Sedef hastalığı-psoriasis başta deri olmak üzere tırnak ve eklemleri etkileyebilen inflamatuar bir hastalıktır. 

Hastaya herhangi bir şikayet vermemekle birlikte; tedavilere zor yada yavaş cevap vermesi, görsel görüntüyü olumsuz etkilemesi hatta günlük aktiviteyi kısıtlaması ile önemlidir.

Tırnak tutulumu sedef hastalarının % 10-82 sinde gözlenmektedir. Yaşam boyu tırnakların etkilenmesi % 80-90 çıkmakta. Hatta % 5-10 oranında sedefin cilt belirtileri olmadan sadece tırnak sedef belirtileri olabilmektedir.

Psoriasis te eklem tutulumunda % 87 oranında tırnak tutulumu gözlenmektedir(Özellikle parmak uç eklemleri tutulumunda). 

Psoriaiste trınak tutulumu özellikle erken başlayan klinik tablosunda ve ailesel sedefte daha sık görülmektedir. 

Psoriasis hastalığında tırnak tutulumunda klinik belirtiler;

Pitting, onikolizis, tırnak yatağında renk değişimi, tırnak altında hiperketaozis ve onikodistrofidir. Bunların dışında splinter hemoraji, lökonişia, lunulada kırmızı spotlar, tırnakta çabuk kırılmadır. En sık görülen pittingdir(hastaların % 70 inde) sonra onikolizis gelmektedir.

Aslında tırnak belirtileri tırnakta anatomik olarak psoriasisin tırnak yatağı, tırnak , matrix yada tırnak kenarlarını etkilemesine bağlı olarak değişmektedir.

Çocuklarda pitting ve sonrası onikolizis en sık görülen klinik tablodur.  

 

Psoriaziste trınak anatomisinde tırnak katlantıları, matrix ve trınak yatağının tutulumuna bağlı olarak klinik belirtiler ortaya çıkmaktadır. Örneğin tırnak katlantıları etkilendiğinde tırnak çevresinde deride soyulmalar, paranişi benzer klinik tablo gelişirken matrix etkilendiğinde; pitting, onikomadezis, lökonişi, Beau’s lines, lunulada kırmızı lekeler gelişmekte. Tırnak yatağı etklendiğinde onikolizis, splinter hemoraji, subungual hyperkeratozis, oil‐drop salmon patch gelişmekte. 

Tırnak tutulumu hastaların yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Kişiyi rahatsız edici görsel görüntüsü ve ağrı yapması en önemli problemler arasında. 

Psoriasiste Paronişi

Tırnak çevresi proksimal yada yan katlantılar etkilendiğinde paranişi benzeri bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Tırnak çevresi deride soyulmai eritem hatta püstüller gelişmekte. 

 

Psoriasiste tırnakta pitting

Tırnak üzerinde iğne ile delinmiş gibi çökmelerin olmasıdır. Bu tırnak yapım merkezi olan matrix üst kısmında psoriasisin parakeratozisine bağlı olarak gelişmektedir. Tırnağın bu görünümü terzilerin kullandıkları yüksüğe benzetilmiştir.

Pitting atopik dermatitis, liken planus ve alopesi gibi diğer deri hastalıklarındada görülmektedir.

Pittinglerin derin yerleşimi psoriasisin matrixte daha derin yerleştiğini göstermektedir. 

Psoriasiste tırnakta onikolizis

Tırnak yatağında psoriasis bağlı olarak dökülen paraketaotik hücreler tırnağın hyponychium dan ayrılmasın neden olmaktadır. Bu ayrılma tırnağın beyaz görünmesine neden olmakta. Onikolizis tırnak yatağına enfeksiyon etkenlerinin kolay girmesine ve yerleşmesine neden olmaktadır.

Psoriasiste tırnakta renk değişikliği , Somon lekesi, Yağ Lekesi

Tırnak normalde şeffaf olması nedeni ile tırnak yatağının sarı-pembe rengine sahiptir. Psoriasiste tırnakta tipik olarak yağ damlası yada daha kırmızı renk değişimleri olabilmektedir. Bunlar tırnak yatağında yerleşen sedef plaklarını göstermektedir.

Psoriasiste  tırnak altında kabalaşma-hiperkeratozis

Tırnak yatağında sedefe bağlı olarak dökülen ve biriken deri hücreleri tırnak altında kalınlaşmaya neden olmaktadır. Sıklıkla bu tırnak uç kısmında görülmekte ve klinik şiddete bağlı olarak tırnak köküne doğru ilerleyebilmektedir. Bu klinik değişimde tırnakta psoriasiste kliniğe eklenen mantar hastalığıda akla getirilmelidir. Psoriasiste tırnak tutulumunda % 48 oranında mantarda gelişebilmektedir.

Psoriasiste tırnakta kanamalı çizgilenmeler

Splinter hemoraji Tırnak yatağında uzunlamasına kanmaya bağlı olarak splinter hemorajiler gelişebilmektedir.

Psoriasiste eklem tutulumu ile birlikte tırnak değişimleri Tırnak anatomik yapısı ile parmak eklemleri ve ligamentler arasındaki anatomik ilişki neden ile birbirlerini etkileyebilmektedir.

Psoriasiste tırnak tutulum klinik değerlendirmesi

Psoriasiste kliniğin şiddeti ve tedavinin takibi için klinik şiddet skoru; PASI skoru kullanılmaktadır.

Tırnaklarda psoriasiste ise benzer bir skorlama kullanlmaktadır. Buna; tırnak sporiasis klinik şiddet indeksi; Nail Psoriasis Severity Index; NAPSI denilmektedir. Bunun için tırnak orta noktada yatay ve dikey olarak 4 kadrana bölünmekte.

Her bir kadranda tırnakta matrixte psoriasis belirtileri ( pitting, lökonişya, lunulada kırmızı lekeler, tırnakta çabuk kırılma hatta ufalanma) ve tırnak yatağında psoriasis belirtileri(yağ damlası renk değişikliği, onikolizis, tırnak yatağında hiperkeratozis ve splinter hemoraji) bakılarak yok:0 hafif: 1, orta: 2, şiddetli:3 şeklinde skorlar verilmekte. Sonra tüm tırnaklar için toplanmakta. Elde edilen skor değerlendirilmekte bu psoriasisin tırnakları ne kadar etkilediğini göstermektedir. Bu skor aynı zamanda tedavinin takibinde de kullanılmaktadır.

Tırnak Psoriasis Tedavisi

Tırnak sedef hastalığında tedavide hastanın tırnak problemden ne kadar etkilendiği, yaşam kalitesini ne kadar etkilediği, tırnak dışında deri psoriasis şikayetleri ve bunlara eklem problemlerinin eklenip eklenmediği, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu gibi koşullar gözden geçirilmekte ve buna göre tedavi seçilmektedir. Örneğin hastada sadece tırnak tutulumu var ise bu tırnaklara topikal psoriasis tedavisi yeterli iken tırnak, deri ve eklem tutulumu olan hastada sistemik psoriasis tedavileri seçilmelidir.

Tırnak psoriasisinde kullanılan tedaviler; topikal tedaviler, IL ilaç enjeksiyonu, fotokemoterapi, lazer uygulamaları, radyoterapiler, sistemik tedavilerdir. Bunlarla birlikte hastaya tırnak bakımı ve hastalığı arttıran faktörler konusunda bilgi verilmelidir.

Tırnak Psoriasisinde Tırnak Bakımı

Psoriasiste travma nasıl deri belirtilerini arttırıyor ise tırnak psoriasisinde  travma tırnaklarda kliniği olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle tırnak bakımı ve tırnak ve çevre dokuların korunması son derece önemlidir. Manikür, tırnak yeme, tırnakla oynama kesinlikle istenmemektedir. Dar ve uygun olmayan ayakkabılar ayakta tırnakları etkilemektedir. İş hayatından yada günlük hayattan kaynaklanabilecek yoğun kimyasal maddelerin tırnakla teması istenmemektedir. Banyo sonrası tırnaklar kurulanmalı ve tırnak ile çevre dokulara nemlendiriciler uygulanmalıdır. Tırnaklar uzun olmayacak şekilde düzenli kesilmelidir. Tırnak görsel düzensizlikleri için kapatıcı kozmetik ürünler kullanılabilir.

Tırnak Psoriasisinde Topikal Tedaviler

Tırnağın sert fiziksel yapısı tırnak sedef hastalığında topikal kullanılan ilaçların tırnak yatağı ve matixe ulaşmasını kısıtlmaktadır. Tırnakta matrix ve yatağında psoriasis olup olmamasına göre topikal ilaçlar seçilmektedir. Örneğin pittingde matirx tutulumu olduğu için tırnak kökündeki deri alanına ilaç uygulanmalıdır. Tırnak sedef tutulumu tırnak yatağından kaynaklanıyor ise tırnağın öncelikle ilaçların emilimine hazırlanması gerekmektedir. Bu amaçla tırnak inceltici yada dökücü etkili salisilik asitler gibi ilaçlar öncelikle kullanılabilir.

Topikal Kortikosteroidler

Tırnak sedefinde güçlü hatta en güçlü etkili kortkosteroidler kullanılmalıdır. Topikal kortikosteroidler krem, pomad, losyon hatta trnak losyonları formundadır. Günde 1 yada 2 kez uygulanır. Uzun ve kontrolsüz kullanımına bağlı olarak uygulam yerinde telenjektazi ve deride atrofiye bağlı incelme gelişmektedir. Hatta bu yanlış kullanımlarar bağlı olarak tırnak altında kemik dokusunda atrofiler gelişebilmektedir. Bu nedenle tedavilerde pulse denilen sadece haftanın 4 günü kortikosteroid kullanımı gibi alternatif tedaviler önerilmektedir.

Klinik etkinin arttırılması için akşam ilaç uygulama sonrası kapama(sterch flim) tedavileri önerilmektedir.

Bunların kullanımı sonrası trınaklarda klinik düzelme 2-4 ayda ortaya çıkmaktadır. 

Tek başlarına yada diğer ilaçlar ile birlikte kombine kullanılabilmektedir. Örneğin hafta sonu akşam kortikosteroidler hafta içi akşam vitamin D3 analogları gibi. Kortikosteroid + Vitamin D3 analogları birlikte günde 1 defa 4 ay kullanılabilmektedir.

Vitamin D3 Analogları

Calcipotriol, Tacalcitol ve Calcitriol gibi vitamin D analogları sedef hastalığında deri hücrelerinin aşırı çoğalması ve farklılaşmasını baskıladıkları için kullanılmaktadır.

Tırnak yatağındaki sedef belirtlerinde daha etkilidir. 

Diğerleri

Flurourasil 1% solüsyon formu günde 2 defa 6 ay kullanılmaktadır. özelikle pitting ve hiperkeratoziste başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tınak emilimin artırılması için üre ve propilen glikol eklenmektedir. Ancak onikolizisi arttırabilmektedir.

Dithranol (Anthralin) % 0.5–2.0 pomad fromları günde bir defa uygulanır ve 30 dakika sonra yıkanmaktadır. 4-6 ay kullanımı önerilmektedir. Deri ve giysilerde boyanma yapmakta, uygulama alnında deride iritasyon yapabilmektedir.

Tazarotene sentetik A vitaminidir. % 0.1 jel formu oklüzyon yada oklüzyonsuz 6 ay uygulanmaktadır.

Diğer topikaller % 70% topikal siklosporin 12 hafta günde bir kez kullanılmaktadır.

Topikal calcineurin inhibitörleri; tacrolimus ve pimecrolimus kullanılmaktadır.

Indigo naturalis oil; 0.1 mg/mL ve 0.2 mg/mL fromları günde bir kez trınak ve çevresine kullanılmakta.

Intralezyonal Tedaviler

• Tırnak psoriasisinde triamcinolone acetonide başta olmak üzere kortikosteroidlerin iğneler şeklinde uygulanması etkilidir. Triamcinolone acetonide tırnak çevresine folda ve matrixe uygulanmaktadır. Eğer tırnak psoriasisi matrixte ise yani pitting var ise proksimal nail folda yapılır. Eğer tırnak yatağında psoriasis var ise yani subungual hiperkeratozis var ise tırnak kenararına uygulama yapılmaktadır.

Uygulama ayda 1 kez 5 mg/ml dozlarda 4 ay tekrarlanmakta. Sonra 2 ay ara ile 2 kez yenilenmekte. 

Diğer bir protokolde ise 10mg/ml triamcinolone her 2 ayda bir kez uygulanmakta

• Methotraxate tırnak matrixi içerisinde enjekte edilebilir. Uygulamnın ağrılı olması nedeni ile ilk olarak lokal anestezi yapılmakta. Sonrasında aşağıda temsili resimde olduğu gibi hastalıklı tırnak proksimal ve lateraline 2.5-mg methotrexate enjekte edilir. Uygulama her hafta tekrarlanarak 4-6 hafta devam edilmekte. 

Fotokemoterapi

Oral PUVA 8-methoxypsoralen  haftada 2–3 kez verilerek sonrasında dar bant UVB uygulanmakta.

Topikal PUVA 1% lik 8-methoxypsoralen proximal nail fold uygulanarak dar bant UVB yapılmaktaö

Lazer Uygulamaları

Pulsed dye lazer (PDL) 595nm dalga boyunda tırnak sedefinde hem matrix hemde tırnak yatağında etkilidir. PDL fotodinamik tedaviler ile birlikte kullanılmaktadır. Bunun için metilaminolaevulinic asit psoriasisten etkilenen tırnaklara 3 saat oklüzyonla uygulanmakta.  Sonrasında PDL uygulanmaktadır. Ayda 1 kez 6 ay uygulanmaktadır.

Radyasyon Tedavisi

Yüzeysel radyoterapi ve elektron beam uygulamaları etkin olmaktadır.

Sistemik tedaviler  

Özellikle tırnak tutulumu şiddetli ise ve diğer tedavilerden cevap alınamıyor ise sistemik tedaviler kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar acitretin, siklosporin, methotrexate, biyolojik ajanlar(Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Alefacept, Ustekinumab)