Erkek tipi saç dökülmesi, Androgenetik alopesi- AGA birçok faktörle gelişmektedir. Genetik yatkınlık, hormonlardan androjenlerin etkisi, androjen reseptörleri ve androjen reseptör kompleksi ve çevresel koşullar gibi. AGA gelişimden moleküler mekanizma tam olarak açıklamamaıştır. Ancak bu yazımızda AGa nedenlerini anlatmaya çalışacağız.

Genetik faktörler

AGA ile genetik geçiş üzerinde uzun süre durulmuş. Ancak günümüzde de tam olarak açıklanamamakla birklikte en önemli rolü oynadığı düşünülmekte. Son yıllarda çoklu genlerin rol oyanadığı düşünülmekte. 

Genetik çalışmalarda şu verilere ulaşılmıştır.

• Polikistik overleri ve AGA sı olan kişilerde genetik geçiş otosomal dominant.
• AGA’nin tek bir seks genle geçtiği sanılırken, son yıllarda bu geçişin çokgenli olduğu gösterilmiştir. Kadınlar için babanın kel olmasından ziyade, annenin alopesik olması önemlidir. Erkeklerde ise alopesik aile bireylerinin sayısı arttıkça AGA riski de artmaktadır.
• Ornithin dekatboksilaz saçaların yaşam sikluslarını düzenlemektedir. Bu enzimin geni ile AG arasında kesin ilişki saptanmıştır.
• X kormozomu üzerinde Xq12 bölgesinde androjen reseptör geni bulunmuştur. Bu gene ile AGA arasında bilişki gözlenmiştir.
• Yine X kromozomu üzerinde bulunan EDA2R (ektodisplasi A2 reseptör) geni ile AA arasında ilişki bulunmuştur.
• AGA da X kromozumunun varlığı anneden genetik etklenmeyi açıklamaktadır. Ancak bu bulgular babadan AGA geçişini açıklayamaz. So yıllarda 20 nolu kormozomun p11 lokasyonu ve 3 nolu kromozomun q26 lokasyonu ile AGA arasında ilişkiler saptanmıştır. Kormozomal bu çeşitlilik aynı zamanda neden hepimizde saç dökülmesinin aynı paternde olmadığınıda açıklamaktadır.

Androjenler

Androjenlerin hedef organı olan kıllar üzerindeki etkisi vücut bölgesine göre değişkendir. Örneğin androjenlere bağımlı vücut bölgeleri olan sakal, koltuk altı ve genital alandaki terminal kıllar ergenik sonrası androjenlerin etkisi ile büyürken, saçlar androjenlerin etkisi ile minyatürüze olmakta, anajen evrelerinin kısalması ile büyümeleri yavaşlamakta. Androjenlerin bu etkisine "androjen paradoksu" denilmekte.  Bu paradoksu yaratan saç ve vücut kıllarındaki genetik yapı ve reseptörel farklılıklardır.

Kandaki başlıca androjenler böbrek bezinden salgılanan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ile androstenedion ve yumurtalıklardan yapılan testosteron ile 5 alfa dihidrotestosteron (DHT) dur. Bu androjenlerin saç folikülleri üzerindeki etkisi, dolaşımdaki seviyelerinden ziyade saçlı deride biyoyararlanımlarına bağlıdır. Örneğin sebase bezleri oluşturan sebasit hücreler andrenal bezden yapılan öncü androjenlerden testesteron yapabilirken testesteronun yıkımınıda sağlamakta. Bu nedenle sebase bezler androjenlerin dokuda metabolizmalarında önemli rol oynakmakta. Aynı şekilde deri hücreleri olan keratinositler androjenlerin yıkımını sağlamakta. 

Bu hormonları aktive ve baskılayan, üzerinde etkili olan 6 adet enzim bulunmaktadır.

Steroid sulfatazlar DHEA-S u DHEA çevirmektedir.

3 beta hidroksisteroid dehidrogenaz/Delta 5-4 izomeraz enzimi DHEA androstenediona çevirmektedir.

17 beta hidroksisteroid dehidrogenaz (17b-HSD) androstenoidini testosterona çevirmektedir. Bu enzimin 15 izoformu bulunmaktadır. Bu izoformların 1,3 ve 5 aktif androjen oluşumunda etkili 2 ve 4 ise androjenleri inaktive etmektedir. Anajen saçlarda fazla izoform 2 ve orta 17b-HSD seviyeleri bulunmaktadır.

5 alfa redüktaz enzimi testosteronu dihidrotestosterona çevirmektedir. DHT deride yağ ve saçlar üzerinde asıl etkinliği göster androjendir. e alfa redüktazı 2 izoformu var ti 2 AGA yüksektir.

3 alfa hidroksisteroid dehidrogenaz steroid hormonları 3 alfa/5 alfa ve 3 alfa/5 beta tetrahidrosteroidlere dönüştürmektedir. Bu değişim androjenlerin inaktve olmasında önemlidir.

Aromataz enzimi testosteron ve androstenedionu östrodiol ve östrona çevirmektedir. AGA da kallik alanında aromataz aktivitesi yanı östrodiol artmıştır.

Deride sadece kıl folliküllerinde değil sebase ve ter bezleri ve dermal papilla hücrelerinde 5 alfa redüktaz enzimi bulunmakta. Bu alanlardada DHt yapımı olmakta.

Androjen Reseptörleri

Androjen reseptörleri hücre içerisine uyarımı geçiren reseptörlerdir. Bunlar sıcak şok proteinleri olan 70, 90, 56 olan kompleks yapılarıdr. Reseptör androjenle bir ayar geldiğinde bu sıcak şok proteinler ayrılmakta ve hücre eiçerisinde ilgili kromozomlarda uyarıma neden olmaktadır. Bu uyarım saçları folliküler aktivasyonu arttırabilir yada azaltabilir.

AGA de özelie saçın dökülme alanlarında saç köklerinde dermal papillada bu teseptörler fazla asyıda bulunmuştur. Ayrıca saç dökülme alanlarında androjenler diğer bölgelere göre sebase bezlere daha fazla bağlanmaktadır.

Androjen Reseptör Aktivitesini Artıran Faktörler

Tam oalarak açıklanmamakla birlikte aşağıdaki bulgulara rastlanmıştır.

ARA70 Beta /ELE1 beta hücre büyüme sağlayıcılarıdır ve bu AGA da saç dökülme alanlarında azalmıştır.

Hic5/ARA55 büyümeyi sağlayan transforming growth factor beta 1 (TGFb1) sağlamaktadır. TGFbeta 1/TGF beta 2 oranının ykselmesi saç foliküllerinde çoğalmayı baskılamaktadır. Bunun AGA da saç n kısmında fazla olduğu gösterilmiştir.

Dickkopf 1 (DKK-1) DHT ile yapılmakta ve bu saç foliküllerinde dermal papillada hücre ölümüne neden olmaktadır.

Androjenler aracılığı ile saçlarda büyüme veya saç kaybı saç folliküllerindeki reseptörlerin androjenlerle kompleksinin oluşmasını gerektirir. Bu kompleks follikül içerisinde uyarılara neden olmaktadır.

Her iki cinsde değişik androjenler ve bunların farklı düzeyleri vücudun belirli bölgelerinde saç kaybı veya büyümesini düzenler. Kasık ve koltuk altı kıl büyümesi testosteron bağımlıdır. Sakallarda kıl büyümesi ve saçlı deride saç kaybı ise dihidrotestosteron bağımlıdır. Testosteronun dihidrotestosterona dönüşmesi 5 alfa redüktaz enzimini gerektirir. Son araştırmalarda, tip I ve tip II olmak üzere, 5 alfa redüktaz enzimini kodlayan genler klonlanmıştır. Bu genlerin Tip I için 5. kromozomda, Tip II için 2. Kromozomda yer aldığı gösterilmiştir. Tip I 5 alfa redüktaz enzimi karaciğer, beyin, deride(başlıca sebase bezlerde ancak kıl follikülleri ve deri keratinositlerinde, ter bezlerinde, dermal fibroblastalarda da) etkin olduğu düşünülmektedir. Tip II ise epididim ve prostat gibi genitoüriner dokuda etkin olarak bulunmaktadır. Tip II dermal papillalar ve kıl foliküllerinin dış kök kılıfında gösterilmiştir. Ancak farklı dokularda farklı salınırlar. Ancak çalışamalarda erkek yada kadınlarda dökülmenin olduğu saçlı deride dökülme olmayan deri alanına göre çok yüksek 5 alfa redüktaz aktivitesi gösterilmiştir. Özellikle saç ön sınırında-frontal alanda.

5 alfa redüktaz Tip II’nin AGA’de etkili olduğunu gösteren bazı bulgular vardır. Bunlar;

1. Tip II eksikliği olan erkeklerde kellik oluşmamaktadır.
2. Oksipital ve etkilenmemiş saçlı deriye göre frontal veya kellik oluşan bölgelerde Tip II 5 alfa redüktaz enziminin yüksek olduğu saptanmıştır.
3. AGA oluşturulmuş hayvan modellerinde Tip II inhibitörlerinin kullanılması ile düzelme gösterilmiştir. Tip I inhibitörlerinin verilmesi ile ise düzelme olmamıştır.

Saç foliküllerinin dış kök kılıflarında yer alan aromataz, AGA’de önemli rolü olan bir başka enzimdir. Bu enzim testosteron ve dihidrotestosteronu östrojene çevirir. Aromataz enzimi frontal bölgede kadınlarda, erkeklerle karşılaştırıldığında 6 kez daha fazla olarak saptanmıştır. Bu enzim kadınlardaki AGA’nin erkeklere göre daha hafif seyretmesinden sorumlu olabilir ve kadınlarda korunan frontal saç çizgisi de bu enzimin varlığı ile açıklanabilir.

AGA’de saçlı deride varlığı saptanan diğer enzimlerin de önemli olabileceği vurgulanmaktadır. Dökülen saçların bulunduğu bölgelerde, saçların dökülmediği alanlara göre 17- OH dehidrogenaz aktivitesinde artış, 5-3 hidroksisteroid dehidrogenaz miktarında artış ve aromataz sevilerinde azalma saptanmıştır. Ayrıca saçların döküldüğü bölgelerde, dökülmeyen bölgelere göre dermal papilla hücrelerinde androjen reseptör içeriğinin arttığı saptanmıştır.

AGA’de saçlı deride bir hassasiyet yoktur, kalın saçların foliküllerin, daha ince tüylere yani vellus tipi foliküllere dönüşerek daha sonra atrofik hale gelmesi ile oluşur. Kadın ve erkekte en belirgin klinik özellik kalın ve terminal olarak adlandırılan saçların ilerleyici olarak daha ince saçlarla yani vellulslara yer deşiştirmesidir. Normalde saçlı deride terminal/vellus kıl oranı 2/1′dir. AGA’de bu oranda vellur lehine azalma vardır. Saç folliküleride küçülmektedir. Bu değişim ön ve tepe kısımda olmaktadır.

AGA da saçlar zamanla azalmaktadır.

AGA kliniğinde 2 ana problem görmekteyiz; birincisi saçlarda minyatürizasyon olarak ifade edilen terminal saçların ince zayıf velluslara dönüşmesi. İkincisi saçların yaşm sikluslarının değişmesi(anajen evrenin kısalması, teleojen fazın uzaması ve dökülme evresindeki saçlarda artış). Kadın tipi AGA erkek tipi AGa ile karşılaştırıldığında minyatürizasyo daha az ancak saç yoğunluğunun 5 kata normale göre artmış olduğu görülmekte(daha fazla dökülen terminal saçlardan dolayı).