Deri bütünlüğün bozulması ile başlayan yara iyileşme süreci son derece karmaşık ve dinamik bir süreç. Yara iyileşme süreci birbirini takip eden üç farklı aşamadan oluşmakta; inflamasyon, proliferasyon ve olgunlaşma. Yara iyileşmesi her aşamada çok sayıda nedenler ile etkilenebilir; kronik iyileşmeyen yaralar, istenmeyen skar, hipertrofik skar ve keloid ile sonuçlanabilir. Bu nedenle yara pansumanları ve pansumanın doğru kullanımı son derece önemlidir. Yara bakımında yeni ve etkili tedavilerin geliştirilmesi halen yoğun bir araştırma alanı olmayı sürdürmekte. Ürün çeşitliliğide oldukça zengin, çok sayıda yara bandı, hazır pansumanlar, kremler... İdeal bir yara pansumanını nasıl yapılmalı ? Doğru pansuman malzeme ve ilaçları nelerdir ? Geleneksel ve modern yara pansumanları ne zaman ve nasıl kullanılmalıdır ? En sık karşılaştığımız sorular. Bunlara rehber olması için "yara pansumanları" konusunu özetlemeye çalıştık. Yara bakımında "pansuman" daha hızlı ve ideal yara iyileşmesi için son derece önemlidir. Doğru pansumanın seçimi yaranın tipine, enfeksiyon varlığına, yarada akıntının varlığına, yaranın vücuttaki yerine, yaranın şiddteğine... bir çok faktöre bağlıdır. Öncelikle basit olmayan bir yaranın pansuman şekli, kullanılacak tüm ilaç ve malzemeler bir doktor tarafından belirlenmelidir.

Yaklaşık 2 metrekarelik yüzey alanıyla insan vücudunu bir bütün olarak kaplayan deri varlığımız için hayati önem taşıyan çok çeşitli karmaşık görevleri yerine getirir. Derinin birincil rolü bir bariyer görevi görerek iç organları mikrobiyal istilaya ve ultraviyole radyasyona karşı korurken aynı zamanda vücut ısısını da kontrol etmektir. Bağışıklık sistemi ve vücudun duyusal algılama süreci de cilt tarafından desteklenir. Deri epidermis, dermis ve hipodermis olmak üzere farklı katmanlarda oluşmakta ve bunlar doğal olarak kendini yenileyebilir ve/veya onarabilir.

Yara basitçe ısı, UV-radyasyon, kimyasal, biyolojik, fiziksel travma sonucu deri veya mukozanın bütünlüğünde/devamlılığında bir bozulma olarak tanımlanabilir. İyilşeme süresi uzun ise "kronik yara" kısa ise "akut yara" olarak tanımlanır. Bir kaza, yanık veya cerrahi müdahale sonucu oluşan deri yaraları akut yaralara örnek verilebilir. Deride doku hasarın boyutu, derinliğine ve derecesine bağlı olarak bir yara normalde 8 ila 12 hafta arasında iyileşir. Ancak bir yarada bu zamanda düzenli ve tam iyileşme olmadığında iyileşme kronikleşmekte. Yanıklar, bacak ülserleri ve bası ülserleri kronik yaralara örnek verilebilir.

Hasar görmüş deri dokusunda; aşağıdaki ardışık ve örtüşen dört aşama gereçekleşir.

• pıhtılaşma ve hemostaz aşaması (yaralanmanın hemen ardından),
• doku hasarından kısa bir süre sonra ortaya çıkan ve şişme ile karakterize edilen inflamatuar faz,
• yeni kan damarlarının ve dokularının üretildiği çoğalma dönemi ve
• yeni dokuların yeniden şekillenmesinin meydana geldiği olgunlaşma aşaması.

Bu kompleks süreç aşağıda örneleri verilmiş birçok faktöreden etkilenmekte. Böylece kronik iyileşmeyen yara yada yara iyileşmesinde skar-nedbe gelişmekte. 

 

Yara bakımı ve pansuman ile ilgili ilk yazılı tarihsel tıbbi belge bir Sümer kili üzerinde bulunmuş; "yara bakımı: yarayı yıka,pansuman uygula ve pansumanı yara üzerinde tutmak için bandajla". İnsan var olduğundan beri yaralanmış, kanamayı durdurmak, yara iyileşmesini hızlandırmak için yaralarına çeşitli maddeler uygulamış; bal, hayvansal yağlar, örümcek ağları, çamur, yapraklar, yosun ve hayvan dışkısı...Antik Yunan'da Hipokrat döneminde yaraların şarap ve sirke ile yıkandığı, üzerine bal ve yağlar sürüldüğü, bandaj olarak şarap veya suda kaynatılmış yünlerin kullanıldığı anlaşılmakta.  Ancak günümüz standartlarına yakın pansumanların 19. yüzyılda antibiyotiklerin ve antiseptiklerin geliştirimesinden sonra kullanııldığı görülmekte. 

Yaraların bakımında yara temizlik ürünleri, yara temas ürünleri, geleneksel ve modern yara örtüleri, yara ve çevre dokular için bariyer ürünler ve bunların yara yüzeyinde kalması için bandajlar kullanılmakta. Yara pansuman ürünleri çok geniş bir yelpaze sunmakta. Bu doğru pansuman malzemesini seçmesi konusunda çok fazla kafa karışıklığına neden olmakta. unutulmaması gereken hiçbir ürün diğerine üstün olmadığıdır. herşeyden önemlisi doğru pansuman malzemesinin seçimi yaranın türüne göre yapılmalıdır. Pansuman malzemesinin uygun maliyetli, kolay bulunabilir olması ve basit uygulanbilir olması gerekmekte. Bu ürünlerin sadece iyileşmeye yardımcı araçlar olduğu unutulmamalıdır!

İdeal yara iyileşmesi için; yarada nekrotik doku bulunmamalı, kontaminasyon ve enfeksiyon önlenmeli, nemli ortam sağlanmalı, yara yüzeyinde dengeli bir eksüdası olmalı ve yara çevresi sağlıklı kalacak şekilde korunmalıdır. Bu nedenle ideal pansuman malzemesi; 

•  Korumalı; yarayı bakteri ve yabancı maddelerden korumalı
•  Kayıpları önleme: ısı ve sıvı kaybını önlemeli, sıcak ve nemli bir ortam oluşturmalı
•  Eksuda: ideal oranlarda eksudayı tutabilmeli
•  Toksik ve allerjik olmamalı
•  Uygulam sonrası yapısını korumalı, uygulam yüzeyinde sabit ve stabil olmalı
•  Kolay değiştirilebilme: yarayı ve çevre deriyi travmatize etmeden kolaylıkla uygulanabilmeli ve değiştirilebilmeli 
•  Minimal sayıda pansuman değişimini sağlamalı
• Yara kokusunu azaltmalı
•  Düşük maliyetle malzeme ve bakım sağlamalı
•  Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamalı ve estetik olmalıdır.

Bunlara göre, aslında en ideal yara örtüsünün insanın kendi derisi olduğu söylenebilir. Bu her zaman mümkün olamayacağından yara örtüleri geliştirilmiştir. Tüm yara örtülerini bilmek olanaksızdır; ancak, yara örtüsü gruplarını ve bu grupların genel özelliklerini bilmek yol gösterici olur

Günümüzde yara örtüleri farklı özelliklere göre biyolojik / non biyolojik, aktif/pasif ve kapatıcı-oklusif/açık-non oklusif olarak sınıflandırılır.  Ancak, ülkemizde sıklıkla "Yara Bakımı ve Doku Onarımı Derneği’nin" yaptığı sınıflama kabul görmektedir. Bu sınıflamaya göre yara örtüleri;

•  Pasif yara örtüleri
•  Aktif yara örtüleri olarak iki grupta tanımlanmakta. 

Aktf yara örtüleri yaranın örtülmesi dışında negatif basınç, elektrostimülasyon, hiperbarik oksijen, ozon, ışık-lazer, ultrasound ve kök hücre uygulamları ile kombine edilen daha gelişmiş sistemlerdir. Burada yarada lokal kan akımında artış, fibroblast proliferasyonu, granülasyon dokusunun oluşması, yarada ödem ve eksudanın kontrol altına alınması, bakteriyel kolonizasyonun kontrolü amaçlanmaktadır. 

Pasif yara örtüleri ise; 

• geleneksel yara örtüleri
• modern yara örtüleri olarak 2 grupta sınıflandırılmakta. 

 

Geleneksel Yara Örtüleri

Geleneksel yara örtüleri yaranın çevresel kontaminasyondan korunması için kullanılmış ve halen kullanılmaya devam edilmekte. Bu yara örtüleri gazlı bez veya tüller ve bandajlardan oluşmakta. Daha ekonomik bir maliyet sunmakta. 

• Gazlı bez; pamuk, suni ipek, polyester ve elyaflardan oluşmakta. Pansumanda yara üzerini örterek bakteriyel enfeksiyona karşı bir miktar korunma sağlamakta. Steril gazlı bezlerdeki lifler yaradaki sıvıları ve eksudaların emilmesi ile yara yüzeyinde uzaklaştıtılmasını yardımcı olmakta. Sağlıklı  bir yara iyilemesi için ve yara dokusunda maserasyonu önlemek için bu tür pansumanların sık sık değiştirilmesi gereklidir. Ancak sulatılı ve akınıtlı yaralarda bu pansumanlar yaraya yapışmakta ve değiştirilmesi yara doku bütünlüğünü bozmakta ve hastada rahatsızlığa neden olmakta. Gazlı bezler kuru yada likit/katı vazelin emdirilmiş olarak kullanılmakta.  Islak gazlı bez kullanılarak yapılan pansumanlar yanık, atopik egzama ve kuru cilt rahatsızlıklarının hafifletilmesinde yaygın olarak kullanılır. 

• Bandajlar; doğal pamuk, selülozdan yapılan bandajlar veya poliamid malzemelerden yapılan sentetik bandajlar kullanılmakta. Bunlar pansumanı yeride tutumayı sağlamakta. Elestik ve elstik olmayan bandajlar venöz yetmezliklerde kompresyon amaçlıda kullanılmakta.

• Tül pansumanlar; temiz ve düşük sulantılı yaralarda ve  kuru yaralarda tercih edilmekte. 

Modern Yara Örtüleri

Daha sofistike formülasyonlara sahip modern pansumanlar, başta yara yüzeyine orptimum nemli bir ortam sağladıkları için geleneksel pansumanların yerini almıştır. Bunlarda içerikleri ve özelliklerine göre alt gruplara ayrılmakta

• film örtüler
• hidrojeller
• absorbanlar
  • hidrokolloid
  • aljinat
  • fiber
  • köpük
• Antibakteriyel-antimikrobiyal içeren örtüler
• diğerleri

Filmler

Bu modern pansumanlar çoğunlukla transparandır, bazen pedli olabilirler. Yaradan su ile oksijen-karbondioksit gibi gazların değişimine izin veren yarı saydam, yapışkan poliüretandan yapılmıştır. Filmler naylon türevlerinden yapıldıkları ve yapışkan bir polietilen çerçeve ile desteklendikleri için sulantılı yaralarda başlangıçta kullanımından kaçınılmalıdır( yaradan sıvı veeksudaları yetersiz emme kapasiteleri ve yara/yara çevresinde maserasyonuna neden olma eğilimleri nedeniyle). Bununla birlikte, bu pansumanlar uygulama yüzeyinde oluştrudukları film tabakası ile yarayı örterken elastik ve esnek yapıları ile hareket özgürlüğü sağlayarak bandaja kullanımına gerek bırakmamakta. Filmler şeffaf olduğundan yaranın izlenmesi kolaydır. Film yapıları nedeniyle yarı-tıkayıcıdırlar ve nemi tutarak nekrotik yaraların otolitik debridmanına ve granüle yaralar için nemli bir iyileşme ortamı yaratılmasına olanak tanırlar.

Filmlerin pansuman kullanılan sprey ve yapışkanlı faklı ölçülerde filmleri bulunmakta. Bu ürünler sadece yara pansumanında değil, steril birderi alanı yaratılıp üzerinin kontamine olmasının önelenmesi yada bir ilacın deri üzerinde istenilen süre kalması içinde kullanılmakta.

Hidrojeller

Hidrojeller polimetakrilatlar, agar, gliserol, pektin, nişasta polimerleri ve polivinil pirolidin gibi sentetik polimerler(çözünmeyen hidrofilik malzemeler) ile yüksek oranda sudan üretilir. Hidrojellerin yüksek su içeriği (%70-90) yara iyileşmesinde granülasyon dokularına ve epitelyuma nemlendirici özelliliği ile yarar sağlar.  Hidrojeller yanık yaralarını, nekrotik yaraları, bası ülserlerini ve kuru kronik yaraları tedavi etmek için kullanılır. Hidrojel pansumanlar dermabrazyon alanına, küçük yanıklara ve deri transferi yapılan bölgelerine uygulanabilir. Bu yara örtüsü özellikleri ile kabuklu veya nekrotik doku içeren yaralarda otolitik debridman gerçekleştirmek için kullanılır. Bu örtüler enfekte ve şiddetli eksuda drenajı gösteren yaralar dışında yara iyileşmesinin her aşasında kullanılabilir. Hidrojel pansumanlar iritan, alerjik değildir. Dezavantajları ise bu pansumanların absorbsiyon özellikleri olmadığı için eksüda biriktirmesi, bu da maserasyona, bakteri gelişimine yol açar. Ayrıca hidrojellerin mekanik dirençleri zayıftır ve işlenmesi zordur. Özedl boyutlu tabakları, gazlı bezleri ve su bazlı jel formları bulunmakta. 

 

Hidrokolloidler

Bu yara örtüleri iki katmanlı(su geçirmez bir dış katman ve bunun altında koloidal bir iç katman) yapıya sahiptir ve en sık kullanılan yara pansuman örtüleridir. Kolloidal yapı jelatin, pektin, aljinat, sodyum karboksimetilselüloz ve jelleşen diğer bileşenleri içerir. Bu polimer yapılar yara yüzeyinden eksüdası alarak şişmekte ve yapısında hapsetmekte. Böylece hidrokolloidler yara akıntılarını emebilir. Bu hidrokolloidler yara eksudası ile temas ettiğinde yapılarında tutmakta ve bu yapı yara yüzeyinde optimum nemli bir ortam oluşturur. Yara yüzeyindeki mikroplara karşı geçirimsiz ancak su buharına karşı gözeneklidir. Dış geçirgen olmayan katmandan dolayı bu örtüler oklüzividr yani su, atmosferik gazların yaraya ulaşmasını önlerler. Bu yarada granülasyon ve anjiyogenezin (yeni damar oluşumu) oluşmasını kolaylaştırılabilir. Ayrıca hidrokolloidler yara yüzeyinin pH'ını azaltır bu yara yüzeyinde asidik ortam sağlayarak birçok bakterinin çoğalmasını engellemekte. Bir yara örtülerinin diğer önemli bir faydası vücut anatomisine uyum sağlayan yapışma özellikleridir(kuyruk sokumumdan, topuklaa kadar). Basınç yaraları, küçük yanıklar ve travmatik yaralar gibi hafif ila orta derecede sulantılı-eksüdalı lezyonlarda kullanılırlar. Çıkarılırken kolay olmaları ve ağrıya neden olmadıkları için aynı zamanda pediatrik yara bakımda önerilir.  lar, eksudaları emerek ve onlara tutunarak granülasyon dokusunu korurlar.  Hidrokolloidlerin dezavantajı aşırı eksudalı veya nöropatik ülserli yaralar için önerilmemesidir. 

Köpükler

Köpüklerin hidrofilik veya hidrofobik yapıları bulunmakta. Hidrofobik dış katman yara yüzeyinde gaz ve su buharının değişimini mümkün kılarken yara yüzeyini dışsal sıvılara karşı korumakta. Gözenekli hidrofilik yapıları ise yara yüzeyinden eksuda ve sıvıların emilmesini sağlamakta. Silikon esaslı kauçuk köpük (silastik) yara uygulamlarında dokular ile yüksek bir uyum sağlar. Bunların direkt yara yüzeyinde uygulanan köpük formları olduğu gibi ölçeklendirilmiş, kenarları yapışkanlı Granülasyonlu yaralarda, bacak ülserlerde, hafif-şiddetli eksudalı yaraların pansumanında tercih edilmekte. İyileşme için eksüdaya ihtiyaç duyan kuru yaralarda tercih edilmemelidir.  ve kuru yara izleri için yetersiz olan köpük pansuman dezavantajlarından biridir. Ayrıca sık değiştirilmesi gerekmekte.

Aljinatlar

Biyolojik olarak parçalanabilen ve emici olan aljinatlar deniz yosunundan elde edilir. Aljinat pansumanları mannuronik ve guluronik asit birimlerinin sodyum ve kalsiyum tuzları kullanılarak hazırlanmakta. Pansuman yüzeyinde bakteriyel kontaminasyonu ve yara sızıntılarını azaltan sağlam bir hidrofilik jel oluşumu sağlamakta. Klinik çalışmalarda aljinatın dezavantaj olarak keratinosit göçünü durdurduğu gösterilmiştir ancak inflamatuar sinyalleri başlatan tümör nekroz faktörü alfayı üretmek için makrofajlar üzerinde aktivasyonunu tetiklediği bilinmekte buda yara iyileşme sürecini hızlandırabilmekte. Aljinat yara örtüleri yara yüzeyinde kan iyonları ile etkileşime girerek koruyucu bir tabaka oluşturur. Bu nedenle aşınma, yırtılma ve ameliyat sonrası hemostaz özellikleri ile yaraların erken döneminde tercih edilmekle birtlikte kronik bacak ülserleri, bası ülserleri ve mantarlaşan karsinomlar dahil olmak üzere önemli ölçüde sızıntı yapan yaraların tedavisinde birincil pansuman olarakta tercşih edilmekte. Kemik dokunun ortaya çıktığı derin yaralar, üçüncü derece yanıklar veya kuru yaralar için önerilmez. yara yüzeyinde kuruma yapabilmesi nedeni ile ek pansumanlar da gereklidir. Yüksek düzeyde emilim, biyolojik olarak parçalanabilirlik, jelleşme ve biyolojik uyumluluk, aljinat liflerinin sahip olduğu özelliklerden birkaçıdır. Aljinatın jelleşme eğilimi, pansumanların ağrısız bir şekilde çıkarılmasını kolaylaştırır. Aljinat ağırlığının 15-20 katı kadar sıvıyı emebildiği için orta ila ağır eksudaları tedavi etmek için pansuman olarak kullanılır.  Aljinat son derece biyolojik olarak uyumlu olması toksik ve iritan olmaması, kullanımının kolay olması ile pansumanda ön plana çıkmakta.

Hidrofiberler

Sodyum karboksimetil selüloz-CMC içeren hidrofiberler yükse oranda eksuda ve sıvı absorbe etmekte, başlangıç ağırlığının 25 katına kadar, bu pansumanda daha etkili bir absorbsiyon sağlamkata. yara yüzeyinden eksuda ve suyun emilimi birçok mikroorganizmanaın sayısının azalmasına neden olabilir.CMC yara yüzeyinde yumuşak ve rahat bir his verirken, uyumluluğu ve yüksek su emilimi sayesinde yara iyileşmesinde en iyi sonuçları sağlamakta. Bu özelikleri ile aljinatlara benzer. Yara yüzeyinde eksuda ve sıvı emilimi ile nemli bir jel örtüsü yaratmakta. Bu yazısal özellikleri yara yüzeyinden kolay alınmasını sağlar. Bu pansuman materyali sıyrıklar, yırtılmalar, kesikler, deri greftlerinde donor alan, birinci ve ikinci derece yanıklarda erken dönemde kullanılabildiği gibi , bacak ülserleri ve basınç ülserleri gibi kronik yaralardada tercih edilmekte. Gümüş içeren hidrofiber pansumanlar dermatolojide immünobüllöz bozukluklarda tercih edilmekte. 

Biyoaktif yara pansumanlar

bu pansumanlar yara iyileşme süreci için gerekli olan biyomateryalleri içermekte. İçeriğinde kollajen, hyaluronik asit, kitosan, aljinat ve elastin gibi doğal ve sentetik malzemeler bulunmakta( biyolojik olarak uyumlu, biyolojik bozunabilir ve toksik değilller). Yaranın türüne bağlı olarak bu malzemelerin bir veya daha fazla polimeri kullanılabilir.

Doku mühendisliğiyle üretilmiş deri eş değerli yara örtüleri 

İnsan derisi veya dermisi örneklendirilerek hazırlanan pansumanlardır. Kratinosit ve fibroblastları içeren hücresel kollajen matriks ve hücre içermeyen yalnızca kollajen matriks olamak üzere iki türldür(Sellüler ya da asellüler). Biyomühendislik ürünü bu pansumanlar biyolojik olarak uyum sağlama, yara yüzeyinde büyüme faktörlerini ve sitokinleri serbest bırakma yeteneğine sahiptir. Hem venöz bacak ülserleri hem de diyabetik ayak ülserlerinde pansumanlarda tercih edilmekte. Venöz ülserler için keratinositler, fibroblast ve kollajenden oluşan bir yapay deri formları, kollajen ve kondroitin sülfat matrisinden yapılan ince bir silikon tabaka formları, fibroblast dışında hücresel bileşenleri olmayan formları bulunmakta. 

 

İlaçlar içeren pansumanlar

Yara yüzeyinden nekrotik dokuları ortadan kaldıran debridman kimyasalları, antimikrobiyaller ve  iyileşme sürecini arttıran önemli ölçüde ilaçlar içeren pansumanlardır(büyüme hormonları, enzimler ve antibakteriyel maddeler).  Antimikrobiyal olarak gümüş, antiseptik iyot kullanılmakta. Büyüme ve yara iyileşmesini düzenleyici faktör olarak trombosit türevli büyüme faktörüdür (PDGF) kullanılır. Ek olarak fibroblast büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü ve otolog trombosit trombin çalışılmakta. Günümüzde nekrotik dokuyu parçalamak-debridman  için kollajenaz ve papain içeren merhemler kullanılmaktadır. Günümüzde enzimatik debridman için bakteriyel kollejenaz ve hyalüronik asit içeren Hyalo4 start kullanımda. 

3 D baskılı yara pansumanları

Bir yara pasumanı temelde yara bölgesinin mümkün olduğunca kapatılmasını gerekir. Kulak, burun ve çene gibi belirli vücut parçaları için bu kapanın özelleştirilmesi gerektirir. Bunu yara anatomik alanının 3D taraması yapılarak modellerinin oluşturulması ve bu model üzerinden yara pansumanının şeklinin baskısı yapılmakta. 

Özetle

Her yaraya uygun ideal bir pansuman malzemesi yok

Yaranın gereksinimlerine göre seçilecek ürün ile yara uygun eşleştirilmelidir

Yara bakımında önemli olan nekrotik dokulardan temizlenmesi, enfeksiyondan korunma ve uygun nemli ortamın sağlanması unutulmamalıdır. 

Yaraların özellikle kronik yaraların dinamik ve değişken olabilecekleri unutulmamalı. yaranın evresine göre ürün seçilmelidir.

Yaranın ve hastanın izlenmesi, değişen süreçlere göre tedavinin düzenlenmesi gereklidir.