Androgenetik alopesi – AA kadınlarda da gözlenmekte. “Kadın tipi androgenetik alaopesi-KTAA, Female pattern hair loss-FPHL” olarak tanımlanmakta. Kadınlarda bu formda dökülmede, özellikle saçın ön ve tepe kısmınında, kalın saçlarda ilerleyici süreçte incelme-minyatürizasyonu ve saç sayısında azalma olmakta ancak ön saç sınırı-frontal hair line erkeklerden farklı olarak çok etkilenmemekte. Kadınlarda dökülme formu erkelerden farklı olduğu için kadın tipi AGA olarak tanımlanmıştır. Kadınlarda AGA erkeklere göre daha yüksek estetik kaygılara ve ciddi strese neden olmakta. 

Kalın terminal saçların ince velluslara dönüşümü folliküler minyatürizasyon olarak tanımlanmakta. Bu saçlı deride terminal saçlar/vellus saçlar arasında oaranaın vellus saçlar yönünde ilerley,c, olarak değişmesine neden olarak diffüz bir saç azalması ile sonuçlanmakta. 

Otuz yaş civarındaki kadınlarda %12, 60-69 yaş arasında ise %30-%40 oranında görülür. Genellikle ergenlik dönemi sonrası değişken klinik şiddette ve belirli bir ilerleme hızında seyretmekle birlikte herhangi bir yaş döneminde de başlayabilir. Başlangıç yaşı küçüldükçe klinik şiddetin daha fazla olma eğilimi artmaktadır.

Kadınlarda Androgenetik Alopesi'nin Nedenleri

Erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da androgenetik alopesi sıklığı ve şiddeti yaşla birlikte artmaktadır. Saç dökülmesinde androjenlerin rolü tam olarak erkeklerdeki kadar net değildir. Bu nedenle kadın tipi saç dökülmesi (KTSD) kavramının hastalığı tanımlamada daha doğru olduğu düşünülmektedir.

KTSD gelişiminin daha kompleks nedenler ile ortaya çıktığı değerlendirilmekte; genetik, hormonsal ve çevresel faktörler... gibi

KTSD de saçların anajen faz süresi azalırken folliküler dermal papillada minyatürizasyon gelişmekte. Minyatürizasyonun ilerleme süreci pigmente, kalın uzun saçların(terminal saçlar) nonpigmente, ince ve kısa saçlara(vellus saçlar) dönüşmesine neden olmakta. Saçların telojen evrelerinin sonu ile erken anajen evreleri arasındaki saçların olmadığı-folliküllerin boş olduğu dönem kenojen evtre olarak tanımlanmakta. Bu evre fazla olduğu için saçlı deride dökülme alanında saçın olmadığı boş folliküllerin sayısı artmıştır. 

 

Anajen evrenin değişimi ve folliküler dermal papillada minyatürizasyon gelişimi tam olarak açıklanamamıştır. Ancak minyatürizasyonda dermal papillada apopitozis-hücre ölümü görülmekte. Bu süreçten büyüme faktörleri ve sitokinler sorumlu tutulmakta(fibroblast growth factor, interlökin 1, interlökin 1 alfa, prsotoglandin D2, transforming growth factor‑beta 1, TNF alfa 1). Anajen fazda follikülleri etkileyen yine büyüme faktörleri ve sitokinlerdir( basic fibroblast growth factor, fibroblast growth factor 7, hepatocyte growth factor, insulin‑like growth factor 1, prostogandin E2, vascular endothelial growth factor ve Wnt signaling pathway).

KTSD ile androjen seviyesi yüksekliği arasındaki ilişki erkek AGA sı kadar net açıklanamamış. KTSD hastalarda hirşutizm, menstrüel düzensizlik gibi androjen fazlalığının bulguları bulunurken her zaman serum androjen düzeylerinin yükselmesi ile birlikte görülmeyebilir. Ancak tüm bulgular KTSD androenlerin rol oynadığı yönde. 5 alfa redüktaz testesteronu 5 kat daha aktif dihidortestesterona-DHT dönüştürmekte. KTSD 5 alfa redüktazın rolüde tam olarak açıklanamamış durumda. Amdrojenler saç folliküllerinde androjen reseptörlerine-AR bağlanarak etki göstermekte. DHT anajen evredeki folliküllerde AR üzerinden Wnt uyarımı ile etki göstermekte. Aromataz enzimi androstenedionu estrone ve testosteronu estradiole dönüştürmekte. Yani bu enzim aslında kadınlarda KTDS koruyucu rol oynamakta. Bu arada tiroxin KTDS klinğini olumsuz etkilemekte. prolaktin ancak yüksek dozlarda KTDS neden olmakta. İnsülin direnci ve buna benzer metanbolik süreçler damar patolojileri ile KTDS etkili olmakta.  

KTSD olan kadın hastaların çoğunda klinik ve biyokimyasal olarak androjen fazlalığının bulguları yoktur. Bu kadınlarda saç folliküllerinin normal androjen düzeylerine artmış duyarlılığı bu durumu açıklayabilmektedir. Daha ilginç olanı androjen duyarlılığı veya alfa redüktaz eksikliği olan kişilerde erkek tipi saç dökülmesi izlenmesidir. Bu kadın tipi androgenetik alopesinin androjenlerin yokluğunda bile ortaya çıkabildiğini kanıtlamaktadır.

Kadınlarda hormon bağlayıcı globülin’nin (SHBG) kontrol grubuna göre azalmış düzeyleri pek çok çalışmada gösterilmiştir. Bu bulgular kanda serbest androjen düzeyleri ve saç dökülmesi şiddeti arasında bir korelasyon olduğunu göstermektedir.

Genetik geçiş ile ilgili yapılan çalışmalarda kadınlarda neden olan genler saptanamamıştır. Ancak KTSD olan kadınlarda androjenik bir neden bulunamıyor isegenetik yatkınlık düşünülmelidir. KTDS li hastaların ailelerinde % 40-54 oranında ailesel birliktelik görülmekte özellikle % 40 ında 40 yaşın altında erken gelişen KTDS lerde.   Erkek tipi saç dökülmesi için spesifik olan genlerden birisi olan x kromozomu üzerindeki androjen reseptör geni EBA2R’nin polimorfizmi erken başlangıçlı kadın hastalarda da gösterilmiştir. 

KTDS de minyatürizasyon olan folliküller yapılarda daha çok üst anatomik alanlarda  mikroinflamasyon gözlenmekte.İnflamasyonun üst kısımlarda olması nedenin daha çok dışsal bir neden olabileceği düşünülür; UV, hava kirliliği, propionibacterium, staphylococcus ve malassezia mikroaorganizmaları düşünülmekte.  

Bunların dışında psikolojik stres, hipertansiyon, diyabet, sigara kullanımı, güneşten korunmama, düşük fiziksel aktivitenin KTDS gelişimini olumsuz etkilediği bilinmekte.

Kadınlarda Androgenetik Alopesi'nin Kliniği

KTSD genellikle yavaş ve ilerleyici bir saç incelmesi şikayeti ile kendini gösterir. Etkilenen alanlar sıklıkla saçın tepe kısmı olan verteks, üst yan kısımları olan parietal ve bazen ön ve yan frontopariteal bölgedir. Erkeklerde görülen ön saç çizgisinin geriye olan kaybı kadınlarda gözlenmez.

Kadınlarda üç değişik saç dökülmesi paterni izlenebilir:

• Tepe bölgesinde frontal ön saç çizgisi korunacak şekilde diffüz dökülme(Ludwig tipi). Dökülmenin şiddetine göre Ludwig tarafından 1,2 ve 3. dereceler Sinclair tarafından 1-5 arasında dereceler olarak tanımlanmıştır. 

• Saç alın orta çizginin geri çekilmesi ve saçlı derininin ortasının yaygın saç dökülmesi olmadan genişlemesi Olsen tarafından tanımlanmış ve “ çam ağacı paterni” olarak adlandırılmıştır.

• Saç alın çizgisinde iki taraflı geri çekilme ile birlikte incelme olması. Erkek tipi (Hamilton tipi) saç dökülmesi ile aynı dağılım paternine sahiptir. İncelme saçın tepe kısmında ve alın iki yanında daha belirgindir.

Ludwig paterninde başlayan saç dökülmesi menopoz sonrası Hamilton paterninine dönebilmekte. 

Kadınlarda saç dökülmesi tanımlanması ve sınıflamasında son yıllarda BASP(basic type patern kısaltması) kullanılmakta. BASP tanımlaması  saç ön çizgisi şekli temel alınarak yapılmakta. Kişiye özgü saç dökülmesi paterni Spesifik pater (SP) olaraktaadlandırılır ve saçlı derinin ön ve tepe kısmındaki saç yoğunluğunu simgelemektedir.

BASP ta 4 temel patern tanımlanmış; L, M, C ve U. Ön-frontal ve önyan-frontotemporal saç çizgisindeki gerilemeye göre bu atanımlamalar kullanılmakta.  

• L; frontal saç çizgi düz ve bu alanda saç kaybı yok
• M; önyan-frontotemporal saç kaybı ön-frontalden daha fazla. Dökülmenin yoğunluğuna göre 4 alt guruba ayrımakta.
• C; frontal saç kaybı var ve frototempoeraldan daha fazla. Dökülmenin yoğunluğuna göre 4 alt guruba ayrımakta.
• U; frontal dökülme kaynaklı ön saç çizgisi vertexe kadar gerilemiş. Dökülmenin yoğunluğuna göre 3 alt guruba ayrılmakta.

BASP ta 2 spesifik patern tanımlanmış; F ve V

• F; dökülme yoğunluğu frontal alanda
• V; dökülme yoğunluğu vertexte

Sonra her ikisi birleştirilerek bir sonuç elde edilmektedir. Saç kaybının gerçek oranını ve dağılımını değerlendirmede daha yararlı bir kombinasyon olacağı vurgulanmıştır.

Trikoskopik değerlendirme BASP ile birlikte kullanıldığında oldukça değerlidir. Trikoskopide saçlı deride occipital alan referans alınacak şekilde vertex, sağ ve sol frontotemporal ve pariatal alanda yapılarak ortalam minyatürizasyon yüzdesine bakılmakta. Minyatürizasyon oranı % 20 nin altında ise 0, fazla ise yüzed oranına göre 5 e kadar dercelendirilmekte.

Kadınlarda Androgenetik Alopesi'ni Tanısı

KTSD tanısında ilk adım klinik muayene ile başlamakta.

• Pull test: 24 saat önce yıkanmış saçlı deride 50-60 kadar saçın köke yakın olarak parmaklar ile tutularak uca kadar hafif çekilmesi pull testi olarak tanımlanır. KTSD alanında 2 den fazla saçın gelmesi(kopan saçlar hariç, ele gelen saçlar telojen evrede) pull testin pozitif olduğunu göstermekte. Pozitif alanda ele gelen saçlar 3 cm den kısa ise bunların minyatürize telejen saçlar olduğunu göstermekte ve KTSD tanısını desteklemekte.

• Saç yıkama testi; saçlar yıkanırken dökülen saçlar toplanır, dökülen saç sayısı 100 ün altındadır. 100 ün üzerinde olması ve bunlardan %10 bnun üzerinde telejen saç varlığı telojen saç dökülmesini destekler. 

• Dermoskopi / trikoskopi son yıllarda saçlı deri ve saç hastalıklarında tanısal yöntemler arasında yerini almıştır.  KTSD olan hastalarda saç ön - frontal alandan 4 farklı noktada ve occipital alandan trikoskopi yapılmakta.
  • trikoskopi ile saçların çapları ölçülmekte ve occipital bölge ile karşılaştırlmakta. Saç çaplarında frontala alnda >%20 üzerinde bir azalma KTSD desteklemekte. Özellikle <0.03 mm çaplı vellusların varlığı önemli.
  • trikoskopide saç dansitesinin(1 cm2 alanda saç sayısı) azalması
  • trikoskopide folliküler ünitlerin deriye açıldıkları alanlarda hafif kahverengi renk değişimi, atrofi ve skuamlaşma inflamasyonu ve KTSD nin etkilediği folliküllerin erken evrelerini göstermekte(peripilar sign)
  • saçların kalıcı olarak döküldüğü folliküler ünitlerde sebum-keratin yapısından bir tıkacın oluşması-sarı noktalar
  • balpeteği şeklinde pigmentasyon alanları, UV hasarını göstermekte

• Saçli deriden biyopsi yapılarak terminal saç/vellus oranına bakılabilir. Bu oran < 4:1 ise KTSD destekler iken oranın > 8:1 ise telejen saç dökülmelrini destekler.
• Diğer saç dökülme nedenleri ile ayırımın yapılması önemlidir. Bunun için kan tahlilleri istenebilir.
  • Hemogram
  • TSH, T3 ve T4
  • Vitamin C, D ve A seviyeleri
  • Çinko, biyotin folik seviyeleri
  • ANA testi gibi
• Hastanın hormon profili istenebilir.
  • Serbest ve/veya total testosteron
  • DHEA-s
  • Prolaktin
  • FSH, LH
  • SHBG; doğum kontrol hapları kullanılıyor ise bunlar kesilerek 2 ay beklenir ve bu şekilde kan düzeyine bakılır. 
  • FAI; serberst androjen indeksi olarak tanımlanmakta. Total testosteron (nmol/L) / SHBG (nmol/L) × 100 fromülü ile hesaplanır. Bunun 5 in üzerinde olması PCO düşündürmelidir.  

KTSD olan kadınların çoğunda androjen fazlalığının klinik ve biyokimyasal bulguları yoktur ama hirşutizm, orta/şiddetli düzeyde akne, akantozis nigrikans, düzensiz menstrüasyon, galaktore gibi hiperandrojenizm bulguları olan hastaların hormon tetkiklerinin yapılması gerekmektedir. Öncelikle  ve  düzeyleri istenmelidir.

Testosteron yüksekliği varsa prolaktin de istenmelidir.

Testosteron veya DHEA-s yüksekliğinde konjenital adrenal hiperplazi için tarama uygun olur.

SHBG düzeyleri de yol gösterici olabilmektedir.

Yapılan çeşitli araştırmalarda KTSD olan kadınlarda normal kadınlara göre bozulmuş glükoz toleransı, insülin ve c-peptid düzeyleri, insülin direnci, aterom plakları saptanmıştır. Erken başlangıçlı KTSD’de bile hastaların koroner arter hastalığı ve insülin direnci riskleri açısından araştırılması gerektiği bildirilmektedir.

Kadınlarda Androgenetik Alopesi'nin Tedavisi

İlaç tedavileri androjen-bağımlı ve androjen-bağımsız etki mekanizmalılar olarak ayrılabilirler.

Androjen-Bağımsız Topikal Tedaviler

Minoksidil

Günümüzde tek onaylı androjen bağımsız tedavi minoksidil topikal solüsyonudur. Saç yaşam döngüsünü etkileyerek telojen dönemin erken sonlanmasını ve anajen fazın uzamasını sağladığı düşünülmektedir. Potasyum kanal açıcı etkisi vardır ve etki mekanizması halen çok net değildir. Saç follikül etrafında yeni damar gelişimini ve saçların büyüme faktörlerini ( vasküler endoteliyal ve hepatositik büyüme faktörlerini) arttırarak uyardıkları saptanmıştır. Saç sayısını ve ağırlığını arttırıcı özellikleri vardır. Sadece %2’lik formunun KTSD’de onayı vardır. %5’lik solüsyon etkin ancak lokal ve yüzde tüylenme artışı gibi yan etkiler gözlenmiştir.

Minoksidil %2 günde iki kez 1 ml uygulanır. Etkisinin değerlendirilmesi için en az 12 ay kullanılmalıdır. Etkinlik sağlandıktan sonra kesmeden devam edilmelidir. Kesildikten sonra telojen effluviumun yani dökülmenin tetiklenebileceği bilinmelidir. Yine tedavinin ilk aylarında dökülmede geçici bir artış olabilmektedir. Yan etkileri sıklıkla içeriğindeki propilen glikola karşı alerjik ve kontakt dermatit gelişimdir.

%5’lik köpük formu bu içeriğe sahip olmadığı için daha az yan etki görülme olasılığı vardır.

KTSD de minoksidil ile birlikte 0.025% retinoik asit ve 0.05% betamethasone dipropionate kullanımının daha etkili olduğu gösterilmiştir. Aşağıdaki resimde Bu kombinasyonun sadece akşamları 10 ay kullanımı sonrası görülmektedir.

Prostaglandin analogları

PG‑F2 analogları olan latanoprost ve bimatoprostare saşç gelişiminde anajen fazı uzatmakta.

Ketokonazol

Anti‑inflamatuvar ve antiandrojen etkinliği ile şampuan ve krem formları kullanılmakta.

PRP

PRP içeriğindeki platelet kaynaklı büyüme faktörleri etkili olmakta.2-3 hafta ara ile 3-5 seasn uygulanmakta

Mikroneedling

 Dermaroller tek başına yada topikal steroid, PRP ve minoksidil ile birlikte kullanılmakta.

Androjen-Bağımsız Sistemik Tedaviler

Melatonin

Antioksidan özelliği ile sistemik olarak kullanılmakta. Saçların uzama hızları ve pigmentasyonları içinde kullanılmakta.

Androjen-Bağımlı Tedaviler

Siproteron asetat

Siproteron asetat zayıf progesteron aktivitesi olan antiandrojen ve antigonadotropik özellikleri olan sentetik bir steroiddir. Androjen reseptör bağlayıcı olarak dihidrotestosteron ile yarışır.

KTSD’de etkinliği konusunda çelişkili sonuçlar olsa da hiperandrojenizm ve yüksek ferritin düzeyli kadınlarda başarılıdır.

Yan etkiler kilo alma, menstrüel düzensizlikler, libido azalması, meme hassasiyetidir. Gebelikte kesinlikle kullanılmaz.

Spironolakton

KTSD ve hirşutizm tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Yarışmacı olarak androjen reseptörlerini bloke ederek, aynı zamanda overlerden androjen üretimini de inhibe ederek bir androjen antagonisti olarak davranır.

100-200mg/günlük dozlarda kullanılır. Aldosteron antagonisti olarak da görev yaptığı için postural hipotansiyon, elektrolit bozuklukları gibi diğer antiandrojenlerden farklı yan etkilere de sahiptir. Menstrüel bozukluklar, halsizlik, ürtiker, meme hassasiyeti ve hematolojik bozukluklar diğer olası yan etkileridir. Tedavinin ilk birkaç ayında düzenli kan basıncı ve elektrolit düzeylerinin izlemi önerilir. Böbrek hastalığı olan kişilerde çok daha dikkatli kullanılmalıdır.

Finasterid

Finasterid tip 2 5 α-redüktaz enzim inhibitörüdür, testosteronun dihidrotestorona dönüşümünü engeller. KTSD de 1mg/gün lük dozlarda saç kaybını azaltır ve saç büyümesini stimüle eder.

Menopozal kadınlarda 2,5-5 mg/gün dozda drospirenon ve etinil estradiol içeren bir doğum kontrol hapı ile etkinliği gösterilmiştir.

Gebelikte ve emzirme döneminde kullanılmaz.

Testosteronun östradiole dönüşümüne bağlı östrojen düzeylerinde hafif bir artış olabilir, bu nedenle kişisel ya da ailesel meme kanseri öyküsü bulunanlarda önerilmemektedir.

Dutasterid

Tip 1 ve 2, 5 α-redüktaz enzim inhibitörüdür. 2002 yılında erkeklerde bening prostat büyümesinde 0.5 mg/gün kullanımı onayı almıştır. Finasterid ile karşılaştırıldığında tip 2 5 alfa redüktaz enzimi üzerinde 3 kat tip 1 enzimi üzerinde 100 kat etkisinin olduğu bilinmektedir. Testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü inhibe eder. 0,25 mg/gün dutasterid ile etkin sonuçlar gözlenmiştir. 0,5 mg/gün dutasterid ve ve 2,5 mg/gün finasterid kombinasyonu önerilmektedir.

Dutasteridin saçın tepe kısmına mezoterapi ile biotin, piridoksin, D-panthenol kombinasyonunda oluşan karışım uygulanabilmektedir.

Flutamid

Flutamid androjenlerin reseptör bağlantılarını inhibe eden nonsteroidal selektif bir antiandrojendir. Yapılan çalışmalarda 250 mg/gün dozda kadın tipi saç dökülmesinde etkinliği vurgulanmaktadır. Tek kısıtlayıcı yönü doz bağımlı olarak karaciğer toksik etkisinin varlığıdır. Bu nedenle karaciğer fonksiyonlarını dikkatle izlenmesi gerekmektedir.

Spironolakton

Aslında bir diüretik olmakla birlikte antiandrojenik etkisi bulunmakta. Günlük 100–200 mg dozlarda kullanılmakta. Spironolakton analoğu ve senteteik progestin olan drospirenone kullanılmakta. 

Diğer Sistemik İlaçlar

Amninoasitler, biyotin, çinko, demir, vitamin D , saw palmetto...

Diğer Tedavi Seçenekleri

Düşük-Düzey ışık tedavisi

Işınımdaki fotonların saç foliküllerinde mitokondrilerdeki sitokrom oksidaz üzerinde adenozin trifosfat üretimini regüle edip saçın anajen faza geçişini stimüle ettiğine, saç foliküllerini aktive ettiği ve kıl folliküllerindeki kan akımını arttırdığına dair görüşler vardır.

Bu amaçla 630-680 nm dalga boyunda ışık yayan diodlar içeren sistemler geliştirilmiştir. Bunlar şapka yada tarak olarak uygulanmaktadır. Bunlarda haftada birkaç ke 10-1 5 dakika uygulanmaktadır.

Bildirilen yan etkiler saçlı deri tahrişi ve kızarıklıktır. Medikal veya cerrahi tedaviye destek olarak ya da tedaviye direnç gösteren hastalar için ideal bir alternatif olabilir.

Saç ekimi

Daha detaylı bilgi için...