Son yıllarda çok sık duymaya başladığımız bir uygulama, iplikler ile yüz-boyun germe hatta asma uygulamaları. Sosyal medya ve magazinsel tanımlar ile "Örümcek Ağı", "Fransız Askısı", "V lift", "Bebek Yüz Askısı", "Ameliyatsız yüz germe" gibi onlarcası. Aslında yeni bir yöntem değil. Estetik cerrahi yüz ve boyun germe uygulamaları sırasında sarkan dokular dikiş iplikler ile yukarıya askılanmakta idi. 2006 ve öncesinde yüz asimetrisi ve yüz feçlerinde cerrahi bir ameliyat yapılmaksızın bu ipliklerin kullanıldığını görmekteyiz. Güney Kore'de popüler bir uygulama olarak kullanılmaya başladı ve iplilerdeki teknolojik gelişmeler bu uygulamaların tekrar popüler olmasını sağladı. Başlangıçta 2-4 ay kadar kalabilen iplikler yerine 4-6 yıl kalabilen iplikler kullanılmaya başlandı.

Bu makalede iplikler, gelişim ve kullanım alanları detayları ile anlatılmaya çalışıldı.

Bu uygulamalarda kullanılan ipliklerin fiziksel yapıları ve kimyasal içerikleri farklı gibi görünsede temelde eskiden beri ameliyatlarda kullanılan dikiş iplikleri ile aynıdır. İpliklerin başlıca içerikleri;

• Polidiox polidioksanon poly(p-dioxanone)-PDO

Cerrahi uygulamalarda halen kullanılan eriyebilir ipliklerdir. İplikler dokuya uygulandıktan 2-3 ay sonra vücut tarafından emilmekte, fiziksel özelliklerini % 50 kaybetmekte ve dokuda su ve karbonik asite dönüşmektedir. 6-8 ay sonra ise tamamen dokudan kaybolmaktadır. Bu süre içerisinde deride;

• dermisin özellikle papiller dermisin kalınlığı artmakta(kollajen sentezini uyararak). Bunu hem ipliğin kendisinin hemde iğnenin meknik uyarıcı etkisinin sağladığı düşünülmekte.
• fibroblastik ve myofibroblastik aktivite artışı ile deri gerginliğini arttırmakta.
• deri kapiller yapıların çaplarında artış
• yağ dokusunda hücrelerde kayıplara neden olmakta.

• PLLA (poly-L-lactic acid)

PLLA(Sculptra®) uzun süreden beri dolgu amaçlı kullanılmakta idi. Kollajen yapısında(tip I ve III) olan PLLA dolgu olarak enjekte edildiğinde 2 yıl içerisinde tamamen erimekte. PLLA ile yapılan ipliklerin buzun sürede dokuda kalması sırasında eririken yerini kollajen almakta.

• Caprolactone

Emilebilir bu ipliklerin kalıcılığı 5 yıl olarak ifade edilmekte.

• PET(polietilen terephthalat)

İplikler PET içerikleri ile birlikte dış kısımları silikon ile kaplanmıştır. 4-6 yıla kadar kalıcılığından bahsedilmekte. 

PDO ve PLLA dan yapılan ilk iplikler tekli üzerleri düz(monofilament) ilk jenerasyon ipliklerdi. Özel iğneler ile deri altına ve SMAS yerleştirildiğinde dokuda reaksiyona neden olmakta buda deride rejenasyon ile gerginlik ve lifiting etkisi yapmakta idi. Sonra ikinci jenerasyon spiral şeklinde-sarmallı olan(tornado) yada vidaya benzeyen (screw) PDO iplikler kullanılmaya başlandı. Birinci ve ikinci jenerasyon iplikler tek iplikten oluşurken zamanla çoklu ipliklililerde kullanılmaya başlandı.

Bu uygulamaların klinik takiplerinde; çok sayda iğnenin deri altına uygulanmasının ve kullanılan ipliğin PDO yapısının derinin yapısında olumlu değişiklikler  yaptığı gösterildi ancak istenen lifting-germe etkisinin beklenildiği kadar yüksek olmadığını görüldü. Bu ilk jenerasyon iplikler günümüzde de halen kullanılmakta. 

Deri yağ dokusunda fibrozise neden olarak dokuda büzülme-kontraksiyon yapmakta. Deri altına çok sayıda iplikler konulduğunda(deri altı yağ dokusunda farklı seviyelerde yada aralıklı) dokuyu birbirlerine doğru kontrakte etmekte. Yüz yada vücutta sarkmaların olduğu estetik alanlara bu iplikler yerleştirilerek bunların azaltılması amaçlanmakta.

PDO ipliklerin deri yağ doksunda temas yüzeyinin arttırılması için çoklu iplikler yada spiral formda olanları kullanılmakta. 

Bu iplikler yüzde uygulama alanına göre farklı teknikler ile kullanılmaktadır. Örneğin alt çene kemik sınırında - jawline kullanılırken aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi jawline boyunca yerleştirilmekte.

Yanak alt ve üst kısmında sepet örgüsü şeklinde yada şakaklarda spiral fromları kullanılmakta.

 

 Bu amaçla PDO ların kısa ve uzun iplikler içeren fromları kullanılmakta. Ancak klinik çalışmalar bu jenerasyonun beklenen estetik sonuçları yeteri kadar karşılamadığını gösterdi. Sonrasında eksikliklerin giderilmesi ve klinik ihtiyaçların karşılanması için 3. jenerasyon iplikler geliştirildi. Bunlar yine PDO yapısında ancak dışında kesilerek yaratılmış cog-kancalar-kılçıklar vardır. Bu kılçıklar iplik üzerinde yerleşimine göre tek yönlü, iki yönlü, zigzag formdadır. Bu kılçıkların deri altında yağ dokusuna ve çevre dokulara sabitlenerek  yüzün anatomik yapılarının kaldırılması amaçlandı.  Ancak bu ipliklerin yüz gibi dinamik bir yapıda fiziksel özelliklerini(kanca ve kılçıklarını) fazla koruyamadıkları, lift etkisini sağlamalarının zor olduğu ve yetersiz kaldıkları gözlendi.

Bu iplikler üzerindeki kanca-diken yapıları başlangıçta tek yönlüdür. İçi boş iğneler-kanüller ile deri altına yereleştirilmekte ve bunların dokuda lift etkisi yapabilmesi için doğru yerleştirilmesi gerekmektedir.

Sonrasında bunların zig-zaglı fromları geliştirildi. Bunların fiziksel yapıları nedeni ile deri altı yağ dokusuna hangi yönde yerleştirilirlerse yerleştirilsinler istenen lift etkisi sağlamaktadır.

Sonrasında lift etkisini daha fazla arttırmak için ip üzerinde iki yönlü kancalı, "Bi-directional Cog" kullanılmaya başlandı. Bu iplikler yine kanüller ile deri altına yerleştirilmekte. İplikler üzerindeki kancalar arada kancaların olmadığı bir alan ile iki yönlü yerleşmekte. İpliğin alt uç kısmı dokuda lift etkisi alanını oluştururken üst uç kısım ise dokulara ipliğin sabitlenme-fiksasyon alanını oluşturmakta.   

Yukardaki temsili resimde olduğu gibi ipliğin ortasında kancaların olmadığı fiziksel alan üzerinde dokuda hafif bir bulging-tümseklenme olmakta. Bu elmacık kemiklerinin daha dolgunluğu istendiğinde bu amaçla kullanılabilir. Ancak genel olarak bu etki bir olumsuzluk yaratmaktadır. 

 

Son olarak 4. jenerasyon iplikler geliştirildi. Bunların üzerindeki kancalar ipliğin kesilmesi ile değil yapımı sırasında kalıplanması ile oluşturulmakta. Bunların 3. jenerasyon iplilere göre çekilmeye karşı dirençleri ve klinik sonuçları daha uzun sürmekte.

Tüm iplikler deri altına ucu sivri yada künt kanüller ile yerleştirilmekte.

Bu jenerasyon iplikler yüzde estetik ve klinik amaca dönük olarak düz bir hatta yerleştirilebilir.

İplikler yüzde istenilen estetik sonuca göre açılandırılarakta yerleştirilebilir. Bu açılandırma yerleşim alanına göre daha farklı bir lift açılanması sağlamakta.

Ancak bu iki teknikte ipliklerin lift etkisi için daha yukardaki anatomik alanlara ipliklerin fikse edilmesi gerekmekte. Bu amaçla U ve V formunda iplikler yerleştirilebilmektedir.

 

2 yada daha fazla iplik tek giriş noktasından X şeklinde yereştirilerek,  giriş nokasında düğümlenebilir hatta yukarıda fasyal dokulara fikse edilebilir.

 İpliklerin fiziksel olarak üzerinin düz olması, spiral olması, cog olarak tanımlanan üzerinde fiziksel yapıların(kancalar, kılçıklar, düğümlerin)  varlığı maalesef lift etkisini yeteri kadar karşılamamaktadır.   

Yaşlanma sürecinde yüze bakıldığında kemikten deriye kadar olan değişimde en büyük problem volüm azalmaları, artışları ve yerçekimi etkisi ile dokuların aşağı ve içe olan yer değişimini görmekteyiz. 

Yüzde yada vücutta doku sarkmalarının toparlanması-gerilmesi-lifting isteniyor ise ipliğin deri altına yerleştirilmesi sonrası bunun uygun bir anatomik alanda fikse edilmesi gerekmekte.   

İpliklerle yüzün askılanması-gerilmesi sırasında iyi bir klinik ve estetik sonucun sağlanmasında fiksasyon noktası önemlidir. Yüzün anatomisi üzerinde çalışmalar yapan Mendelson ve arkadaşları yüzü mobil ve fiks dokular olarak ikiye ayırmışlar. Gözün dışından geçen dik hattın arkasındaki dokular yüzde daha fiks iken önündeki dokular daha mobildir. Optimum bir lift yapabilmek için fiksasyon noktaları aşağıdak temsili resimde olduğu gibi yüzün dış alanında fiksasyon noktalarında olmalıdır. 

Özellikle temporal-şakak alanında bulunan fibröz fasya yapısı daha fiks ve kuvvetli dokular olduğu için fiksasyon için sıklıkla kullanılabilir. 

İplikle yüz germe uygulaması sırasında yüzün anatomik yapısı çok iyi değerlendirilmelidir. Deri-yüz kemik dokusu arasındaki tüm katmanları düşündüğümüzde;

 Deri en üst katmanda yer almakta ve erkelerde kadınlara göre daha kalındır ve yüzün aatomik bölgesine göre bu kalınlık değişmekte. Alında erkeklerde 0.90 mm kadınlarda  0.84 mm, göz kapaklarında; 0.57 mm, 0.47 mm, yanaklarda; 1.24 mm, 1.04 mm, çenede; 0.89 mm, 0.75 mm, boyunda 1.56 mm ve 1.26 mm dir.

Deri altı yağ dokusu yüzün anatomik yapılarına göre kompartımanlardan oluşmakta, yüzün estetik yapısını belirlemektedir. Bu katman son derece önemlidir. Yapısal yada yaşlanma sırasında yüzün sarkmasında oluşan estetik olumsuzluklarda önemli rol oyanamakta. İplikle yüz germe uygulamalarında ipliklerin deri altına yerleştiği güvenli anatomik alanlardır.

Yüzeysel yağ tabakasının altında yer alan fasyal tabaka yüz mimik kasları ve fibröz bağ dokusundan oluşmakta. Saçlı deri altında yer alan "galea aponeurotica", boyunda platysmal ve alında frontal kas bu fibröz bağ dokusu ile devam etmekte. Yüzün anatomik alanlarına göre farklı isimler ile tanımlanmakta. Elmacık kemiği-zygomatic kemik üzerinde "temporoparietal fasya" iken altında SMAS (superficial musculo-aponeurotic system) olarak tanımlanmakta. Yüzdeki sinirler ve damarsal yapılar bu tabakanın altında seyretmekte. 

Bu fasyanın altında birçok anatomik boşluk, dokuları yerinde tutan "retaining ligamentler" ve derin yağ dokuları yer almakta.

Yüz kemikleri üzerindeki periosteum-kemik zarı ve temporal ile masseter kaslarını örten fasya derin fibröz fasyayı oluşturmakta. Tüm yapıları aşağıdaki temsili resimde gördüğümüzde;

İpliklerle yüz germe-asma uygulamalarında belkide yüz anatomisinde yukardakiler kadar bilinmesi gerekenler yüzün sinir, damarsal yapıları, yüzdeki dağılımları ve önemli dokulardır. Bunların iplerin yerleştirilmesi sırasında zarar görmemesi son derece önemlidir.

Damarlar; arter ve venler

1. Yüzeysel temporal arterin frontal dalı; bu arter kulağın tragusundan 18 mm önünde ve 37 mm üzerinde frontal ve pariatal dallara ayrılmakta. Frontal dal şakakta öne ve yukarı doğru seyretmekte. Önde frontal kastan 16 mm ve göz dış köşesinin  kaşın dış kenarından 15 mm yukarda seyretmekte. 

2. Zygomatico-orbital arter; yüzeysel temporal arterin dalıdır ve zygomatik ark boyunca göz dış köşesine uzanmakta.

3. Transverse facial arter; yüzeysel temporal arterin dalıdır, kulak ön kısmından partos bezine doğru uzanmakta. Bu seyri sırasında zygomatik arkın 14 mm altında seyretmekte. 

4. Middle temporal ven; zygomatik arkın 2 cm yukarında seyrederek yüzeysel temporal vene açılmakta. 

Sinirler

Yüz sinir-facial nerve temporal, zygomatic, buccal ve mandibular dalları SMAS altında yüze dağılmakta. İplik uygulamalarında tüm sinirler önemli olmakla birlikte temporal dal çok iyi bilinmelidir. Temporal dal parotidomasseterik fasyayı geçerek yukarı zygomatik arkı geçerek temporal fasya üzerine ulaşmakta. Zygomatik arkın 1,5-3 cm üzerinde bu fasyayı geçerek yüzeysel temporal fasya altında şakak, kaş ve alın yan kısımına dağılmakta. Kulak ön kısmından çıkan temporal sinir kabaca Pitanguy tanımladığı(kulak tragusun 0.5 cm altı ile ile kaşın dış kenarının 1,5 cm dış noktası) çizgi boyunca yerleşmektedir. Bu sırada bir çok dal vermekte. Kulak memesi, kaş dış köşesi ve saç sınırı arasında bir üçgen alanda bu dallar dağılmakta. Temporal sinir zygomatik arkı önden 2 cm arkadan 1,8 cm den çaprazlamakta.

 Parotis bezinin kanalı

Parotis bezi yanak bölümünde bulunan tükürük bezlerinden. Bir kanal ile ağız içerisinde açılmakta. Bu kanalın seyri iplik uygulamlarında önemli. Kulak tragus ile ağız köşesini birleştiren hattı 3 eşit parçaya böldüğümüzde kanal orta 1/3 de uzanmakta. Kanalın bu hat üzerinde 1,4 cm yukarı kavislenebildiği unutulmamalıdır.

 

Yukardaki yapılar incelendiğinde iplik uygulamaları sırasında damarsal komplikasyonlar olarak morarma, hematom, ödem ve ağrı gelişebilmektedir. Hatta kanama gelişme riski diğer uygulamalara(dolgu gibi) göre daha yüksektir. İpliklerin deri altında yerleştirilmesi sırasında kullanılan kanül-iğnelerin ve ipliklerin kendilerinin damar hasarı yapabildiklerini biliyoruz. Özellikle yüzeysel temporal arter ve bunların dalları damar hasarında en yüksek risk taşıyan damarlardır(kalın bir damar olması, deri altı yağ dokusu içerisinde ve yüzeysel temporal fasya altında seyretmesine rağmen).

Bu nedenle damarsal, sinir yaplara hasar verilmemesi için ucu keskin olmayan künt kanüller ve pinch teknik kullanılmakta. 

Pinch teknik uygulama yapılacak alanda derinin parmaklar arasında hafif sıkılarak yukarı kaldırılması böylece deri altında güvenli bir kompartıman yaratılmasıdır. 

 İplik Uygulaması

İplik uygulaması her hasta için özel olmalı. Bu nedenle uygulama öncesi hastanın klinik ve estetik değerlendirmesi son derece önemlidir. İplik uygulamasında hasta için maksimum klinik ve estetik cevabın elde edilmesi için 3 tanım önemlidir. Bunların her hastada ayrı ayrı belirlenmesi çok önemlidir.

• İpliğin sabitlendiği nokta, fiksasyon noktası-fixing point
• İpliğin dokuda yerleştiği vektörel doğrultu. İpliğin doğrultusu istenilen çekme etkisini sağlayacak gerçekci bir doğrultuda olmalı ve fiksasyon noktası ile dokuyu çektiği en uç nokta arasında uzanmalıdır.
• İpliğin doğrutusu boyunca dokuyu çektiği, lifting yapılacak uç nokta.  

İplikle yüz germede anatomik yapının özellikleri nedeni ile fiksasyon noktaları hemen hemen aynı iken hastanın durumuna göre lift vektör yönü ve lifting uç noktası değişebilmektedir.

Yüzün orta kısmı(yanaklar) için sıklıkla 3 vektörel yön kullanılmakta.

1. kulak memesi ile ağız köşesi arasında uzanan vektör

2. şakakta zygomatik arkın üstünden mandibulaya uzanan vektör

3. şakakta saç sınırından nasolabial folda uzanan vektör olmak üzere.

Hasta değerlendirmelerinde bu üç vektöre baktığımızda fiksasyon noktaları hemen hemen aynı iken lifting uç nokta değişebilmekte. Bunu hasta ayakta yada otururken muayene sırasında similasyon ile belirlenmekte. 

Hastanın yüzünde uygulanacak iplikler için referans hatlar çizilmekte. Bu amaçla 4 referans hat kullanılmakta(aşağıdaki temsili resimde numaraldırıldığı gibi).  

1. Gözün dış köşesinden yer düzlemine dik çizilen hat-vertikal hat; bu hattın kulak memesi-ağız köşesi hattı ile birleşme noktası önemli. Bu notaya vektörel bir iplik uygulamasına gerek yoktur. Çünkü diğer uygulamalar buranın lifti için yeterli olacaktır.  

2. Gözün dış köşesinden yer düzlemine paralel çizilen hat-horozontal hat; bu hattın saç sınırı 2 nolu yukardaki resimde tanımlanan sarı vektörün (ağız köşesi ve melibiol katlantısı için uygulancak ipliklerin başlangıç noktası) başlangıç noktasını tanımlar.

3.Kaş dış köşesinden yer düzlemine paralel çizilen hat; bu hattın saç sınırı aşağıdaki resimde 3 numara ile tanımlanan sınır nasolabial foldun kaldırılmasını sağlayacak vektörlerin başlangıç noktasını tanımlar. 

4. Kulak memmesi ile ağız köşesi arasında çizilen hat; bu hat önemli çünkü sarkmış yanakları kaldırılmasında kullanılan ipliklerin bu hat ve üzerinde çıkış noktlarının kullanılması son derece yeterli olacaktır. Eğer bu hattı geçen iplik uygulaması yapılır ise hasta ağzını açtığında hafif bir ağrı hissedebilir.

 

İplik uygulamaları ipliklerin fiksasyon, vektöral yönleri ve çıkış noktaları boyunca yapılacak lokal anestezi altında uygulanabilir.

İplik Uygulamalarında İpliklerin Giriş Noktası-Fiksasyon Noktası

İplikler için giriş-fiksasyon noktası değişmekle birlikte yüzün orta ve alt bölümü için sıklıkla aşağıdak temsili resimlerde kullanılan noktalar tecih edilmekte. Bu noktalar yüzdeki ven-arter ve sinirler açısından belkide en güvenli noktalar. Bu noktalar hastaya göre  tam saç sınırında, saç sınırının önünde ve altında, saç sınırının gerisinde ve üstünde yer alabilir. Aynı giriş noktasından 1 yada birden fazla iplik yerleştirilebilir.

• Uygulama sırasında ipliklerin yerleşim vektör alanlarında kanama gelişir ise iplik uygulamasın ara verilerek(birkaç dakika) alan kompres yapılır. Daha sonra iplik uygulamasına devam edilir. 
• Uygulama sırasında giriş yerinde kanama gelişir ise daha uzun süreli kompres yapılır ve giriş noktası değiştirilir.
• Kanama çok yoğun ve areterial ise iplik uygulaması iptal edilerek kompresler uygulanır. Birkaç gün sonra iplik tekrarlanır.

İplikler özel kanüller ile yerleştirilmekte. Daha sonra kanüller çıkarılarak ipliklerin deri altında kalması sağlanmakta. İplikler yerleştirildikten sonra deriden uç çıkış yerlerinden kesilmekte.

İpliklerin yüzde uygulanacağı estetik alanlara göre farklı teknikler kullanılmakta. Yukarıda anlatılmaya çalışıldığı gibi tüm tekniklerde amaç ipliklerin giriş noktalarında birbirine bağlanması yada alttaki fasya gibi sert dokulara fiksasyonudur. Klinik olarak en etkin sonuçlar altta fasyaya ipliklerin sabitlenmesi ile elde edilmektedir.

Aşağıdaki resimde olduğu gibi yüzün orta ve alt kısmı için iplik uygulaması düşünüldüğünde iplikler için giriş ve fiksasyon noktası olarak en uygun anatomik alan şakak-temporal alandır(kırmızı ile işaretli alan). Bu alan daha az damarsal-sinirsel yapıların varlığı ve yüzeysel-derin temporal fasyanın sağlam fibröz yapısı ile ön plana çıkmakta.

Şakakta iplikler için en güvenilir giriş noktası aşağıdaki resimde sarı daire ile tanımlanan alandır. Bu alan aşağıdaki temsili resimde kulakta tragustan geçen dik hat ile temporal crestin birleşme noktasının 2 parmak genişliğindeki alanıdır.  

Yukardaki sarı ile işaretli alanın dışında bir giriş düşünüldüğünde yüzeysel temporal arterin hasarlanma riski oldukça yüksektir. Bu giriş noktasından ipliklerin yerleştirilmesi sırasında gözün dış kenarına-lateral canthus yaklaşıldıkça göz dış köşesinin lifti sağlanabilir. Bu genç hastalarda iyi bir estetik sonuç sağlarken, ileri yaşlarda bu çok doğal ve estetik olmayan bir estetik sonuç yaratabilmektedir. İleri yaşlarda göz dış köşesinin yukarı kaldırılması göz altındaki ince çizgilerin daha derinleşmesine de neden olabilmektedir.  Bu nedenle iplikler göz dış köşesinden optimum mesafede uzak olmalıdır(iki parmak gibi). 

İplik uygulamalarında aşağıda temsili resimde gösterilen "dimple gelişme risk alanı" iplik uygulama sonrasında deride düzensizliklerin-çökmelerin sık yaşandığı alandır. Bu nedenle ipikler bu alanın yukarısında hatta sınır çizgisnin üstünde sonlandırılmalıdır. Bu sınır geçildiğinde ağız köşesinin yukarı kaldırılması-lift etkisi maksimum sağlanır ancak bu alanda dimple gelişme riski oldukça yüksektir. 

 Bu alanda temel zorluk saçlı deride çalışılması. İpliklerin giriş ve sabitlenme noktasında saçlar kesilerek kısaltılır. Çevre saçlar ise özel flasterler ve tokalar ile sabitlenmelidir. Bu uygulamalar ile alanın ve kullanılan aletlerin ideal sterilizasyonu, saçların kancalı ipliklere ve kanüller ile temas etmemesi, iplikler ile birlikte saçların deri altına geçişi engellenmekte. 

İlk olarak şakak ve yüzün uygulama yapılacak alanına sterilizasyon solüsyonları uygulanır. İpliklerin giriş, yüzde deri altında seyir hattına ve ipliklerin çıkış noktalarına lokal anestezi uygulanır. 

Özel bir iğne ile ilk olarak bi-directional coglu iplik temeporal kemik üzerindeki periosteuma, yüzeysel yada derin temporal fasyaya sabitlenir. Sonra iplikler özel kanüller ile daha önce işaretlenmiş alanlara yerleştirilir.

İpliklerin temporal-şakak alanında fasyaya yerleştirilmesinde en sık görülen yan etki bu alanda baş ağrısıdır. Sıklıkla 1-3 günde ağrı kesici ihtiyacı duyulmadan kaybolmakta. Ancak 2 haftadan uzun sürdüğünde bu alana botılinum toksin uygulanabilmekte. 

İpliklerin Uygulama Alanları 

Alın ve Kaşlara İplik Uygulaması

Alın anatomik olarak yüzün diğer bölgelerine göre farklılıklar göstermekte.

• Alında deri altı yağ ve destek doku daha az ve derinin hemen altında frontal kas yer almakta. 
• Alın ve kaşların kaldırılması basit iplik yöntemleri ile oldukça zordur. Bu nedenle iplikler öncesi gerekir ise alın deri altı dokuların serbestleştirilmesi-

dissecting gerekebilmektedir.

• Anatomik olarak damarlar ve sinirler açısından zengin bir bölgedir. 

• Uygulamadan 2 hafta önce botulinum toksin uygulamaları yada iplik sonrası alında gelişebilecek çizgilenmelerde derinleşme geliştiğinde dolgu uygulamaları gerekebilmekte. İplik sonrası Hİ-FU kullanılabilmekte.
• İplikler deri altına hatta frontal kas altına yerleştirilmelidir. 
• Alın uygulamaları sonrasında 1 haftaya kadar sürebilen alın ağrıları gelişebilmektedir. 
• Kaşların kaldırılması sırasına özellikle üst göz alanında açılmaının ve aydınlanmanın hastaya gösterilmesi gerekmektedir. 
• Alında daha ince iplikler kullanılmalıdır.

İplikler U, V yada X şeklinde uygulanmakta.

Kaş uygulamalarında daha farklı teknikler kullanılmakta.

Göz Çevresi Kırışıklıkları-Kaz Ayakları İplik Uygulaması

Yaşlanma sürecinin en erken problemleri yada genç yaşlarda yapısal estetik problemler sıklıkla göz çevresinde, özelliklede göz dış kısmında gözlenmekte. Kaz ayakları kırışıklıkları, kaş dış bölümünün düşmesi, göz dış köşesinin aşağı açılanması gibi.

Göz dışının anatomik alanında deri ve deri altı destek dokuların yüksek elastik yapısı bu alanın çok kolay iplikler ile askılanmasını sağlamakta. Anca bu anatomik alanda yüzeysel temporal arter ve yüz sinirlerinden temporal sinirlerin varlığı nedeni ile dikkatli bir uygulama yapılmalıdır. Bu alanda iplik uygulamalarında tümesent-şişirme lokal anestezi tercih edilir. Bu yöntem iplilerin dokular arasında kolay yerleştirilmesini, daha az hissini, kanama rsikinin azalmasını sağlamakta. Tek olumsuzluk tümesent anestezi sırasında kullanılan solüsyonda bulunan serum fizyolojik emilebilir ipliklerin dokuda kalma süresini kısaltmakta.

İpliklerin fiksasyonu temporal alanda yapılmakta.

Yüz Alt, Yanak Alt Kısmına; Jaw line ve V Shape İçin İplik Uygulaması

Yüzün alt kısmını(yanak alt kısmı ve jawline) oluşturan deri, deri altı destek dokusu ve yağ dokusunda, yaşlanma süreci yada yapısal özelliler ve yerçekiminin kontrolü altında estetik olumsuzluklar gelişmekte. Bu yüzün altında fazla dokunun yığılmasına ve yüzün V şeklinde genç görünüm hatlarının bozulmasına neden olmakta.

 

Bu alan için farklı tenikler kullanılabilir.

Nasolabial Fold İçin İplik Uygulamaları

Yukarıda anlatıldığı gibi bi-directional cog ipliklerde uygulama tekniğine göre hem lift hemde volüm verilebilmektedir. Bu nedenle ön hasta değerlendirmesi sonrası nasolabial foldlar için farklı teknikler kullanılabilir. Örneğin nasolabial foldların lifting ve yanak volümünün arttırılması isteniyor ise;

 sadece nasolabila fold lifting isteniyor ise aşağıdaki teknikler kullanılabilir.

Marionette Line İplik Uygulamaları

Yaşlanma yada yapısal özelliler ile ağız köşesinden çeneye doğru inen derin çizgilenme marionette katlantısı olarak tanımlanmakta. Yüzün alt kısmı, ağız çevresi ve jowl line estetiğinde önemli estetik problemlerden birisidir. Sıklıkla yanakların aşağı ve içe yer değişimi ile ortaya çıkmakta. 

Marionette katlantısı için iplik uygulamasında birçok protokol kullanılabilmektedir.

Yada aşağıdaki yöntem yukardaki yöntemle kombine kullanılabilir.

Boyun Bölgesine İplik Uygulamaları

Yaşlanma süreci, fazla kilo yada yapılsal olarak çene altında aşırı yağ birikimi ve deri elastikiyetinin azalması çene altında boyuna doğru sarkmalara neden olmakta. Double chin yada gıdı olarak tanımlanan bu estetik problem bazen yağ birikimi olmaksızında ortaya çıkmakta.

Bu problemlerde iplikler ile yapılan boyun germe-asma uygulamaları yapılabilmekte. 

İplikler boyun orta hattı giriş noktası olacak şekilde boyun boyunca kulak alt kısmında SCM (sternocleidomastoid) kasının ön kısmında deriden çıkacak şekilde yerleştirilmekte. Hastanın klinik değerlendirilmesine göre 1 yada 1,5-2 cm aralıklar ile iplikler yerleştirilmekte. İplikler bu kası geçtiğinde boyun hareketlerinde hasta hafif gerginlik hissedebilmekte. İplikler hasta boynunu hafif öne eğdiği pozisyonda yapılmakta. 

 Bunun dışında U şeklinde yada boyuna ve jowl line içine alacak şekilde iplikler farklı tenikler ile uygulanabilmektedir.

 İplik Uygulamalarının Yan Etkileri

 

Uygulama sonrasında günlük aktivitelere hemen dönülebilmektedir. İlk 10 gün ağzın çok geniş açılmasından veya abartılı mimiklerin yapılmasından kaçınılmalıdır. İşlemden 3 hafta sonrasına kadar ise yüzün ovuşturulmasından ve yüz üstü yatmaktan kaçınılması istenmektedir. Yüze fazla baskı yapılmaması gerekmektedir. Bu 3 haftanın sonunda işlem gören bölgeleri normal olarak hareket ettirmeye başlanabilir. İşlemin ardından ilk birkaç gün içerisinde bazı şişlik, kızarıklık veya morlukların olması doğal olarak karşılanmakta ve bunları azaltmak için buz kompresi uygulanması önerilmektedir. Hastanın yüzünde hissedeceği rahatsızlık hissi diğer cerrahi operasyonlara göre minimum düzeydedir; ancak her deri altı işleminde rastlanabileceği gibi işlem sonrası ilk birkaç gün içerisinde hafif bir kaşıntı hissi görülebilir. Herhangi bir ağrı hissedildiği takdirde ağrı kesiciler kullanılabilir. İşlemin sonrasındaki ilk günde başın, özellikle uyurken, birkaç yastık desteği ile yüksekte tutulması şişlikleri azaltmaya yardımcı olmaktadır. Sonuçlar ise işlemin hemen ardından kısmen fark edilse de tamamlanmış gerçek sonucu birkaç hafta sonrasında görülebilmektedir. Cilt dokusundaki doğal kolajen formasyonunun iplerin etrafında giderek artarak güçlenmesi, ilk altı ay boyunca etkisi kalıcı olarak devam edecek bir lift oluşturmaya yardımcı olmaktadır.

İplikle Yüz Gençleştirmede Yan Etkiler

• Erken dönem yan etkiler: Erken dönemde yan etkiler tüm cerrahi yöntemlerde gördüğümüz uygulama alanında ödem, morluk, ağrı vb. Bunlar diğer yöntemlere göre yok denecek kadar daha azdır. Hastaların uygulama öncesi bu yönde ön değerlendirlimesi yapılmaktadır.(kan sulandırıcı aspirin gibi ilaçların uygulama öncesi kesilmesi gibi). Uygulama sonrası sosyal ve günlük aktivitelerinde kısıtlamlar yapılmamaktadır. Sadece hafta sonu dinlenme süresi yeterli olmaktadır.
  
  
• Enfeksiyon gelişimi: Uygulamanın steril koşullarda yapılması ve uygulama öncesi ve sonrası koruyucu antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon riski minimalize edilmektedir.
  
  
• Kullanılan iplikler karşı reaksiyonlar: Sıklıkla reaksiyon göstermeyen vücut tarafından kolay kabul edilebilen ve bir sure sonra kendiliğinden kaybolan ipliklerin kullanımı bu reaksiyonları azaltmaktadır.
  
  
• Sütürlerin dışarıdan hissedilmesi: Kullanılan iplikler deride gözle ve elle hissedilemeyecek kadar derine yerleştirilmektedir. Uygulamada ipliklerin hatalı olarak çok yüzeysel yerleştirilmesine bağlı bu yan etki gelişebilir. Bu durumda ipliğin kendiliğinden kaybolma süresi beklenmekte yada iplikler çıkarılmaktadır.
  
  
• Sütürlerin deri yüzeyinde küçük çukurlara neden olması: uygulama derinliğinin tam ayaralanması ile gelişmektedir. Eğer deride dermis altına yerleştirimiş ise bunlar gelişmemektedir.
  
  
• Damar ve Sinir hasarlarının gelişmemesi için: ipliklerin yerleştirilmesi sırasında uygulama alanındaki deri altı damar-sinir alanları anatomik olarak çok iyi bilinmelidir.
  
  
• Asimetri gelişimi: Uygulama hatasından kaynaklanmaktadır. İpliklerin gerilimi eşit verilemediğide asimetrilere neden olmaktadır.
  
  
• Klinik cevabın zamanla kaybolması: Germe yapılan dokuların tekrar eski hallerine dönmesidir. Özellikle alın ve boyun gibi dinamik hareketlerin fazla olduğu bölgelerde kullanılan ipliklere göre estetik problemler tekrar eski haline dönebilmektedir. Bu nedenle iplikler bu alanlarda botulinum toksinler veya diğer yöntemlerle kombine kullanılmaktadır.

İplik uygulamaları ile ilgili en sık karşılaştığımız problem sonuçların hastanın beklentilerini karşılamamasıdır. Maalesef bu uygulamalar "Ameliyatsız yüz germe, yüz gençleştime" gibi tanımlandığı için hasta beklentilerini başka bir noktaya taşımakta. Öncelile iplik uygulamaları estetik cerrahi yüz germe uygulamalarının bir alternatifi değidir. Özellikle düz PDO iplikler, cogsuz ve kısa iplikler kullanılarak prosedürler yapıldığında hasta-doktor memnuniyetsizlikleri ile sık karşılaşmaktayız. Bununla birlikte ipliklerin fiziksel yapılarında kullanılan yeni teknikler, bi-directinal cogların geliştirilmesi, yüz anatomisi ve iplikler ile ilgili yeni bilgilerimiz ve tecrübelerimiz arttıkça hastaların memnuniyet düzeyi çok artmaktadır. 

İplik uygulamalarında ilk öncelik;

• hastanın gerçekci beklentilerinin belirlenmesi, bunların uygulama sonuçları ile ne kadar örtüştüğünün gözlenmesi gerekmektedir. Bu başlık aslında tüm estetik uygulamalar öncesinde önemlidir. 
• hastanın klinik muayenesi, yüz anatomik ve estetik problemlerinin değerlendirilmesi ile kullanılacak teknik ve ipliklerin planlanması 

Bunlar dışında sık görülen yan etkileri aşağıdaki gibi tanımlayabiliriz.

1. Ağrı ve uygulama yerinde doku sertliği

İpliklerin giriş, deri altında yerleştirildiği alan ve çıkış noktalarında ağrı olmakta ve bu nedenle lokal anestezi yapılmakta. Uygulama sonrası 1-3 gün ağrı azalarak devam etmekte ve ağrı kesiciler kullanılması istenmekte. Ancak ağrının devem etmesi ve artıyor olması lokal bir enfeksiyonun yada doku altı kanamanın belirtileri olabilir. Bu nedenle ağrı iplik uygulamaları sonrası hasta takibinde önemli bir belirtidir. 

2. Deri altı kanama ve morluk oluşması

Uygulama sırasında deri altında kanama gelişimi bu alanda morarma, şişme, hematom ve ağrıya neden olacaktır. Kanama iğnelerin deri altında yerleştirilmesinde kullanılan kanüllere yada ipliklerin kendilerine bağlı olarak gelişmekte.  Bunlar 1-2 hafta içerisinde kaybolmakta.

3. İplik uygulama alanlarında daha çok gülme ve mimikler ortaya çıkan deri katlantılarının gelişimi

İplik uygulamaları sonrası 3-4 gün deri üzerinde düzensizlikler, kabarmalar ve katlantılar gelişebilmekte. Hastalar sıklıkla bunların ipliklerin kendisinden kaynaklandığını düşünsede bunlar uygulama sonrası 2-3 hafta içerisinde kaybolmakta. 

4. İpliklerin deri yüzeyinden görünmesi yada deri dışına çıkması

İpliklerin uygulama sonrası haftalarda-aylarda  deri dışına, ağız içine çıkabildikleri yada deri altında görünür olabildikleri çok nadir olsada karşılaşılabilmektedir. Tamamen uygulama hatalarından kaynaklanmaktadır. Basit bir prosedür ile bunlar alınmakta.

5. ipliklerin doku altında hareket etmesi

Günümüzde kullanılan iplklerde ve fiksasyon yöntemlerinde bu yan etki nerede ise hiç görülmemekte.

6. İplik uygulama alanlarında gamze-dimple oluşması

Coglu iplklerde sık görülen bir yan etkidir. Subsizyonlar ile kolaylıkla giderilebilmektedir.

7. Elmacık kemiği-alt çene sınırı arasında boşluk oluşması; Sunken cheek

Yüzün yanında elmacık kemeği altında hafif bir oluklanma bulunmakta. Bu estetik olarak "Sunken cheek" olarak tanımlanmakta, bazı kişilerde yapısal olarak bulunmaktadır. Özellikle genç kadınlar arasında estetik olarak arzu edilen bir görüntüdür. Ancak bazı kişiler tarafından yaşlanmanın bir parçası yada iskeletimsi bir yüz olarak algılanabilmekte. İplik uygulamaları öncesi hastada  bu yapının varlığı iyi değerlendirilmeli ve hastanın bunu isteyip istemediği tartışılmalıdır. İplik uygulaması öncesi sunken cheek alanının ve varlığının muaynesi yapılmalıdır.

 

8. Uygulama sonrası enfeksiyon gelişmesi