Androgenetik alopesi (AGA) erkeklerde görülen en sık saç dökülmesi nedenidir. AGA'nın genetik olarak meyilli bireylerde androjenlere bağlı olarak ortaya çıktığı tespit edilmiştir. Daha sonra teknolojik gelişmelerle androjenlerin serbest ve bağlı kısımları ölçülmüş ve genetik yatkınlığı olan bireylerde normal androjen miktarlarının bile saç dökülmesi için yeterli olduğu görülmüştür.

Androgenetik Alopesi'nin Erkeklerde Görülme Sıklığı

AGA'nın sıklığı, ırksal, etnik ve ailesel özelliklere bağlı olarak büyük değişkenlik gösterir. Beyaz ırkta bulunan erkeklerin %96’sı bu hastalıktan etkilenirken, siyah ırkta bu hastalığın görülme sıklığı beyaz ırka göre 4 kat daha azdır. Hastalık, Eskimolarda ve Uzak Doğu ırklarında nadir olarak görülür. Yaşla birlikte, her 10 yılda %10 oranında AGA sıklığı artmaktadır. Örneğin, otuz yaşındaki hastaların %30’u, 50 yaşındaki hastaların ise %50’si bu durumdan etkilenir. Daha ileri yaşlarda bu oran %70’lere çıkmaktadır. Anne ve babasında AGA olan hastalarda AGA gelişme riski yüksektir.

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Nedenleri

AGA ile ilgili olarak androjen düzeyi, yaş ve genetik faktörler suçlanmıştır. Saç ekimi ile alınan saçların ekilen yerde dökülmemesi, saç büyümesinden saç foliküllerinin sorumlu olduğunu düşündürmektedir. Saç büyümesinde en önemli düzenleyicilerden biri androjenlerdir. Hadım edilmiş erkeklerde saç dökülmesi gözlenmez ve daha sonra bu kişilere testosteron verildiğinde ilerleyici AGA ortaya çıkmaktadır.

Androjenler testis ve böbrek üstü bezi kaynaklı steroid bileşikleridir. Kan dolaşımında androjenlerden androstenedion ve DHEA-S böbrek üstü bez kaynaklı iken testosteron ve dihidrotestosteron (DHT) testis kaynaklıdır.

Saçlı deride yer alan saç folikülleri ile diğer bölgelerde yer alan vücut ve yüz kıl folikülleri androjenlere farklı yanıt verirler. Androjenler sakal bölgesi, kasık ve koltuk altında yer alan kılların büyümesini artırırken, saçlı deride özellikle saçın ön ve tepe kısmında saç kaybına neden olmaktadır.

Testosteron, saç ve kıl foliküllerinde 5 alfa redüktaz enzimi ile DHT’ye dönüşmektedir. DHT en güçlü androjen olup, saç ve kıl foliküllerindeki androjen reseptörlerine ilgisi testosterona göre 5 kat fazladır. DHT, follikülde reseptörlere bağlandıktan sonra hücre içinde etkisini göstermeye başlamaktadır. 5 alfa redüktaz enziminin Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere bilinen iki alt tipi vardır. Tip 2 enzim eksikliği olanlarda alopesi görülmemesi ve bu enzimi baskılayan ilaçlarla AGA'nın tedavisinde yanıt alınması nedeniyle AGA üzerinde Tip 2 enzimin daha etkin olduğu düşünülmektedir. Saçlı deride ön saç-frontal bölge ve dökülmenin olduğu yerlerde, ense-oksipital bölge gibi saç dökülmesinden çok etkilenmeyen bölgelere göre daha fazla bulunur.

Androjenlerin saçlı deride AGA'da asıl etkileri saç yaşam döngülerinde anajen fazını kısaltmalarıdır. Normal olarak saçlı deride anajen evre 2-7 yıl sürerken, AGA’da bu süre aylar veya haftalarla kadar gerilemektedir. Bu durum, saçların erken telogen evresine girmesine ve sonuç olarak saçlı deride anagen/telogen oranının düşmesine neden olmaktadır. Telogen saçlar deriden rahatça ayrıldığı için hastalar saç dökülmesinden yakınırlar. Saç foliküllerinin androjenlere sürekli maruziyeti sonucunda minyatürizasyon süreci başlar. Bu süreç sonunda kalın, pigmente ve görünür terminal saçlar ince, açık renkte zor fark edilebilen kıllara -vellüs kıllara- dönüşür.

Kıl folikülünde dermal papillada androjenler için reseptörler bulunmaktadır. Testosteron ve 5α-dihidrotestosteron reseptörler aracılığıyla insulin-like growth factor (IGF-1) aktive edildiğinde kıllar anagen evreye girerek büyümekte, transforming growth factor-β (TGF-β) aktive olduğunda ise bu kıl folikülünde inhibisyona rol oynamaktadır.

Son çalışmalarda saç köklerinde dermal papillada periferik sinirlerin neuropeptid denilen maddeler salgıladıkları saptanmıştır (substance P (SP), calcitonin gene related peptide (CGRP), vasoactive intestinal peptide ve neuropeptide Y gibi). Bunlar merkezi sinir sistemi ile immün sistem arasındaki ilişkiyi düzenlemektedir. Substance P, ağrının transferinde rol oynamakta ancak saç folliküllerinde büyümeye ve anagen evresine girmesine neden olmaktadır. CGRP ise follikül çevresindeki damar ağında genişlemeye neden olarak folliküler kanlanmayı artırmaktadır. Stres kökenli saç dökülmeleri bu mekanizmalar üzerinde açıklanmaktadır.

Androgenetik Alopesi'nin Klinik Belirtileri

Erkeklerde hastalık ergenlik sonrası herhangi bir zamanda başlayabilse de genellikle 20-40 yaşlarında başlar. Bununla birlikte, şiddetli ve ailesel olgularda hemen ergenlik sonrası, 15-17 yaşlarda başlangıç gözlenebilir. AGA, erkeklerde saç ön bölgesi olan frontal alanın yanlarda, temporal iki taraflı geri çekilmesi ile başlar. Ardından, saçlı deri tepe kısmında verteksteki yaygın saçlarda incelmeyle devam eder. İleri olgularda verteksteki dökülme sonucunda kellik gelişir ve genişleyerek frontal saç çizgisi ile birleşir. Geriye sadece saçlı deride yan-parietal ve arka ense-oksipital saçlar kalır. Daha nadir görülen saç dökülmesi şeklinde ise verteksteki dökülme frontal çizgiden daha belirgindir. Kadın tipi dökülme olarak bilinen bu tipte vertekste alopesi izlenirken frontal çizgi ise korunmuştur.

Hastaların çoğu artmış saç dökülmesi olmaksızın saçlarda azalma tarif eder. Bazı hastalarda 5 yıl içinde tam kellik oluşurken, bazı erkeklerde süreç 15-25 yıl içinde tamamlanır. Yapılan bir çalışmada ortalama saç kaybı yıllık %5 olarak bildirilmiştir. AGA’da dökülme hızı dalgalanma gösterebilir. Üç-altı aylık şiddetli dökülmeyi, 6-18 aylık daha sakin bir dönem izleyebilir.

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Sınıflaması

Erkeklerde AGA'da saç dökülmesi başlangıcı ve dökülmenin gelişimi bazı kalıplarla gerçekleşmektedir. Bunlara AGA Dökülme Paternleri denilmektedir. Bu amaçla birçok patern geliştirilmiştir. Nadiren, erkeklerde saç dökülmesi bu paternlerin dışında da gelişebilmektedir.

Erkeklerde AGA yapılan çalışmalarda sıkla 3 patern dökülme olduğu gözlenmektedir.

• Hamilton patern; en sık gözlenen dökülme paternidir.

• Ludwing Patern; aslında bu patern kadınlarda gözlenmektedir. Çok nadiren erkeklerde aynı paternde saç dökülmesi olabilmektedir.

• Kinking (Dolaşmış saç) Patern; Erkeklerde gözlenen diğer bir AGA tipi ani başlayan ve ilerleyici olan yerleşim yerinde saçların kinking (dolanmış, taranmayacak) şekilde göründüğü paterndir. Sıklıkla kulak arkası ve üstündeki alanda gözlenmekte ve saçlarda incelme ile renklerinde açılmayada neden olmaktadır. Buradaki saçlar adeta bıyağa benzemektedir.

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Tanısı

Hastalığın tanısında en önemli incelemeler klinik öykü ve fizik muayenedir.

Fizik muayenede çıplak gözle ya da dermoskopla görülebilen vellüs benzeri kıllar tanıda yardımcıdır.

Yine oldukça basit bir şekilde yapılabilen çekme testi (pull test) de AGA’da negatif bulunmakla birlikte, aktif dökülme fazının olduğu AGA döneminde pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır.

Erkek hastalarda altta yatan bir endokrinolojik hastalık düşünülmüyorsa ek tetkik gerekmez. Bununla birlikte erkek hastalarda androjen fazlalığının klinik belirtileri daha sönüktür. Yakınmaları şiddetli ve tedaviye yanıt vermeyen hastalarda androjen düzeyleri ölçülmelidir. Bu hastalarda özellikle konjenital adrenal hiperplazi ve androjen salgılayan tümörler açısından dikkatli olunmalıdır.

Trikogram

Normal bireylerde anajen/telogen oranı 85/15'tir. AGA'da ise bu oran azalmıştır. Trikogram, aynı zamanda AGA'da klinik seyir ve tedavi takibinde de kullanılmaktadır. AGA'da trikogramın tek sıkıntısı, hatta dezavantajı, vellüs kıllarının sayısının belirlenememesidir. Fakat son yıllarda fototrikogram tekniği ile minyatürize olmuş saç liflerinin tespit edilebileceği bildirilmiştir.

Trikoskopi, saçlı deri dermoskopisi

Dermoskopi bu saç dökülmesinde oldukça spesifik ve doğru sonuçlar vermektedir. 

Erkeklerde Androgenetik Alopesi'nin Tedavisi

İlaç tedavileri androjen bağımlı ve androjen bağımsız etki mekanizmaları olarak ayrılabilir.

Erkeklerdeki AGA tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanan iki ajan; saçlı deriye uygulanan minoksidil ve ağız yoluyla alınan finasteriddir.

Kadınlarda kullanılan androjen reseptör antagonistleri ise erkeklerde jinekomasti, feminizasyon ve impotans gibi yan etkilerden dolayı fazla kullanılmamaktadır.

Androjen-Bağımsız Tedaviler

Minoksidil

Minoksidil, ilk olarak hipertansiyon tedavisi olarak tanıtılan, ağız yoluyla sistemik alınan bir ilaçtır. Minoksidil kullanan hastalarda hipertansiyon tedavisi için sıklıkla gözlemlenen bir yan etki hipertrikoz gelişimidir. Bu keşif, androjenetik alopesi (AGA) tedavisi için topikal minoksidilin geliştirilmesine yol açtı. Günümüzde AGA tedavisi için FDA tarafından onaylanmış, androjenlerden bağımsız etkinliği ile tek topikal ilaç formudur. Saç yaşam döngüsünü etkileyerek telogen döneminin erken sonlanmasını ve anagen fazının uzamasını sağladığı düşünülmektedir. Potasyum kanal açıcı etkisi vardır ve etki mekanizması halen çok net değildir. Saç follikülleri etrafında yeni damar gelişimini ve saçların büyüme faktörlerini (vasküler endotelyal ve hepatositik büyüme faktörlerini) artırarak uyardıkları saptanmıştır. Saç sayısını ve ağırlığını artırıcı özellikleri vardır. Biyolojik yanıt düzenleyici bir ilaçtır. Antiandrojenik bir etkisi bilinmemektedir.

Minoksidil, piperidino-pirimidin türevidir. Genellikle su, etanol ve propilen glikol (PG) içeren bir çözeltide hazırlanır ve minoksidilin çözünürlüğünü artırır. Setil alkol, stearil alkol ve bütillenmiş hidroksitoluen, köpük formülündeki bileşenlerdir. Yüzde iki ve yüzde 5 minoksidil çözeltileri ile yüzde 5 PG içermeyen minoksidil köpüğü (Minoxidil foam) formları bulunmaktadır.

İlacın ciltte dermiste kıl folliküllerinde damarlarda genişleme (vazodilatör) özelliği, minoksidilin aktif metaboliti minoksidil sülfata sülfatlandığında ortaya çıkar. Minoksidil sülfat, damar endotelinde bulunan vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörünün (VEGFR) artışını uyararak kan akışını artırır ve kıl köklerine oksijen iletimini artırır. Son olarak, metabolit aynı zamanda saç büyümesinin anagen fazını teşvik ederek potasyum pozitif (K+) kanallarını aktive etmede de işlev görür. İnsan saç foliküllerindeki minoksidil sülfotransferaz enzimi (SULT1A1), minoksidili biyoaktif metaboliti olan minoksidil sülfata dönüştürür. Bu enzim, daha yüksek enzim aktivitesinin minoksidile karşı gelişmiş tepkiler göstermesiyle bireysel değişkenlik gösterir.

Saç derisindeki SULT1A1'in yetersiz düzeyleri, AGA'lı hastalarda tatmin edici sonuçlar elde etmede zorluklara yol açan minoksidil tedavisine verilen yanıtın azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Minoksidil %2, günde iki kez 1 ml uygulanır. %5'lik formu günde bir kez 1 ml kullanılmaktadır. Etkisinin değerlendirilmesi için en az 6 ay kullanılmalıdır. Etkinlik sağlandıktan sonra kesmeden devam edilmelidir. Kesildikten sonra telogen effluvium yani dökülmenin tetiklenebileceği bilinmelidir. Yine tedavinin ilk aylarında dökülmede geçici bir artış olabilmektedir. Yan etkileri sıklıkla içeriğindeki propilen glikole karşı alerjik ve kontakt dermatit gelişimidir.

Minoksidil, vellüs benzeri kılların terminal kıllara dönüşümünü sağlar. Bu nedenle etkinliği AGA’nın şiddetine ve bu kılların varlığına bağlıdır. Bununla birlikte, minoksidil saçın ön yan kısımlarında etkili değildir. Minoksidil kesildikten sonra saçlar kısa süre içerisinde dökülür ve eski haline döner.

Minoksidile bağlı en sık izlenen yan etki, uygulama alanında kaşıntı ve yanma ile gelişen tahriştir. Daha çok içeriğinde yer alan propilen glikole bağlıdır. Minoksidilin çok az bir kısmı deriden emilerek sistemik dolaşıma geçer ve bu miktar hemodinamik etki oluşturmaya yetmez. %5’lik köpük formu bu içeriğe sahip olmadığı için daha az yan etki görülme olasılığı vardır.

Erkeklerde AGA'da minoksidil ile birlikte %0.025 retinoik asit ve %0.05 betametazon dipropiyonat kullanımının daha etkili olduğu gösterilmiştir.

Fluridil

Saçlı deriye uygulanan yeni antiandrojen, ABD'de kullanım izni olmamakla birlikte Avrupa'da kullanılmaktadır. %2'lik formu erkek ve kadın AGA'larında kullanılmaktadır.

Fulvestrant

Östrojen reseptör antagonistidir. Östrojen duyarlı meme kanserinin tedavisi için geliştirilmiştir. Topikal formları AGA'larda kullanıldığında saçlı deride telogen saçları anajen evreye sokmaktadır.

Finasterid

Finasterid Tip 2, 5 alfa redüktaz enzimini inhibe ederek etki eden bir ilaçtır. Böylelikle testosteronun DHT’ye dönüşümünü engelleyerek etki gösterir.

İlacın androjen reseptörlerine etkisi yoktur. Testosteron seviyelerinde de azalmaya neden olmaz. Bu nedenle antiandrojenik etkisi yoktur ve erkeklerde güvenle kullanılabilir. Yarı ömrü yaklaşık 8 saattir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez. Erkeklerde AGA tedavisinde kullanımı 1997 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Finasteridin günlük 1 mg olarak kullanımı önerilmektedir. Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi için en az bir yıl kullanılması gerekmektedir.

İlaç genellikle iyi tolere edilir. Diğer ilaçlarla etkileşimi bildirilmemiştir. Yan etkiler nadiren gözlenir. Libidoda azalma (%1,8), erektil disfonksiyon (%1,3) ve ejakülat hacminde azalma (%0,8) bildirilen yan etkiler arasındadır.

Cerrahi Tedavi

AGA tedavisinde saç ekimi, rotasyon flepleri, deri redüksiyonu, delgi greftleme (punch graft) ve tek tek folikül transplantasyonunu içeren çeşitli cerrahi yaklaşımlar bulunmaktadır.

Günümüzde AGA tedavisinde foliküler ünite nakli en çok kullanılan yöntemdir. Bu yöntemde saçlı deride, saçın arka ense bölgesinde yer alan dökülmeye dirençli foliküller alınarak saç dökülmesinin olduğu alanlara ekilir. Bu işlemde follicular unit transfer (FUT) ve follicular unit extraction (FUE) olmak üzere iki cerrahi teknik kullanılır. FUT işleminde operasyon, oksipital bölgeden alınan saçlı deri parçası-fleple başlar. FUE işleminde ise foliküller tek tek mikro delgiler ile çıkartılıp, alıcı alanlardaki önceden açılmış olan saç kanallarına yerleştirilir. Operasyon sonrasında ise nakledilen saç foliküllerini korumak ve geliştirmek amacıyla medikal tedavi ile desteklenebilir.

Gelecek Tedaviler

İkinci jenerasyon steroidal 5-alfa inhibitörlerinden turosterid, MK-963, MK-434, episterid ve MK-386 gibi ilaçlar yeni geliştirilmiş olup henüz araştırma safhasındadır. Bu ilaçlar aynı zamanda 5-alfa redüktazın tip 1 izoenzimini de inhibe etmektedir.

Folliküler kök hücre uygulamaları son derece umut vericidir.