Kaşıntıyı deri yada sistemik hastalıkların ana belirtisi olarak ifade ederiz. Ancak hiçbir hastalığı bağlı olmaksızın geliştiğinde elimizin içgüdüsel olarak yönelip hemen gidermeye çalıştığı nahoş bir his, herkesin hemen her gün karşılaştığı genel bir sorun. Sosyolojik olarak kaşınmak da tıpkı esnemek gibi bulaşıcıdır. Bir kişi kaşındığında yada kaşıntılı bir hastalıktan bahsettiğinde hepimizde kaşıntı başlamakta. Bulaşıcı kaşınma evrimsel süreçte ortak atalarımız olan maymunlarda da görülmekte. Kaşıma eylemi rastgele bir deriye uygulandığında bir süre sonra acı verebilirken, kaşınan bir yere uygulandığında zevk verebiliyor.

İnsanların çoğunun hayatlarının bir döneminde kaşıntı şikayeti yaşadığı tahmin edilmekte, fakat gerçek sıklığı bilinememektedir.

Kaşıntıyı yaratan nedenler, kaşıntıya neden olan mediatörler(pruritojenler) ve reseptörler(pruriseptörler), derideki periferik sinirler(özellikle C fiberler) ve merkez sinir sistemindeki(somatosensoryal korteks) yolları, bunların birbirleri ile iletişimleri oldukça karmaşık bir konu.

 

Kaşıntı vücudun herhangi bölgesinde iğne batması, yanma ve böcek dolanıyormuş duygusunun hissedilmesi ile başlamakta. Sonrasında hemen kaşınma refleksi doğar. Kaşıntı insanı çok rahatsız edip gerginliğe, uykusuzluğa ve depresyona sebebiyet verir. Kaşınma derinin duysal algısında ağrıdan sonra ikinci önemli duyusudur. Kaşıntı, vücudunun aslında bir savunma mekanizmasıdır. Kaşıntı temelde deri üzerindeki zararlı maddelerin elle ile uzaklaştırılması için hizmet eder. Kaşıntı iyi tanımlanmış duyu olmasına karşın patogenezi karmaşıktır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. 

Günümüzde veriler kaşıntının sayısız mediyatör(pruritojen)  tarafından düzenlendiğini göstermektedir. Örneğin epidermal hücreler olan keratinositler, dermiste immün sistemin parçası olan mast hücreleri ve T lenfositler  kaşıntıda etkili bir takım nöropeptid yapıda mediyatörler salarlar. Histamin, P maddesi, sinir büyüme faktörü (NGF), çeşitli sitokin ve kemokinler kaşıntıda rol alan mediyatörlerdir.

Bu mediyatörleri deride algılayan reseptörler(pruriseptör) bulunmakta. Vanilloid reseptörleri (TRPV1), proteinaz aktive reseptör tip 2 (PAR 2), muskarinik tip 3 asetilkolin reseptörü, kannabinoid reseptörleri kaşıntı patofizyolojisinde rol alan reseptörlerdir. Son çalışmalarda epidermisin özellikle keratinositlerin kaşıntı reseptörleri içerdiği gösterilmiştir. Epidermis ve onunla bağlantılı intra-epidermal ince C liflerinin kaşıntı reseptörlerini içerdiği düşünülmektedir. Omurilikteki çeşitli nöronal reseptörlerin kaşıntı ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Spinal opioid reseptör bilinen en iyi örneklerden biridir. Hem triptik enzimlerin hem de esas olarak ağrıya sebep olan bradikinin gibi peptidlerin histamin duyarlı C-liflerini aktive ederek kaşıntıya neden oldukları gösterilmiştir. Kaşıntının taşınması ise, serbest sinir uçlarından başlayıp miyelinsiz C sinir lifleri ile omurilik dorsal köklerine, oradan da kontralateral spinotalamik yol boyunca talamusa, son olarak da serebral kortekse ulaşma şeklinde olmaktadır. 

Derideki kaşıntının sorumlusunun primer afferent nöronun miyelinsiz C ve Aδ liflerinin olduğu ortaya konulmuştur. Bunlar polimodal nosiseptörler olarak da isimlendirilmektedirler ve bunlar sadece mukoza, deri ve korneada bulunmaktadrı. Kaşıntı duyusunu dermoepidermal bileşkeye yakın yerleşen serbest sinir uçları iletir.

 

Derinin savunma sistemleri olarak değerlendirilen ağrı ve kaşıntı arasında ilişki tam olarak tanımlanmıştır. Kaşıntı ve ağrı iletiminde ciltte bulunan mediyatörler ve bu iletimi omuriliğin arka boynuzuna kadar ileten duyusal lifler rol alır. Doğuştan deride ağrı algısı olmayan bireylerin kaşıntı uyaranlarına da duyarsız olduğunu biliyoruz. Ağrı ve kaşıntı ile ilgili deri reseptörleri arasında geniş örtüşme olduğu düşünülmektedir. Kaşıntı ve ağrının farklı hissedilmesi ve yanıtlanmasına karşın omurilikte ağrı ile kaşıntı arasındaki çapraz inhibisyon, bu duyuları birbirinden ayırmamızda yardımcı olabilir. Normalde ağrı ve kaşıntı arasında antagonist bir etkileşim olmasına rağmen, her iki duyunun da periferik ve santral duyarlılığı şaşırtacak derecede benzerdir, periferik olarak yapılan anti-inflamatuvar tedavi hem kaşıntı hem de ağrı oluşumunu azaltmıştır. Bu benzerlik sonucunda yapılan araştırmalarda gabapentin, klonidin gibi ağrıya olumlu yanıt alınan ilaçların kaşıntı tedavisine de etkili olabildiği görülmüştür. ç organlar, eklem ve kas gibi derin dokularda kaşıntı yoktur. Ağrı reseptörlerinin düşük frekanslı uyarılması kaşıntı değil de ağrı uyandırırken derideki kaşıntı reseptörlerinin yüksek frekansla uyarılması ağrıya neden olmadan sadece kaşıntının şiddetini arttırabilmektedir. Kaşıntının oluşması, hem purireseptörlerin uyarılmasına hem de ağrıyla ilgili olan nosiseptörlerin uyarılmamış olmasına bağlıdır.

Sağlıklı deride duysal sinir fiberleri dermoepidermal bileşkenin hemen altında yer almakta. Kaşıntılı cilt hastalıklarında(atopik dermatitis, psoriais ve cilt kuruluğunda) epidermis içerisine uzanan duysal sinir fiber yoğunluğu artmakta. Bu yoğunluğun kontrolü epidermal keratinostler tarafından yapılan sinir kasonlarının uzmaası ve geri çekilmesini sağlayan "axonal guidance moleküller" tarafından kontrol edilmekte. 

 

Kaşıntıda rol alan mediyatörler

Kaşıntı reseptörlerinin uyarılmasında en önemli mediyatör dermiste mast hücreleri tarafından salgılanan mediyatörlerdir. Bu mediyatörler ya indirekt olarak diğer maddeleri salarak ya da direkt olarak purireseptörlere bağlanarak kaşıntı duyusunu tetiklerler.

Omurilikte bradikinin, serotonin, histamin, P maddesi gibi ağrı iletiminde görev alan mediyatörler kaşıntı iletiminde de rol oynar. 

Histamin

Kaşıntıyı tetikleyici mediyatörlerin en bilinenidir. Başta mast hücreleri olmak üzere bazofiller ve deri hücreleri olan keratnositler tarafından yapılmaktadır. Deride mast hücre granüllerinde büyük oranlarda bulunur mast hücre aktivasyonundan sonra sinir hücreleri üzerindeki histamin reseptörleri aracılığıyla kaşıntıyı indükleyebilir. Histamine bağlı kaşıntının C lifleriyle alakalı meydana geldiği düşünülmektedir. Histamin reseptörleri, G proteini ile kenetlenen reseptör ailesindendir ve dört alt tipi vardır; H1, H2, H3 ve H4. İnsanlarda kaşıntı ile öncelikli olarak ilişkili olan reseptör H1 reseptörüdür. Deneysel çalışmalar H4 reseptörlerinin de kaşıntı üzerinde önemli bir rol oynadığını göstermiştir.

Dış atmosferik ortamda düşük nem koşulları mast hücrelerinde hipertrofiye ve kolay degarnülasyona neden olmakta. Buda kış kaşıntılarını kolay olmasını açıklamakta. Ancak bu kaşıntılarda histaminin direkt rol oyanamadığı yönünde tartışmalar devam etmekte. 

Seratonin( 5-hidroksitriptamin; 5-HT)

Deride miyelinsiz C-liflerinin güçlü bir aktivatörü olup kaşıntıyı tetiklemektedir. Serotonin merkezi olarak opioid nörotransmitter sistem üzerinden kaşıntı yapabilir. Lezyonsuz insan derisinde histaminden daha zayıf kaşıntı oluşturan serotoninin lezyonlu deride daha güçlü kaşıntı oluşturduğu görülmüştür.  

Asetilkolin

Serotonine benzer şekilde histamine göre daha az kaşıntı yapıcı etkisi bulunmaktadır. Atopik dermatiti olan hastaların cildinde asetilkolinin miktarında artış tespit edilmiştir.

Bradikinin

Bradikininin histamin salınımına yol açtığı bilinmektedir. Ayrıca kaşıntıya sebep olan ve prostaglandin E2 gibi başka mediyatörlerin salınımına da neden olmaktadır.

Proteazlar

Son veriler, kemotripsin, tripsin gibi proteazların da kaşıntıda rolleri olabileceğini göstermiştir.

Taşikininler

Bu grupta yer alan P maddesi, alerjik inflamasyon ile ilgilidir, cilt nosiseptif sinir terminallerinde yoğun olarak bulunur. Ciltteki mast hücrelerinde de P maddesi bulunmaktadır. Sağlıklı ve hastalıklı ciltte kaşıntıyı uyarır. P maddesi, nörokinin A ve nörokinin B; mast hücreleri, fibroblastlar, keratinositler, Merkel hücreleri, Langerhans hücreleri ve endotelyal hücrelerinde bulunan üç farklı nörokinin reseptörüne bağlanarak etki gösterirler. Histamin salgılanması P maddesinin mast hücrelerinden salgılanmasını artırır. 

Prostaglandinler

Kendileri pruritojenik olmamakla birlikte diğer mediyatörlerin sebep olduğu kaşıntıyı arttırıcı etkileri mevcuttur. Prostaglandin E2’nin normal deride doza bağlı olarak şiddetli lokal vazodilatasyon, az kaşıntı ve ağrı yaptığı bilinmektedir. 

Sitokinler

Tip 2 helper T hücreleri tarafından üretilen sitokin yapıda olan interlökin 2 (IL-2) ve (IL-31)’nin pruritojenik etkileri görülmüştür. IL-31, özellikle alerjik kaşıntı ve alerjik olmayan egzema hastalıkları ile ilişkilidir.  IL-6 ve IL-8’in kaşıntıyı indükleyici etkileri olduğu öne sürülmektedir. IFN-γ'nın, Alzheimer hastalığında kaşıntıdan sorumlu olduğu bilinmektedir.

Lökotrienler

Lökotrien B4 (LTB4) kaşıntılı cilt inflamasyonuna neden olur. 

Opioidler 

Dermis içerisine uygulanan düşük doz morfinin kaşıntıya neden olduğu ve bu etkisinin mast hücre degranülasyonuna bağlı olduğu bilinmektedir. 

Lizofosfatidik asit ve Ototaksin

Lizofosfatidik asit (LPA), kaşıntıyı tetikleyen fosfolipit türevi mediyatördür.  LPA ve ototaksin enzimi karaciğerde safra akımının durması ile biçimlenen sarılıkta oluşan kaşıntıda potansiyel aracı olarak gözlenmiştir.

Diğerleri

Mas-related G protein-coupled reseptör ailesi(Mrgpr); 50 den fazla tanımlanmış Mrgpr bulunmakta. MrgprA, MrgprB, MrgprC ve MrgprD-G gibi. MrgprX, X2 ve D  insanlarda bulunmakta. Mrgpr geni histamin kaynaklı kaşıntının gelişimini sağlamakta. 

Transient receptor potential family(TRP); memelilerde hücresel sensörlerdir ve TRP kanalları 28 tanedir ve 6 kategoride değerlendirilmekte. TRPC (canonical), TRPV (vanilloid), TRPM (melastatin), TRPP (polycystin), TRPML (mucolipin) ve TRPA (ankyrin). Bunlardan ısıya duyarlı olanlar TRPV1 ve TRPA1 en ilgin kaşıntı reseptörleridir. TRPV1 deride yapılmakta(duysal sinir fibeleri, mast hücreleri, epidermal keratinositler ve dermal endotel hücreleri tarafından) TRPV1 birçok uyaranlar ve içsel sunbstanslar ile uyarılmakta( 43 C üzerindeki ısılar, pH, bradykinin, ATP, lipooksijenaz ürünleri, nörotrofinler, tumor necrosis factor (TNF)-α ve inflamasyon kemokinleri) TRPA1 histamin kayankalı kaşıntıda rol oyanamakta. Kuru deride kaşıntıdan sorumlu olabilir. 

Toll-like reseptör 7, endovanilloidler, kannabinoidler, nörotrofinler ve  endotelin1 gibi. Kaşıntı uyarısının deriden beyine ulaşmasında histamin yolu dışında özellikle PAR-2 reseptörü üzerinde durulmaktadır. 

Tüm bunların dışında derinin  strese cevap verebilen nöroendokrin bir organ gibi davranabilmesi ve mast hücre aracılığıyla nörojenik inflamasyon sürecini başlatması kaşıntı mekanizmasının karmaşıklığını ortaya koymaktadır. Duygusal stres anında deri hormon ve substance P gibi diğer immünmodülatuar maddelerin kaynağı olmakta ve aynı zamanda bu mediatörler deriyi hedef alarak inflamatuar hücre göçünü tetikleyerek inflamasyon başlatmaktadır.

Benzer şekilde sinir büyüme faktörü (NGF) gibi nörotrofinler immünolojik reaksiyonlar ve inflamasyonda rol oynamakta ve kronik kaşıntı sürecinde rol oynamaktadır. Şiddetli kronik kaşıntı ile karakterize prurigo nodülariste dermiste deriyi infiltre etmiş hücrelerden salındığı düşünülen NGF ekspresyonu artmış olup bu durumun nörohiperplaziye katkıda bulunduğu öne sürülmüştür. 

 

Kaşıntının Klinik Tipleri

 

Kaşıntı süresine göre akut ve kronik(6 haftadan daha uzun süren kaşıntı) olarak sınıflandırılablir. Akut kaşıntı ağrı gibi koruyucu bir refleks yanıt olmasına rağmen, kronik kaşıntı oldukça rahatsız edici bir semptomdur. Kronik kaşıntı kuruluk gibi çevresel faktörler ve stres kaşıntının devamında rol oynayabilir.

Kaşıntı kaynağına göre;

• Merkezi kaynaklı kaşıntı
  • Nöropatik kaşıntı: Omurilik veya periferal sinirlerin hasarından dolayı ortaya çıkan kaşıntıdır. Vücudun tek tarafında kaşıntının görüldüğü beyin tümörü, paroksimal kaşıntının görüldüğü multiple skleroz (MS) ve lokal kaşıntının görüldüğü HIV infeksiyonu nedeniyle meydana gelen kaşıntıları bu başlık altında toplamak mümkündür. Bu kaşıntılar yanında hastalar yanma, batma ve ağrı da tarifliyebilmektedir. Brakioradiyal pruritusta kaşıntı en sık kolların üst dış yüzeylerinde olmakla beraber omuzlar, sırt, göğüs önyüzü ve boyun da tutulabilir. Kaşıntının yanında yanma, batma ve karıncalanma gibi şikayetler de olabilir. Çoğunlukla iki taraflı olmakla birlikte tek taraflı tutulum da görülebilir. Çoğunlukla orta yaşlı bayanlarda görülmektedir. Notaljia parestetika özellikle omuzlar arasında olmak üzere sırt orta hatta tek taraflı kaşıntı ve zaman zaman kaşıntıya eşlik eden hiperpigmente yama ya da maküler amiloidoz bulguları ile karakterizedir. Kaşıntının yanında ağrı, parestezi ve dokunma duyusunda değişiklik gibi şikayetler eşlik edebilmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Trigeminal trofik sendrom nadir bir nöropatik kaşıntı nedeni olup trigeminal sinirin periferik ya da santral kaynaklı bir hasarı sonucu oluşur. Sıklıkla tek taraflı burun kenarlarında kaşıntıya bağlı ülserasyon, anestezi ve parestezi ile karakterizedir.
  • 
  • Nörojenik kaşıntı: çoğunlukla kaşıntıya deri lezyonu eşlik etmemekte. Diyabetik polinöropati, vitamin B 12 eksikliği ve post-herpetik nevraljide olduğu gibi periferik sinir hasarına bağlı olabilirken multipl skleroz, beyin tümörleri, serebrovasküler hastalık (SVH) gibi santral sinir sistemik hastalıklara bağlı da görülebilmektedir. SVH sonrası oluşan kaşıntılar sıklıkla beyin hasarının karşı büvut bölgesinde görülmektedir. Beyin tümörlerine bağlı kaşıntılar karakteristik olarak burun deliklerine lokalize olup şiddetli kaşıntının ilerlemiş hastalığın göstergesi olabileceği bildirilmiştir. Ayrıca dejeneratif omurga hastalıkları nörojenik kaşıntıyı arttırmaktadır. Bu hastalarda kaşıma dışında disestezi denilen yanma, batma, uyuşukluk gibi şikayetlere de rastlanabilmektedir. Sistemik hastalıklarda doğrudan sinir hasarı olmamasına rağmen santral sinir sisteminin aktive olması sonucu nörojenik kaşıntı olabilmektedir. Böbrek yetmezliğinde üremiye bağlı olarak görülen kaşıntılar ve kolestazisde endojen opioidlerin birikmesine bağlı olarak meydana geldiği düşünülen kaşıntı bu tipe örnek verilebilir.
  • 
  • Psikojenik kaşıntı: demans, şizofreni, kişilik ve anksiyete bozuklukları, parazit delüzyonu gibi psikiyatrik hastalıklar psikojenik kaşıntılara neden olabilmektedir. Psikiyatrik bir hastalık eşlik etmese de kişinin duygu durumunun ve stres derecesinin kaşıntının şiddetini etkilemektedir. Parazit delüzyonu kişinin paraziter bir hastalığı olmamasına rağmen  yanlış ve ısrarcı şekilde parazit ya da küçük organizmaların vücudunda derisinde olduğu inancına sahip olmasıdır. Özellikle demansın eşlik ettiği ya da vasküler ensefalopati veya kortikal atrofiye bağlı beyin hasarı bulunan yaşlı bireylerde görülebilmektedir.

• Periferik kaynaklı kaşıntı pruriseptif kaşıntı olarakta tanımlanır. Deride kuruluk, inflamasyon ya da diğer lokal hasarlar sonucu salınan pruritojenik maddelerin serbest sinir uçlarını uyarması sonucu meydana gelen kaşıntı tipidir. Böcek ısırıklarının, uyuz ve ürtikerin neden olduğu kaşıntı bu türe örnek verilebilir.

Bazı özel kaşıntı tanımlamaları kullanılmakta;

Fantom kaşıntısı; amputasyonlu(uzuvları amelyat ile alınmış birçok hastada olmayan uzuvda kaşıntı hissidir. Örneğin mastoktemili kadınların üçte birinde görülmektedir. 

Alloknesis; normalde kaşıntı oluşturmayan zararsız bir uyarı ile oluşan kaşıntıdır. 

Atmoknesis; özellikle atopik dermatitte, psoriazis ve akuajenik kaşıntılı hastalarda hava değmesi nedeni ile oluşan kaşıntı tipidir

Kaşıntının Nedenleri

Kaşıntının dermatolojik nedenleri

Atopik dermatit, kserozis, allerjik kontakt dermatit, papüloskuamöz hastalıklar, enfeksiyöz hastalıklar, otoimmün deri hastalıkları ve ürtiker vb. olarak tanımlanabilir. Deri hastalıklarına bağlı kaşıntılarda sıklıkla lezyon görülmesine rağmencilt hastalıklarının belli dönemlerinde hastalarda döküntü olmadan da kaşıntı şikayeti olabilmektedir. Derinin T hücreli lenfoma (Mikozis Fungoides), dermatitis herpetiformis, ürtiker, liken planus, fiberglass dermatiti, böcek ısırıkları, skabiyez ve nadiren büllöz pemfigoid gibi...

Deride lezyon olmadan sadece kaşıntı ve kaşıntıya bağı deri blritilerin olduğu özel durum cilt kuruluğudur. Yaşlanma, güneş, deride lipid ve protein yapımındaki değişimler, ter ve sebum üretiminin azalması, ph değişiklikleri, östrojen seviyesinde azalma, stratum korneum bariyerinin bozulması, soğuk ve nemsiz hava, sık su teması gibi dış faktörler deri kuruluğuna neden olmakta. 

Kaşıntının sistemik nedenleri

Sistemik hastalıklar sıklıkla deri lezyonu oluşturmadan kaşıntıya neden olmaktadır. Kaşıntının gelişiminde hastalıkların kaşıntı eşiğini düşürmeside rol oyanamaktadır.

• Karciğer/Safra yollarının kolestazı

karaciğer kaynaklı kaşıntılar birçok karaciğer hastalığında görülse de özellikle kolestatik karaciğer hastalıklarında daha sıktır. Primer biliyer siroz, gebeliğin intrahepatik kolestazı, kronik hepatit B ve C, ailevi intraheptik kolestaz ve Alagille Sendromu gibi hastalıklar daha sık kronik kaşıntı nedenidir. Primer sklerozan kolanjit ya da pankreas başı tümörü gibi nedenlerde kaşıntı nedenlerindendir. Karaciğer kaynaklı kaşıntının mekanizmasında safra asitleri, endojen opioidler, histamin, progesteron ürünleri, serotonin,substance P, lizofosfatidik asit ve autotaksin gibi maddelerin derideki sinir uçlarını uyarması suçlanmıştır. 

• Böbrek Yetmezliğine Bağlı Kaşıntı

Böbrek yetemezliğinin son döneminde deride spesifik/spesifik olmayan deri bulguları ve kaşıntı sık görülmektedir. Diyaliz hastalarında kaşıntı sıklığı % 50-90 oranında bildirilmiştir. Bu hastalarda kaşıntının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber deri kuruluğu, kalsiyum-fosfor metabolizması bozuklukları, dermal mast hücre sayısında ve histamin salınımında artış, alerjik reaksiyonlar, demir eksikliği anemisi, nöropati ve sinir iletimindeki bozukluklar gibi nörolojik değişiklikler, IL-2 ve 6 gibi proinflamatuar sitokin üretiminde artış, serum C-reaktif proteinde ve γaminobutirik asit seviyesindeki artış, hipermagnezemi ve A hipervitaminozu gibi çeşitli nedenler öne sürülmüştür. 

• HIV Enfeksiyonu ile İlişkili Kaşıntı

Kaşıntı şikayeti HIV enfeksiyonu taşıyan hastalarda oldukça sık rastlanan semptomlardandır. HIV hastalarında kaşıntı bu hastalarda görülebilen deri kuruluğu, seboreik dermatit, eozinofilik follikülit, enfestasyonlar, prurigo nodülaris gibi deri problemlerinden kaynaklanabildiği gibi sistemik hastalıklardan, immünolojik bozukluklardan (T-helper 2 cevabının artmış olması), enfeksiyonlardan ya da kullanılan ilaçlardan da kaynaklanabilir.

• Diyabet ile İlişki Kaşıntı

Diyabet hastalarında deri değişiklikleri oldukça sık görülmekte. Diyabetik hastalarda görülebilen kaşıntı tüm vücutta olabildiği gibi saçlı deri, genital bölge ya da perianal bölgeye lokalize olabilmektedir. Tip 2 diyabet hastalarında kaşıntı demir eksikliğinden sonra altta yatan ikinci neden olarak bildirilmiştir. Diyabetik hastalarda görülen kaşıntının nedeni tam olarak bilinmese de deri kuruluğu, nöropatik değişiklikler, eşlik eden kandidiyazis, renal yetmezlik ve kullanılan ilaçlar gibi faktörler suçlanmaktadır. Diyabetli hastalarda saçlı deri kaşıntısı diyabeti olmayan hastalara göre anlamlı derecede daha sık olup bunun nöropatik kaynaklı olabileceği düşünülmektedir. Bunların dışında son yıllarda genel vücut kaşıntısının şiddetinin yemek sonrası kan glikoz seviyesi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

• Tiroid Hastalıklarına Bağlı Kaşıntı

Tiroid hastalıklarından hem hipertiroidizmin hem de hipotiroidizmin kaşıntı ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Tiroid hastalıklarındaki kaşıntının nedeni tam olarak bilinmese de hipertiroidizmde deri sıcaklığının vazodilatasyona bağlı artmış olmasının kaşıntı eşiğini düşürdüğü düşünülmektedir. Bunun dışında hipertiroidizmde kolestaza bağlı kaşıntı da görülebilmektedir. Hipotirodizmde ter ve sebase bez aktivitesinin azalmış olması ve epidermisde sterol sentezinin düşük olması nedeni ile görülen deri kuruluğunun kaşıntıya neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca tiroid hastalıklarında görülen kaşıntılar otoimmün tiroid hastalıkları ile ilişkili kronik ürtikere bağlı olarak da görülebilir.

• Kan Hastalıklara Bağlı Kaşıntı

Birçok hematolojik hastalık  kaşıntıya neden olabilmektedir. Polisitemia verada (PV) kaşıntı hastaların yaklaşık %40’ında görülmektedir. Kaşıntı spontan olarak görülebildiği gibi çoğunlukla herhangi bir ısıdaki suya temasla ya da banyo sonrası görülebilmektedir. PV’de kaşıntının mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli araştırmalarda platelet aktivasyonu ve salınan PGE2 ve serotonin gibi mediatörler, histamin salınımı, sinir uçlarında artmış asetilkolinesteraz aktivitesi, mast hücre degranülasyonu ve dermal mononükleer hücre ve eozinofil infiltrasyonu, demir eksikliği ve biojenik aminlerin rolü gibi faktörler suçlanmıştır. Kaşıntı hematolojik kanserlerde sık görülen bir semptomdur ve deri lezyonunun eşlik etmediği kronik kaşıntılı hastalarda hematolojik malignensi riskinin arttığı gösterilmiştir. Lenfoma metabolik hastalıklardan sonra sistemik kaynaklı idiyopatik jeneralize kaşıntının en sık nedenlerinden biridir. Ayrıca myelodisplastik sendrom, non-Hodgkin lenfoma, hipereozinofilik sendrom ve akut lenfoblastik lösemi gibi bazı hematolojik malignensilere  kaşıntıların da eşlik edebildiği bildirilmiştir. Kaşıntı kutanöz T hücreli lenfomanın (Mikozis fungoides) sık rastlanan bir semptomu olup çok şiddetli seyredebilmektedir.

• Demir Eksikliğine Bağlı Kaşıntı

Demir eksikliği anemi eşlik etsin ya da etmesin kronik kaşıntının sık nedenlerinden biri olarak bilinmektedir. Bazı çalışmalarda jeneralize kaşıntının en sık nedeni demir eksikliği olarak bulunmuştur.

• Kanserler ile Ilişkili Kaşıntı

Altta yatan bir kansere bağlı kaşıntı nadir bir durum olmakal birlikte önemlidir. Özellikle sindirim sistemi ve hematolojik kanserlerde daha sık olmak üzere kanserlerde genel vücut kaşıntısı olmaktadır. Karsinoid sendromda kaşıntıya flushing-kızarma atakları eşlik edebilmekte ancak bazı hastalarda flushing olmadan kaşıntı görülmektedir.

Psikojenik nedenleri

Depresyon gibi pek çok psikiyatrik durum kaşıntı nedeni olabilmektedir. Mental hastalıkların psikojenik kaşıntı oluşmasındaki rolü büyüktür. Kaşıntıyla seyreden birkaç psikiyatrik bozukluk da vardır. Taktil halüsinasyonlarda, fiziksel tablo olmadan kaşıntı hissi vardır ve daha çok alkol yoksunluğu sendromunda görülmektedir. Şizofrenik hastalarda da organik temeli bulunmayan kaşıntı gözlenebilmektedir. 

İlaçların sebep olduğu kaşıntı

İlaçlar, deride görünür lezyon oluşturmadan yaygın kaşıntıya yol açabileceği gibi deri lezyonları ile karakterize ilaç reaksiyonları olarak da görülebilir. Deri lezyonunun eşlik ettiği kaşıntılı ilaç reaksiyonları makülopapüler deri döküntüleriyle karakterize ilaç reaksiyonları, ürtiker, ve anjionörotik ödemden fiks ilaç erüpsiyonu, püstüler ya da büllöz deri döküntüleri ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi geniş bir spektrumu içermektedir.

Deri lezyonunun eşlik etmediği ilaca bağlı kaşıntı akut(6 haftadan kısa süren kaşıntılar, klorokin ve opoidler kulanımına bağlı olduğu gibi)  yada kronik (6 haftadan daha uzun süren kaşıntılar, glimeprid; sülfonilüre grubu diyabet ilacı ve hidroksietil nişasta kullanımı bağlı olduğu gibi) gelişebilir. Klorokinin kendisi ya da metabolitlerinin mast hücrelerinden histamin ve benzer madde salınımını tetiklemesiyle deri lezyonunun eşlik etmediği akut kaşıntılara neden olabilmektedir. 49 Özellikle kalp damar cerrahisinde kullanılan hidroksietil nişastanın derideki sinir hücrlerinde depolanarak uygulamadan ortalama 3-6 hafta sonra başlayıp 12-24 aya kadar sürebilen inatçı kaşıntılara neden olabildiği bildirilmiştir. 

İlaç sonrası kaşıntı ilacın kullanımında hemen sonra ya da uzun bir süre sonra başlayabilir. Ayrıca ilaca bağlı kaşıntılar sorumlu ilacın kesilmesinden aylar sonra da devam edebilmektedir.

Baz ilaçlar karaciğer-safra hastalık ve/veya kolestaza neden olarak bazıları böbrek fonksiyon bozukluğu oluşturarak kaşıntıya neden olurken tansiyon tedavisinde kullanılan ACE-I gibi ilaçlar bradikinin salınımına neden olarak kaşıntı oluşturabilmektedir.

Ayrıca ilacın etken maddesi ya da koruyucularına bağlı allerjik reaksiyonlar da kaşıntıya neden olabilmektedir.

Bunların dışında bazı ilaçlar deri kuruluğu oluşturma, deride metabolik ürünlerin depolanması, fototoksisite ya da nörolojik etki mekanizması ile de kaşıntı oluşturabilir.

Ağrı kesici olarak kullanılan opiatlar histamin salınımına ya da santral sistemi aracılı mekanizma ile kaşıntıya neden olmaktadır.48Klorokin de ilacın kendisi ya da metabolitlerinin mast hücrelerinden histamin ve benzer madde salınımını tetiklemesiyle deri lezyonunun eşlik etmediği akut kaşıntılara neden olabilmektedir.49 Özellikle kardiyak cerrahide sıvı replasmanı için kullanılan hidroksietil nişastanın derideki sinir hücrlerinde depolanarak uygulamadan ortalama 3-6 hafta sonra başlayıp 12-24 aya kadar sürebilen inatçı kaşıntılara neden olabildiği bildirilmiştir.50,51Bunların dışında yaşlı bireylerde sık kullanılıp deri lezyonunun eşlik etmediği kaşıntılara neden olabilecek ilaçlar arasında amiodaron, tiklopidin, östrojen ve anabolik steroidler, klorpromazin

Sık kaşıntı sebebi olarak bildirilen ilaçların diğerleri; oral kontraseptif ilaçlar, minosiklin, amiodaron, lityum, anabolik steroidler, bleomisin, isotretinoin, penisilinler, beta blokörler, interferon, tamoksifen, azatioprin’dir. 

Kaşıntının tedavisi

Kaşıntının tedavisinde hastanın uyumu ve eğitimi son derece önemlidir. Öncelikle kaşıma hareketinin deride inflamasyon ile bir kısır döngüye neden olduğu bu nedenle mümkün oldukça kaşınılmaması gerektiği anlatılmalıdır.

Tedavide her kaşıntılı hastada deri kuruluğuna yönelik önlemler alınmalı ve deri bariyeri mutlaka korunmalıdır. Bu nedenle kaşıntı tedavisinin en önemli basamaklarından biri nemlendiriciler ve bariyer onarıcı ürünlerin kullanımıdır. Derinin iyi nemlendirilmesi-su içeriğinin korunması deriden su kaybını azaltarak ve deriye irritan maddelerin geçişini engelleyerek kaşıntıyı yatıştırmaktadır. Düzenli olarak(günde en az 2 defa) ve özellikle banyo sonrası nemlendiriciler ve bariyer onarıcılar kullanılmalıdır.

Tırnaklar kaşıntıya sekonder komplikasyonları azaltmak için kısa tutulmalı, kışın ortam nemlendiriciler yazın ise klima kullanılmalı, banyo süresi kısa tutulmalı ve deri kuruluğunu önlemek için sıcak su yerine ılık su tercih edilmeli, alkol ve yüksek ph içerikli temizleyiciler ve topikal ajanlardan kaçınılmalıDIR. Sıcak ortamın kaşıntı hissini artırdığı unutulmamalı. Ayrıca pamuk yada keten içerikli bol giysiler giyilmeli.

Kaşıntıya neden olan hastalıklar saptanarak tedavi edilmeli yada ilaç kullanımı kaynaklı ise bu ilaçlar düzenlenemelidir.

Sıklıkla kaşıntıda semptomlara dönük tedaviler kullanılmakta. Bu tedaviler genel olarak topikal tedaviler, sistemik tedaviler ve fototerapi gibi yöntemlerdir. 

Topikal Tedaviler

Kortikosteroidler

Kortikosteroidlerin kaşıntı üzerinde direk etkileri olmamakla birlikte özellikle antiinflamatuar etkileri ile kaşıntı semptomlarının gerilemesine yardımcı olmaktadır.

Topikal İmmünmodülatuarlar

Takrolimus ve pimekrolimus özellikle atopik dermatit gibi kaşıntılı hastalıklarda kullanılan topikal kalsinörin inhibitörleridir. T hücrelerinden proinflamatuar sitokin salınımını engelleyerek anti-inflamatuar etki gösterirler. Bunun dışında duyusal sinir uçlarından nöropeptid salınımına ve mast hücre degranülasyonuna neden olurlar. Sinir uçlarındaki reseptörlere bağlanma sonrası desenstizasyon gelişmekte ve duyusal sinir uyarısı inhibe olmaktadır. Bu bu ilaçların topikal kullanımında başlangıçta yanma ve batma hissi yapması ardından gelişen kaıntıyı azaltması etkilerini açıklamaktadır.

Mentol

Mentol bitkisel kaynaklı bir siklik terpen alkolü olup %1-3 konsantrasyonda kaşıntıda topikal olarak kullanılmaktadır. Deride serinleme hissine ve kaşıntının azalmasına yardımcı olmaktadır. Mentolün etki mekanizması tam olarak bilinmese de sinir uçlarını ve k-opioid reseptörlerini aktive ettiği düşünülmektedir.

Lokal Anestezikler

Lidokain/prilokain içeren karışımlar kaşıntıda etkili olduğu ve tedaviye dirençli kaşıntılarda kullanılabilmektedri. Topikal %1’ lik pramoksin, % 3 polidokanol + %5 üre gibi.

Topikal Kapsaisin

Topikal kapsaisinin kaşıntıda kullanılmala birlikte halen kullanımı tartışmalıdır. Topikal kapsaisinin uygulama bölgesinde şiddetli ve geçici bir yanma hissi uyandırması ilacın uygulamasında uyum sorunu yaratabilmektedir. Bu nedenle kapsaisin uygulaması öncesi %2.5 lidokain/ %2.5 prilokain içeren lokal anestetik karışım uygulamasının kapsaisine bağlı lokal yan etkileri gidermede etkili olduğu gösterilmiştir.

Topikal kannabinoidler

Kannabinoidler deride serbest sinir sonlanmalarında kanaboid reseptörler olan CB1 ve CB2 bağlanarak kaşıntıyı yok etmekte.

Topikal Antihistaminikler

Topikal antihistaminikler sinek ısırıkları ve yanıklara bağlı kaşıntılarda sıklıkla kullanılmasına rağmen doksepin hariç difenhidramin gibi topikal histaminiklerin kaşıntıyı gidermedeki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt olmadığını görmekteyiz. Ayrıca topikal antihistaminiklerin allerjik ya da fotoallerjik kontakt dermatite neden olabildiği bilindiğinden dikkatli kullanılmalıdır. Bir trisiklik antidepresan ve potent H1 ve H2 reseptör antagonisti olan doksepinin topikal formu atopik dermatit, liken simpleks kronikus, kontakt dermatit ve nümmüler dermatite bağlı kaşıntıların giderilmesinde anlamlı derecede etkili bulunmuştur. Topikal doksepin kullanımının lokalize yanma, kontakt dermatit ve uyuşukluk gibi yan etkilere neden olabildiği bildirilmiştir.

Topikal Salisilik Asit

Bir siklooksijenaz inhibitörü olan topikal salisilik asidin liken simpleks kronikusa bağlı kaşıntının tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Etkisini prostaniodler üzerindeki inhibitör etkilerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca salisilik asit keratolitik özelliğinden dolayı kaşımaya sekonder deri kalınlaşmasını da azaltmaktadır.

Topikal Strontium

Yakın zamanda %4 topikal strontium içeren bir ilacın hem histamin aracılı olan hem de histamin aracılı olmayan (cowhage-mucuna pruriens(kadife fasulyesi) bitkisi ile indüklenip PAR2 reseptörlerinin uyarılmasıyla oluşan) kaşıntı tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca topikal strontiumun kserozis, nümmüler dermatit ve liken simpleks kronikusa bağlı kaşıntılarda da kullanılmaktadır.

Kaşıntı tedavisinde steroid ilaçlar ve antihistaminikler yaygın olarak kullanılmalarına karşın bazen etkili olamamaktadırlar. Son çalışmalarda parasetamol'ün ağrı kesici etkisinde kannabinoid sistem ve serotonerjik sistemin rolü vurgulanmaktadır. Parasetamol’ün 48/80 ile oluşturulan kaşıntıyı azaltıcı etkisi gösterilmiştir. 

Sistemik tedaviler

Sistemik Antihistaminikler

Histamin mast hücrelerinden ve bazofillerden salınan ve özellikle H1 reseptörlerine (H1R) bağlanarak kaşıntı uyarısını oluşturan bir mediatördür. Kaşıntı uyarısının oluşmasında H2R’lerinin rolü minimal iken son yıllarda H4R’lerinin kaşıntı uyarısını oluşturmada önemli rolü olduğu gösterilmiştir. Buda kaşıntının neden H1R antagonisti antihistaminiklerle etkin şekilde baskılanamadığını göstermektedir. Bununla birlikte halen kaşıntı tedavisinde ilk seçenekler arasında. Ürtiker, allerjik kaynaklı ve mastositoz gibi histamin aracılı kaşıntı ile seyreden hastalıklarda sistemik antihistaminikler yıllardır etkin bir şekilde kullanılırken diğer kronik kaşıntılı durumlarda sistemik antihistaminiklerin kullanımı tartışmalıdır. Yine de çeşitli deri hastalıkları ya da bilinmeyen nedenli kronik kaşıntılarda yüksek doz sistemik antihistaminiklerin etkili olduğu gösterilmiştir. Sistemik antihistaminikleri yüksek doz kullanırken oluşabilecek yan etkilere dikkat etmek gerekmektedir. Difenhidramin ve klorfeniramin gibi birinci jenerasyon sistemik antihistaminikler konfüzyon, sedasyon ve bilişsel fonksiyonlarda azalma gibi yan etkileri açısından daha fazla risk altındadır. Ayrıca muskarinik, α-adrenerjik ve serotoinin reseptörlerinde de blokaj yaptıklarından taşikardi, aritmi, ağız ve göz kuruluğu, idrar retansiyonu, postüral hipotansiyon, midriazis ve konstipasyon gibi yan etkilere yol açabilirler. Setirizin, ebastin, levosetirizin, desloratadin ve loratadin gibi ikinci jenerasyon antihistaminiklerin kan beyin bariyerini geçme potansiyelleri çok düşük olduğundan ve kardiyak iyon kanalları üzerinde etkileri olmadığından santral sinir sistemi ve kardiyak yan etki profilleri açısından daha güvenilir ilaçlardır. Sedasyon riski feksofenadinde en düşük olup setirizinde biraz daha belirgindir. Kaşıntı tedavisinde önce sabah saatlerinde nonsedatif sistemik antihistaminik başlayıp cevaba göre doz artırılabilir ve ikinci aşama olarak günün ilerleyen saatlerinde sedatif olanlar eklenebilir.

Antidepresanlar

Doksepin bir trisiklik antidepresan olup antihistaminik, antiadrenerjik ve antiserotoninerjik etkileri bulunmaktadır. Son dönem böbrek yetemezliği, kronik ürtikere bağlı ve idiyopatik jeneralize kaşıntılarda etkili olduğu bildirilmiştir. Doksepininin sedatif, antikolinerjik, kardiyotoksik yan etkileri nedeniyle dikkatli  kullanılması gerekmektedir. Antidepresanların kaşıntı tedavisindeki mekanizmaları tam olarak bilinmemekle birlikte serotonin ve norepinefrinin merkezi sinir sisteminde kaşıntı algısını azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca özellikle psikojenik kaşıntıları olan hastalarda faydalı olabilirler.

• Selektif Serotonin Geri-alım İnhibitörleri (SSRI)

• Son yıllarda yapılan çalışmalar SSRI’ ların kaşıntı tedavisinde etkin şekilde kullanılabileceğine işaret etmektedir. SSRI’ lar uyku bozuklukları, kilo alımı (ilk dönem kilo kaybı ardından), sersemlik, mide bulantısı ve  seksüel disfonksiyon gibi yan etkilere neden olabilmektedir.

• Serotonin-Norepinefrin (Noradrenealin) Geri-alım İnhibitörleri (SNRI)

Mirtazapin tetrasiklik yapıya sahip bir antidepresan olup nöronlar arası iletimde presinaptik noradrenalin ve postsinaptik serotonin (5-HT2 ve 5-HT3) reseptörlerine bağlanarak negatif geribildirim mekanizmalarını inhibe eder ve böylece sinaptik aralıkta serotonin (5-HT) ve noradrenalin seviyesinin artmasına neden olur.  Mirtazapin H1, 5-HT2, and 5-HT3 gibi kaşıntı uyarısında rol oynayan önemli reseptörleri inhibe etmektedir.  İştah artışı, kilo alımı, ağız kuruluğu ve uyuşukluk gibi yan etkilerine dikkat edilmelidir.

• Trisiklik Antidepresanlar

Amitriptilin, doksepin ve trimipramin gibi trisiklik antidepresanların kaşıntıyı gidermedeki mekanizması tam olarak bilinmese de santral kaşıntı iletimini etkiledikleri ve noradrenalin ve serotonin gibi nörotransmiterlerin geri-alımını inhibe ederek kaşıntı hissini azalttıkları düşünülmektedir.

• Serotonin-Reseptor Antagonistleri

Bir serotonin reseptör (5HT3 reseptörü) antagonisti olan ondansetron serotonin ve histamin seviyesini azaltmaktadır. Bu mekanizma kaşıntı tedavisinde kullanılmakta olan SSRI, SNRI ve trisiklik antidepresanlar gibi ilaçların etkisi ile çakışmakla birlikte serotonin reseptör antagonistlerinin de kaşıntı tedavisinde yeri bilinmektedir.  Diğer bir 5-HT3 reseptör antagonisti olan granisetronun da üremik kaşıntıyı azalttığı bildirilmiştir.

• Opioid Agonistler ve Antagonistler

Santral sinir sisteminde μ-(mü) opiod reseptörlerinin aktive edilmesi kaşıntıya neden olmakta buna karşın κ(kappa) reseptörlerinin aktive edilmesi kaşıntıyı engellemektedir. Bu bulgulardan yola çıkarak kaşıntı tedavisinde μ-antagonistleri ve κ- agonistlerinin kullanılabileceği düşünülmüştür. Nalokasan kolestaz, kronik ürtiker ve atopik dermatite bağlı kaşıntılarda etkili oldukları gösterilmiştir.

• Nöroleptikler

Gabapentin ve pregabalin bir nörotransmiter olan gamma-amino bütirik asitin (GABA) yapısal analogları olup santral kaşıntı yolağında nöronal iletimi inhibe ederek kaşıntı semptomlarını azalttıkları düşünülmektedir. Özellikle üremik kaşıntıda etkili oldukları bildirilmiştir. Ancak böbrek disfonksiyon durumunda doz ayarlaması yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Nöroleptikler brakioradiyal kaşıntı, postherpetik nevralji ve notaljia parestetika gibi nöropatik kaşıntılarda da kullanılmaktadır. Nöroleptikler uykuya meyil, kilo alımı, bacaklarda şişlik ve konstipasyon gibi yan etkilerine dikkat etmek gerekmektedir.

• Talidomid

Talidomid immünmodülatuar etkili bir ilaç olup antipruritik etkisinin TNF-α inhibisyonuna ya da santral veya periferik sinirlerdeki depresan etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Periferik nöropati yan etkisi nedeni ile kronik kaşıntı tedavisinde henüz onay almamıştır.

• Selektif Nörokinin 1 Reseptör Antagonisti

Bir antiemetik olarak kullanılmaya başlanan aprepitantın substance P’nin derideki nörokinin-1 (NK-1) reseptörüne bağlanarak kaşıntı oluşturmasını engellediği ve dirençli kaşıntılarda etkili olduğu keşfedilmiştir.

Fototerapi

Psoralen-ultraviyole A (PUVA) ve darbant-UVB (dbUVB) gibi fototerapiler senelerdir dermatolojik hastalıkların tedavisinde etkili bir şekilde kullanılmakta olup çeşitli mekanizmalarla kaşıntıyı azalttıkları düşünülmektedir.

UVB fototerapisi deriyi infiltre etmiş mast hücrelerinde apoptozu indüklemekte ve hem T helper1 (Th1) aracılı hem de Th-2 aracılı immün reaksiyonları baskılamaktadır. UVB fototerapisi üremik, kolestatik ve HIV ile ilişkili kaşıntıda etkili bir şekilde kullanılmaktadır.

Bunun dışında dbUVB idiyopatik jeneralize kaşıntı tedavisinde de etkilidir.

PUVA kaşıntının eşlik ettiği psoriasis, atopik dermatit, mikozis fungoides ve liken planus gibi dermatolojik hastalıklarda etkili olmakla birlikte polisitemi veraya bağlı kaşıntıda etkilidir.

Psikoterapi

Psikoterapi kesinlikle kaşıntıda ilaç tedavisini destekleyebilmektedir. Ayrıca hasta eğitimi yanısıra davranışcı bilişsel tedaviler kaşıntı sıklığını azaltabilmektedir. Davranışçı tedaviler psikojenik kaşıntılarda da etkili olabilmektedir. Kronik kaşıntısı olup eşlik eden depresyonu ya da diğer psikiyatrik hastalıkları bulunan hastaların psikoterapiden fayda görebileceği düşünülmektedir. Bunların dışında psikolojik tedaviler atopik dermatite bağlı ve HIV ile ilişkili kaşıntılarda etkili olabilmektedir.