Gebelik sırasında anne adayında immünolojik, hormonal, metabolik ve dolaşım-damarsal sistemde fizyolojik ve patolojik değisiklikler olmakta. Bunlada deri ve deri ekleri olan saç, vücut kılları, trınak, ter ve yağ bezleri ile apokrin bezleri etkilemektedir. Gebelik süresince sık olarak karşılaşılan bu değişimler bazen anne adaylarında ciddi anksiyeteye yol açabilecek düzeyde olabilir. Bu değişikliklerin tanınması, doğru sınıflandırması ve tedavi gereksinimini belirlemek için oldukça önemlidir.

Gebelik, belirgin  ve oldukça karmaşık fizyolojik değişikliklerin olduğu bir dönemdir.

Bu değişikliklerin bir kısmı fetus-plasenta tarafından üretilen protein ve steroid yapısında çeşitli hormonlara bağlı olabileceği gibi, annednin hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerdeki aktivite artışına da bağlı olabilmektedir.

Plasenta tarafından üretilen protein yapıdaki hormonlar arasında Human  Koryonik Gonadotropin ( hCG), Human Plasental Laktojen ( HPL) veya Human Somatomammotropin, Human Koryonik Tirotropin ve Human Koryonik Kortikotropin; steroid hormonlar arasında ise Progesteron ve Östrojen vardır. hCG düzeyleri gebeliğin 10-12 haftaları arasında en yüksek düzeyine ulaşır ve gebelik boyunca yüksek kalır. Progesteron ve Östrojen değerleri gebeliğin birinci ve ikinci dönemlerinde yükselir ve üçüncü döneminde bir plato değerde sabit kalır. Bu hormonların deri fizyolojisi, immunolojisi ve inflamatuar cevap üzerindeki rolü tam bilinmemektedir.

Anneye ait bir kısım değişiklikler ise maternal hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerdeki aktivite artışına bağlıdır. Bu hormonlar gebelik süresince farklı düzeyde salgılanır. Bu hormonların düzeyleri gebeliğin durumu ve komplikasyonlar açısından tanısal öneme sahiptir. Ön hipofiz bezi genellikle ağırlığının iki katı kadar büyümüştür; ACTH, prolaktin ve gonadotropin salınımı artmıştır. Buna bağlı olarak uyarılan adrenal korteks hipertrofiye uğrar, kortizol, aldosteron ve dehidroepiandrosteron üretimi artar.  Tiroid bezinde  genellikle 2. trimesterden itibaren büyüme  başlar. İyot alımı artmıştır. Total T3 ve T4 seviyeleri artarken serbest hormon seviyeleri değişmez ve normal sınırlar içinde kalır.

Ayrıca gebelik döneminde, genetik olarak farklı olan fötal dokunun tolere edilebilmesi için bir takım immunolojik değişikliklerin oluşması gerekmektedir. Bu değişiklikler başlıca hücresel immunitede azalma şeklinde ortaya çıkar. Bunun sonucunda ise bazı infeksiyonlara karşı yatkınlık oluşmakla birlikte, başta immun aracılı hastalıklar olmak üzere bir takım hastalıkların seyrinde değişiklikler meydana gelir.

Gebelik ve derimizdeki bu değişimleri 3 grupta inceliyoruz.

1.  Gebelikte görülen fizyolojik deri değişiklikleri

2.  Gebeliğin etkilediği dermatoz ve tümörler

3.  Sadece gebelik sırasında görülen dermatozlar gibi.

Fizyolojik deri değişiklikleri gebenin hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerindeki aktivite artışına ek olarak fetus-plasentasından salgılanan hormonlara bağlıdır. Bundan dolayı bu deri değişiklikleri fizyolojik veya endokrin orjinli deri değişiklikleri olarak isimlendirilir. 

 

Pigmentasyon Değişiklikleri

Hiperpigmentasyon (Deride Renk Koyulaşması)

Gebelik sırasında oldukca yaygın olup, gebelerin %90’ndan fazlasıda gorulur. Koyu saç ve tenlillerde daha fazladır. Koyulasma, meme başı – areola,  genital bolge, koltuk altı ve karı duvarıorta hatta daha belirgindir. Karı duvarıorta hatta yer alan linea alba koyulasarak linea nigra (linea fuska) haline gelir.

Areola cevresindeki deride koyulasma ise sekonder areola olarak tanılanı. Hiperpigmentasyon genelde gebeliğn erken donemlerinde baslar, doğma kadar giderek artar ve genellikle doğum sonrası geriler. Ancak genellikle onceki rengine donmez .

Bircok kadında benlerinde sayısında, caplarıda ve aktivitelerinde artış dikkat cekerler. Ayrıa efelidlerde – çillerde artış ve melzmalarlarda koyulasma olabilmektedir . bnun gelişiminde başlıca ostrojen ve progesteron seviyelerindeki artı sorumlu tutulmaktadır.

Melazma (Kloazma, Gebelik Maskesi)

Yüzde tipik olarak güneşe en çok maruz kalan alanlarda görülen yaygın renk artışıdır. Melazma gebe kadınların %70’inden fazlasında; doğum kontrol hapı kullanan, gebe olmayan kadılarda ise %5-34 oranlarıda  bldirilmistir. Genellikle ikinci 3 aylık gebelik döneminde  gorulmeye baslar . Tum ırklarda ve etnik gruplarda gorulmekle birlikte genellikle doğurganlık cağındaki, koyu deri tipine sahip ( deri tipi IV, V, VI) kadınlar etkilenmektedir. Melasma %90 kadınlarda gorulmekle birlikte, %10 oranında erkeklerde de gorulebilir. Hiperpigmentasyon alın, burun, cene, yanaklar ve üst dudakta  yerlesmektedir. Çoğu vakada melazma, doğum sonrasında yaklasık bir yıl icinde tamamen geriler. Ancak sonraki gebeliklerde veya doğum kontrol hapı kullananlarda nuks olabilir.

Neden tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik ve hormonal etkilerin, UV-güneş ve bunların kombinasyonu önemlidir.

Doğum kontrol hapları, östrojen replasman tedavisi, hafif over ve tiroid disfonksiyonu, ovarian tümörler, beslenme, psikosomatik faktörler, fototoksik ve fotoallerjik ilaçlar, kozmetikler, hepatik hastalıklar ve parazit enfestasyonları yer almaktadır.

Gebelik sırasında artan östrojen ve progesteron melanogenezi uyararak hiperpigmentasyona neden olur. Özellikle koyu tenli olan kadınlarda lezyonlar daha bellirgindir.

Yüzdeki lezyonlar klinik yerleşimi açısından 3 şekilde görülebilir.

Kıl ve Saç Değişiklikleri

Hirşutizm

Gebe kadınlarda, gebeliğin erken donemlerinden itibaren, yuz bolgesi (ust dudak, cene ve yanaklar) basta olmak uzere, kollar, bacaklar, sırt ve suprapubik bolgelerde belli bir dereceye kadar kıllanmada artıs, kıllarda belirginlesme gorulebilir. Bu durum ozellikle, daha onceden belirgin vucut kılları olan veya oldukca koyu sac rengine sahip olan kadınlarda daha sık ortaya cıkar. Linea nigra uzerindeki kılların buyumesi gebelik sırasında gorulebilir. Akne genellikle hirsutizme eslik eder. Gebelik sırasında artan androjen ve ostrojen uretimi sonucu olustuğu dusunulur. Hirsutizm genellikle doğumdan sonraki 6 ay icinde veya doğumun hemen ardından gerileyebilir. Fakat kalın ve sert kıllar kalıcı olabilir.

Postpartum Telogen Effluvium

Bircok kadın gebeliği sırasında saclarının gurlestiğini ve arttığını ifade etmektedir. Bu durumun saclı deride uzamıs anagen faza bağlı olduğu dusunulmektedir. Doğumdan hemen sonra, anagen fazda olan saclar, hızlı bir sekilde telogen faza gecer ve bu telogen effluvium ile sonuclanır. Dokulme doğumdan 4 ila 20 hafta sonra baslar ve genellikle birkac ay devam eder. Sacların tekrar yapılanması 6-15 ayı bulabilir. Gebeliğe bağlı gelisen telogen effluviumda doğum sonrası stres ve endokrin dengelerin değisimi gibi cesitli faktorler de rol oynayabilir.

Postpartum Androjenik Alopesi Benzeri Sac Kaybı

Bazı kadınlarda, gebeliğin ilerleyen donemlerinde, hafif derecede erkeksi tipte frontoparietal alopesi ve saclarda diffuz incelme meydana gelebilir. Nedeni tam bilinmemekle birlikte, yuksek steroid hormon duzeylerine sekonder olarak gelisen, gonadotropik aktivite inhibisyonun onemli rol oynadığı dusunulur. Bu durum genellikle doğumdan sonra normale doner.

Tırnak Değişiklikleri

1 trimesterden itibaren gorulebilen tırnak değisiklikleri; tırnak uzama hızında artıs, kırılma ve yumusama, distal onikoliz ve subungal hiperkeratozdur. Beau cizgileri olarak da bilinen transvers oluklanmalar doğumdan sonra olusabilir. Bu değisikliklerin nedeni bilinmemektedir. Sonraki 6 ay-1 yıl icinde normale doner.

• Subungal hiperkeratoz;
• Distal onikoliz
• Transvers oluklanma
• Tırnaklarda kırılganlık

Deride Bezlerde Değişiklikler

Artmıs Ekrin Fonksiyon

Gebelik sırasında ekrin aktivite belirgin derecede artabilir. Bu durum; hiperhidrozis, miliyarya ve dizhidrotik ekzemanın gebelikteki artan sıklığını acıklayabilir. Ekrin aktivitedeki artısın nedeni bilinmemekle birlikte kilo artısı ve artmıs tiroid aktivitesinin rol oynayabileceği dusunulmektedir. Gebelikte artan ekrin aktiviteye karsın ilginc bir sekilde palmar terleme azalır. Bu, artan adrenokortikal aktiviteye bağlı olabilir.

Artmıs Sebase Fonksiyon

Gebelikte, ozellikle son 3 ay boyunca sebase bez aktivitesi ve buna bağlı olarak sebum uretimi giderek artar. Bu nedenle gebelik sırasında deride yağlanma oldukca sık olan sikayetlerden biridir. Gebeliğin akne uzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir, ancak gebelerin coğunda ilk 3 ayda itibaren akne gelisebilmektedir. Gebelik sırasında meme başında ve çevresinde areoladaki sebase bezler genisleyerek, kucuk kahverengi papuller haline gelir. Bunlar Montgomery glandları veya tuberkulleri olarak adlandırılır. Çoğul gebeliklerde sebum salgısının, tekil gebeliklerden farklı olmaması; sebotropik faktorlerin plasentadan cok, hipofizer kaynaklı olduğuna isaret etmektedir. Emziren kadınlarda gland aktivitesinin azalmaması da hipofizer faktorlerin etkisini desteklemektedir.

Azalmıs Apokrin Fonksiyon

One surulen celiskili deliller olmasına rağmen genellikle gebelik sırasında apokrin bez aktivitesinde azalma gorulur ve bu durum gebelik oncesi var olan Fox-Fordyce hastalığı ve hidroadenitis supurativanın klinik olarak iyilesmesi ile iliskilendirilmistir.

Deri Destek Doku Değişiklikleri

Stria Distensa veya Stria Gravidarum veya Gebelik Deri Çatlakları

Klinik olarak baslangıcta eritemli veya viyolase renkte olup doğumdan sonra giderek deri rengi veya hipopigmente, atrofik cizgilere donusen, ince veya kalın lineer bantlar ile karakterizedir. Genellikle karın, kalcalar, distal femoral alanlar, inguinal bolge ve memelerde, sıklıkla 24. gebelik haftasından sonra ortaya ortaya cıkar. Gercek nedeni bilinmemekle birlikte, dermiste elastin ve fibrillin miktarında azalma ve yeniden duzenlenme gibi bir takım deri destek doku değisiklikleri sonucunda gelistiği dusunulur.

Patogenezde, hormonal faktorlerle birlikte mekanik direnc artısı suclanır. Baslıca suclanan hormonlar; ostrojen, relaksin ve adrenokortikal hormondur. Ayrıca ostrojen reseptorleri tasıyan mast hucrelerinin salgıladıkları bazı sitokinler de kollajeni yıkarak stria olusumunda onemli rol oynayabilirler. Stria gravidarum sıklığı ve risk faktorleri ile ilgili sınırlı ve genellikle celiskili veriler vardır. Gebe kadınlarda SG sıklığının %90’ı uzerinde olduğu tahmin edilirken, bazıyazarlar % 50’nin altıda olduğnu bildirmislerdir. SG’un gelisiminde ileri surulen risk faktorleri aile oykusu, ırk, deri tipi, doğum kilosu, vücut kitle infeksi (BMI), yas, kilo alııve yetersiz beslenme olup, bunları bir coğu kanılanamamıştır.

Damarsal Değişiklikler

Gebelik sırasında kanda artan ostrojen duzeyine bağlı olarak kan damarlarında genişleme, çoğalma yeni damar oluşumu gibi bir takım değisiklikler meydana gelir. Bu damarsal değisikliklerin coğu doğum sonrası geriler.

Spider Anjiyom

Ortadaki besleyici bir arteriolden, etrafa yayılan genislemis kapillerin olusturduğu fokal ağ yapısıdır ve gerçektende örümceğe benzer. Spider anjiyomlar en sık gebeliğin 2. ve 5. ayları arasında ortaya cıkar. Yapılan bir calısmada beyaz kadınların %67’sinde, siyah kadıları ise %11’nde gebelik sıasıda oluştuğu bildirilmistir. En sık yüz (ozellikle goz cevresi), boyun, goğüs ve kollarda lokalize olur. Lezyonlar gerek sayıca ve gerekse boyut olarak, doğuma kadar giderek artıs gosterir. Spider anjiyomların yaklasık %75’i, doğumdan sonraki yedi hafta icinde kendiliğnden geçmektedir. Buda artan ostrojen hormonuna bağlı gelistiğini desteklemektedir.

Palmar Eritem (El İçi Kızarıklık)

Gebelik sırasında oldukca yaygın olup, ozellikle ilk 3 ayda beyaz kadınların %66’sıda, siyah kadınların ise %33’unde gorulebilmektedir. Palmar eritem bazen kırmızı bazen de morumsu hatta beyaz alanlarla karakterize, yaygın benekli eritem seklinde de ortaya cıabilir. Benekli patern daha yaygıdır. Palmar eritem ve spider anjiyomlar genellikle birlikte bulunur. Patogenezde dolasıda artan ostrojen ve/veya yeni damarlanma faktor duzeyi, kan volumundeki artış ve genetik yatkınlık suclanmaktadır. Lezyonlar doğmdan sonraki 3 ay icinde geriler.

Ödem

Gebe kadınların yarısından fazlasında yuzde, goz kapaklarında, ellerde, ayaklarda ve ayak bileklerinde daha belirgin olmak uzere tum vucutta yaygın basmakla çukurluk bırakmayan odem bulunabilir. Odem genellikle gunun ilk saatlerinde daha belirginken, gun icinde giderek azalır. Bu; odemin kardiyak, renal ve preeklamptik odemden ayrımında onemlidir. Patogenezde damarsal doku geçirgenliğinin artısı, sodyum ve su tutulumundaki artıs ile hücreler arası sıvının değisikliğe uğraması rol oynar.Ayaklardaki odem, uterusun vena cava inferior toplar damar uzerine bası yaparak venoz dolasımı bozması ile de artar.

Varisler ve Hemoroid

Varisler veya hemoroidal venoz genislemeler gebe kadınların yaklasık %40’ıda, genellikle son 3 aydan itibaren meydana gelebilecek komplikasyonlardı. Ailevi yatkılı, buyuyen uterusun femoral ve pelvik damarlara basısı ve damarların genişlemesine neden olan hormonal değisimler sonucu, venoz basınctaki artısa bağlı olarak genellikle bacaklar ve kasıkta küçük varisler meydana gelir. Uzun sureli oturma veya ayakta durma sikayetleri artırır. Varislere bağlı damarlada tıkanma %10’un altıdadır, tromboflebit gibi diğr komplikasyonlar ise oldukca nadirdir.

Vazomotor Dengesizlik

Yuzde kızarma atakları,  solukluk, sıcak veya soğuk basmaları, bacaklarda kutis marmorata ile daha onceden var olan Raynaud fenomeninin, dermografizmin ve kurdeşen gibi tabloların siddetlenmesi ile karakterizedir. Gebelik sırasında kapiller kolay hasralanabilme ve damar dışına sıvı geçişi artışı ve artmıs ostrojen duzeylerine sekonder olarak vazomotor dengenin bozulmasına bağlı olarak gelistiği dusunulmektedir.

Purpura

Deri altı kanamlarıdır. Bacaklarda yaygın olan purpurik lezyonlar, genellikle gebeliğin ikinci  yarısında gelisir. Kapiller permabilite ve frajilite artısına bağlı gelistiği dusunulur.

Gingival (Diş Eti Hiperemi)

Gingival aşırı kızarıklık gebelerin neredeyse tamamında değisken derecelerde bulunabilmektedir. Bazen buna diş eti iltihabı olan gingivit de eslik edebilir.

Mukozal Değişiklikler

Gingivit (Diş Eti İltihabı)

sılıkla gebeliğin son 3 aydında olmakta ve doğumdan sonra giderek geriler. Daha onceden varolan periodontal hastalık, hijyen eksikliği, yetersiz beslenme ve lokal irritan faktorlere bağlı olarak siddeti artabilir. Gebelerin %2’sinde damarlarda çoğalma ile karakterize büyümüş ve kabarmış gingivaya eslik eden siddetli gingivit sonucunda granuloma gravidarum veya gebelik epulisi olarak adlandırılan tablo gelisebilir.

Jacquemier - Chadwick Bulgusu

Gebeliğin erken dönemlerinde damarlanma artısına bağlı olarak vestibul ve vajinada sislik ve eritem ile karakterize bulgudur.

Goodel Bulgusu

Rahim ağzında yani servikste damarların artışına bağlı olarak mavimsi renk değişikliğidir.

Kaşıntı (Pruritus)

Tum bu fizyolojik deri değisikliklerine ek olarak bazı kaynaklarda idyopatik pruritus da fizyolojik deri değisiklikleri icinde değerlendirilmektedir. Lokal yada genel kaşıntı gebelik sırasında yaygın olup sıklığının %20 civarında olduğu soylenir. En sık karın bolgesinde ortaya cıkar. Pruritus genellikle gebeliğin erken donemlerinde, ozellikle ilk 3 ay sırasında gorulmektedir. Ostrojenler ile karaciğer kaynaklı olduğu dusunulmektedir. Herhangi bir biyokimyasal bozukluğa neden olmaz. Semptomatik tedavi uygulanır.