Gebelikte karaciğer kaynaklı safra tuzları birikimi – kolestaz bağlı kaşıntı

Obstetrik kolestaz, prurigo gravidarum, gebeliğin kolestatik sarılığı gibi isimlendirmeler de kullanılmaktadır.

Gebelikte karaciğer safra tuzlarının birikiminden kaynaklanan kaşıntı; genetik olarak yatkın kişilerde, gebeliğin geç dönemlerinde ortaya çıkan, hormonsal tetiklenmelere bağlı olarak, şiddetli kaşıntı ile seyreden gebelik sonrası sonlanan safra tuzlarının birikimidir-kolestazıdır.

Hepatit C, kolelitiazis, kolesistektomi, çoğul gebelik ve anne yaşının ileri olması bu hastalık için risk faktörüdür.

Sarılık olsun ya da olmasın gebelikte genel bir kaşıntı, primer bir deri lezyonunun bulunmaması, kanda kolestaza bağlı biyokimyasal anormallikler ve doğum sonrası düzelme ile karakterizedir.

Olguların %70’inde son 3 ayda(ortalama 31. haftada) ortaya çıkar.

Gebelikte bu durumun gelişimi fetusa-çocuğa dönük ciddi riskler oluşturmaktadır. Fetal distres, erken ve ölü doğum gibi 

Anne kan dolaşımından safra asitlerini metabolize eden ve salgılayan sistemdeki bozukluk sonucu annede serumunda safra asit düzeyleri artar. Deride biriken safra tuzları şiddetli kaşıntıya yol acar.

Kaşıntı dışında önemli bir sorun yaratmamakla birlikte, steatore nedeniyle nadiren K vitamini eksikliği görülebilir. Bu durumda uterusta yada kafa içinde kanamalar gelişebilir.

Annedeki bu çok yüksek safra asitlerinin bebeğe geçmesi ile bebekte kalp baskısı ve plasental anoksiye bağlı olarak bebekte komplikasyonlar olarak gelişebilmektedir.

%50’ye varan ailesel geçiş olduğu düşündürmektedir.

Gebeliğin son 3 ayında, çoğul gebelikte (östrojen seviyesi yüksek) daha sık görülmesi ve oral kontraseptif alımı ile tekrarlaması hormonların rolünü desteklemektedir. Karaciğerin gebelik sırasında plasentada sentez edilen fazla miktardaki seks steroidlerini metabolize etmekte yetersiz kalmasının yanında, kişilerde seks steroidlerine karşı duyarlılığın olduğu düşünülmektedir. Ancak olayı başlatanın östrojen mi yoksa progesteron mu olduğu bilinmemektedir.

Hastalığın özellikle kış aylarında ortaya çıkması farklı bir özelliğidir.

Özellikle Şili’li gebelerde daha sık olması ve Şili de selenyum düzeyinin düşük olduğunun gösterilmesi çevresel faktörlerin patogenezde rol oynayabileceğinin göstermektedir. Insektisitler ve diyetteki bazı yağlar çevresel faktörler olarak ileri sürülmekle beraber etiyolojideki rolleri doğrulanmamıştır.

Klinik

Kutanoz lezyonlar kasıntıya sekonder olarak ortaya çıkar. Kaşıntı özellikle geceleri artar. Lezyonlar hastalığın süresi veya şiddetine bağlı olarak, yüzeyel ekskoriasyondan prurigo nodularise kadar değişebilir. Özellikle palmoplantar bölgede olmak üzere, kol ve bacakların dış yüzeyinde, karın ve kalçalarda da kaşıntı sıktır.

Hastalarda ayrıca idrar renginde koyulaşma dışkı renginde açılma görülebilir. %50 hastada klinik başlangıcı idrar yolu enfeksiyonu ile birliktedir. Hastalarda ayrıca bulantı kusma karın sağ üst kısmında ağı, öksürük ve üriner enfeksiyonu gibi şikayetler de bulunabilir.

Serum safra asitlerinde, özellikle kolik asitte yemek sonrasında yükselme tanıda tek basına oldukça duyarlıdır. Ayrıca karaciğer fonksiyon testlerinde hafif yükselme ile kolesterol, trigliserit, fosfolipit, alkali fosfataz, gama glutamil transferaz, 5 nukleotidaz ve lipoprotein X düzeylerinde yükseklik saptanabilir. Nadir olarak bilurubin düzeylerinde hafif-orta derecede (2-5 mg/dl) artış görülebilir. Kasıtıı siddeti safra asitlerinin düzeyine bağlıdır. Ciddi vakalarda kolestaza sekonder yağ malabsorbsiyonu sonucu kilo kaybı ve vitamin K yetmezliği gelişebilir.

Şikayetlerin büyük bir kısmı doğumdan sonra 24-48 saat içinde iyileşir. Sarılık 1-2 hafta içinde iyileşmekle birlikte safra tuzlarının normal seviyeye gelmesi 2-4 haftayı bulabilir.  Doğum sonrası her şey 2-4 hafta içinde normale döner. Sonraki gebeliklerde %45-70 oranında tekrarlamalar görülebilir. Bazı kadınlarda ise oral kontraseptif alımı sonrasında klinik tekrarlar olabilir. Maternal seyir genellikle iyidir, ancak bazı vakalarda sekonder vitamin K kaybına bağı olarak postpartum hemoraji gelisebilir. Ayrıa bazı kadılarda, geç dönemde kolelitiyazis ve diğer safra kesesi hastalıları gelişebilir.

Tedavi

Kolesiramin veya fenobarbital kullanımı etkinliği tartışmalıdır. Kolestiramin yağ emilimini azalttığından K vitamini eksikliğine yol açabilmekte ve intra/postpartal kanama riski oluşturmaktadır.

UVB’nin etkili olabileceği söylenmektedir.

Dinlenme ve yağdan fakir diyet belli ölçüde yarar sağlayabilir .

Son zamanlarda kullanılmaya başlanan ursedeoksikolik asit annedeki kaşıtıntıyı gidermekle birlikte bebekte prognozuda düzeltmektedir. Hafif diyare dışında pek yan etkisi yoktur.Son zamanlarda kullanılmaya başlanan ursedeoksikolik asit annedeki kaşıtıntıyı gidermekle birlikte bebekte prognozuda düzeltmektedir.

Ürsodeoksikolik asit 10-16 mg/kg/gün dozunda kullanılır.

Hafif diyare dışında pek yan etkisi yoktur.Bazı durumlarda ise doğum sonrası kanama riskini azaltmak için doğumdan önce K vitamini verilmesi önerilmektedir.

Hafif olgularda lokal tedavi ve ultraviole B tedavisi kaşıntının giderilmesine faydalı olabilmektedir. 

Hastaların takibinde dermatolog, hepatolog, jinekolog ve pediatristlerin işbirliği gerekir.