Yaşlanma ile birlikte tüm yüzde; deri altı destek dokusu göz çevresi, alın, elmacık kemikleri, şakak, çene, kaş ortası ve ağız çevresinde azalırken, çene altı, lasolabial fold dış kenarı, göz altı, jowl ve malar alanda yağ dokusu artmakta. Yer çekimi kuvveti, yüz kemik iskelet yapısının yaşlanma ile yeniden yapılanması, dokuları bir arada tutan ligament gibi bağların zayıflaması, hormonsal dengenin bozuması, güneş-UV ve sigara kullanımı gibi faktörlerde bunlara eklendiğinde yüzün gençliğe özgü canlılığı, harmonisi ve estetiği değişmekte. Bu değişime stres, sistemik hastalıklar, beslenme ve iş koşulları, ilaç kullanımı ve hormonsal hastalıklarında olumsuz katkıları olmakta.

Yüzde yaşlanmaya bağlı yada yapısal özelliklerden dolayı erken yaşlarda ilk olumsuz değişimler göz altlarında başlamakta. Göz altlarında hatta yanak üst kısmına uzanan katlantılar, çizgiler, yer yer doku çökmeleri, şişlikler, koyu halkalar...

Göz altı ve yanak üstü alanındaki katlantı ve çizgilenmeler daha önceki yazımızda anlatılmaya çalışıldı(daha detaylı bilgi için ...). Bu yazımızda alt göz kapağı ve gözalt-yanak alanındaki şişlikler, nedenleri ve tedavi yöntemlerinden bahsedeceğiz.

Alt göz kapağında şişlikler "palpebral bag" olarak tanımlanmakta. Bu başlık altındaki şişlikler; orbicularis roll, alt göz kapağında yağ fıtıkları-Orbital fat prolapse, fluid bag dir.

Göz altı-yanak geçişindeki şişlikler ise "malar bag" başlığında tanımlanmakta. Bu guruptaki şişlikler ise; malar ödem, malar mound, malar festoon dur. 

Her iki guruptaki şilikler tek başlarına yada kombine olarak görülebilmekte. Hatta sağ ve solda farklı kkinik şiddetlerde ve asimetrik olarak görülebilmekte.

Bu tanımlar maalesef sıklıkla birbirleri ile karıştrılmakta. Ancak ortaya çıktıkları anatomik alanlar, gelişim nedenleri ve yapılması gereken tedaviler oldukça farklıdır. 

Alt göz kapağı ve göz altı-yanak geçiş alanındaki şişlikleri detaylandrımadan önve bu alanın anatomik yapılarını kısıca hatırlayalım.

Alt göz kapağındaki doku katmanları sırası ile deri, deri altı yağ dokusu, gözü çevreleyen orbicularis kası, orbital septum, göz altı yağ dokusu. Göz altı yağ dokusu ile orbital septum arasında doğal bir anatomik boşluk oluşmakta ve bu boşluk "preseptal space" olarak tanımlanmakta.  Alt göz kapağı şişlikleri-palpebral bag bu boşluğun genişlemesi ile ortaya çıkmakta. Bu genişlemeden bu anatomik yapılar sorumlu. 

Göz altı-yanak geçişindeki doku katmanları sırası ile; deri, deri altı yağ dokusu, malar yağ dokusu, suborbicularis oculi yağ dokusu-SOOF yüzeysel katmanı, malar septum, SOOF derin katmanı, periosteal yağ dokusu, periost ve kemik dokusu. Periosteal yağ dokusu ile SOOF arasında doğal bir anatomik boşluk oluşmakta ve bu boşluk "prezygomatic space-PZS" olarak tanımlanmakta. PZS üst sınırını "orbicularis retaining ligament-ORL" alt sınırını "zygomaticocutaneous ligament-ZCL belirlemekte. ORL orbital rimden başlayarak orbicularis oculi kasını geçerek deride dermiste(alt göz kapağı-yanak bileşkesinde) sonlanmakta. Bu bileşkede içten dışa doğru ağlama oluğu katlantısı-tear trough ve palpebromalar katlantıyı tanımlar. ZCL ise yanakta yüz mimikler kaslarının (zygomaticus major and minor, levator labii superioris) başlangıç alanından kaynaklanarak yanak ortasında deride dermise kadar uzanmakta. Bu ligament yanak orta katlantısını tanımlar. Malar septum bu iki ligament arasında SOOF içerisinde yukardan aşağı uzanmakta. Göz altı-yanak geçişindeki şişlikler-malar bag PZS boşluğunun genişlemesi ile ortaya çıkmakta. Bunda PZS nin tüm anatomik komşuluklarını oluşturan yapılar sorumludur. 

Alt Göz Kapağında Şişlikler-Palpebral Bag

Orbicularis roll

Alt göz kapağında orbicularis kasının belirgin olmasından kaynaklanan bir şişliğin-rulo varlığı için tanımlanır ve kozmetik bir problemdir. Orbicularis roll sıklıkla 'orbicularis hipertrofisi' olarak tanımlanır. Ancak günümüze kadar bu kasın hipertrofisi ile ilgili histolojik olarak bir kanıt bulunmamakta. Bu şişlik orbicularis kasının aktivitesi sırasında(göz kapağının sıkılarak kapatılması, gülümseme gibi yüz ifadelerinde) daha belirgin olmakta.

Genç yaşlarda göz latı şişliklerinde bu kasın belirginliği tek başına olabilir. Gülümseme-gülme sırasında belirginleşirken, gözün açıklığıda- dikey yüksekliğinde azalmaya neden olabilir.

Yaşla birlikte bu şişlik altında dinamik ve statik göz altı çizgileri belirginleşmekte.

Bu estetik kaygının azalması için bu alana botulinum toksin kullanılabilir.

Orbital fat prolapse

Göz altlarında bulunan ve derin yerleşimli göz altı yağ yastıklarının(iç, orta ve dış olmak üzere 3 adettir) belirgin olarak dışa doğru yer değişimi göz kapağı yağ fıtıkları olarak tanımlanır. Bunlar erken yaşta görülebildiği gibi ileri yaşlarda daha belirginleşmekte. Bunlar tam göz altı-yanak geçiş sınırının üstündeki(orbital rim ile sınırlı) alanda görülmekte. Bu yağ fıtıkları gözler yukarı bakarken daha belirginleşirken aşağı bakışta görünümleri azalmakta.

Bu estetik problemlerde alt göz kapağı estetik cerrahisi-bleferoplasti ve fıtıklaşma gösteren yağların cerrahi olarak alınması uygulamalar yapılabilir. Erken yaşlarda bu yağların orbital septum ve oculer kasının zayıf ve yetersiz olduğu alanlardan dışa çıkması ile ortaya çıkabilmekte. Bu kişilerde bleferoplasti planlanırken mutlaka göz küresinin yüzde yapılanması iyi değerlendirilmelidir. Korneadan geçen vertikal alan ile yanakların ilişkisinde; yanaklar bu planda geride ise göz altı torbalanması daha belirgin görünecektir. Yanağın bu planda daha geride olduğu durumlarda belferoplastide alt göz kapağından deri çıkarılması optimum düzeyde yapılmalıdır.

Göz iç kımsında yapısal yada yaşla birlikte ağlama oluğu-Tear trough deformitesi gelişmekte. Bunun oluşmasında kemik doku(yaşla maxilla kemiğin hipoplazisi), deri altı yağ dousunun ve derinin incelmesi, yanağın aşağı ve içe düşmesi gibi patolojiler rol oyanamakta. Belferoplasti sırasında göz altı yağ dokusunun aşırı alınması(korunmaması) bu oluklanmayı artırabilir. Bu nedenle son yıllarda bu yaların alınması yerine bunların yeniden konumlandırılması cerrahi girişimleri yapılmakta.

Göz Altlarında Ödem, Fluid bag

Yerleşim alanı ve görsel olarak orbitalis fat prolapsusuna benzemekte. Ancak gelişimi tamamen deri altında ödemden kaynaklanmakta. Alt göz kapağı katlantısından başlamakta ancak aşağı orbital rim sınırını taşabilmekte. Yağ fıtıklanmaları yaş ile brlikte artarken fluid bag görünümü gün içerisinde bile değişebilmektedir. Yukarı ve aşağı bakışta görünümü değişmez. Bu olumsuz estetik görünüm sabah saatlerinde, kadınlarda menstüral dönemde, allerjik durumlarda, tuzlu beslenme alışkanlıklarında artmakta.

Fluid bag sıvı tutulmasından kaynaklanan ödem kaynaklıdır ve tedavisi zordur. Bu olgularda blefaroplasti etkisizdir ve cerrahi sırasında lenfatik dolaşımının bozulması nedeniyle görünüm daha da kötüleştirebilir.

Malar Bag

Malar Mound ve Festoon

Malar Mound; alt göz kapağı-yanak geçişinde, elmacık kemiği üst sınırında, yumuşak doku şişmesi şeklnde kendini göstermekte. Bu şişkinliği yapısal olarak deri, deri altı yağ dokusu ve orbikülaris kası oluşturmakta. Malar mound doğuştan görülebilir hatta bu kişilerde aile öyküsüde görülmektedir. Malar mound suborbucularis yağ dokusunun-SOOF malar ligament üzerinde orbicularis kası içerisinden geçerek deri altında belirginleşmesi ile ortaya çıkmakta. İleri yaşlarda sıklıkla 50 yaş sonrasında görülmekte. Festoonda defromştesinde yer çekimi çok belirgin olarak etkili olurken malar mound oluşumunda yer çekiminin etkisi minimaldir.  

Malar Festoons; yine alt göz kapağı-yanak geçişinde, elmacık kemiği üst sınırında, aşağıda yanağa doğru, göz iç ve dış köşesi arasında bir hamak-çelenk gibi uzanan şişlik şeklinde kendini göstermekte. Bu şişliği yapısal olarak sarkmış, deri-orbicularis kası, fıtıklaşmış/yada alşağı doğru yer değiştirmiş yağ dokusu ve ödem oluşturmakta. Festoonlar malar moundan farklı olarak ileri yaşlılarda görülmektedir. Festoon orbicularis kas ve derin fasyal dokuları arasındaki bağların gevşekliği ile orbicularis kasının aşağı hamak-çelenk şeklinde sarkması ile ortaya çıkmakta.

Malar mound yaşla birlikte deri elastikiyetinin kaybı ile festoon dönüşebilmektedir.

Festoon deformitesinde ödemetöz yapı deri ve orbicularis oculi kası üzerinde deromştenin olumsuz ilermesinde rol oyanamakta. Orbicularis oculi kasının tonusu bu alandaki lenfatik dolaşım için son derece önemlidir. Kasın tonusu zamanla azaldıkça lenfatik ödem daha fazla artmakta. Bu nedenle festoon deformitesinde orbikular kasa yapılacak estetik cerrahi uygulamaları ve botulinum toksin uygulaması bu defromiteyi daha fazla arttırabilmekte. Bunun dışında tuzlu beslenme, sistemik ödematöz hastalıklar(kronik böbrek hastalıkları, allerji yada karaciğer sirozları gibi) bazı ilaçların kullanımı bu deformiteyi arttırabilmekte. 

Malar festoon ancak malar septuma yapılacak müdahaleler ile düzeltilebilmekte. Bunun için yanakta yumuşak doku, malar fat ped, suborbicularis oculi fat ve malar septumun lifti yapılmalıdır. Bu hastalarda ayrıca malar alanın belirginliği ve konveksitesi sağlanmalıdır. Bu alanda artmış yağ dokusu ve ödem için liposakşın düşünülebirlir ancak bu yaklaşım orbicularis kasındaki problemi çözmemekte. Fraksiyonel lazer ile yapılan cilt gençleştirme uygulamaları malar mound ve alt göz kapağı derisinde faydalı olabileceği gösterilmiştir. Ancak yumuşak dokunun yer değiştirme ve azalmalarını düzeltmez( lokal ödem ve yağ dokusu üzerinde etkileri ?) ancak kollajen stimülasyonu ve yumuşak dokuda sıkılaştırma yolu ile hafif malar mound olgularında düzelme sağlayabilir.

Deri altı-orbicularis kas üstü yağ dokusu; doğumsal-ailesel olarak fazla olabilirken, orbicular kas altındaki suborbicularis yağ dokusu artışı ve içerisinde gelişebilecek ödem zamanla-yaşlanma ile gelişmektedir.

Her ikiside normal yüz hareketleri sırasında nispeten istikrarlı olarak görünümlerine karşın özellikle gülümseme ile görünümleri kötüleşebilir. Her iki şişlik gözün yukarı ve aşağı bakması sırasında değişmez. Hastanın gözlerini kısması istendiğinde festoon görünümü hafifleyebilir. Bu festoonun klinik değerlendirilmesinde orbicularis kasın laksitistesinin değerlendirilmeside son derece önemidir.

Her ikiside göz altı-yanak geçişinde göz iç kısmından hafif başlayarak belirginleşmekte, yanağa kadar uzanırlar, göz dış kımsında yine hafifleyerek uzanırlar. 

Malar Ödem

Alt göz kapağı-yanak geçiş sınırında bu alanın alanın hemen özerinde görülen ve değişken bir ödem ile kendisini gösteren şişlikler bu başlıkta tanımlanmakta. Alt göz kapağındaki ödeme çok benzer. Sıklıkla tuzlu yiyeceklerin kullanımı ile ve sabahları daha belirgin olmakta. Üzerinde hafif düzensizlikler, mavimsi-mor renk değişimi olabilmektedir. Kalp, böbrek, karaciğer yetemezlikleri, allerji, göz kapağı estetik operasyonları, botox yada dolgu uygulamaları sonrası oluşabilir.

Malar Bag Tedaviler 

Noninvaziv tedeviler

Noninvaziv uygulamalar daha konservatif ve ameliyatsız müdahalelerdir. Faydaları değişken olmakla birlikte hafif veya orta dereceli malar ödemde başlangıç tedavi seçeneği olarak kullanılırken göz altı torbaları ve festoon kullanımı sonuçları sınırlıdır. Ayrıca cerrahi tedaviler sonrasında olumlu yararları ile destek amaçlı kullanılabilir.

Kinesio bantlar

Kinesio bantlar hafif festoonlarda vektöral yönde kulanıldığında etkili olmakta. Bu bantların 3 ay geceleri kullanımı istenmekte. İleri düzeyde festoonlarda etkinliği yok yada çok sınırlı. 

Tetrasiklin ve doksikilin enjeksiyonu 

Tetrasiklin orbicularis kası ile derin fasya arasına enjekte edilmekte. Sıklıkla festoon kullanılmakta. Doksiklin ise festoon ve malar ödemde tercih edilmekte(uygulama alanında iskemi, nekroz, sinir paralizis, kalıcı ağrı ve ödeme neden olabileceği için dikkatli olunmalıdır).

Tetrasiklin ve doksisiklin antibiyotikleri antimikrobiyal ailesindendir. Ancak bu etkleri dışında uygulandığı dokuda bir çok etkinlikleride görülmüştür. Örneğin fibroblast hücre proliferayonunu uyarması(buda doku yenilenmesini sağlamakta). Ayrıca dokuda matrix metalloproteinazı baskılayarak kolejen ve fibrin birikimini sağlamakta. Doksisiklin ise sklerodesis yapmakta. Bu nedenle ödemlerde kullanılmakta.

200 mg tetrasiklin HCl USP steril ortamda 20-ml luer enjektör içerisine yerleştirilmekte. Sonrasında 10 ml steril SF eklenerek çalkalanmakta. 0.22-μm filtreden geçirme yada santrifüj sonrası 1-ml lik enjektörlere alınmakta. Böylece % 2 lik tetrasiklin elde edilmekte. Final solüsyon pH 2.1-2.3 olmakta. Hazırlandıktan sonra 2 saat bekletilebilir(ışıktan korunmalı). 1-ml tüberkülin enjektörü ve 30-gauge needle ile festoon içerisine çoklu planlarda uygulama yapılmakta. Her bir festoon alanına ortalama 0.24ml (0.1–0.75ml) enjekte edilmekte.

Tetrasiklin enjeksiyonu uygulama alanında orta düzeyde geçici bir ağrı ve ekimoz yapmakta(hipoosmolar ve asitik yapısından kaynaklanmakta). Bu etkileri birkaç dakikada kaybolmakta. Enjeksiyon alanlarında birkaç mm çapında eritem gelişmekte. Bu 2-3 gün sürmekte.

Hyaluronidaz  enjeksiyonu

Hyaluronidaz, β 1,4-N-asetilglukozamik bağlarını hidrolize ederek hyaluronik asit-HA yapısını bozan bir enzimdir. İnsanlarda altı hyaluronidaz tanımlanmıştır (HYAL-1, -2, -3, -4, HYALP1 ve PH-200). Hyaluronidazın ticari formülasyonları; sığırdan elde edilen(sığır testis hyaluronidazı; örneğin Hylase Dessau®, Riemser Pharma GmbH, Greifswald, Almanya) veya koçtan elde edilen (koç testis hyaluronidaz; örneğin Vitrase®, Bausch&Lomb, Rochester, NY, ABD). Lokal anesteziye hyaluronidaz eklenmesi ile ilacın dokuda difüzyonunu daha güvenli ve etkili bir şekilde artırılmakta. Bunun dışında HA içeren dolgu uygulamlarında gelişen Tyndall effect, aşırı dolgu uygulaması, yanlış alan uygulaması, granulom gelişimi, damar içi uygulamalara bağlı komplikasyonlarda HA yok edilmesi için kullanılmakta. Hyaluronidaz HA dışında calcium hydroxylapatite yada poly-L-lactic acid içeren dolguların kullanımı sonrasındada kullanılmakta.

Malar ödem ve malar moundlarda hyaluronidaz enjeksiyonları kullanılmakta. 150 IU hyaluronidase (Hylase Dessau®) 1.0 ml SF ile çözülür ve her ödem alanına mikro damla tekniği ile 0.2-0.5 ml uygulanır(Hylase Dessau® 20 IU to 75 IU). Uygulama 32 G needle ile direkt ödem içerisine yapılmakta.

Klinik etkinlik tek seasnan sonra bile uygulamadan hemen sonra çok hızlı başlamakta. Küçük volümlerde haftalık uygulama aşırı konkav bir görüntü oluşmasını önleyecektir.

Deoksikolik asit enjeksiyonu

Deoxycholic asit (Kybella Allergan, Irvine, CA) malar baglerde kullanılmakta. Özellikle doğuştan malar bag olgularında ve malar bagde deri altı orbicularis kası üstü supraorbicularis yağ dokusu artışı düşünüldüğülde. Kybella; 20mg/2mL fromu malar bag alanına 2 noktaya 0.1-0.15cc enjekte edilmekte. 4 hafta ara ile 1-2 seans uygulanmakta.

Hyaluronik asit dolgu enjeksiyonu

Malar bag hastalarında HA dolgular özel teknikler ile hacim restorasyonu amaçlı kullanılmakta. 

Bu alanda optimal bir volüm restorasyonu için yüzde 2 hat belirlenir. Birincisi gözün dış köşesi ile ağız köşesi arasında çizilmekte, A çizgisi. İkincisi kulakta midtragus ile burun kanadının üst noktası arasında çizilmekte, B noktası. Bu iki çizginin kesişim noktası-AB son derce önem kazanmakta. Bu noktanın göz iç kısmından tear trough deformitesi yer almakta(sarı çizgi). Bu noktadan elmacık kemiği üst sınırından dışarı konkav bir eğim(mavi çizgi) dış orbital rimden gelen hata(kesik sarı çizgi) kadar uzanmakta. AB noktasından zygomatik kemiğin arka-alt sınırına, C noktası bir hat çizilir(yeşil). Üstte sarı ve mavi çizginin oluşturduğu konkav hatta paralel aşağıda C den geçen(yanağın en volümetrik alanı) bir hat çizilir(siyah çizgi).

Bu yaratılan alan içerisinde yüzeysel yerleşimli malar fat ve daha derin yerleşimli suborbicularis oculi fat (SOOF) bulunmakta.

HA dolgu uygulamasına ilk olarak bu alanda bulunan derin yerleşimli yağ dokusu-suborbicularis oculi fat (SOOF) uygulaması ile başlanır. Yeşil hattın C noktasından(hemen hemen yanak orta noktası) 25 gauge kanül ile girilerek orbital rimin 4 cm altına derin olarak bolus tarzında 1-3 noktadan uygulama yapılır. Daha sonra aynı noktadan aynı kanülle SOOF dış alanına 1-3 noktada bolus tarzında dolgu yapılır.

 

SOOF yağ dokusunun iç ve dış kısmına derin olarak yapılan bu uygulama bu alanda uygun bir lift etkisi sağlamakta. Ancak buna rağmen malar mound hemen altında malar katlantı halen devam edebilmekte. Bunun için yine C noktasından girilerek malar fat dokusuna daha yüzeysel olarak HA dolgu uygulaması yapılmakta. Bu uygulama yine kanül ile fan şeklinde retrograde teknikle uygulanmakta. Sonrasında hafif masaj uygulanmakta.

Sonuç olarak bu alan yapılan HA dolgu uygulaması göz altı-yanak geçişini orjinal konumuna geri kazandırıken, zygomatik alan sarkık görünümü giderilir ve elmacık kemiklerinin konveks yapısı tekrar kazandırılır. Bu uygulamlarda özellikle dış SOOF alanına yapılan uygulamlarda yüz konturunun korunması önemlidir. Yüz yapıları dar olan kişiler bu bölüm hacim genişlemesinden olumlu geri dönüşler almakta.

Fraksiyonel CO2 lazer ve % 15 TCAA birlikte kullanımı

Malar mound ve festoon için Fraksiyonel CO2 lazer + % 15 TCAA birlikte kullanılmakta.Uygulama sonrası 2 hafta hastanın 500 mg Vit c ampul(redox C 500 mg ampul) 500 ml SF içerisine hazırlanmakta. Bunun ile göz altı hafif silindikten sonra günde 4-6 kez kompresler yapılmakta ve üzerine penthanol pomadlar kullanılmakta. 2-4 hafta sonra uygulama tekrarlanmakta. TCAA göz altı pigmentasyonunda da etkili olmakta.

Aşağıdaki hastada üst ve alt göz kapak derisinde fazlalık nedeni ile belferapasti yapılarak malar bag için fraksiyonel CO2 lazer ve TCAA uygulanmış.

İplikler ile yüz askı uygulamaları

Yüz orta-üst alanında göz alt dış ve malar yağ dokusunun lift uygulaması iplikler ile yapılabilir. Aşağıdaki resimde görüldüğü gibi şakak alanında saçlı deriden 4 cm geride 3-4 cm eninde kafa derisinde kesi açılarak bu kesiden yüz orta alanına özel iğneler ile girilerek malar fat ve göz dış köşesine özel iğneler ile girilerek bu dokular yukarı askılanabilir. 

Mikroliposakşın

Bu alanda özellikle ödem ve yağ dokusu birikimi problemlerinde 2.3-3.0mm kanüller ile mikroliposakşın yapılabilir. 

Blefaroplasti

Gelişmiş göz kapağı estetik cerrahisi-Blepharoplasti; hafif klinik fromdaki malar mound ve ödemler ile hafif festoonlar için kullanılabilmekte. Alt göz kapağı blefearoplastisi sırasında dokusal pitozis(MS ve ZCL) askıya alarak düzeltilebileceği gibi göz altlarında deri fazlalığıda cerrahi olarak alınmakta. 

Dokuların Cerrahi Olarak Direkt Çıkarılması

İleri yaş gurubunda ve klinik olarak ileri festoon olgularında düşünülür.