. Klinik ve estetik etkilerin elde edilmesi için genellikle 1 ay aralıklarla 2-3 seans uygulama yapılmaktadır.

2014 yılında, poli D laktik asit (PDLLA) içeren yeni bir ürün olan AestheFill (REGEN Biotech, Inc., Seoul, Güney Kore) kullanılmaya başlanmıştır. PDLLA, D laktik asidin polimeri olup, laktik asidin enantomerlerinden biridir. PDLLA, liyofilize bir şekilde hazırlanmakta ve içeriğinde 154 mg PDLLA mikropartikülleri (30–70 µm) ile 46 mg CMC bulunmaktadır.

PLLA'nın yüz uygulama alanları şunlardır:

 

PLLA el sütünde uygulanabilmekte.

PLLA dekolte bölgesinde kullanılabilmekte.

PLLA'nın güvenliği ve klinik sonuçları, yarı kalıcı bir dolgu olarak 2 yıldan fazla süren etkisiyle popo estetiğinde kullanılmaya başlandı. Popo estetiği için volüm artırma amacıyla PLLA, 1 ay aralıklarla 2-3 seans halinde uygulanmaktadır. Uygulama için yüksek dilüsyonda bir süspansiyon hazırlanır (10 mL steril serum fizyolojik + 2 mL %1 lidokain = toplam 12 mL). Hatta 21 mL gibi daha yüksek dilüsyonlar da kullanılmaktadır. Bu, PLLA'nın uygulandığı dokuda daha homojen bir dağılım sağlayarak istenmeyen nodül gelişimi riskini azaltır. Uygulama sırasında iyi bir masaj yapılması, nodül oluşumunu daha da azaltmaktadır.

Sculptra'nın içeriğinde %24.5 sodyum karboksimetil selüloz, %34.7 nonpiyojenik mannitol ve %40.8 PLLA mikropartikülleri bulunmaktadır. Bu bileşenler, ürün flakonunda liyofilize edilmiştir. Uygulamadan 24 saat önce her flakona 8 mL steril serum fizyolojik eklenerek ürün dilüe edilir (48-72 saat öncesinde hazırlanması önerilmektedir). Uygulamadan 1 saat önce 2 mL %2 lidokain ve 20 mL serum fizyolojik eklenerek toplam 30 mL'lik bir uygulama süspansiyonu hazırlanır.

Uygulama, poponun üst bölümüne yapılmaktadır. Lokal anestezi uygulanmış 2-3 noktadan 18-gauge kanül ile fan tekniği kullanılarak gerçekleştirilir (yüksek volüm istenen alanlarda çapraz teknik de tercih edilebilir). Toplam volüm 40-240 mL arasında değişmektedir. Uygulama sonrası dolgu süspansiyonunun homojen dağılımı için masaj yapılması önemlidir. Hastadan, günde 5 defa, 5 dakika süreyle 5 gün boyunca masaj yapması istenmektedir. Uygulama yapılan popo bölgesinde tam klinik ve estetik sonuçlar için 4-6 hafta aralıklarla 2-3 seans tekrarlanabilir.

 

 PLLA uygulama alanında geç ortaya çıkan nodül gelişimi yan etkisi % 5-7 oranında görülmekte. Nodül içerisine kortizon, 5-Fu uygulamları tekrarlanarak bu nodüller tedavi edilebilmektedir.